Received on November 1, 2013. Revised on December 3, 2013. Accepted on December 3, 2013 Correspondence to: Seog-Woon Kwon
Department of Laboratory Medicine, Asan Medical Center, 88 Olympic-ro 43-gil, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea Tel: 82-2-3010-4504, Fax: 82-2-478-0884, E-mail: swkwon@amc.seoul.kr
Vol. 24, No. 3, 286-290, December 2013
Case Report
면역혈소판감소자색반병 환자에서 치료용 면역 글로불린 투여 후 항-D 항체가 분리된 1예
장정현ㆍ김희정ㆍ양회주ㆍ권석운
울산대학교 의과대학 서울아산병원 진단검사의학과
Isolation of Anti-D after Administration of Intravenous Immune Globulin in a Patient with Immune Thrombocytopenic Purpura
Jeonghyun Chang, Hee-Jung Kim, Hoi-Joo Yang, Seog-Woon Kwon
Department of Laboratory Medicine, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea
Intravenous immune globulin (IVIG) is widely used in treatment of hypogammablobulinemia and for immunomo- dulation. Passive transfer of anti-D activity through administration of IVIG may cause difficulty in serologic assessment of patients. Here we report on a case of passive anti-D from IVIG in a D positive patient. The patient was a 72-year-old Korean woman who was hospitalized for refractory immune thrombocytopenic purpura that is not cured after steroid therapy. IVIG 6,000 mg was administered for treatment of immune thrombocytopenic purpura.
After IVIG administration for two days, we identified anti-D in the patient and a positive direct antiglobulin test was demonstrated. The patient’s hemoglobin level remained unchanged. After IVIG administration for 10 days, the patient’s specimen was negative for anti-D, as would be expected with passively acquired antibody. Antibodies in IVIG may confuse and complicate serologic testing of transfusion candidates. Therefore, passive transfer of anti-D should be considered when anti-D is detected, especially when the patient has received IVIG, as in this case.
(Korean J Blood Transfus 2013;24:286-290)
Key words: IVIG, Anti-D, Immune thrombocytopenic purpura
서 론
정주용 면역 글로불린은 저감마글로불린혈증 같은 면역 결핍질환이나 면역혈소판감소증, 가와 사키병 같은 자가면역 질환 등의 치료에 FDA의 승인을 받아 널리 쓰이는 치료제로1) 다량의 혈장
을 원료로 하여 제조한다. 면역글로불린의 제작 과정에서는 혈장에 존재하는 여러 항체들이 포함 될 수 있는데, 그 중 항 D항체로 인해 면역 글로 불린 치료를 받은 Rh 양성 환자에서 직접항글로 불린검사에서 위양성을 보일 수 있다는 보고가 있다.2) 따라서 치료 목적의 면역 글로불린을 제
작하는 데에 항-D 항체의 역가는 최대치가 1:8 이 상 넘지 않아야 한다는 보고가 있다.3)
최근(2013년 6월) 서울아산병원의 혈액은행에 서는 교차시험 과정 중 부적절한 비예기 항체를 의미하는 반응 양상을 보이는 성인 환자에서 항- D 항체를 분리하였다. 환자의 혈액형은 D＋였고, 10일 후 실시한 재검에서 항-D 항체가 음성전환 되었음을 확인했다.
증 례
