대퇴골 간부 골절의 금속정 삽입 도중 발생한대퇴골 근위부의 방출형 골절

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통신저자：김 정 재

서울시 송파구 아산병원길 86

울산대학교 의과대학 서울아산병원 정형외과학교실 Tel：02-3010-3530ㆍFax：02-488-7877

E-mail：jjkim2@amc.seoul.kr 접수: 2009. 11. 11

심사(수정): 2009. 12. 22 게재확정: 2010. 1. 28

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Department of Orthopaedic Surgery, Asan Medical Center, College of Medicine, University of Ulsan, 86, Asanbyeongwon-gil, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea

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대퇴골 간부 골절의 금속정 삽입 도중 발생한 대퇴골 근위부의 방출형 골절

- 증례 보고 -

김지완 *ㆍ변성은ㆍ오원혁

ㆍ김정재

울산대학교 의과대학 서울아산병원 정형외과학교실,

인제대학교 의과대학 해운대백병원 정형외과학교실*, 삼천포 서울병원^†

성인에서 발생한 대퇴골 간부 골절의 치료 시 골수강 내 금속정 고정술을 선택할 수 있으며, 전신적 합병증을 피하기 위해 비확공성 골수내정을 사용할 수 있다. 비확공성 골수내정을 대퇴골에 올바르게 삽입하기 위해서는 정확한 위치에 충분한 크기의 삽입구를 만들어 야 한다. 대퇴골 근위부는 선택된 골수내정 근위 말단부의 직경에 맞게 확공되어야 하며, 확공을 충분히 하지 않으면 대퇴골 근위부의 방출형 골절 같은 합병증이 발생할 수 있다. 저자들은 비확공성 골수내정으로 치료한 대퇴골 간부 골절 환자들 중 대퇴골 근위부에 방출형 골절이 발생한 2예의 젊은 환자를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

색인 단어: 대퇴골, 대퇴 간부 골절, 비확공성 금속정, 합병증, 수술 중 골절

Bursting Fracture of the Proximal Femur during Insertion of Unreamed Femoral Nail for Femur Shaft Fracture

− A Case Report −

Ji Wan Kim, M.D.*, Seong-Eun Byun, M.D., Won-Hyuk Oh, M.D.

, Jung Jae Kim, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Asan Medical Center, College of Medicine, University of Ulsan, Seoul, Inje University, Haeundae Paik Hospital*, Busan, Samchunpo Seoul Hospital^†, Samchunpo, Korea

When treating femur shaft fracture in adults, undreamed nail can be an option in order to avoid systemic complications. To appropriately insert unreamed intramedullary nail, an accurate entry point and sufficient reaming of the entry portal is essential.

The intramedullary canal of the proximal femur must be reamed over than the diameter of the proximal end of the nail. If the proximal reaming is not sufficient, complications such as bursting fracture of proximal femur can occur. We present two cases of bursting fracture of proximal femur following insertion of undreamed intramedullary nail as well as a literature review.

Key Words: Femur, Femurs shaft fracture, UFN, Complication, Intraoperative fracture

Fig. 1. (A) Initial AP view shows AO type A3 femoral shaft fracture and contralateral femoral shaft.

(B) Intraoperative C-arm image shows bursting fracture and (C) Bursting fracture is fixed by additional interlocking screw.

(D) Postoperative AP and (E) lateral x-rays show union of femoral shaft fracture and bur- sting fracture.

공성 금속정을 이용한 치료는 대퇴골 간부 골절에서 흔히 사용되고 있으며, 특히 개방성 골절, 심한 분쇄 골절, 폐 손상이 있는 환자에서 자주 사용되고 있다¹⁰⁾. 저자들은 대 퇴골 간부 골절에 대한 비확공성 금속정 삽입 도중 발생한 대퇴골 근위부의 방출형 골절 증례 2예를 경험하였다. 증 례 고찰을 통해 방출형 골절의 원인을 알아보고 추후 발생 할 수 있는 방출형 골절을 예방하기 위해 이 증례를 보고 하고자 한다.

