척추수술후발생한가성수막류-상이한증상의3례보고-

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Journal of Korean Spine Surg.

Vol. 13, No. 2, pp 132~137, 2006

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척추 수술 후 발생한 가성수막류 -상이한 증상의 3례 보고-

권병기∙안동기∙정기웅∙박관영

서울성심병원 정형외과

Pseudomeningocele After Spine Surgery -3 cases of different symptoms-

Byoung Ki Kwon, M.D., Dong Ki Ahn, M.D., Ki Woong Jeong, M.D., Kwan Young Park, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Seoul Sacred Heart General Hospital, Seoul, Korea

– Abstract –

Pseudomeningocele after spine surgery can cause various symptoms, but it can also be silent. We experienced 3 cases of pseudomeningocele with different symptoms and we analyzed the characteristics of each case. A small pseudomeningocele without connection to the subarachnoidal space can show no symptoms. A pseudomeningocele with a small dural tear and it's abutted on the duramater at a small portion can produce sciatica and limitations of straight leg raising due to adhesion of the cauda equina around the dural tear. In addition, a large pseudomeningocele with a big dural and lamina defect can produce back tenderness furthermore, a patient with such a lesion can have low back pain and leg pain that are aggravated by an increment of abdominal pressure or by impact to the body and even by walking. Pseudomeningocele should be suspected when symptoms recur after spine surgery and especially in the case of dural tear during an operation

Key WWords: pseudomeningocele, spine surgery

서 론

척추 수술 도중 경막의 의인성 손상으로 뇌척수액의 누수가 발생한 경우는 이를 봉합해 주어야 하며, 수술 후 뇌척수액 누공이 발생하면 다시 재개방하여 봉합을 하여야 하는 것으로 알려져 있다^1,2,34). 그러나 대부분의 가성수막류는 무증상이어서 누공을 형성하지 않는 한 발견되지 않는 것이 보통이다^1,2,3,5). 또한 증상을 유발할 경우, 이에 대한 특징이 매우 드물게 보고 되어 수술 후

수개월 이상 경과된 후에 발생한 일련의 증상이 가성수 막류가 원인인 것으로 고려하기가 쉽지 않다^1,2,3). 미발견 된 가성수막류는 수개월이 경과된 후에도 증상을 유발 할 수 있으며 침습적 통증 조절 치료 등을 통해 의인성 으로 누공을 형성하거나 감염의 위험이 있으므로 수술 후 뒤늦게 발견될 수 있는 합병증으로 항시 염두에 두어 야 할 것으로 생각된다. 저자들은 요추 수술 후 6개월 이 상 경과된 후 발견된 가성수막류를 3례 경험하여 각 증 례에 따른 임상 증상의 특징을 보고 하고자 한다.

