Comparison of Prostatic Biopsy Results according to Patterns of Prostate Specific Antigen after Antibiotic Therapy in Chronic Prostatitis Patients

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•교신저자: 이상돈, 부산대학교 의과대학 비뇨기과학교실 부산시 서구 아미동 1가 10번지 602-739 Tel: 051-240-7351, Fax: 051-247-5443 E-mail: lsd@pusan.ac.kr

`

만성 전립선염 환자에서 항생제 투여 후 전립선 특이항원 변화 양상에 따른 전립선 생검 결과 비교

부산대학교 의과대학 비뇨기과학교실 하홍구․박성우․이상돈 [Abstract]

Comparison of Prostatic Biopsy Results according to Patterns of Prostate Specific Antigen after Antibiotic Therapy in Chronic Prostatitis Patients

Hong Koo Ha, Sung Woo Park, Sang Don Lee

From the Department of Urology, College of Medicine, Pusan National University, Busan, Korea

Purpose: We investigated the prostatic cancer rate according to patterns of PSA after antibiotics medication.

Materials and Methods: Ninety-five patients with lower urinary tract symptoms (LUTS) and pyuria were treated with quinolone. Pyuria defined as more than 5 WBC/HPF in expressed prostatic secretion or VB3.

We evaluated serum PSA level before and after antibiotic treatment and prostatic biopsy results in patients without decreased PSA under 4ng/ml. We compared prostatic cancer rate between 23 patients with decreasing PSA but above 4ng/ml (group A) and 22 patients without decreasing PSA than premedication (group B).

Results: Of the 96 patients, 51 patients (53.1%) demonstrated serum PSA decreased lower than 4ng/ml. The remaining 45 patients were underwent prostate biopsy and prostatic cancer was found in 6 patients. Mean age and mean prostate volume in group A and group B were 61.4±12.7years, 61.9±10.4years (p=0.702) and 32.0±8.7gm, 31.7±5.6gm (p=0.532), respectively. Mean serum PSA before and after treatment were 7.84±2.97 ng/ml, 8.05±3.62ng/ml (p=0.246) and 4.53±2.33ng/ml, 8.55±3.25 (p=0.042) in group A and B, respectively.

Positive predictive value for prostatic cancer increased from 0.063 to 0.133 in pretreatment and posttreatment patients (p=0.644) and from 0.043 to 0.227 in group A and B, respectively (p=0.039).

Conclustions: Antibiotic treatment can decrease the serum PSA for chronic prostatitis and improve positive predictive value for prostatic cancer. Therefore we should consider prostate biopsy in patient without de- creasing PSA after antibiotic medication. (Korean J UTII 2008;3:202-207)

Key Words: Prostatitis, Prostatic cancer, Prostate-specific antigen

(2)

서 론

전립선특이항원 (prostate specific antigen, 이하 PSA)은 1979년 Wang 등

¹

이 처음 분리한 이후 전립 선암의 진단, 병기분류 및 추적 조사 등에 이용되고 있다. 최근 국내에서도 고령인구의 증가 및 식생활 습관의 서구화로 전립선암의 빈도가 급격하게 증가 되고 있으며 이에 따라 전립선암의 진단을 위한 전 립선 조직검사의 빈도가 높아지고 있다. 그러나 혈 중 PSA는 특이도가 비교적 낮아 전립선암 뿐만 아 니라 전립선염, 전립선비대증, 전립선 생검 및 전립 선 마사지 후에도 증가하며 이 중 전립선비대증과 전립선염이 가장 중요한 인자로 보고되고 있다.

²

따 라서 전립선염이 동반되어 있는 환자에서는 전립선 염에 의한 혈 중 PSA의 상승이 있을 수 있으므로 이 에 대한 치료를 시행하여 전립선염을 배제하는 과 정이 필요하며 이를 통하여 불필요한 전립선 조직 검사를 피할 수 있다.

