만성 알코올리즘 환자의 임상적, 전기진단학적 평가 정태호

교신저자: 남희승, 서울시 강동구 길동 445, 󰂕 134-701, 한림대학교 의과대학 재활의학교실 Tel: 02-2224-2210, Fax: 02-2224-2394, E-mail: [email protected]

만성 알코올리즘 환자의 임상적, 전기진단학적 평가

정태호, 박동식¹, 남희승¹, 이상억¹, 김동현¹

서진의학 연구소 재활의학과, ¹한림대학교 의과대학 재활의학교실

Clinical and Electrophysiological Study in Chronic Alcoholic Patients

Tae-ho Jung, M.D., Dong-Sik Park, M.D.

, Hee-Seung Nam, M.D.

, Sang-Eok Lee, M.D.

, Dong-Hyun Kim, M.D.

Department of Rehabilitation Medicine, Seojin Medical Research Institute,

1

Hallym University College of Medicine, Seoul, Korea

Background: Peripheral neuropathy is a frequent complication of chronic alcoholic patients. This study was to evaluate nutritional status, electrophysiological study, and to correlate alcohol history with Toronto Clinical Neuropathy Scoring System (TCNSS) and nutritional parameters.

Methods: The study involved 34 patients aged 56.7±10.6 years who were diagnosed as chronic alcoholism according to DSM-IV criteria. Alcohol history was evaluated with multiplying Standard Drink (SD) with duration (year) of alcohol abuse and it was 495.24±384.81 (SD*years). Electrophysiological studies including sensory and motor conduction, H-reflex, F-wave were performed. TCNSS combines information obtained from score of symptoms, reflex test, sensory test. For nutritional status, laboratory test included hemoglobin, mean corpuscular volume (MCV), folate, albumin in blood.

Results: Electrophysiological studies showed small amplitude of sensory nerve action potential in 5 (5.8%) cases of median nerve, 14 (41.1%) and 13 (38.2%) cases of superficial peroneral and sural nerve. For motor conduction studies, 3 (8.8%) and 3 (8.8%) cases of peroneal and tibial compound muscle action potential showed small amplitude. H-reflex of onset latency showed abnormal in 17 (50%) cases and F-wave of onset latency showed abnormal in 15 (44.1%) cases. Laboratory evaluation shows 2 (5.8%) cases of low hemoglobin, and 6 (17.6%) cases of low albumin level. There were no significant correlations between alcohol history and TCNSS, nutritional parameters.

Conclusion: This study showed that nerve conduction studies were abnormal about half of the patients and sensory fibers are more frequently involved, especially in the lower limbs, mostly axonal neuropathy.

Serum albumin deficiency was the most frequent abnormal nutritional parameter. There were no correlations between alcohol history and Toronto Clinical Neuropathy Scoring System, nutritional parameters.

Key Words: Alcoholic neuropathy, Alcohol history, Electrophysiological study, Toronto Clinical Neuropathy

Scoring System, Nutritional parameter

서 론

만성 알코올리즘 환자는 다양한 임상 양상을 보이며, 그 중에서도 말초 신경병증은 가장 흔한 합병증 중의 하나로 유병률은 12.5%에서 58.2%로 다양하게 보고되고 있다. 알코올성 말초신경병증은 일반적으로 감각신경과 운동신경, 무수신경 모두에 대칭적 축삭 손상을 특징으로 한다. 손상은 주로 하지의 가장 긴 신경섬유의 원위부에서 시작하여 좀 더 길이가 짧은 상지의 신경섬유 순으로 일어난다.

하지만 신경의 직경 크기나 유수신경 유무에 따른 상대적인 손상 정도에 대해서는 아직 일치된 의견은 없다.

알코올성 신경병증의 임상 양상은 증상 없이 신경전도 검사상의 경미한 이상을 보이는 경우에서부터, 통증 및 감각 저하 등의 감각신경 증상이나 근위약과 같은 운동신경 이상을 보일 수 있다. 뇌신경 이상 소견은 잘 나타나지 않으나, 자율신경계 증상은 흔하다. 일반적으로 감각 손실은 발의 통각 소실부터 시작 하고 좀 더 진행되면 손이나 발과 같은 원위부에 장갑 또는 스타킹을 한 것과 같이 모든 종류의 감각이 소실되게 되며, 신경병성 통증이 동반되는 경우도 많다. 또한 감각 저하와 근력 약화로 인한 보행 이상을 보일 수도 있고 자율신경계 이상 증상을 보일 수도 있다. 알코올성 말초신경병증은 다른 말초신경이상을 유발할 만한 병력이 없이 DSM-IV에서 만성 알코올리즘으로 진단받은 환자에서 전기진단학적 이상 소견을 보인 경우를 알코올성 말초신경병증이라고 하게 된다.

