경미로 접근법을 통해 제거한 추체골의 광범위한 진주종 2예

가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실 서재현, 최 진, 국진호, 장기홍

Department of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, Collage of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea

Jae-Hyun Seo, M.D., Jin Choi, M.D., Jin-Ho Kook, M.D., Ki-Hong Chang, M.D.

경미로 접근법을 통해 제거한 추체골의 광범위한 진주종 2예

Extensive Petrous Bone Cholesteatoma Removed via Translabyrinthine Approach : 2 Cases

J Korean Skull Base Society 3 : 80~84, 2008

Cholesteatoma of the petrous bone is rare lesion, which may be congenital or acquired in nature, and presents difficulties in its diagnosis and treatment. The availability and the advances in imaging techniques render petrous bone cholesteatoma feasible to diagnose and manage. The removal of the petrous bone cholesteatoma is not easy for the anatomical difficulty of approach. The surgical aim should be complete removal of the cholesteatoma with preservation of existing neuronal function and prevention of CSF leakage.

We describe two cases of extensive petrous bone cholesteatoma in which complete removal was accomplished using translabyrinthine approach. One case is supralabyrinthine type petrous cholesteatoma with antero-medial extension and the other is massive labyrinthine type. In both cases, complete removal was possible by using translabyrinthine approach.

논문 접수일 : 2008년 10월 20일 심사 완료일 : 2008년 11월 5일 주소 : 서울특별시 영등포구 여의도동 62

가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실 전화 : (02) 3779-1061

전송 : (02) 786-1149

E-mail : [email protected]

장 기 홍

교신저자

Petrous bone, Cholesteatoma, Translabyrinthine approach

Key Words 원저1

원저2 원저3 증례1 증례2 증례3 증례4 증례5 증례6 증례7

▒ 증 례

증 례 1

55세 남자환자가 2개월간 지속된 좌측 이통을 주소로 내원하였 다. 내원당시 환자는 이통 외에도 청력감소와 이루 호소하고 있었으 며, 이루의 경우 어린 시절부터 지속되어 증상이 심할 때 마다 간헐 적인 치료받으며 지내왔다. 16년 전 폐결핵 진단받고 약물치료 받은 과거력이 있었다. 이학적 검사상 양측 외이도에 이상소견이나 고막 천공은 보이지 않았으나 좌측 고막 후상방의 함몰 소견이 관찰되었 다. 순음청력검사상 좌측은 골도청력 10dB, 기도청력 40dB로 전음 성 난청 소견 보이고 있었으며, 우측은 정상이었다.

측두골 전산화 단층촬영상 좌측 상고실에 연부조직음영 관찰되었 는데, 내측으로는 상미로를 통해 추체첨부까지 침범되었으며 이로 인해 고실개의 골파괴 소견과 함께 추채첨부 주변의 골막비후 소견

이 보였고, 전내방으로는 하악와의 전방부까지 침범된 소견을 보였 다(Fig 1). 측두골 자기공명영상에서 병변은 상고실부위에서 기원하 여 추체첨부와 하악와의 전방까지 확장된 소견 보였으나 와우와 미 로내에는 특이소견 보이지 않았고 두개내 침범도 없었다. 병변은 T1 강조영상에서는 저음영으로, T2강조영상에서는 고음영으로 관찰되 었으며 조영증강은 되지 않았다(Fig 2).

추체골을 광범위하게 침범하고 전내방으로 확대된 진주종이 의심 되었으며 완전제거를 위하여 경미로 접근법을 통한 수술을 계획하 였다. 유양동 삭개술을 시행한 후의 소견 상 회백색의 염증성 종괴 가 상고실에 시작해서 내측으로는 상미로 봉소를 따라 추체첨부까 지 침범하였으며, 전방으로는 안면신경의 슬신경절 주위와 하악와 를 둘러싸고 전방까지 확장되었다. 추골과 침골은 보이지 않았으며 등골은 종괴에 의해 둘러싸였으나 골미란은 심하지 않았고 중이점 막은 부종소견을 보였으며 중두개와의 경막은 2x2㎝ 크기로 노출되

Temporal bone CT scan of case 1 Coronal and axial CT scans showed soft tissue densities of left attic and the mastoid antrum area extending medially to petrous apex through supralabyrinthine air tract(arrowhead) and anteriorly to glenoid fossa(arrow).

Fig. 1

Tempral bone MRI of case 1 Coronal and axial T2-weighed images showed high signal intensity lesion at left supralabyrinthine air cell tract(arrowhead) and antero-medially to glenoid

fossa(arrow).

