말초신경병 환자의 치료

Received: June 18, 2013 / Accepted: June 27, 2013

Address for correspondence: Jee Young Kim, MD

Department of Neurology, Myongji Hospital, Kwandong University College of Medicine, 55 Hwasu-ro 14beon-gil, Deogyang-gu, Goyang 412-826, Korea

Tel: +82-31-810-5404, E-mail: [email protected]

말초신경병 환자의 치료

관동대학교 의과대학 명지병원 신경과

김 지 영

Management of Patients with Peripheral Neuropathy

Jee Young Kim, MD

Department of Neurology, Myongji Hosptal, Kwandong University College of Medicine, Goyang, Korea

KEYWORDS

Peripheral neuropathy, Respiratory failure, Autonomic dysfunction, Neuropathic pain, Management

Peripheral neuropathy arises from various causes such as diabetes, metabolic derangement, paraproteinemia, neurotoxins, or genetic abnormality. Even after thorough evaluation, a cause for neuropathy may remain unidentified in most patients. In addition to diagnostic difficulty, the diversity and complexity of clinical manifestations including weakness, unbearable pain, and autonomic symptoms makes it more difficult for a physician to obtain proper management. And acute, rapidly progressing neuropathy may affect the respiratory system and require intensive medical care.

Therefore neurologists should fully understand the management of respiratory and autonomic failure, as well as neuropathic pain in patients with neuropathy. This article focuses on summarizing the current treatments for major complications of peripheral neuropathy.

말초신경병 환자의 집중치료

길랑바레증후군, 독성 말초신경병, 혈관염성 말초신경병 등의 말초신경을 침범하는 질환들은 호흡기계를 침범하여 호흡부전이나 폐렴 등의 호흡기계 합병증을 유발할 수 있 을 뿐만 아니라, 말초신경병이 전신성질환의 한 증상으로 나타날 수 있어 다른 기관의 기능저하로 집중치료가 필요 한 경우가 많다. 따라서 신경과 의사로서 집중치료지침을 숙지할 필요가 있다. Table 1에는 집중치료실의 입원을 고 려해야 하는 적응증들이 정리되어 있다.

말초신경계질환 으로 집중치료가 필요한 경우의 대부분은 호흡기계의 기 능저하로 인한 것이기 때문에 여기서는 호흡기계 치료에

중점을 두고 설명하고자 한다.

많은 말초신경병들은 호흡기능의 저하나 폐렴 등의 호

흡기계 합병증을 유발할 수 있다. 특히 안면마비, 구강인두

또는 후두부의 마비를 동반하는 환자들은 흡인의 위험성

이 높기 때문에 주의를 요한다. 의식의 저하, 쇼크, 호흡정

지 또는 심정지 등의 위급한 상황이 아닌, 그러나 근력약화

가 점차 진행하고 있는 환자에서 기관내삽관의 시기를 결

정하는 것은 매우 어려운 일이다. 환자의 증상을 면밀히 살

펴 이를 결정하여야 하는데, 전신으로 위약이 진행하는 경

우 , 연하장애, 발성장애, 운동 시 또는 안정 시 호흡곤란, 분

비물을 뱉어내지 못하는 등의 증상 등이 위험신호이다.

빠르고 얕은 호흡, 빈맥, 호흡 시 덧근육(accessory-muscle)

Table 1. Admission criteria to intensive care unit

Rapid and shallow breathing Oropharyngeal dysfunction Vital capacity<20 mL/kg

Maximal inspiratory pressure<-30 cm H20 Maximal expiratory pressure<40 cm H20

>30% reduction in serial pulmonary function measurements Hypoxemia or increased alveolar-arterial oxygen tension gradient Acute dysautomomia (tachyarrhythmia, blood pressure instability)

Table 2. Laboratory criteria for mechanical ventilation

PaO2 with prongs providing 2‐4L oxygen<70 mmHg P(A‐a)O2>70 mmHg

Decreased ventilation pH<7.25

PaCO2>55 mmHg VD/VT>0.6 Decreased mechanics

VC<20 mL/kg PImax<‐30 cmH20 PEmax<40 cmH20

Respiratory frequency>35/min

PaCO2, partial pressure of carbon dioxide; PaO2, partial pressure of oxygen;P(A-a)O2, alveolar-arterial difference in partial pressure of oxygen; VC, vital capacity; VD/VT,dead space volume/tidal volume;

PImax, maximal inspiratory pressure; PEmax; Maximal expiratory pressure.