알코올성 말초신경병증의 기전은 정확하게 밝혀진 바는 없지만 Zambelis 등

은 티아민(Thiamine) 부족, 엽산(Folate) 부족, 비타민 B12부족 등의 영양학적 문제와 연관이 있다고 하였다. 하지만 Ammendola 등

은 영양 부족보다는 알코올의 신경독성 효과로 신경병증이 생긴다고 하였다. 다른 연구

에서는 알코올로 장 점막 손상 및 췌장 손상으로 인한 흡수 장애와 영양소들의 이용량 증가로 영양학적 문제가 발생할 뿐 아니 라 에탄올의 직접적인 독성 효과가 모두 영향을 미칠 것이라고 하여 그 정확한 기전은 아직 논쟁의 여지가 있다. 다만 Behse 등

은 하루 알코올 100 gm 이상으로 최소한 3년 이상 알코올 섭취 시 알코올성 신경병증을 일으킬 수 있고, 기전과 관계없이 음주력이 길수록 알코올성 신경병증의 가능성이 높아진다고 하였다. 그래 서 본 연구에서는 전기진단학적 검사를 통해 만성 알코올리즘 환자에서의 말초신경병증의 양상을 보았고, 또한 음주력과 영양학적 지표, 말초신경병증의 임상 증상의 연관성을 재평가 해보고자 하였다.

방 법

1. 연구대상

대상군은 만성 알코올 중독으로 입원 중인 남자 환자 34명으로 하였고, 알코올 중독은 DSM-IV 진단 기준 을 근거로 정신과 의사가 진단을 하였다. 그 중 당뇨, 갑상선 질환 같은 내분비적 이상이 있거나, 신부전, 기타 신경계 질환, 심혈관계 질환의 기왕력이 있는 사람은 제외하였다. 환자군의 평균 나이는 56.7세였고, 대상 환자들의 음주력은 Standard Drink (SD)값

에 음주기간(년)을 곱한 값으로 정의하여 평균 음주력은 495.24 (SD×년)이었다.

2. 연구방법

1) 이학적 검사 및 말초신경병증 임상척도: 이학적 검사는 말초신경병의 임상 척도로 제시된 Toronto

Table 1. General and nutritional characterics of alcoholic patients Patient group (n=34)

Age (year) 56.7±10.6

Alcohol history (SD* * year) 495.24±384.81

TCNSS

2.11±2.35

Body mass index 22.41±6.38

Abnormality of nutritional parameters (명)

Blood hemoglobin 2 (5.8%)

Serum albumin 6 (17.6%)

MCV

0 (0%)

Serum folate 1 (2.9%)

Values are mean±standard deviation. *SD: standard drink,

TCNSS: toronto clinical neuropathy scoring system,

MCV: mean corpuscular volume.

Clinical Neuropathy Scoring System　(TCNSS)를 사용하여 증상 점수, 반사검사 점수, 감각검사 점수를 합하여 최저 0점에서 최대 19점으로 하였다.

2) 전기 진단학적 검사: 전기 진단학적 검사를 위하여 환자의 체온을 하지는 32도 이상, 상지는 34도 이상으로 유지하여 Synergy (Oxford Medelec, Wiesbaden, Germany)를 이용하였다. 상지에서는 정중신경의 운동 신경과 감각신경, 하지에서는 경골, 비골의 운동신경 및 천비골 신경 및 비복감각신경의 진폭을 측정하였 다. 또한 초기 또는 무증상의 알코올성 다발성 말초신경병증의 진단에 민감하다고 알려진 가자미근의 H-반 사와 경골 및 비골신경의 F-파를 측정하여 최소 잠시를 보았으며, 10회 자극하여 반응이 없는 경우는 무반응 으로 하였다.

3) 영양학적 평가: 환자들의 영양 상태를 평가하기 위해 혈중 혈색소, 엽산, 알부민 수치를 보았고 알코올 성 신경병증이 심할수록 증가한다고 알려진 혈중 MCV (Mean Corpuscular Volume)

를 측정하였으며, 체질량 지수(Body mass index)도 평가하였다.

3. 통계 분석

SPSS 12.0 for windows (SPSS, Chicago, IL, USA) 프로그램을 이용하여 통계 처리를 하였으며 P＜0.05를 유의 한 수준으로 채택하였다. 환자의 음주력이 Toronto Clinical Neuropathy Scoring System (TCNSS) 및 영양학적 지표들과 상관관계가 있는지를 spearman법을 이용하여 보았다.

결 과

1. TCNSS척도

전체 TCNSS의 평균은 2.11점이었고 증상평가, 반사평가, 감각평가에서 한가지라도 이상이 있는 경우가 14명(41.2%)이었다(Table 1).