Fig. 2

어 있었다. 유양동 삭개술로 전방으로 진행한 종괴제거는 가능했으 나 추체골 내측을 침범한 종괴제거는 불가능하여 상반규관과 외반 규관의 일부를 제거 후 추체부로 접근하여 병변을 완전제거 할 수 있었다. 종괴에 의하여 안면신경의 미로분절이 일부 노출되었으나 손상된 소견은 보이지 않았으며(Fig. 3), 하악 관절 피막의 노출은 없었다. 종괴로 인해 노출된 중두개와의 경막은 귓바퀴 연골을 이용 하여, 수술 후 생긴 유양동과 추체골의 결손 부위는 측두근 회전피 판을 이용하여 각각 재건하였다. 술 후 조직검사를 통해 병변조직은 진주종으로 확진되었으며, 환자는 안면신경마비 등의 합병증은 보

이지 않았다.

수술 2개월 후 경한 두통으로 시행한 측두골 자기공명영상에서 술 후 염증반응 이외에 특이소견은 관찰되지 않았으며, 8개월이 지 난 현재 정기적인 추적관찰 중에 있다.

증 례 2

52세 여자환자가 3개월간 지속된 우측 이통을 주소로 내원하였 다. 내원 당시 동반증상으로 이루와 청력감소 호소하였다. 청력감소 는 양측성이었으며 30년 전부터 진행되는 양상으로 10년 전부터는 증상 악화되어 좌측에 보청기 착용하고 있었다. 이루는 어린 시절부 터 우측에서 지속되어 증상이 있을 때마다 간헐적인 치료받으며 지 내던 중 최근 우측 이통 심화되어 본원 이비인후과 외래 내원하였 다. 과거력 상 고혈압과 갑상선기능저하 진단받고 약물치료 받고 있 었다. 이학적 검사 상 우측 상고실의 파괴와 케라틴 조직 관찰되었 으며 고막의 중심부는 천공되어 있었다. 순음청력검사상 우측은 골 도청력 60dB, 기도청력 90dB이었으며, 좌측은 골도청력 40dB, 기 도청력 65dB로 양측 모두 혼합성 난청 소견 보였다.

술전 시행한 측두골전산화 단층촬영상 우측 유양동과 중이강내에 연부조직음영과 광범위한 골파괴소견이 관찰되었다. 상고실이 병변 에 의해 파괴되었으며, 병변에 의한 모든 반고리관 및 와우와 전정 의 일부 파괴소견이 관찰되었다. 병변은 미로를 통해 확장되어 추체 부까지 침범하는 양상 보였다(Fig 4). 측두골 자기공명영상에서 T1 강조영상에서는 저음영, T2강조영상에서는 고음영으로 보이는 추 체골의 병변이 중이강과 유양돌기에서 기원하여 미로를 통해 확장 되어 추체첨부까지 침범하는 소견을 보였으며 조영증강은 되지 않 았다(Fig 5).

Temporal bone CT scan of case 2 Axial and coronal CT scans showed soft tissue density of right middle ear and mastoid cavity extending to petrous bone via labyrinthine tract with destruction of Attic area, cochlea and semicircular canals(arrows).

Fig. 4

Intraoperative finding of case 1

After removal of superior and lateral semicircular canal, extensive cholesteatoma(arrow) of the supralabyrinthine air cell tract was observed to surround labyrinthine segment of the facial nerve.

Fig. 3

이낭을 침범한 광범위한 추체골 진주종에 의하여 청력 기능이 거 의 소실된 상태였으므로 경미로 접근법을 통한 병변의 제거를 계획 하였다. 근치적 유양동 절개술을 시행하여 유양동과 중이내의 병변 을 제거하였다. 이소골과 반규관 모두 관찰되지 않았으며 와우의 기 저회전부에 미란이 관찰되었고 진주종에 의해 둘러싸여 있었다(Fig 6). 경미로 접근법을 통해 추체첨부까지 침범한 병변을 제거한 후에 결손부위는 하부기저 근피하조직판 이용하여 재건하였다. 술 후 조 직검사를 통해 진주종으로 확진되었으며, 환자는 안면신경마비 등 의 합병증은 보이지 않았다. 이후 재발의 소견 없이 정기적으로 외 래 추적관찰 중에 있다.

▒ 고 찰

측두골의 추체 진주종은 크게 선천성 또는 후천성으로 분류할 수 있다. 선천성의 경우 측두골의 상피세포 잔여물에서 기원한 것으로 보며, 후천성의 경우는 보통 고실유양돌기의 진주종이 내측으로 진 행하여 추체부를 침범한 것으로 생각할 수 있다⁸⁾. Sanna 등¹⁰⁾의 분 류체계에 따르면 추체골의 진주종은 그 위치를 기준으로 상미로형, 하미로형, 하미로 첨부형, 추체첨부형, 그리고 거대형의 다섯 가지 로 분류할 수 있다⁷⁾. 상미로 진주종의 경우 선천성일 수도 있으나 상 고실의 병변이 내측으로 확장된 것일 수도 있다. 이는 내측으로 확 장되어 내이도를, 혹은 전방으로 진행하여 내경동맥이나 와우를 침 범할 수도 있다⁸⁾. 하미로 진주종은 후천성인 경우가 많으며, 하고실 과 하미로의 병변이 전방으로 추체부로 확장된 것으로 내경동맥을 침범할 수 있고 후방으로는 후두개와의 경막을 침범하기도 한다⁴⁾. 거대형 진주종의 경우 이낭을 침범하며 내경동맥, 내이도, 후두개

