부비동염은 부비동 점막의 염증으로 정의할 수 있으며 주로 상기도 감염 후에 발생한다. 바이러스 에 의한 상기도 감염이 있는 경우 코와 부비동에도 침범을 하여 바이러스성 비부비동염을 일으키며 이 에 2차적으로 세균 감염이 되면 세균성 부비동염을 앓게 된다. 우리나라의 자료는 없지만 미국의 경우 를 보면 소아는 1년에 3～8회의 상기도 감염을 앓 으며 이중 5～13%에서 급성 세균성 부비동염을 합 병증으로 앓는다. 급성 세균성 부비동염을 앓는 호 발 연령은 3～6세이며 이는 상기도 감염의 호발 연령과 일치한다.
세균성 부비동염은 급성 세균성 중이염과 함께 상기도 감염의 가장 흔한 합병증이며 외래에서 항 균제를 가장 사용하는 흔한 질환임에도 불구하고 정확한 진단기준이 없어 처치에 어려움이 있다.
병의 기간이 한달 미만일 때는 급성 부비동염, 한달부터 3개월 미만을 아급성, 3개월 이상일 때는 만성 부비동염으로 분류한다.
흔히 화농성 콧물이 있거나 후비루가 있으면 세 균성 부비동염으로 생각하고 항균제를 사용하고 있 으나 실제로는 항균제 치료가 필요 없는 바이러스 성 비부비동염이 많으며, 또한 부비동염의 진단에 방사선 검사(PNS view)를 자주 사용하고 있으나 일반 세균성 부비동염의 진단에 방사선 검사를 추 천하고 있지 않으며 소아에서는 특히 방사선 검사 의 유용성이 떨어지므로 권장하고 있지 않다.
불필요한 항생제의 사용으로 내성균의 점점 더 문제가 되고 있어 항생제의 선택에 어려움이 많으 나, 부비동염의 경우 자연 치유가 많아 시험관내 검사로 내성균인 경우에도 생체 내에서는 좋아질 수 있다. 그러므로 불필요한 항생제의 사용이 줄지 않고 있으며 이는 내성균에 의한 다른 심한 세균성 감염의 위험성을 증가시키므로. 적절하게 항생제를
사용하는 것이 중요하다.
1 . 병 태 생 리 학
부비동의 정상 생리는 부비동 ostia의 patency, 섬모 기관의 기능과 분비물의 특성에 의해 좌우된 다. 상기도 감염 후에 ostia가 막히고 섬모의 수와 기능이 떨어지고 분비물이 과잉 생산되거나 점도가 변하게 되면 부비동 내의 분비물이 밖으로 배출되 는 것을 막는다. 분비물이 적절히 배출되지 않으면 부비동내에 음압이 생기며, 상기도에 정상적으로 존 재하는 세균이 이 곳에서 증식하게 된다. 급성 부비 동염의 병리 기전은 급성 중이염과 비슷하며, 급성 중이염과 마찬가지로 60%까지 항균제 치료 없이 해결되거나 호전된다. 급성 세균성 부비동염의 80
%는 바이러스성 상기도 감염 후에 생기며, 20%는 알레르기 비염의 합병증으로 발생하게 된다.
2 . 원 인 균
원인균은 Streptococcus pneumoniae가 30～60%이 며 Haemophilus inf luenzae가 20～30%, Moraxella catarrhalis가 12～28% 정도이며(Table 1) group A Streptococcus가 3～7% 정도라고 보고하고 있으며 바이러스가 10% 정도 분리되고 있다.
만성 부비동염의 경우에는 세균의 역할이 불분 명하다. 균배양 검사의 결과가 다양하며 균 배양이 안되거나 오염균인 경우가 많고, 원인균으로 혐기 성 세균이 0%에서 90% 이상까지 다양하게 보고되 고 있다. 많은 경우 여러 종류의 항생제를 사용하 여도 증상의 호전이 없는 것은 세균이 만성 부비동 염을 일으키는 데 중요한 역할을 할 것이라는 가설 에 반하는 것이다.
부비동에서 배양되는 균이 nasopharynx에서 보통 배양되는 균임에도 불구하고 nasopharynx의 균 배
부비동염의 진단과 치료
홍 영 진
인하대학교 의과대학 소아과학교실
양해서 부비동 배양균을 예상하기는 어렵다. 우리 나라에서 분리되는 Streptococcus p neumoniae의 70%에서 페니실린 내성이며 Haemophilus inf luenzae 의 50%와 Moraxella catarrhalis는 모두 β-lacta- mase를 분비하여 β-lactam 항생제에 내성을 나타 낸다.