2. 영양학적 지표 결과

영양 상태를 보기 위한 평가에서 혈중 혈색소 저하는 2명(5.8%)이었고, MCV 이상은 없었다. 혈중 엽산

Table 2. Abnormality of electrodiagnostic study of chornic alcoholic patients Patient group (n=34) Senory nerve

Median 5 (5.8%)

Superficial Peroneal 14 (41.1%)

Sural 13 (38.2%)

Motor nerve

Median 1 (2.9%)

Peroneal 3 (8.8%)

Tibial 3 (8.8%)

H-reflex 17 (50.0%)

F-wave 15 (44.1%)

Needle EMG*

Upper extremity 1 (2.9%)

Lower extremity 2 (5.8%)

*EMG: electromyography.

Table 3. Correlations of alcohol history, TCNSS and nutritional parameters Alcohol history

TCNSS* 0.148 (0.35)

Blood hemoglobin −0.167 (0.29)

Serum albumin −0.233 (0.15)

MCV

0.282 (0.11)

Serum folate −0.110 (0.44)

Values are r (P value). *TCNSS: toronto clinical neuropathy scoring system,

MCV:

mean corpuscular volume.

수치 저하는 1명(2.9%), 혈중 알부민 저하는 6명(17.6%)이었다. 또한 체질량지수가 18.5 미만으로 저체중인 경우는 5명(14.7%)이었다(Table 1).

3. 전기진단학적 검사

전기진단검사에서 감각신경 전도 검사 상 진폭 저하가 있는 경우가 정중신경은 5명, 천비골신경은 14명, 비복신경은 13명이었고, 운동신경 전도 검사에서 정중신경 진폭 저하는 1명, 경골신경 진폭 저하는 3명, 비골신경 진폭 감소가 3명이었다. H-반사 잠시는 13명이 잠시가 느려져 있었고 4명은 반응이 없었다. F-파 잠시는 14명이 잠시가 느려져 있었고, 1명은 반응이 없었다. 침근전도 상에서 3명의 비정상적인 자발전위가 관찰되었고 1명은 상지에서, 2명은 하지에서 관찰되었다. 전기진단검사에서 한가지라도 이상 소견을 보여 말초신경병이 의심되는 경우는 총 25명(73.5%)이었고, 이상이 전혀 없는 군은 9명(26.5%)이었다(Table 2).

4. 음주력과 임상척도 및 음주력과 영양학적 지표와의 상관관계

대상 환자군의 음주력에 따른 TCNSS 척도와는 통계학적으로 의미 있는 연관성은 없었고, 음주력과 혈중

혈색소, 알부민, MCV, 엽산 수치 또는 체질량지수와 같은 영양학적 지표와도 의미 있는 연관성은 없었다

(Table 3).

고 찰

만성 알코올리즘에서 말초신경병증은 흔한 합병증 중의 하나로 유수신경 및 무수신경의 축삭 손상을 특징으로 한다. 본 연구에서는 중노년의 남성 알코올리즘 환자에서 음주력, 신경병증의 임상척도, 영양학적 척도를 조사하였고, 전기진단학적 검사로 말초신경병증의 유무와 양상을 보았다. 그 결과 임상 증상이 있거 나 TCNSS척도에서 이상을 보인 경우가 41.2%였으며, 임상 증상과 검진 상 이상이 없는 군은 59.8%라고 할 수 있었다. 또한 전기진단검사에서는 한 가지라도 이상 소견을 보여 말초신경병증이 의심되는 경우는 73.5%로 TCNSS척도 이상에 비해 상대적으로 높았고, 이는 임상 양상에서 이상이 없더라도 전기진단학적으 로는 이상 소견을 보일 수 있음을 의미한다. 또한 본 연구의 전기진단학적 이상 소견은 상지 보다는 하지에 많았고, 운동신경보다는 감각신경이상이 많이 나타났다. 이는 알코올성 말초신경병증은 주로 하지의 가장 긴 신경섬유의 원위부에서 시작하여 좀 더 길이가 짧은 상지의 신경섬유 순으로 일어난다는 이전의 연구

결과와 같다고 할 수 있다. 또한 본 연구에서 H반사와 F파에서 이상 소견이 각각 50, 44%로 흔한 것을 알 수 있었고, 이 결과도 알코올성 신경병증의 전기진단학적 검사상 감각 신경의 활동 전위의 진폭 감소에 비해 복합 근활동전위의 진폭과 운동신경 전도 속도의 침범 정도가 경미하며, 비복신경의 감각 신경 활동 전위의 진폭의 감소와 H-반사와 F-파의 이상 소견이 알코올성 신경병증의 증상이 없던 환자에서 많이 발견 된다는 이전 연구