의 수축, 복부기이호흡(abdominal paradox), 좌위호흡(or- thopnea), 삼킴 후 동반되는 기침, 단속담화(staccato speech) 등을 보일 때는 모니터링을 하면서 환자를 관찰하는 것이 좋다.

환자의 호흡기능저하의 정도를 침상에서 평가할 수 있는 간단하면서도 유용한 방법으로 단호흡셈검사 (single-breath-count test)가 있다.

이는 환자에게 최대로 호 흡을 들이마시게 한 후 참은 상태에서 숫자를 소리내어 세 어보게 하는 방법으로 정상인은 50까지 셀 수 있다. 만일 환자가 15 이상 셀 수 없다면 폐활량(vital capacity, VC)이 심각하게 저하되어 있다는 것을 의미한다.

좀 더 객관적 으로 , 비교적 간단하게 측정하는 방법은 일정간격으로 VC, 최대흡기호흡(P

), 최대호기호흡(P

)을 측정하여 비교 하는 것이다. 정상 VC는 60-70 mL/kg인데, VC가 30 mg/kg 미만이면 기침이 약해지고 무기폐가 생길 수 있다.

VC가 15 mg/kg이거나 1L 미만이면 삽관의 절대적인 적응증이 다.

P

는 흡기에 작용하는 근육-주로 횡격막과 그 외 가쪽 늑간근육(intercostals muscle)과 덧근육-의 근력을 반 영한다.

P

는 호기에 작용하는 근육-안쪽 늑간근육과 복근 -의 근력을 반영하며 기침강도와 분비물을 뱉을 수 있 는 능력과 연관된다.

말초신경병 환자에서 심폐기능의 저하를 예방하기 위해 서는 삽관을 조기에 고려하는 것이 바람직하다. 임상적으 로는 우선 환자가 호흡근의 피로를 나타내는 증상을 보이 는지 면밀히 관찰해야 하며 일정간격으로 VC, P

P

를 측정하여 비교하는 것이 바람직하다. 삽관을 한 환자에 서는 무기폐와 폐렴이 흔히 발생할 수 있으며 환자의 사망 률과 이환율에 악영향을 미친다. 타진, 분비물 흡인, 간헐 적인 양압호흡(positive-pressure breathing), 기관지확장제 투 여, 흉부 물리치료 등의 적극적인 호흡기 치료프로그램 등을 활용하는 것이 환자의 예후를 향상시키는 데 필수적이다.

환자의 호흡기능이 매우 저하된 경우에는 인공호흡기를 통한 기계환기가 필요하다. Table 2에서는 기계환기를 고 려해야 하는 적응증이 정리되어 있다.

말초신경병이 있는 환자에서 기계환기를 오래할수록 환자의 예후는 악화되는 데, 4개월 이상 기계환기를 한 경우 심각한 영구적인 장애 를 남길 수 있다. 안타깝게도 말초신경병 환자에서 기계환 기를 뗄 때 도움이 될만한 기준이 마땅히 정해진 것이 없 어 환자의 전반적인 상태 및 폐기능의 호전정도와 의료진 의 경험 등을 바탕으로 고려하도록 한다.

말초신경병성 통증의 약물치료

말초신경병의 약물치료는 말초신경병을 일으킨 원인질 환을 교정하는 치료와 말초신경병에 흔히 동반되며 환자 에게 견디기 어려운 합병증인 말초신경병성 통증을 조절 하는 것이다. 원인질환을 교정하는 치료는 말초신경병을 일으키는 다양한 원인만큼이나 방대하기 때문에 여기서는 다루지 않고 말초신경병성 통증을 조절하는 전반적인 약 물치료에 대해 설명하고자 한다.

1. 말초신경병성 통증의 기전

말초신경병성 통증의 병리생리학적 기전은 매우 복잡하

고 아직까지도 명백히 밝혀지지 않았다 . 현재까지 추측되

는 기전은 말초성 기전과 중추성 민감화로 나누어 설명할

수 있다.