환자는 72세 여자로 내원 2일 전부터 잇몸 출 혈과 반상출혈이 생겨 2013년 6월 본원에 내원하 였다. 환자는 내원 15년 전 심한 코피와 반상 출 혈로 연고지 병원 방문하여 면역혈소판감소자색 반병(immune thrombocytopenic purpura, ITP)을 진 단 받고 스테로이드 제제(deflazacort)를 복용하며 조절하였으나 내원 3년 전부터는 스테로이드 제 제로 조절이 잘 안되어 다시 혈소판 감소가 있었 다. 하지만 그 정도가 심하지 않아 치료 제제를 그대로 유지하였으며 2013년 4월 2일부터는 다른 종류의 스테로이드 제제(Danazol)를 추가하여 복 용하였다. 내원 10일 전에 건강 검진에서의 유방 암 검사를 위해 유방 촬영술을 시행하고 나서 유 방에 반상 출혈이 발생하였고, 내원 2일 전에는 잇몸 출혈이 생기고 목욕 후 전신에 반상 출혈이 발생하여 혈액 내과로 내원하였다. 입원 당일 검 사실 소견에서 환자의 혈액형은 A, Rh＋였고 일 반 혈액 검사상 혈색소 및 적혈구 용적률은 8.7 g/dL, 29.1%이고 백혈구 수치는 10,900/μL, 혈소 판 수치는 7,000/μL로 관찰되었다. 내원 당일 혈 소판 20 단위를 투여하였고, 면역 글로불린 리브 감마에스앤주(SK 케미칼, 성남, 한국)를 입원한 당일과 이튿날에 걸쳐 각각 3,000 mg 투여하였
다. 면역 글로불린 투여 후 입원 3일 째 날 혈소판 Table 1.Antibody identification after 2 days of IVIG administration Donor
Rh-hrKellDuffyKiddLewisPMNSLuth.XgResult DCE c eCw K kKpa Kpb Jsa Jsb Fya Fyb Jka Jkb Lea Leb P1M NS sLua Lub XgaLISS/ CoombsEnzyme 1＋＋00＋＋0＋0＋NtNt＋0＋00＋＋0＋0＋0＋＋±w2＋w 2＋＋00＋0＋＋0＋NtNt0＋0＋0＋0＋0＋＋0＋Nt±w2＋w 3＋0＋＋000＋0＋NtNt＋00＋0＋＋＋＋＋＋0＋＋±2＋w 40＋0＋＋00＋0＋NtNt0＋0＋0＋＋＋00＋0＋＋-- 500＋＋＋00＋0＋NtNt＋＋＋＋00＋0＋0＋0＋＋-- 6000＋＋0＋＋0＋NtNt＋＋＋00＋＋＋＋＋00＋＋-- 7000＋＋00＋＋＋NtNt＋00＋0＋＋0＋＋00＋＋-- 8＋00＋＋00＋0＋0Nt00＋00＋＋＋＋＋＋0＋＋-1＋s 9000＋＋0＋＋0＋NtNt＋00＋＋00＋0＋＋＋＋＋-- 10000＋＋00＋0＋NtNt0＋0＋0＋0＋0＋00＋＋-- 11000＋＋00＋0＋NtNt＋0＋＋0000＋0＋＋＋＋-- Abbreviation: NT, not tested.
Fig. 1. Platetet count and hemoglobin level of the patient during hospitalized days. Black arrow: IVIG administration, White arrow: splenectomy.
수치는 191,000/μL로 상승하였고 이후 정상 수치 를 유지하였다. 하지만 환자가 스테로이드 제제 를 장기간 복용하면서 의인성 쿠싱 증후군이 발 생하였기 때문에 스테로이드 제제의 감량이 필요 하다고 판단하여 비장절제술을 시행하기로 하였 다. 수술 준비 과정 중 시행한 비예기 항체 선별검 사에서 양성을 보여, 이후 ID-DiaPanel (Bio-RAD, Cressier, Switzerland)으로 시행한 항체동정검사에 서 실온 생리식염수와 LISS/Coombs, 효소 단계에 서 모두 항-D 항체가 동정되었다(Table 1). 직접항 글로불린검사는 양성이었다. 이후 환자의 혈소판 수치는 정상 수치로 유지되었고 내원 7일 째 비 장 절제술을 시행하고 나서도 안정적인 경과를 보였다(Fig. 1). 수술 중 적혈구 1단위를 수혈한 것 이외에는 더 이상의 수혈은 시행하지 않았으 며, 환자의 혈색소 수치도 비슷한 수준으로 유지 되었다(Fig. 1). 내원 11일 되던 날 말초혈액으로 비예기 항체 동정검사를 다시 시행한 결과 음성 전환되었다(Table 2).
Table 2.Antibody identification after 10 days of IVIG administration Donor
Rh-hrKellDuffyKiddLewisPMNSLuth.XgResult DCE c eCw K kKpa Kpb Jsa Jsb Fya Fyb Jka Jkb Lea Leb P1M NS sLua Lub XgaLISS/ CoombsEnzyme 1＋＋00＋＋0＋0＋NtNt＋0＋00＋＋0＋0＋0＋＋NT- 2＋＋00＋0＋＋0＋NtNt0＋0＋0＋0＋0＋＋0＋NtNT- 3＋0＋＋000＋0＋NtNt＋00＋0＋＋＋＋＋＋0＋＋NT- 40＋0＋＋00＋0＋NtNt0＋0＋0＋＋＋00＋0＋＋NTNT 500＋＋＋00＋0＋NtNt＋＋＋＋00＋0＋0＋0＋＋NTNT 6000＋＋0＋＋0＋NtNt＋＋＋00＋＋＋＋＋00＋＋NTNT 7000＋＋00＋＋＋NtNt＋00＋0＋＋0＋＋00＋＋NTNT 8＋00＋＋00＋0＋0Nt00＋00＋＋＋＋＋＋0＋＋NT- 9000＋＋0＋＋0＋NtNt＋00＋＋00＋0＋＋＋＋＋NTNT 10000＋＋00＋0＋NtNt0＋0＋0＋0＋0＋00＋＋NTNT 11000＋＋00＋0＋NtNt＋0＋＋0000＋0＋＋＋＋NTNT Abbreviation: See Table 1.