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증례보고

증례 1

55세 여자로 흉요추부의 다발성 신경초종 및 제4 요추 의 척추 분리형 척추 전위증으로 제11 흉추부와 제3 요 추부의 신경초종을 각각의 경막 절개를 통해 제거하고 제3-4-5 요추간의 유합술을 시행하였다. 수술 후 신경학 적 결손은 발생하지 않았으며, 4일째에 음압 배액관을 제거하고 보행 훈련을 시작하였다. 제거 전날 24시간 배 액 총액은 150 cc였다. 술 후 2주에 퇴원하였으며 수술 전에 비해 취침 시의 하지 동통과 보행 시 하지 동통이 감소한 상태였다. 수술 후 6개월에 내원하였는데, 반복 되는 두통과 요부를 중심으로 상부와 하부로 방사하는 통증을 호소하였으며, 이는 기침 또는 재채기로 인해 증 가하는 소견을 보였다. 평지 보행에는 큰 지장이 없었으 나, 계단을 내려가는 등의 충격에 의해 배부 전체와 하 지로 감전되는 듯한 불편감을 호소하였으며, 배변 배뇨 시에 양측 하지로 방사하는 동통과 저린감을 호소하였 다. 이학적 검사 상 신경학적 결손은 없었으나, 요추의 전방 굴곡이 제한되어 있었고 양측 하지 모두에서 하지 직거상 검사 상 30도로 감소해 있었으며 요배부를 타진 하려할 때 심한 공포감과 거부감을 나타내는 소견을 보 였다. 영상 검사에서는 단순 방사선 검사 소견 상은 특 이 소견이 없었으나, 자기공명영상 검사 상 제12 흉추에 서 제5 요추에까지 이르는 160×50 mm 크기의 낭종이 형성되어 있었다. 낭종은 근막을 통과하지 못하였으며, 광범위한 추궁판 결손 부위를 통해 경막과 인접하여 있 었으나 뚜렷한 경계를 이루고 있었다. 그러나 제2-3 요 추간판부에서 지주막하 공간과 연결된 양상을 보였다 (Fig. 1A). 수술 후 발생한 가성수막류로 진단하고 전신 마취 하에 수술적 봉합을 시도하였다. 수술 소견 상 근 막 하에 매끄러운 섬유막으로 쌓인 낭종성 공간에 뇌척 수액이 고여 있었으며, 제3 요추부에서 지주막하 공간 과 연결되는 15×10 mm의 경막 결손이 있었는데 이전 신경초종 제거 시의 경막 봉합사가 풀려있었다. 경막 결 손 부위로 신경근의 탈출은 없었으나, 변연부에 일부 마 미의 유착이 있었으며 결손부를 통해 보이는 마미가 부 종 및 충혈 소견을 보였다(Fig. 1B). 유착된 마미를 유리 시키고 우측 장경근막을 이용한 이식술을 시행하였다 (Fig. 1C). 섬유소 아교(Green plast^�)를 봉합 부위에 도포

잔존하였다(Fig. 1D).

증례 2

60세 여자로 44개월전 제4-5 요추간 척추 협착증 진단 하에 타 병원에서 감압술과 척추경 나사못을 이용한 후 외측 유합술을 시행하였다. 수술 후 간헐적 파행은 소실 되었으나 요부의 무게감이 계속되어 술 후 12개월에 척 추경 나사못을 제거하였다. 2차 수술 후 간헐적 두통과 요통, 좌측 대퇴 후방으로의 방사통이 지속되어 타 병원 에서 경막외 스테로이드 주사 치료를 시행하던 중 투명 한 배액이 발생하여 본원에 의뢰되었다. 기침 또는 재채 기로 동통이 증가하지 않았으며 배변, 배뇨 시에도 어려 움을 호소하지 않았다. 이학적 검사 상 요배부 압통은 없었으나 좌측 하지가 직거상 검사 상 40도로 제한되어 있었으며 좌측 대퇴부 동통은 상체의 전방굴곡으로 증 가하였다. 신경학적 결손은 없었다. 영상 검사에서는 단 순 방사선 검사 소견 상 제4-5 요추의 추궁판의 일부 결 손과 견고한 후외측 유합 소견을 보였으며 여타 분절의 이상소견은 보이지 않았다. 자기공명영상 검사 상 제 4- 5요추의 후방으로 60×25 mm의 낭종이 발견되었으며 추궁판에 의해 경막외 공간과 구별되어 있었으나, 추궁 판 결손부를 통해 경막하 공간과 연결이 있는 것으로 판 독되었다(Fig. 2). 가성수막류와 이로 인한 요통 및 하지 동통으로 진단하고 전신 마취 하에 창상 개방 결과 제 4- 5요추간에 약 20 mm의 경막 봉합 부위가 있었으며 이 중 근위부 2개의 매듭이 풀려 약 5 mm의 틈이 보였다. 탐사 결과 수 가닥의 마미가 경막열 주위에 유착되어 있었다.

유착된 마미를 유리시킨 후 직접 봉합을 시행하고 섬유 소 아교(Green plast^�)를 도포하였다. 술 후 간헐적 두통 및 하지 방사통은 소실되었으나 요통은 잔존하였다.