말초성 기전은 손상을 받은 C-통각수용기 말단

의 활성화 및 민감도의 변화로 손상된 신경섬유에서 딴곳

흥분성 (ectopic excitability)이 유발되고 이로 인해 주위의

자극을 받지 않은 통각수용기들도 활성화되면서 뒤뿌리신

경절(dorsal root ganglion)을 포함한 감각신경의 몸쪽 부위

에서 자발적인 방출이 일어나게 되는 것이다 .

이러한 말초

성 변화는 주로 전압매개성 나트륨통로(voltage-gated so-

dium channel, VGSCC)의 투과성의 변화로 인한 것이다.

손

Table 3. Classification of evidence for drug treatments in commonly studied neuropathic pain (NP) conditions and recommendations for use

for first line

Recommendations for second or third line

DPNP Deuloxetine Dextromethorphan Duloxetine Opioids

Gabapentin-Morphine Botulinum toxin^a Gabapentin Tramadol

TCA Gabapentin/Venlafaxine^a Pregabalin

Gabapentin Levodopa^a TCA

Oxycodone Venlafaxine ER

Pregabalin

Tramadol alone or with acetaminophen

PHN Gabapentin Capsaicin cream Gabapetine Capsaicin

Lidocaine plasters Valproatea Pregabalin Opioids

Opioids TCA

Pregabalin Lidocaine plasters

TCA

TN Carbamazepine Oxcarbazepine Carbamazepine Surgery

Oxcarbazepine

Cancer NP Gabapetine Amitriptyline^a

Tramadol^a

HIV neuropathy Capsaicin 8% patch Lamotrigine

Smoked cannabis Phantom pain Morphine

Tramadol

aDrugs were found effective in single class II or III studies and are generally not recommended.

DPNP, diabetic peripheral neuropathic pain; PHN, post-herpetic neuralgia; TN, trigeminal neuralgia.

상된 말초신경들은 α-아드레날린수용체를 나타내며 교감성 자극에 대한 민감도가 증가하게 된다.

증가된 말초신경의 활동은 점차 중추로 진행하여 뒤뿔(dorsal horn) 신경세포 막의 흥분성을 증가시켜 유입되는 신경자극에 대한 반응을 증폭시켜 중추성 민감화가 일어나는데 글루탐산염와 신경 펩티드와 같은 흥분성 아미노산 분비의 증가가 중추성 민 감화에 중요한 역할을 한다.

이러한 기전에 대한 분석을 바탕으로 다양한 약물들이 개발되어 사용되고 있는데 주로 항경련제 , 항부정맥제, 벤조디아제핀계, 아편계 등이며, 이 러한 약물들은 VGSC을 조정하거나 흥분성 아미노산의 활 동의 억제, 또는 세로토닌(5-HT)이나 노르에피네프린(NE), 감마아미노부티르산(GABA) 등에 의해 매개되는 억제경로 를 촉진시켜 효과를 나타낸다. 상용되고 있는 약물들은 임 상시험 결과를 바탕으로 다음과 같이 일차약제와 이차약 제로 나누어 볼 수 있으며 Table 3에 주요 말초신경병의 통 증에 대한 EFNS의 권고사항을 요약하여 정리하였다.

2. 말초신경병성 통증 조절약물 1) 일차약제

(1) Tricyclic antidepressants (TCA)

TCA는 가장 광범위하게 연구된 약물로, VGSC을 조정

할 뿐 아니라 NE이나 5-HT와 같은 생체아민의 재흡수를 억제하여 진통효과를 나타낸다.

임상적으로 항경련제 가 전격통이나 난자통에 효과적인데 반해, TCA는 작열통 에 더 효과적인 것으로 생각된다.

입마름, 진정 및 어지 럼증, 요정체, 부정맥 및 심부전 등의 부작용이 흔하여 천 천히 증량을 하여야 하며 기존에 부정맥이나 심부전 등 의 병력이 있는 환자, 최근의 심근경색의 병력이 있는 경 우, 좁은안방각녹내장을 앓고 있는 환자에게는 금기이다.

내약성을 위해서 취침 시 10-25 mg의 저용량을 투약하고 1-2 주마다 20-25 mg씩 천천히 올려 100-150 mg까지 증량할 수 있다 .