3 . 진 단
1) 미생물학적인 진단
부비동을 천자하여 배양검사를 하여 세균이
≥ 104 colony-forming units/mL일 때 세균성 부비동 염을 확진할 수 있다. 그러나 콧물이나 비인두의 배양검사는 부비동염을 진단하는 데 도움이 되지 않는다. 이 경우 비인두의 흔한 균들의 항생제 내 성 상태를 아는 데 도움을 줄 수 있을 뿐이다. 합 병증이 없는 정상 소아의 급성 세균성 부비동염은 부비동 천자를 사용하지 않고도 잘 치료할 수가 있 으므로 상악동의 천자는 여러 항생제를 사용하여도 치료에 실패하는 경우, 심한 안면 통증, 안구나 중 추신경계의 합병증이나 면역에 이상이 있는 환아의 평가를 위해서만 사용하는 것이 바람직하다.
2 ) 임상적인 진단
부비동 방사선 검사에서 이상 소견이 있고 지속 적인 또는 심한 호흡기 증상이 있었던 2～16세의 소아들을 상악동 천자로 배양검사를 시행하였더니 세균이 ≥104 colony-forming units/mL 이상 나온 경우가 70～75%가 되며 급성 중이염 환아의 중이 삼출액 배양검사에서 세균이 분리되는 빈도와 비슷 하였다. 이는 임상적인 증상만으로 세균성 부비동 염을 진단할 수 있다는 것을 보여주고 있으며, 또 한 지속적인 증상으로 급성 부비동염으로 생각하 고, 부비동 방사선 검사에도 이상이 있을 것이라고 생각하였던 소아에서 80%가 방사선 검사에 이상이
있었으며, 6세 이하에서는 88%, 6세 이후에서는 70
%에서 방사선 검사에서 이상이 있어 이러한 결과 를 토대로 하여 합병증을 동반하지 않은 경우, 특 히 6세 이하의 경우는 방사선 검사 없이 아래와 같 은 2가지 경우의 임상적인 소견으로만 부비동염을 진단할 것을 추천하고 있다.
(1) 호 흡 기 증 상 의 지 속
장기간 지속되는 비특이적인 상기도 감염 증세, 즉 여러 가지 양상의 콧물이나 낮에 주로 있고 간 혹 밤에 악화되는 기침이 10일이 지나도 호전이 되 지 않고 계속 있게 되면 세균성 부비동염을 진단할 수 있다. 콧물이 부비동의 국소적 염증 증상과 같 이 있을 경우에는 7일이 지나면 진단 할 수 있다.
편측성 안면, 부비동의 통증, 코막힘, 상악동이나 눈 주위의 부종, 후각감퇴, 후각상실은 세균성 부비 동염의 진단에 도움이 되는 소견이다. 대부분의 바 이러스성 부비동염은 5～7일 정도의 임상 증상을 보이며, 10일이 지난 후에 증상이 있더라도 실제적 으로 거의 대부분 증상의 호전을 보인다는 점에서 차이가 있다. 상기도 감염도 소아에서 흔하지만 증 상이 10일 이상 지속되는 경우는 10% 미만이다.
(2) 고 열 을 동 반 한 화 농 성 콧 물
중하게 보이면서 39℃ 이상의 고열과 화농성 콧 물이 3～4일 이상 지속되면 심한 급성 세균성 부 비동염으로 진단할 수 있다. 이 경우 눈 주위의 두 통이나 부종이 동반되기도 한다. 반면에 상기도 감 염에는 발열이 있지만 이는 초기에 나타나며 호흡 기 증상이 나타나면 대개 좋아진다.
부비동염은 호흡기 증상이 지속되는 경우가 대 부분이며 간혹 고열을 동반한 화농성 콧물의 소견 을 보이는 환자를 볼 수 있다.
바이러스성 비부비동염이 20～200배 더 흔하기 때문에 세균성 부비동염의 진단에 조심을 해야한 Ta b le 1. Et io log ic Age nts in S inus it is
균 급성(10～29일) 아급성(30～120일) 만성(> 120일)
S. p neumoniae H. inf luenzae M. catarrhalis S. aureus
Anaerobic bacteria
＋＋＋
＋＋
＋＋
＋＋
＋＋
＋＋
＋
＋
＋
＋
＋
다. 일부에서는 화농성 비염(thick, opaque, discol- ored nasal discharge)을 세균성 부비동염의 소견으 로 생각하지만 이 소견은 합병증이 없는 바이러스 성 상기도 감염의 자연 경과로 생각해야 하며, 콧 물의 특성으로 세균성 부비동염과 바이러스성 비부 비동염을 구별할 수는 없다. 엄격한 진단 기준(1 0～30일 동안 멈추지 않는 콧물이나 낮에 하는 기 침, 중해 보이면서 3～4일 이상 39℃ 이상의 고열 과 화농성 콧물이 있는 경우)을 적용하여 진단한 경우에도 56%만 상악동 천자 배양검사에 양성으로 나왔다. Rhinovirus, influenza virus, parainfluenza vi- rus, adenovirus에 의한 상기도 감염의 경우에도 10 일 이상의 지속적인 콧물 증상을 보일 수가 있다.