만성 전립선염은 거의 모든 연령대의 남성에서 발 생하는 매우 흔한 질환으로 미국에서는 매년 약 200 만 명이 진단되고 있으며,

³

국내에서도 비뇨기과 의 사 진료시간의 절반을 전립선염의 진단과 치료에 소모하고 있을 정도로 많은 빈도를 보인다. 전립선 염의 진단은 전립선 마사지 후 전립선액에서 균을 동정하거나 전립선액의 고배율 현미경에서 백혈구 가 보일 때 진단할 수 있다. 이전에는 그람 음성 균 주가 만성 전립선염을 일으키는 것으로 알려졌으나 최근 그람 양성 균주의 빈도가 증가되어,

⁴

그람 양성 균주 및 그람 음성 균주 모두에서 효과적인 광범위 항생제가 주로 투여되고 있다. 퀴놀론계 약제는 그 람 양성 및 음성균에 모두 작용하는 광범위 항생제 로 소변내 농도 및 전립선내 농도가 높아 만성 전립 선염 환자에 일차적으로 시도되고 있다.

만성 전립선염 환자에서 혈 중 PSA의 증가는 이 전에 많은 보고에서 밝혀져 왔으나 전립선염의 치 료 후 혈 중 PSA가 감소하지 않은 환자에서 혈 중 PSA 양상에 따른 전립선암의 빈도에 대해서는 보고 가 제한적이다. 이에 저자들은 불필요한 전립선 조직 검사의 빈도 및 전립선염의 퀴놀론계 항생제 치료

후 혈 중 PSA의 양상에 따른 전립선암의 빈도에 대 하여 알아보았다.

대상 및 방법

1. 대 상

2003년부터 2008년까지 본원에서 3개월 이상 하 부요로증상을 동반하면서 혈 중 PSA가 4ng/ml 이상 으로 증가되어 있고, Stamey의 4배분뇨법에 의하여 채취된 전립선 삼출물 (expressed prostatic secretion, 이하 EPS) 혹은 VB3의 고배율 현미경에서 백혈구가 5개 이상인 환자에서 항생제 치료 후 4배분뇨에서 감염이 없어진 환자들을 대상으로 하였다. 이 중 항 생제 치료 전 소변검사에서 급성 요로감염이 있거나 경직장 직장수지 검사에서 이상 결절이 있거나 치료 전 혈 중 PSA가 20ng/ml 이상 및 항생제 투여 후 지 속적으로 전립선염을 보이는 환자를 제외한 96명을 대상으로 하였다. 6~8주간의 퀴놀론계 항생제 투여 후 혈 중 PSA가 4ng/ml 이하로 감소된 51명은 전립 선염으로 인하여 혈 중 PSA가 증가된 것으로 간주 하고 전립선 조직검사에서 제외하였다.

2. 방 법

하부요로증상은 주간배뇨 증가, 야간뇨, 요절박, 요실금의 저장 증상과 약뇨, 분리 혹은 분사, 간헐 뇨, 요주저, 복압배뇨, 배뇨말점적의 배뇨증상을 직 접 환자에게 설문조사를 통하여 조사하였고, 혈 중 PSA는 Tandem-R법으로 검사하였다. 4배분뇨는 첫 소변 10ml를 VB1, 중간뇨는 VB2, 전립선 마사지 후 받은 요도 분비물을 EPS, EPS 후 받은 뇨 10ml를 VB3 로 하였다. 채취된 VB1, VB2, EPS 및 VB3를 5분간 원심분리 시행 후 침전물을 검사하였다. EPS 혹은 적절한 양의 EPS가 채취되지 않은 경우 VB3의 고 배율 현미경에서 백혈구 수가 5개 이상인 경우나 VB1 혹은 VB2보다 백혈구 혹은 세균수가 10배 이상 증 가한 경우 전립선염이 있다고 판정하였다.