(2) Gabapetin

GABA 유사물질로 개발된 약물로, 매우 다양한 기전을 가진 것으로 알려져 있으나 전압매개성칼슘통로(voltage- gate calcium channel, VGCC)의 α2δ 소단위에 강하게 결합 하여 막는 것이 진통효과의 주된 역할을 하는 것으로 생

각된다.

Gabapetin의 부작용으로는 진정 및 혼돈, 어지

럼증, 진전, 말초부종, 체중증량, 두통 등이 있으나 비교

적 안전하게 사용할 수 있다. 그러나 신장으로 배설되므

로 신기능이 저하된, 특히 크레아티닌 청소율(creatinine

clearance)이 60 mL/min 이하인 환자에서는 감량하여 사

용해야 한다.

(3) Tramadol

모노아민성과 아편성 효과를 가진 중추성으로 작용하는 비아편성 진통제이다.

μ-아편수용체에 약하게 결합하며 NE과 5-HT의 재흡수를 억제하는 효과도 가지고 있다.

tramadol의 진통효과는 2주 이내에 나타나며, 진통효과뿐 아니라 전반적인 상태 및 사회적 기능을 향상시키는 것으 로 보고되었다 .

tramadol은 하루에 50 mg 2회 투약으로 시 작하며 3-7일마다 50 mg씩 증량할 수 있다.

흔한 부작용 은 변비, 두통, 오심이며, 그 외 진정과 어지럼증이 나타날 수 있다. 과거에 아편성 진통제에 과민반응이 있었던 환자, 알코올이나 진정제 및 수면제, 정신작용제를 사용하는 환 자에게는 금기이다.

또한 신경이완제나 주요 항우울제 를 복용하고 있는 경우에는 우울증이나 경련을 유발할 위 험이 있으므로 이에 대한 유의가 필요하다.

간에서 대 사되고 일부는 대사되지 않은 상태로 소변을 통해 배출되 므로 간이나 신기능이 저하된 환자에서는 감량을 요한다.

Carbamazepin, digoxin, warfarin 등과 상호작용을 할 수 있 으므로 주의를 요한다.

(4) Duloxetine

Duloxetine은 당뇨병성 말초신경병 통증(DPNP) 치료제 로 처음으로 FDA의 공인을 받은 약제이다.

5-HT와 NE의 재흡수를 막아 하행하는 억제를 강화하여 진통효과를 나 타내는 것으로 생각된다.

여러 당뇨병성 말초신경병에 대한 연구에서 duloxetine 60 mg과 120 mg이 위약에 비해 더 효과적으로 통증점수를 낮추는 것으로 보고되었다.

뿐만 아니라 그 외 정서나 일상생활 등의 이차적인 결과에 서 향상된 결과가 관찰되었다.

주된 부작용은 오심으로 투약 첫 주에 발생하여 약 6일 정도 지속되는 경향을 보인다. 간에서 대사되므로 cyto- chrome P450 (CYP) 1A2와 2D6 동종효소을 억제하는 약물- 예를 들어 TCA, phenothiazine, fluoroquinolone 등-과 상호 작용할 수 있다.

모노아민 옥시다제(MAO) 억제제를 복 용하고 있거나 좁은안방각녹내장이 조절되지 않는 환자에 게는 금기이다.

심각한 신기능 저하자나 만성간부전 환 자에서는 사용을 피하도록 한다.

(5) Pregabalin

GABA 유사물질로 진통, 항경련, 항우울 효과가 있다.

VGCC의 α2δ 소단위에 강하게 결합하여 흥분성 신경전달 물질의 분비를 억제한다.

gabapentin과는 달리, 통상용량 의 범위에서는 선형적인 약리역학을 보이므로 저용량에서 천천히 증량하지 않고 치료용량으로 시작할 수 있다.

DPNP 환자들을 대상으로 pregabalin 100 mg을 하루 3회 투 약하여 통증점수가 위약에 비해 현저하게 감소되었다는 결과가 보고되었으며 이 외에도 수면의 질 , 불안도 등의 이차적인 결과도 향상되었다.

주된 부작용은 어지럼증, 졸림, 감염, 말초부종 등으로 gabapentin의 부작용과 유사하다.

2) 이차약제

(1) Carbamazepine

TCA와 화학적으로 연관되어 있는 이미노스틸벤(imin- ostilbene) 유도체로서 VGSC을 억제하여 세포막을 안정시 킨다.