아급성이나 만성 부비동염의 경우에는 코 막힘과 기침이 가장 흔한 증상이며, 콧물과 두통은 흔하지 않고 발열은 드물게 있다. 증상이 지속되는 것인지 자주 재발되는 것이지 구별하는 것은 원인과 치료 를 결정하는 데 중요하다. 만성 부비동염의 원인으 로 reactive airway disease, 알레르기 비염, 면역 질 환, 이물질, 해부학적 이상 등이 있다.
3 ) 방사선 진단
방사선 검사에 의한 진단은 일반적인 세균성 부 비동염의 경우에는 시행하지 않고, 진단이 불확실 하거나 합병증이 의심되거나, 적절한 항생제에도 반응하지 않을 경우, 또는 부비동염이 반복되거나 만성 부비동염이 있을 때와 수술을 생각할 때 만 시행하는 것이 권장되고 있다.
아직도 부비동염의 진단은 방사선 검사로 해야 되는 것으로 알려져 있으나 그동안의 연구 결과로 일반적인 경우에는 부비동에 air-fluid level이 있거 나, total opacification이 있을 때, 부비동의 mucosa 가 4 mm 이상일 때 진단하게 되는 방사선적 진단 방법은 더 이상 추천하지 않는다.
부비동의 방사선 검사가 정상일 때 부비동염일 가능성은 적으므로 방사선 검사는 이상이 없는 경 우 부비동염이 아닌 것을 확인할 때 도움이 된다.
상악동, 사골동(ethmoid sinus)은 출생시 존재하 지만 매우 작으며 전두동(frontal sinus), 접형동 (sphenoid sinus)은 5～6세에 나타나기 시작하여 청 소년기까지 발육이 된다. 부비동이 없는 경우 부비
동염으로 진단할 수 있으므로 1세 미만의 소아의 경우 sinus film의 진단을 조심해야 한다. 그러므로 방사선 검사는 1세 이후에서나 진단적 가치를 지 닌다.
급성 부비동염의 진단을 6세 이하에서는 임상적 인 진단기준에 의해서 시행하고 6세 이후에서는 경 우에 따라서는 방사선 검사가 확진을 위해 필요할 수도 있다. CT 촬영은 합병증이 의심되거나 치료 에 반응하지 않는 경우에 사용할 수 있도록 제한되 게 사용해야 한다.
감기에 의해서도 방사선 검사상 이상 소견을 보 일 수 있기 때문에 진단에 신중할 필요가 있다. 재 발하는 경우, 지속되거나 합병증이 있거나 심한 증 상을 보이는 경우와 수술을 생각할 때는 방사선 검 사가 필요하다.
4 . 치 료
급성 세균성 부비동염은 흔히 저절로 좋아지며 Streptococcus pneumoniae는 15%, Haemophilus in- f luenzae가 50%, Moraxella catarrhalis는 50～75%에 서 저절로 좋아진다. 부비동염의 치료효과에 대한 결과를 보면, 치료 3일 후 치료군에서는 83%, 대조 군에서는 51%에서 효과를 보이며, 10일 후에서는 치료군에서는 79%, 대조군에서는 60%의 치료효과 를 보였다. 치료하지 않아도 부비동염의 50～60%
는 점차적으로 호전되며 나머지 20～30%에서는 치료한 경우보다 늦게 좋아진다.
치료는 중이염과 기본적으로 같으며, 일차적으로 amoxicillin을 일반량(45 mg/kg/d, 분 2회)이나 고용 량(80～90 mg/kg/d, 분 2회 : 최대량 : 3～3.5 gm/d)으 로 치료하며 Β-lactam 항생제에 알레르기가 있는 경우에는 azithromycin(10 mg/kg, 분 1회 3일 투 여)이나 clarithromycin(15 mg/kg/d, 분 2회)을 사용 할 수 있으며 trimethoprim-sulfamethoxazole(trimeth- oprime 성분 8～ 12 mg/kg/d, 분 2회)을 사용할 수 도 있다.
48～72시간이 지나도 증상의 호전이 없는 경우 에는 진단이 정확한지 다시 평가를 해 보고, 부비 동염이라고 판단이 될 경우에는 amoxicilline/clavula- nate(amoxicilline 성분 80～90 mg/kg/d, clavulanate
성분 6.4 mg/kg/d, 분 2회)를 사용하거나, cefur- oxime axetil(30 mg/kg/d, 분 2회), cefpodoxime(10 mg/kg/d, 분 1회), cefdinir(14 mg/kg/d, 분 1회), cef- prozil(30 mg/kg/d, 분 2회)를 사용할 수 있다.