와 유사한 결과라 할 수 있다. 본 연구에서는 만성 알코올리즘 환자에서 영양학적 평가를 하였다. 그 결과 혈중 알부민의 감소가 6명(17.6%)이었고, 혈색소, 엽산, MCV의 이상소견은 각각 2, 0, 1명이었다. 이처럼 영양학적 지표의 이상 소견을 보이는 경우가 많지 않은 것은 대부분의 대상 환자들 이 음주기간이 10년 이상의 만성환자들이지만, 현재 규칙적이고 체계적인 영양공급이 이루어지는 상태인 입원 환자를 대상으로 평가를 한 이유도 있을 것이라 추측하지만 또 다른 원인에 대해서는 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각한다.

그리고 본 연구에서는 음주력과 말초신경병증의 임상척도인 TCNSS, 영양학적 지표들과의 연관성을 보았 다. 그 결과 음주력은 TCNSS척도나, 모든 영양학적 지표와 통계학적 의미 있는 연관성을 찾을 수는 없었다.

Behse 등

은 알코올성 신경병증을 일으킬 수 있는 최소한의 음주력을 하루 알코올 100 gm 이상 최소한 3년 이상으로 제시하였고, 일반적으로 알코올성 말초신경병의 발생과 알코올 중독의 기간은 유의한 상관관 계가 있어서 단순한 자각 증상은 상대적으로 짧은 약 1∼5년간의 알코올 중독 이후에 관찰되고, 심한 말초 신경병의 발생은 약 10년 이상의 알코올 중독의 기간을 요한다고 하였다.

그리나 본 연구에서는 이와 다른 결과를 보였다. 환자군에서 5명을 제외하고는 대부분이 음주기간이 10년 이상의 장기간 음주력을 가 진 환자들이어서 알코올 중독 기간이 장기간이라고 할 수 있으나, 본 대상군은 상대적으로 영양학적 비정상 소견이 적었고, 신경병증의 기간이 길수록 신경 섬유의 재생도 많이 된다는 연구

를 근거로 음주력과 영양 학적 지표의 연관성이 없을 가능성을 생각해 볼 수 있다. 또한 알코올 병력을 환자의 진술에만 의존해야 하는 이유로 음주력과 임상척도, 영양학적 지표와의 상관성이 없게 나왔을 가능성이 있으므로 이에 대해서 좀 더 객관적인 음주력 측정이 필요할 것으로 생각된다.

알코올리즘 환자들의 TCNSS평균은 2.11점이었고 증상평가, 반사평가, 감각평가에서 한 가지라도 이상이

있는 경우가 14명(41.2%)으로 19점 만점에서 대부분의 낮은 점수를 나타내었고, 또한 나머지 20명은 0점으

로 상대적으로 임상척도상 신경병증의 소견이 없는 경우가 많았다. 이로 인해 음주력과 TCNSS의 통계학적

인 연관성을 더 찾기 어려웠을 가능성이 크다.

본 연구는 만성 알코올리즘으로 입원 중인 중노년층 남자의 임상적, 영양학적, 전기진단학적 양상과 음주 력과의 관계를 보았고, 이전의 연구 결과와 유사점을 보인 결과들도 있었고, 임상 양상을 재평가 했다는 의의가 있으나, 또한 한계점도 있었다. 본 연구의 전기진단학적 검사는 객관적이고 정량적으로 말초신경의 이상 유무를 측정할 수 있는 장점이 있지만, 주로 직경이 굵은 유수신경섬유의 기능을 반영하므로 직경이 가는 섬유나, 무수신경섬유의 검사에는 한계가 있다. 이로 인해 말초신경병증의 임상 증상은 있으나 신경전 도 검사상에는 이상 소견이 나타나지 않는 초기 말초신경병증을 충분히 반영한다고 보기 힘들고, 이로 인해 진단의 어려움이 있다. 본 연구는 50세 이상의 만성 알코올리즘으로 입원중인 중노년층 남자를 대상으로 검사를 하여 알코올성 신경병증에 대한 일반화된 의견을 제시하는데 한계가 있으나, 만성 알코올리즘이 중노년층 남성에서 상당수가 있으므로 전체적인 양상을 유추할 수 있는 또 다른 근거가 될 수 있을 것으로 생각한다.

결 론

만성 알코올리즘 환자에서 말초신경병이 상지보다는 하지를, 운동신경보다는 감각신경을 더 침범하는 양상을 보이며, 영양 지표 중에서는 알부민의 이상이 많았다. 만성 알코올리즘 환자의 음주력은 TCNSS 임상 척도나 영양학적 척도와는 연관성은 없었다.

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