삼차신경통에서 효과가 인정된 약제이나, 말초신 경병에 대한 연구는 적어 이에 대한 효과는 확실하지 않 다. 부작용으로는 저나트륨혈증, 백혈구감소증, 혈소판감 소증, 간기능저하 등이다.

(2) Bupropion SR

2세대 비삼환계 항우울제로 NE의 재흡수를 억제한다.

TCA와 달리 무스카린성, 히스타민성, 아드레날린성 수용 체에 대한 친화도가 없기 때문에 TCA에 비해 부작용이 적 다.

주된 부작용은 입마름, 두통, 오심, 불면, 진전 등이 며, 경련성 질환의 병력이 있거나 MAO억제제를 복용하는 환자에서는 금기이다. 이 외에도 거식증이나 신경성식욕 부진을 앓고 있거나 과거력이 있는 환자에서는 경련을 유 발시킬 수 있으므로 투약을 피하도록 한다.

(3) Venlafaxine

5-HT와 NE의 재흡수를 강하게 억제하는 항우울제로서, 244명의 DPNP 환자들을 대상으로 한 이중맹검 위약대조 연구에서 위약에 비해 통증점수를 낮추는 것으로 보고되 었다.

부작용으로는 오심, 어지럼증, 졸림, 불면, 성기능저하, 입마름 등이다 . 역시 MAO억제제를 복용하는 환자에서는 금기이다.

(4) 아편성 진통제

1990년대까지 말초신경병성 통증에 있어 아편제제의 투

약은 논란이 되었으나 159명의 DPNP 환자를 대상으로 한

이중맹검 위약대조연구에서 10-99 mg의 조절분비성 oxy-

codone이 위약에 비해 현저한 진통효과가 있다는 결과가

나왔다.

또한 oxycodone을 투약한지 1주일 이내부터 통증

과 수면의 질이 향상될 수 있다는 것이 보고되었는데 이러

한 결과들은 아편제제가 말초신경병성 통증에도 효과가 있을 가능성을 시사한다.

부작용으로는 변비, 진정, 오심 등이 흔하게 보고된다. 그러나 우려와는 달리 아편제에 대 한 내성이나 신체적 의존성이 보고된 적은 없었다.

일반 적으로 용량은 저용량에서 천천히 증량해야 하는데, 확산 성 oxycodone의 경우는 30-60 mg, methadone의 경우 1-15 mg이 효과적인 하루 용량이다.

변비가 생긱지 않도록 아 편제 약물치료를 시작할 때는 예방적으로 완화제를 함께 처방하는 것이 좋다. 현저한 호흡기능저하, 폐쇄성 폐질환, 마비성 장폐색 환자에게는 금기이며, 중추성 항우울제와 는 병용을 피하도록 한다.

3) 보튤리늄톡신(BoNT)

최근 수년간 말초신경병성 통증에 BoNT의 효과를 입증 하는 연구들이 진행되고 있는데 특히나 18명의 당뇨병성 말초신경병 환자들을 대상으로 한 이중맹검 위약대조연구 에서 BoNT군에서 통증이 호전되고 수면의 질도 호전되었 다는 결과가 발표되었다.

말초신경병성 통증에서의 BoNT의 작용은 말초조직에서의 글루탐산염, 칼시토닌유 전자관련펩티드(CGRP), 물질P (substance P)의 분비를 억제 하는 것으로 추정된다 .

향후 통증조절에 있어서 BoNT의 효과에 대한 많은 연구가 필요할 것으로 생각된다.

자율신경장애의 치료

아밀로이드증과 같이 세신경섬유를 침범하는 질환뿐 아 니라 많은 말초신경병에서 자율신경장애가 흔히 동반된다.

자율신경장애는 매우 다양한 증상을 보이며 증상 자체가 모호하여 간과되기 쉽다. 그러나 이러한 자율신경장애로 인한 증상들은 말초신경병성 통증과 함께 환자들에게 감 당하기 어려운 고통을 주며 치료에도 불응하는 경우가 많 아 환자들의 삶의 질을 현저히 저하시킨다. 따라서 신경과 의사는 자율신경장애로 나타날 수 있는 증상 및 증후들을 숙지하여 조기에 이에 대한 적절한 관리 및 치료를 하는 것이 바람직하다 .