증례 보고

1. 증례 1

14세 여자 환자로 내원 4일 전 오토바이 사고로 수상 후 타원에서 좌측 대퇴골 간부 골절 및 좌측 후방십자인대 의 견열 골절을 진단받고, 동반된 심장기형으로 인하여 본 원으로 전원되었다. 키 160 cm, 몸무게 47 kg로 단순 방 사선 검사에서 좌측 대퇴골 간부에 AO 분류 A3의 골절이 관찰되었다 (Fig. 1A). 수상 후 9일째 대퇴골 간부 골절에 대해 직경 9 mm, 길이 320 mm의 비확공성 골수강 내 금 속정 (unreamed femoral nail, UFN, Synthes, Solothurn, Switzerland)을 사용하여 수술적 치료를 시행하였다. 금속 정 삽입 시 과도한 힘을 가하지 않고 통상적인 수준으로 힘을 가하여 삽입하였으나, 수술 도중 투시촬영기로 촬영 한 영상에서 대퇴골 근위부에 방출형 골절이 확인되어 근 위부에 3개의 교합나사를 이용하여 방출형 골절에 대한 고 정을 시도하였다 (Fig. 1B, C). 동반된 후방십자인대 견열

후 3개월에 방사선학적 유합을 확인할 수 있었다.

2. 증례 2

28세 남자 환자로 내원 당일 400 kg의 압축 파지가 등 에 떨어지며 수상하여 우측 대퇴골 간부 골절 및 제4번 요 추체의 골절로 본원에 내원하였다. 키 175 cm, 몸무게 67 kg으로 단순 방사선 검사에서 우측 대퇴골 간부에 AO 분 류 B1의 골절이 관찰되었다 (Fig. 2A). 수상 후 2일째 우 측 대퇴골 간부 골절에 대해 직경 9 mm, 길이 380 mm의 UFN을 사용하여 골수강내 금속정 고정술을 시행하였다.

유도강선을 이상근와로 삽입하고, 13 mm 확공기로 소전자 부까지 확공을 하였다. 골절 정복 후 금속정을 원위부까지 전진시키고 교합나사로 고정하였다. 수술 도중 금속정의 삽입 시 특별한 어려움은 없었다. 수술 직후 촬영한 우측 대퇴골 전후면 사진에서 대퇴골 근위부의 외측 피질골에 골절선이 발견되었고, 3차원 컴퓨터 단층 촬영 영상에서도 대퇴골 근위부의 골절을 확인할 수 있었다 (Fig. 2B, C, D).

나비형 골편의 전위를 예방하기 위해 보조기를 착용하였으 며 동반된 척추 골절은 보존적 치료를 시행하기로 하여 수 술 후 6주간 침상안정을 시행하였고, 술 후 4개월째에 골 유합을 확인하였다.

고 찰

골수강내 금속정 고정술 중 발생하는 대퇴골 근위부의 방출형 골절의 원인으로는 금속정의 삽입점이 전방으로 치

Fig. 2. (A) Initial AP view shows AO type B1 femoral shaft fracture.

(B) Postoperative AP view, (C) lateral view, (D) preope- rative 3D CT image and (E) postoperative 3D CT image show bursting fracture of pro- ximal femur.

Fig. 3. (A) Postoperative CT shows the appropriate entry point of the nail.

(B) Preoperative CT shows 9.8 mm of diameter of the isthmus of the femur.

(C) The x-ray shows the level of the following axial images (D∼I).

우쳤을 경우 발생할 수 있음이 보고되었다^2,6,7,9). Johnson 등⁶⁾은 삽입점이 너무 전방으로 위치할 경우 대퇴 피질골에 후프 응력 (hoop stress)이 증가하게 되어 대퇴 피질골의 방출을 유발할 수 있다고 하였다. Tencer 등⁹⁾은 생역학 연 구를 통해 삽입점이 중심선에서 6 mm 이상 전방으로 위 치할 경우 근위 대퇴골에 금이 갈 수 있다고 하였다. Alho 등²⁾은 금속정이 전방에서 삽입될 경우 근위 골편의 분쇄가 26%에서 일어났다고 보고하였다. Papadakis 등⁷⁾도 사체 연구를 통하여 삽입점이 이상근와 (piriformis fossa) 전방

에 위치할 경우 56%에서 전방 피질골에 종 방향의 전위가 없는 골절이 발생하고, 단순 방사선 촬영에서 발견하기 힘 들다고 하였다. 저자들이 경험한 증례에서 술 후 시행한 전산화 단층촬영을 확인한 결과 금속정의 삽입점이 골수강 중심축의 연장선상인 이상근와 바로 뒤쪽에 위치하고 있으 므로 부적절한 삽입점으로 상기 증례의 방출형 골절의 원 인으로 보기는 어렵다 (Fig. 3A).

저자들은 이 두 증례 모두 젊은 환자라는 것과 골수강의 직경이 아주 좁다는 공통점을 발견하였고, 금속정의 두께

Fig. 4. The diameter of the most proximal part of the UFN is 13 mm, the diameter of the following portion becomes slender and the diameter of the other part is 9∼12 mm.