대상 환자에게 6~8주간의 퀴놀론계 항생제 투여

후 하부요로 증상의 소실 여부를 조사하고 4배분뇨

(3)

Table 1. Characteristics of patients

Total (n=45) Group A (n=23) Group B (n=22) p-value

^*

Mean age (years) 61.7±11.6 61.4±12.7 61.9±10.4 0.702

(range) (32~86) (32~84) (32~86)

Prostate volume (gm) 31.9±7.2 32.0±8.7 31.7±5.6 0.532

(range) (13~60) (16~54) (13~60)

*

; Student t test between group A and B

를 시행하여 EPS 및 VB3에서 세균 및 백혈구가 없는 것을 확인하였다. 또한 항생제 치료가 종료된 시점 에서 4주 후 혈 중 PSA를 경과 관찰하였다. 항생제 치료 후 혈 중 PSA가 4ng/ml 이하로 감소되지 않은 45명에서 경직장 초음파 전립선 조직검사를 시행하 였다. 조직검사는 전립선의 크기에 따라 30ml 이하 는 6군데, 30~50ml는 8군데, 50ml 이상은 10~12군데 에서 생검을 하였다.

항생제 치료 후 혈 중 PSA가 항생제 치료 전보다 감소되었으나 4ng/ml 이상인 경우를 A군 (23명)으로 하였으며, 항생제 치료 후 혈 중 PSA가 치료 전보다 증가된 경우를 B군 (22명)으로 나누어 전립선암의 발생에 대한 양성 예측률을 조사하였다.

3. 통 계

통계처리는 Window용 SPSS version 13.0을 사용 하였으며 A군과 B군의 비교는 student T test 및 chi- square test를 사용하여 p값이 0.05 미만일 때 통계학 적으로 의미 있는 것으로 판정하였다.

결 과

1. 대상 환자 특징

하부요로증상을 호소하고 4배분뇨에 의한 세균 혹 은 백혈구가 관찰된 96명 환자의 평균 나이는 61.8±

12.3세 (32~86)였다. 이들 중 51명이 항생제 치료 후 혈 중 PSA가 4ng/ml 이하로 감소하였으며 이들의 평균 나이는 61.7±11.6세 (32~86)였고 53.1%의 환자 가 불필요한 전립선 생검을 피할 수 있었다. 전체 환 자의 평균 전립선 크기는 29.7±8.2ml (13~72)였고 항

생제 치료 후 염증이 소실된 환자의 평균 전립선 크 기는 31.9±7.2ml (13~60)이었다.

퀴놀론 항생제 투여 후 투여 전에 비하여 감소하였 으나 4ng/ml 이상인 A군 23명의 평균 나이는 61.4±

12.7세 (32~84)였으며 평균 전립선 크기는 32.0±8.7ml (16~54)였다. 항생제 투여 전에 비하여 혈 중 PSA가 증가된 B군 22명의 평균 나이는 61.9±10.4세 (32~86) 였으며, 평균 전립선 크기는 31.7±5.6ml (13~60)로 A군과 비교시 평균 나이와 평균 전립선 크기에서는 통계학적 차이가 없었다 (Table 1).

2. 항생제 투여 전후의 평균 혈 중 PSA 변화

항생제 투여 전 평균 혈 중 PSA는 7.91±3.41ng/ml (4.12~18.23)였고, 투여 후에는 6.83±2.92ng/ml (4.02~

14.22)로 감소하였다. 항생제 투여 전 A군의 평균 혈 중 PSA는 7.84±2.97ng/ml (4.12~16.97)였고, B군은 8.05±3.62ng/ml (4.19~18.23)로 차이를 보이지 않았다 (p=0.246). 그러나 항생제 투여 후 A군의 평균 혈 중 PSA는 4.53±2.33ng/ml (4.02~7.64)였고, B군은 8.55±

3.25ng/ml로 유의한 차이를 보였다 (p=0.042) (Table 2).

3. 항생제 투여 전후의 전립선암 빈도 변화

전립선 조직 검사로 총 6명이 전립선암으로 발견 되어 항생제 투여 전 전립선암의 빈도는 6.3% (6명 /96명)로 위양성률은 93.7%였고, 항생제 투여 후 빈 도가 13.3% (6명/45명)로 위양성률은 86.7%였다 (p=

0.644) (Table 3).