1. 신경인성 기립성 저혈압(Neurogenic orthostatic hypotension)

일반적으로 기립성 저혈압(OH)은 기립 후 3분 이내에 수축기혈압이 20 mmHg 이상 감소하거나 이완기혈압이 10 mmHg 이상 저하될 때로 정의한다.

여기에서는 약물이나 혈액량 감소로 인한 OH는 제외하고 자율신경계의 손상으

로 발생한 신경인성 기립성 저혈압(OH)을 대상으로 하겠 다. OH의 빈도는 연령이 증가할수록 증가하여 70세 이상 의 고령에서는 매우 흔하게 나타난다. 특히, 당뇨병을 앓고 있는 환자군에서는 약 10% 이상으로 그 유병률이 증가한 다. 신경인성 OH를 유발하는 흔한 말초신경병의 원인은 당뇨병성 자율말초신경병, 부종양성 자율말초신경병 등을 포함한 자가면역성 자율말초신경병 등으로 , 당뇨병성 자 율말초신경병은 신경인성 OH의 약 14%를, 당뇨병 외의 다른 원인에 의한 말초자율신경병이 약 17% 이상을 차지 한다 .

어지럼증, 무기력함, 인지기능 저하, 시야 흐려짐 등의 증상이 나타나며 이른 아침, 식사 후, 중심체온이 상 승한 경우, 장시간 서 있거나 활동을 한 경우에 증상이 악 화된다.

치료의 목표는 기립 시 나타나는 증상을 완화시켜 환자 가 기립자세를 유지하고 일상생활을 제약 없이 할 수 있도 록 도와주는 것이다. 이를 위해서는 우선 환자교육이 중요 한데, 환자에게 이러한 증상이 일어나는 이유를 이해할 수 있도록 설명하고 증상을 유발하는 원인들을 인지시켜 스 스로 본인의 생활행태를 조정하도록 교육하는 것이 바람 직하다. 또한 환자에게 증상을 완화시킬 수 있는 간단한 운동방법(예를 들어, 한쪽 다리를 다른 쪽 다리에 꼬아 힘 주기, 제자리 걷기, 의자에 앉아 다리 올리기, 허벅지 수축 시키기 등)를 가르쳐 일상생활에서 스스로 훈련할 수 있도 록 하는 것이 매우 유용하다.

OH의 치료의 가장 중심이 되는 것은 혈류량을 늘리는 것이다. 이를 위해서는 수분섭취량을 늘려야 하는데, 환자 들이 쉽게 간과하는 일 중의 하나이다. 평균적으로 하루에 약 1000 mL-1500 mL 이상의 수분을 섭취하는 것이 필요한 데, 환자에게 식사하기 전에 1컵 이상의 물을 섭취하고 식 간에 2컵 이상의 물을 섭취하도록 교육을 시킨다.

누운 자세 고혈압(supine hypertension)이 동반된 환자에서는 잠 자리에 들기 1시간 전부터는 수분섭취를 제한하도록 하는 것이 좋다.

다량의 수분섭취와 함께 고용량의 염분섭취 도 중요하다. 식사할 때 소금을 첨가하거나 소금정제를 복 약하는 방법이 있는데, 하루에 평균 10-20 g의 염분을 섭취 하는 것이 좋다.

염분섭취가 충분한지를 판단하고자 할 때는 24시간 소변에서 배출되는 염분의 양(24-hr urinary sodium)을 측정하여 판단하며 만일 농도가 170 mmol/24h 이하이면 0.5-1 g의 소금을 하루에 3회 추가하여 복용하도 록 한다 .

이외에 수면을 취할 때는 침대의 머리부분을 약 10 cm

정도 올리는 것이 좋은데 이러한 자세는 레닌분비를 자극

하여 야간뇨를 줄일 수 있으며 누운 자세 고혈압을 예방하

고 두개강 내 혈압을 낮출 수 있는 좋은 방법이다.

또한 아침에 잠자리에서 일어나기 전에 몸에 꼭 맞는 옷을 입 으면 기상시에 나타나는 기립성 증상을 미리 예방할 수 있다.