구토 때문에 경구로 복용이 어려운 경우는 ceftri- axone(50 mg/ kg/d, 분 1회)로 근육 또는 정주로 치 료하고 24시간 후에 경구 복용이 가능하면 경구로 바꾸어 치료한다.
증상이 심한 경우에는 ceftriaxone(50 mg/kg/d, 분 1회)이나 cefotaxime(150 mg/kg/d, 분 3～4회)으로 치료를 한다.
치료기간은 임상적 증상이 없어지고 7일간 더 사용하도록 하며 보통 총 치료 기간은 10～14일 정도가 필요하다.
부비동염의 안구나 중추신경계 합병증이 의심되 는 경우에는 반드시 입원시켜서 정확한 상태에 대 한 평가를 하여야 부비동의 천자와 필요에 따라서 는 혈액이나 뇌척수액의 배양 검사를 시행하고 결 과가 나올 때까지 ceftriaxone(100 mg/kg/d. 분 1～2 회)이나 cefotaxime(300 mg/kg/d, 분 4회)를 필요한 경우에는 vancomycin(60 mg/kg/d, 분 4회)과 같이 주사로 치료하여야 하며 적응증이 되면 수술을 시 행한다.
증상이 반복될 때는 부비동염의 재발과 바이러 스성 상기도 감염(세균성 부비동염을 동반하거나 없거나)의 감별이 필요하다.
임상 증상이 좋아지지 않는 경우를 제외하고는 더 긴 기간(3～4주)의 치료는 불필요하다. 항히스타 민제와 스테로이드의 사용은 알레르기 비염이 있는 환자에게만 국한적으로 사용해야 한다.
만성 부비동염은 β-lactamase를 분비하는 균에 도 유효한 항생제로 3주 이상 치료가 필요하며 임 상 증상이 좋아지고 7일 더 치료한다. 자기 전에 치료량의 1/2을 1～2개월 더 사용할 수도 있다. 그 러나 적절한 항생제를 1주일 동안 치료해도 효과가 없으면 세균이 원인일 가능성이 적으므로 다른 원 인에 의한 것인지 조사를 해보아야 한다.
부비동염이 반복될 때는 재발되는 상기도 감염, 알레르기, 섬모 운동 장애, 면역 결핍 질환이나 해 부학적인 이상(비중격 만곡, 용종)이 없는지 검사해
보아야 한다.
내과적 치료에 반응이 없으면 부비동 천자 및 세 척을 시행할 수 있고, 내시경을 이용하여 상악동의 구멍을 넓히는 수술이 상당히 효과를 보고 있다.
참 고 문 헌
1) O'Brien RL, David SF, Schwartz B, et al.
Acute sinusitis —principles of judicious use of antimicrobial agents. Pediatrics 1998;10 1:174-7.
2) AAP. Committee on Quality Improvement and Subcommittee on Sinusitis Management. Clincal practice guideline : Management of sinusitis. Pe- diatrics 200 1;108:798-808.
3) Conrad DA, Jenson HB. Management of acute bacterial rhinosinusitis. Curr Opin Pediatr 2002;
14:86-90.
4) Sinus and Allergy Health Partnership. Antimi- crobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:S1-32.
5) Nash D, Wald E. Sinusitis. Pediatrics in Re- view 200 1;22:111-7.
6) 홍영진. 중이염과 부비동염의 치료. 소아감염 1998;5:61-6.
7) 이환종. 소아의 경험적 항균요법. 제 48회 대 한소아과학회 춘계학술대회 연수강좌 2002:53- 81.
8) Gwaltney JM Jr. Acute community-acquired si- nusitis. Clin Infect Dis 1996;23:1209-23.
9) Wald ER, Milmoe GJ, Bowen A, Ledesma- Medina J, Salamon N, Blue-stone CD. Acute maxillary sinusitis in children. N Engl J Med
1981;304:749-54.
10) Wald ER, Reilly JS, Casselbrant M, et al.
Treatment of acute maxillary sinusitis in child- hood : a comparative study of amoxicillin and cefaclor. J Pediatr 1984;104:297-302.
11) Kline MW. Otitis media. In : McMillan JA, De- Angelis CD, Feigin RD, Warshaw JB, eds.
Oski’s Pediatrics : Principles and Practice. Phila- delphia, PA : Lippincott Williams & Wilkins;
1999:130 1-4.
12) Wald ER, Chiponis D, Ledesma-Medina J.
Comparative effectiveness of amoxicillin and amoxicillin-clavulanate potassium in acute pa- ranasal sinus infections in children : a double- blind, placebo-controlled trial. Pediatrics 1986;
77:795-800.
13) Wald ER. Chronic sinusitis in children. J Pe- diatr 1995;127:339-47.
14) Wald ER. Sinusitis in children. NEJM 1992;
326:319-23..