Fig. 5. The comparison of proximal reamer for UFN and PFNA.

(A) is the proximal reamer for PFNA and the end of PFNA proximal reamer is tapered, and (B) is the proximal reamer for UFN.

와 골수강의 직경과의 관계를 알아보기 위해 술 전 및 술 후 3차원 전산화 단층촬영 영상을 분석하였다. 금속정의 직경을 결정할 때 주로 관심을 두는 협부의 경우 증례 2의 환자에서는 수술 전 시행한 전산화 단층촬영에서 9.8 mm 로 측정되어 9 mm 직경의 금속정을 삽입하는데 큰 문제 가 없었다 (Fig. 3B). 소전자부 아래 5 mm 부위에서의 직 경은 14.7 mm, 10 mm 지점에서의 직경은 13.8 mm, 15 mm에서의 직경은 13.1 mm, 20 mm에서의 직경은 12.2 mm, 25 mm에서의 직경은 11.4 mm 30 mm에서의 직경 은 10.8 mm로 9 mm보다 컸다 (Fig. 3C∼I) 그러나, 금속 정의 디자인은 금속정 근위부로부터 7 cm까지는 직경이 12 mm이고 이후 2 cm의 구간에서 점차적으로 직경이 작 아져 직경이 9 mm가 된다 (Fig. 4). 제작사의 지침서에 따르면 대퇴 대전자 끝으로부터 100 mm의 깊이까지 확공 할 것을 제안하고 있으며, 이는 소전자부 위치라고 설명하 고 있다. 그러나, Fig. 1D, 2C에서 확인할 수 있듯이 금속 정의 팽창부는 소전자부 아래까지 내려오게 되며, 금속정 의 근위부 끝에서부터 소전자부까지의 거리는 약 6.5 cm 정도 된다. 따라서, 금속정 팽창부의 삽입을 원활하게 하기 위해서는 이상근와에서부터 최소 원위부 9 cm까지는 확공 을 하여야 하고 이는 소전자부 하방 2.5 cm 정도에 해당 된다. 고령의 환자이거나 골수강 내 직경이 큰 환자에서는 확공이 큰 문제가 되지 않겠지만, 골수강이 좁은 환자에서 는 근위부의 확공이 꼭 필요하다고 하겠다. 이에 저자들은 상기 환자에서 소전자부 원위 2.5 cm 정도까지 위치하게 되는 금속정의 팽창부에 대한 확공이 제대로 시행되지 않 아 금속정의 직경에 비해 골수내강의 직경이 좁음으로 인 해 방출형 골절이 발생하였을 것으로 생각한다.

특히 증례 1의 환자에서와 같이 금속정 일차 삽입 후 다소 짧은 길이의 금속정을 보정하기 위해 원위부로 더 깊

이 삽입하고, 15 mm size의 endcap을 사용하였기 때문에 금속정 근위부의 팽창부가 더 깊이까지 들어간 경우이고, 통상적인 경우보다 더 깊이까지 근위부 골수강의 확공을 시행했어야만 하는 경우이다. 따라서 금속정 근위부의 팽 창부가 방출형 골절의 원인이 되었으리라 생각하며, 대퇴 골 근위부의 확공 시 PFNA (Proximal femoral nail anti- rotation, Synthes, Solothurn, Switzerland) 확공기의 디자인 과 같이 점점 가늘어지는 끝을 가진 디자인이었다면 방출 형 골절의 예방에 도움이 되지 않았을까 한다 (Fig. 5).

UFN 외에 T2 femoral nailing sytstem (T2 nail, Stryker Trauma, Mahwah, New Jersey, USA)의 경우 9∼11 mm의 금속정에서 그 근위부의 직경이 11.5 mm이고, 4CIS femur interlocking nail system (4CIS, Solco biomedical, Pyeong- taek, Korea)도 근위부 직경이 13 mm로 근위부에서의 직 경이 더 크기 때문에 비확공성 대퇴골 금속정 삽입술 시행 시 대퇴골 근위부의 충분한 확공이 되지 않을 경우 방출형 골절 발생 가능성이 있다.

상기 2예를 통해 저자들은 비확공성 대퇴골 금속정 삽입 술 시행 시 협부의 직경과 금속정의 진입점뿐만 아니라 금 속정 근위부의 팽창부를 위해 대퇴골 근위부의 골수강에 충분한 확공을 시행하여야 한다는 점을 알게 되었으며 이 보고를 통해 대퇴골 근위부 확공에 대한 중요성을 알리고 자 한다.

참 고 문 헌

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Undetected iatrogenic lesions of the anterior femoral shaft

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