자율신경장애를 만성적으로 앓고 있는 환자에서 빈혈의 발생률이 매우 높은데 약 38% 이상의 환자들이 빈혈을 동 반하고 있으며 만성OH 환자의 약 25%에서 정적혈구 정색 소성빈혈(normocytic normochromic anemia)이 동반되는 것 으로 보고된다.

교감신경계의 기능저하가 적혈구생성 을 손상시켜 빈혈이 유발되는 것으로 생각된다.

재조합 적혈구형성인자(EPO)는 자율신경장애에 동반되는 빈혈을 교정하고 혈압을 상승시켜 OH의 증상을 향상시킨다.

EPO의 작용기전은 명확하지는 않으나, NE 농도의 상승, angiotension II에 대한 혈관의 민감도 상승 등으로 혈관운동 의 긴장도가 상승하여 OH가 호전되는 것으로 생각된다.

OH를 치료하기 위해 주로 사용되는 약물은 fludrocortisones (상용용량 0.1mg 1일 2회)과 midodrine(상용용량 10mg 1일 3회)이고 그 외의 약물로는 ephedrine, phenylpropanolamine, yohimbine, clonidine, pyridostigmine 등이 있으며 투약하기 전 발생할 수 있는 부작용을 숙지하도록 한다.

2. 방광기능 저하

말초신경병의 흔한 합병증 중의 하나가 방광기능의 저 하이다. 이에 대한 치료는 크게 행동치료, 도관삽입, 약물 치료로 나눌 수 있다. 일차치료는 합병증의 위험이 없는 행동치료로 환자에게 배뇨일기와 일정을 기록하게 하는 등 배뇨자극을 갖도록 습관을 훈련시키는 것이다. 협조적 이고 인지기능이 저하되지 않았으며 상지의 근력이 보존 되어 있는 환자라면 자가도관법을 익히게 할 수 있는데, 이때 요로감염 , 신결석 등의 합병증이 생기지 않도록 주의 를 요한다.

말초신경병으로 인한 배뇨근 무반사 (detrusor areflexia) 는 bethanechol이나 항콜린성 약물을, 배뇨근 반사항진 (detrusor hyperreflexia)은 propantheline bromide, emep- tromium chloride, oxybutynin chloride 등의 항콜린성 약물 을 투약한다.

스트레스 요실금이 동반된 경우에는 α-아 드레날린성 촉진제인 phenylpropanolamine을 투약하여 요 도평활근의 수축력을 증가시킬 수 있다.

3. 위장관계 합병증

근력약화로 장기간의 침상치료를 하게 되면 위마비, 가

성장폐쇄 , 변비, 설사 등의 다양한 위장관계 합병증이 동반 되게 된다. Metoclopramide, cisapride, domperidone 등으로 장운동을 증가시킬 수 있는데, 이러한 약제들을 투약할 때는 추체외로 증상, 유류증 등의 부작용에 유의를 해야 한다 . 만성적인 가성장폐쇄가 있는 환자에서는 cisapride와 함께 박테리아의 과성장을 억제하는 목적으로 metronidazole (500 mg 1일 2회), doxycycline (100 mg 1일 3회), ciprofloxacin (500 mg 1일 2회) 등의 항생제 투약이 도움이 된다.

박테리아의 과성장, 괄약근의 기능저하, 내장평활근 내 의 이상단백질의 침착(예를 들어, 아밀로이드증) 등으로 설사가 발생될 수 있다 . 당뇨병성 자율말초신경병에서 동 반되는 설사는 tetracycline (250-500 mg 1회), erythromycin 등이 도움이 될 수 있다 .

결 론

말초신경병은 매우 다양한 원인질환에 의해 발생될 수 있으며 전신기관을 침범하는 질환의 한 임상양상으로 나 타날 수도 있어 정확한 진단을 내리기가 어려운 경우가 많 다. 또한 말초신경병에 동반되는 합병증도 매우 다양한데 환자가 견디기 어려운 말초신경병성 통증뿐 아니라 급성 으로 근위약이 진행되는 경우에는 급성 호흡마비 등을 초 래할 수 있다 . 따라서 효과적인 말초신경병의 치료를 위해 서는 일차적으로 그 원인이 되거나 동반이 된 질환을 교정 하는 것과 더불어 호흡부전 , 자율신경장애, 말초신경병성 통증 등을 조절 및 관리할 수 있는 포괄적인 치료가 필요 하다 .