와, 하미로의 구조물을 광범위하게 포함할 수 있다. 이 경우 진주종 의 정확한 기원을 알기는 어렵다⁹⁾. 하미로 첨부 진주종은 하미로 혹 은 추체첨부에서 기원이 가능한데, 만약 하미로에서 기원하였다면 이는 내경동맥을 따라 접형동까지 진행할 수 있다⁸⁾. 추체첨부 진주 종은 전형적인 선천성 진주종으로 보며 매우 드물고, 내경동맥, 삼 차신경, 후두개와를 침범할 수 있다⁴⁾. 본 증례1은 상미로형 추체골 진주종이 전내방으로 확장한 경우이며, 증례 2는 거대형 추체골 진 주종에 의하여 모든 반고리관 및 와우와 전정의 일부가 파괴된 경우 였다.

술 전에 시행하는 영상검사가 진단과 치료계획을 세우는 데 매우

Tempral bone MRI of case 2 Coronal and axial T2-weighed images showed high signal intensity lesion(arrow) at right middle ear and mastoid cavity involving labyrinth.

Fig. 5

Operative finding of case 2

After removal of massive cholesteatoma, labyrinthine segment of the facial nerve(arrowhead) and exposed cochlear basal turn(arrow) were seen. (* : hanging facial nerve)

Fig. 6

중요한데, 전산화 단층촬영은 병변의 위치와 골파괴의 정도, 추체외 로의 침범여부를 평가하는 데 중요한 정보를 제공하며, 자기공명영 상에서 진주종은 T1강조영상에서는 저음영, T2강조영상에서는 고 음영으로 나타나며 조영증강되지 않는 특징이 있어 술 전에 다른 병 변조직과의 감별 및 두개내 침범여부 등에 있어서 유용한 정보를 제 공할 수 있다^{1, 10)}. 추체부로 접근하는 술식은 경미로 혹은 경와우 접 근법, 하미로 접근법, 하와우 접근법, 중두개와 접근법, 후S형정맥 동접근법, 경접형골 접근법, 경구개 혹은 경경사대 접근법으로 분류 할 수 있다^{3, 4)}. 이러한 수술방법을 선택하는 기준으로 중요한 인자는 두 가지로 병변의 해부학적 위치와 술 전 청력을 들 수 있다. 만약 병 변이 추체첨부와 상미로에 국한되며 병변측 청력이 보존되어 있다 면 중두개와 접근법을 시행하는 것이 바람직하다. 그러나 병변이 미 로를 침범하거나 술전 청력이 이미 기능을 하고 있지 않다면 경미로 적 혹은 경와우 접근법를 고려할 수 있다^{5, 12)}. 상미로형 진주종인 증 례1은 술전 청력이 어느 정도 보존되어 있는 상태이기는 했으나 병 변이 상미로에만 국한되어 있는 것이 아니라 전내방으로 확장되어 안면신경의 슬신경절 주변부 및 하악와의 전방까지 침습한 상태여 서 중두개와 접근법만으로는 병변의 완전한 제거가 어려울 것으로 생각되었다. 따라서 병변의 위치와 침습 정도, 술 후 이환율 등을 고 려하여 경미로적 접근법을 통하여 병변을 제거하였다. 증례2는 측두 골을 광범위하게 침범한 진주종으로 환자의 청력은 거의 기능을 하 지 않는 상태였으며 술전 시행한 영상 검사상으로도 미로내로 병변 의 침습이 확인되었으므로 경미로적 접근을 통한 병변의 제거를 시 행하였다.

술후 환자를 추적검사하는 과정에서 병변의 재발 여부를 감시하 는 방법으로는 자기공명영상이 많이 이용된다. 특히 Single-shot Turbo Spin-echo Diffusion Weighted(SS TSE DW)방식의 자기 공명영상은 2mm의 병변조직도 감지할 수 있어 본 증례 환자들과 같이 광범위한 진주종을 제거한 이후 술 후 추적 검사가 중요한 경 우 유용할 것으로 보인다^{2, 11, 13)}.

추체부의 진주종은 드물고 진단과 치료가 어렵다. 따라서 병력검 사와 이학적 검사 그리고 적절한 영상학적 검사가 수술적 접근 방법

완전 제거를 위해서 경미로 접근법을 시행한 환자 2예를 경험하였기 에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

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