A군에서는 1명이 조직 검사에서 전립선암으로 진

단되어 양성 예측률이 4.3% (1명/23명)였고, B군에서

는 5명이 전립선암으로 양성 예측률이 22.7%로 의미

(4)

Table 2. Comparison of mean serum PSA change after antibiotics medication

Mean PSA

^*

(ng/ml) Total (n=45) Group A (n=23) Group B (n=22) p-value

^✝

Before treatment 7.91±3.41 7.84±2.97 8.05±3.62 0.246

(range) (4.12~18.23) (4.12~16.97) (4.19~18.23)

After treatment 6.83±2.92 4.53±2.33 8.55±3.25 0.042

(range) (4.02~14.22) (4.02~7.64) (4.77~14.22)

*

; Prostate specific antigen

✝

; Student t test between group A and B

Table 3. Comparison of prostatic cancer rate between pretreatment and posttreatment patients

Pretreatment Posttreatment p-value

^*

Number of cases 96 45

Number of prostatic cancer 6 6

Percent of cancer rate (positive predictive value)

6.3 13.3 0.644

Percentage of false positive rate 93.7 86.7 0.644

*

; chi-square test

Table 4. Comparison of prostatic cancer rate between group A and group B patients

Group A Group B p-value

^*

Number of cases 23 22

Number of prostatic cancer 1 5

Percent of cancer rate

(positive predictive value) 4.3 22.7 0.039

Percentage of false positive rate 95.7 77.3 0.039

*

; chi-square test

있게 상승하였다 (p=0.039) (Table 4).

고 찰

전립선은 사정과 배뇨를 조절하는데 관여하는 남 성 생식기관이므로 전립선에 병변이 발생된 전립선 염에서는 배뇨 증상, 신경통 증상 및 성기능에 관 련한 증상 등 다양한 하부요로증상을 호소하게 된 다. 전립선염은 NIH 기준에 의하여 급성 또는 만성 세균성 전립선염, 염증성 만성 골반통증후군, 비염 증성 만성 골반통증후군, 무증상 전립선염으로 분 류되고 있다.

⁵

이 중 만성 전립선염의 객관적 진단 방법은 전립선액 도말검사 (EPS)나 4배분뇨법이 있 는데 고배율 시야의 현미경에서 백혈구의 수에 따라

염증성과 비염증성으로 나누고, 세균의 배양 여부에 따라 세균성 및 비세균성으로 나눈다. 하지만 전립선 염 진단을 위한 정확한 백혈구 수에 대해서는 아직 논란이 있으며 일반적으로 5~10개 이상의 경우 임상 적으로 의미가 있다고 알려져 있어 본 연구에서는 5개 이상을 기준으로 하였다. 또한 전립선염이 의심 되는 경우 배양검사에서 세균이 동정되는 것은 10%

이하로 낮아 임상적으로 경험적 광범위 항생제 및

비스테로이드성 소염제가 일차적으로 사용되고 있다.

⁶

미국에서 전립선암은 남성암 빈도 1위를 차지하

고 있으며 암으로 인한 사망 원인 2위이고, 한국에

서도 식생활 및 생활환경의 변화로 남성암 발생률

6위로서 최근 가장 빨리 증가하는 암으로 조사되었

다.

⁷

1979년 혈 중 PSA가 처음으로 전립선암의 종양

(5)

지표로 보고된 이후 전립선암의 선별검사, 진단, 치 료에 대한 반응 및 재발 및 추적관찰에 다양하게 활 용되고 있으나 전립선비대증, 전립선염 등의 양성 전립선 질환과 전립선 생검, 전립선 마사지, 급성 요 폐, 사정 등의 요인에 의하여 증가될 수 있다.