REFERENCES

1. Wijdicks EFM. Management of patients with acute neuro- muscular disease in the intensive care unit. In: Dyck PJ, Thomas PK. Peripheral neuropathy 4

ed. Vol. 2. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005;2607-2620.

2. Mehta S. Neuromuscular Disease Causing Acute Respiratory Failure. Respir Care 2006;51:1016-1021.

3. Trivedi JR, Silverstri NJ, Woolfe GI. Treatment of painful pe- ripheral neuropathy. Neurol Clin 2013;6:377-403.

4. Woolfe CJ, Mannion RJ. Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms, and management. Lancet 1999;353:1959-1964.

5. Devor M. The pathophysiology of damaged peripheral nerve. In:

Wall PD, Melzack R. Textbook of pain. Edingurgh: Churchill Livingstone, 1994:79-100.

6. Gracely RH. Lynch SA, Bennett GJ. Painful neuropathy: altered central processing maintained dynamically by peripheral input.

Pain 1992;51:175-194.

7. Attal N, Cruccu G, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko

T, et al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuro- pathic pain. Eur J Neurol. 2006;13:1153-1169.

8. Rowbotham MC. Mechanisms and pharmacologic management of neuropathic pain. In; Dyck PJ, Thomas PK. Peripheral neuro- pathy 4

ed. Vol. 2. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005;2637- 2654.

9. Goldstein DJ, Lu Y, Detke MJ, Lee TC, Iyengar S. Duloxetine vs.

placebo in patients with painful diabetic neuropathy. Pain 2005;

116: 109-118.

10. Raskin J, Pritchett YL, Wang F, D'Souza DN, Waninger AL, Iyengar S, et al. A double-blind, randomized multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the management of dia- betic peripheral neuropathic pain. Pain Med 2005;6:346-356.

11. Richter RW, Portenoy R, Sharma U, Lamoreaux L, Bockbrader H, Knapp LE. Pregabaline for the treatment of painful diabetic neuropathy: a randomized controlled trial. J Pain 2005;6:253-260.

12. Rowbotham MC, Goli V, Kunz NR, Lei D. Venlafaxine extended release in the treatment of painful diabetic neuropathy: a dou- ble-blind, placebo-controlled study. Pain. 2004;110:697-706.

13. Gimbel JS, Richards P, Portenoy RK. Controlled-release oxy- codone for pain in diabetic neuropathy: a randomized controlled trial. Neurology. 2003;60:927-934.

14. Yuan RY, Sheu JJ, Yu JM, Chen WT, Tseng IJ, Chang HH, et al.

Botulinum toxin for diabetic neuropathic pain: a randomized double-blind crossover trial. Neurology. 2009;72:1473-1478.

15. Francisco GE, Tan H, Green M. Do botulinum toxins have a role in the management of neuropathic pain? A focused review. Am J Phys Med Rehabil 2012;91:899-909.

16. Gibbons CH, Freeman R. Delayed orthostatic hypotension. In:

Robertson D, Biaggioni I, Burnstock G, Low PA, Paton JFR.

Primer on the autonomic nervous system. 3rd ed. London: Elsevier, 2012;529-534.

17. Low PA, Singer W. Management of autonomic failure. In: Dyck PJ, Thomas PK. Peripheral neuropathy 4th ed. Vol. 2. Philadelphia:

Elsevier Saunders, 2005;2653-2670.

18. Wieling W, Thijs RD. Physical measures. In: Robertson D, Biaggioni I, Burnstock G, Low PA, Paton JFR. Primer on the auto- nomic nervous system. 3rd ed. London: Elsevier, 2012;609-612.

19. Jordan J. Water and the osomopressor response. In: Robertson D, Biaggioni I, Burnstock G, Low PA, Paton JFR. Primer on the auto- nomic nervous system. 3rd ed. London: Elsevier, 2012;613-615.

20. Biaggioni I. Erythropoietin in Autonomic failure. In: Robertson

D, Biaggioni I, Burnstock G, Low PA, Paton JFR. Primer on the au-

tonomic nervous system,.3rd ed. London: Elsevier, 2012;643-644.