고 찰
면역혈소판감소자색반병은 혈소판 자가항체 에 의해 혈소판 감소증이 나타나는 질병이다. 미 국혈액학회에서는 면역혈소판감소자색반병의 치 료로 스테로이드, 정주용 면역 글로불린, 항-D 항 체 등을 일차 치료제로 사용하고 치료에 반응이 없거나 재발성인 경우 비장절제술 등을 고려할 것을 제시하고 있다.4) 본 증례의 환자는 일차 치 료로 스테로이드 제제를 사용하다가 정주용 면역 글로불린을 추가하고 비장절제술을 시행한 사례 이다.
치료용 면역 글로불린 제제는 여러 사람의 혈 장을 원료로 하여 만들어지며 혈장 중 20%는 혈 액기증자로부터, 80%는 혈장 기증자로부터 얻어 진다.5) 따라서 치료용 면역 글로불린 제제에는 상당한 양의 항-A, 항-B, 그리고 비-ABO 항체가 포함되어 있다.6) 이들은 대부분 IgG 항체로 항-D 항체 또한 여기에 포함될 수 있으며, 이들은 대부 분 낮은 titer로 존재하지만 항체 선별검사와 직접 항글로불린검사에서 일정기간 양성 결과를 보일 수 있어7) 결과 해석에 혼란을 야기한다.8) 본 증례 는 면역 글로불린 치료 후 항-D 항체가 동정되고 면역 글로불린의 효과가 사라진 후 반복 측정 시 항-D 항체도 사라진 것을 확인한 경우였다.
치료용 면역 글로불린 제제에 포함된 항-D 항 체가 수동적으로 환자에게 주입되어 환자에게 용 혈이 발생하고 다른 부작용이 생길 수 있다는 보 고는 1971년 치료용 면역 글로불린 안의 Rh 항체 로 인해 적혈구가 감작된 사례 보고9)를 비롯하여 여럿 있어 왔다.2,10) 치료용 면역 글로불린의 부작 용으로는 일반적으로 보체 활성화, 저혈압, 신기 능 저하 등이 있으며5) 포함된 항체로 인한 부작 용은 적혈구 용혈과 수혈 전 검사가 늦어져서 발 생하는 수혈 준비 지연 등이 있다.2) 우리나라에
서도 치료용 면역 글로불린 제제로 인해 D＋인 환자에서 항-D 항체가 분리된 보고가 있다.11) 하 지만 이전 보고들에서는 단순히 항체를 분리한 것에 그쳤던 것에 비해 현재의 보고에서는 일정 시간이 흐른 후 항-D 항체가 음성 전환된 것을 확인하였다. 면역 글로불린 투여 10일 후에 항체 음성 전환을 확인했으므로 환자의 항-D 항체는 10일 이내의 어느 시점에서 음성화 되었다고 생 각할 수 있으며, 이는 1주일 이내에 항체가 음성 전환되었다는 이전 증례와 맥락을 같이 한다.7) 이는 명백히 치료용 면역 글로불린 사용으로 비 롯한 위양성 결과인 것을 확인한 것에 의의가 있 다.
우리나라에서 사용하는 치료용 면역 글로불린 제제의 대부분은 외국 혈장에 의존하고 있고, 여 기에 포함되는 여러 항체의 종류와 최대 역가에 대해서는 규정된 바가 없다. 본 증례의 환자는 치 료용 면역 글로불린 제제 안에 포함된 항-D 항체 로 인해 발생한 것이었지만 다른 비예기 항체의 다양성을 생각해 볼 때, 치료용 면역 글로불린 제 제를 제작하는 데 있어 더 많은 관심을 기울여야 할 필요성이 있다. 그리고 해석에 있어서도 치료 용 면역 글로불린 제제에 다양한 종류의 혈액형 항체가 포함될 수 있다는 것을 염두에 두어 불필 요한 추가 검사를 하지 않도록 해야 한다.
요 약
저자들은 교차시험 과정 중 부적합을 보이는 면역혈소판감소자색반병 환자에서 항-D 항체를 동정하였다. 환자의 혈액형은 D＋로 동정 가능성 이 없는 항체였고 환자를 조사하던 중 항체의 출 처가 치료용 면역 글로불린 제제 투여 시 수동적 으로 전달된 것임을 확인하였다. 10일 후 재검사 에서는 항-D 항체가 음성전환되었음을 확인할
수 있었다. 치료용 면역 글로불린 내에 포함된 혈 액형 항체로 인해 비예기 항체 동정 검사 결과에 혼란을 줄 수 있으며 환자의 수혈 준비에 불필요 한 추가 검사를 시행하여 시간이 지체될 수 있다.
따라서 치료용 면역 글로불린에 포함된 다양한 종류의 혈액형 항체에 관심을 기울이고 면역 글 로불린 투여 후에는 항체 동정 검사 결과 해석에 주의를 해야 할 것이다.
References
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