⁸

혈 중 PSA가 증가된 환자의 경우 전립선 생검을 시행하는데, 전립선 생검은 전립선암의 진단에 필 수적 요소이나 침습적이며 고비용의 시술이며, 혈뇨, 세균감염 및 통증 등의 합병증이 발생할 수 있어 최대한 불필요한 전립선 생검을 줄일 필요가 있다.

Kim 등

⁹

은 만성 전립선염 환자에서 8주간의 항생제 치료로 PSA의 의미있는 감소를 보고하였고, Bozeman 등

¹⁰

은 4주간의 항생제 치료로 혈 중 PSA가 36.8%

감소하였다고 보고하였다. 국내에서는 Rho 등

¹¹

은 4ng/ml 이상 증가한 전립선염 환자의 62%에서 항생 제 치료 후 정상화 되었다고 보고하였고, 본 연구에 서도 51%의 환자에서 혈 중 PSA가 항생제 치료 후 정상화 되었다. Cheong 등

¹²

은 혈 중 PSA가 4ng/ml 이상 증가된 환자에서 4~8주간의 항생제 치료 후 혈 중 PSA의 감소율은 28%로 보고하였으며, 본 연구 에서도 23.7%의 혈 중 PSA 감소를 보였다.

전립선염 환자에서 혈 중 PSA가 증가되는 기전은 아직 정확히 알려져 있지 않으나 전립선염으로 전립 선 상피가 파열되면서 PSA가 전신 혈류로의 노출이 일어나 혈 중 PSA가 증가한다고 알려져 있다.

¹³

또 한 Hastui 등

¹⁴

은 전립선염으로 인한 염증으로 인한 혈관분포가 증가되어 주위조직의 혈류량이 증가하고 또한 투과성이 증가되어 상피세포내의 PSA가 전신 순환계로 유출되어 혈 중 PSA가 증가된다고 하였다.

전립선염의 치료는 염증으로 인하여 유출된 PSA 로 인한 원인을 배제하여 전립선암의 예측률을 증 가시킨다고 보고되고 있다. Potts

¹⁵

는 혈 중 PSA가 증 가된 전립선염 환자에서 항생제 치료 후 전립선암의 예측률이 14% 향상되었다고 보고하였으며, Bozeman 등

¹⁰

도 4주간의 항생제 치료 후 전립선암의 예측률을 11.8% 향상시켰다고 하였다. 본 연구에서도 7%의 전립선암 예측률의 향상이 있었다.

전통적으로 혈 중 PSA의 정상치는 4ng/ml 이하로 여 겨져 왔으나 직장수지 검사에서 정상 소견을 보이는 혈 중 PSA 2.4~4.0ng/ml 환자의 22%에서 전립선 생

검에서 전립선암이 발견되었다는 보고가 있다.

¹⁶

또 한 Barry

¹⁷

는 이전 연구 결과를 정리하여 혈 중 PSA 에 따른 전립선암의 빈도에 대하여 보고하였는데, PSA가 2.5~4.0ng/ml의 경우 12~23%, 4.1~10.0ng/ml에 서는 25%, 10.0ng/ml 이상은 50% 이상의 전립선암이 발견될 수 있다고 하였다. 본 연구에서는 혈 중 PSA 가 감소되었으나 4ng/ml 이상으로 유지되는 A군에 서는 4.3%의 전립선암 예측률 보였으며, 항생제 치료 후 혈 중 PSA가 감소되지 않고 오히려 증가된 B군에 서는 22.7%의 전립선암 예측률을 보였다. B군의 평 균 혈 중 PSA가 8.55ng/ml였고 전립선암 예측률이 22.7%로 관찰되어 이전 연구에서의 전립선암 예측 률과 비슷한 양상으로 보였으나 A군에서는 전립선 암으로 진단된 경우가 1례로 적어서 통계처리에 한 계가 있었다. 또한 경과 관찰 기간이 최소 6개월로 관찰기간이 짧은 환자가 대상군에 포함된 것도 이전 연구 결과에 비하여 전립선암의 예측률이 적게 나온 이유 중 하나라고 생각한다.

혈 중 PSA가 증가된 만성 전립선염 환자에서 항 생제 치료는 불필요한 전립선 생검의 빈도를 줄이며 전립선암의 예측률을 향상시키는 것으로 나타났으며, 항생제 치료 후 혈 중 PSA의 전립선암 예측률은 전 립선염을 가지지 않은 일반군의 빈도와 유사한 양 상을 보였다.

결 론

만성 전립선염 환자에서 항생제 치료는 전립선 암의 예측률을 증가시키고, 불필요한 전립선생검을 피할 수 있었다. 또한 치료 후 전립선암의 빈도는 기존의 전립선암의 혈 중 PSA에 따른 빈도와 유사 한 양상을 보였다. 따라서 항생제 치료 후에도 혈 중 PSA가 감소되지 않는 경우에는 적극적인 전립선 생검을 통하여 전립선암에 대한 진단이 필요할 것 으로 생각한다.

REFERENCES

1. Wang MC, Valenzuela LA, Murphy GP, Chu TM.

Purification of a human prostate specific angtigen.

(6)

Invest Urol 1979;17:159-63

2. Nadler RB, Humphrey PA, Smith DS, Catalona WJ, Ratliff TL. Effect of inflammation and benign prostatic hyperplasia on elevated serum prostate specific antigen levels. J Urol 1995;154:407-13

3. Schaeffer AJ, Landis JR, Knauss JS, Propert KJ, Alexander RB, Litwin MS. et al. Demographic and clinical characteristics of men with chronic prostatitis:

the national institutes of health chronic prostatitis cohort study. J Urol 2002;168:593-8

4. Nikel JC, Downey J, Clark J, Casey RW, Pommerville PJ, Barkin J, et al. Levofloxacin for chronic prostatitis/

chronic pelvic pain syndrome in men: a randomized placebo-controlled multicenter trial. Urology 2003;62:

614-7

5. Nickel JC, Nyberg LM, Hennenfent M. Research guidelines for chronic prostatitis: consensus report from the first National Institutes of Health International Pro- statitis Collaborative Network. Urology 1999;54:229-33 6. Double A. Chronic prostatitis. Br J Urol 1994;74:537-41 7. 2002 Annual reports of Central Cancer Registery enter

in Korea. National Cancer of Korea

8. Stamey TA, Yang N, Hay HR, McNeal JE, Freiha FS, Redwine E. Prostate-specific antigen as a serum marker for adenocarcinoma of the prostate. N Engl J Med 1987;317:909-16

9. Kim DW, Noh AS, Park SS. Correlation of clinical progress and serum prostate specific antigen in the treatment of chronic prostatitis. Korean J Urol 2006;

47:974-7

10. Bozeman CB, Carver BS, Eastham JA, Venable DD.

Treatment of chronic prostatitis lowers serum prostatic specific antigen. J Urol 2002;167:1723-6

11. Rho TH, Lee JG, Nam SK. The effect of the treatment of prostatitis on the serum prostate specific antigen levels and the frequency of prostate biopsies. Korean J Urol 2002;43:847-51

12. Cheong JY, Cheon SH, Park RJ, Oh CS, Kim JH.

The change of prostate specific antigen after treatment in chronic prostatitis associated with elevated serum prostate specific antigen. Korean J Urol 2003;44:819-22 13. Kohnen PW, Drach GW. Patterns of inflammation in

prostatic hyperplasia: a histologic and bacteriologic study. J Urol 1979;121:755-60

14. Hasui Y, Marutsuka K, Asada Y, Ide H, Nishi S, Osada Y. Relationship between serum prostate specific antigen and histological prostatitis in patients with benign prostatic hyperplasia. Prostate 1994;25:91-6 15. Potts JM. Prospective identification of National Insti-

tutes of Health category IV prostatitis in men with elevated prostate specific antigen. J Urol 2000;164:

1550-3

16. Catalona WJ, Smith DS, Ornstein DK. Prostate cancer detection in men with serum PSA concentrations of 2.6 to 4.0ng/ml and benign prostate examination.