증례 3

67세 남자환자로 보행 장애를 주소로 내원하였다. 양 측 목발을 이용한 보행만 가능하였고 양측 하지의 동통 과 근력 약화가 있었으며 심부건반사가 양측 슬관절과 족관절에서 모두 감소되어 있었다. 자기공명영상 검사 상 제3-4 요추간 척추 협착증과 제4 요추의 척추 분리형 척추 전위증으로 진단되어 후방 감압술 및 제3-4-5 요추 간 후외측 유합술을 시행하였다. 수술 도중 제5 요추부

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기공명영상 검사를 시행한 결과 제 4요추의 후방으로 40×25 mm 크기의 낭종이 발견되었다(Fig. 3). 가성수막 류로 진단하고 호전되지 않은 신경 증상과의 연관성을 의심하여 시험 절개술을 시행하였으나 낭종과 지주막 하 공간과의 연결은 발견하지 못하였다. 낭종의 내용물 을 모두 제거하고 창상을 재봉합하였다. 술 후 환자의 증상에는 변화가 없었다.

고 찰

척추 수술 후 발생할 수 있는 가성수막류는 1946년 Hyndman과 Gerber⁶⁾에 의해 처음으로 언급되었다. 증상을

발현하지 않는 경우가 많아 정확한 발병률을 언급하기가 용이하지 않아 저자에 따라 0.068%에서 2%까지 다양하 게 보고되었다^7,8). 수술 시 발생되는 경막의 절개 또는 파 열은 일단 수술 창의 치유가 완료되면 대부분은 임상증 상을 유발하지 않아 어떠한 증상에서 이와 같은 합병증 을 의심하여야 하는지 알기 어려웠다. 실제 많은 경우에 이같은 합병증은 보상 문제에 따른 사회 심리적 문제이 거나 정신 병리적인 현상으로 오인 받아왔다⁷⁾. 그러나 Aldrete와 Ghaly⁹⁾는 이학적 소견으로 수술부의 종괴 및 압 통, 하지 방사통, 하지 직거상 검사의 제한, 하지의 부분 적인 감각 소실 그리고 족저부에 충격을 가했을 때 요부 동통이 심해지는 등이 흔히 나타나는 임상소견이라 하였 으며, Swanson과 Fincher⁷⁾는 최초 수술전과 유사한 증상

Fig. 1. These are images of 55 year old female patient who under- went multiple schwanommas excision at T11, L3 and PLIF L4-5 for spondylolytic spondylolisthesis. (A) Sagittal MR T2 weighted image which shows large well marginated cyst in size of 160 50 mm connected to subarachnoid space(arrow). (B) Intraoperative finding shows dural defect.

Through the defect, inflamed cauda equina are seen and some of them are adhesed to the margin. (C) Intraoperative finding shows fascia lata graft covering the dural defect. (D) Sagittal MR T2 weighted image at 24 months after dural repair which shows complete obliteration of the cyst.

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을 보인다고 하였다. Lee와 Hardy¹⁾는 요추의 신경근 증상, 즉 요통과 하지 동통이 가장 흔한 증상이라 하였고 Rinal- di와 Hodges⁴⁾는 이러한 증상의 원인은 경막 결손부로 마 미가 탈출하거나 유착되는 것이 증상의 원인인 것으로 추정하였다. Vinas와 Slade¹⁰⁾는 마미를 압박하는 종괴를 형성하여 하지의 부전 마비까지도 일으킬 수 있다고 하 였다. 본 저자들의 증례들은 공통된 증상이 있는 반면 서 로 일치하지 않은 부분이 있었는데, 첫째 증례의 경우는 흉추와 요추의 신경초종 제거와 제 4요추의 척추 전위증 으로 제 11-12흉추와 제 2요추에서 4요추에 이르는 광범 위한 추궁판 제거술이 시행되었다. 자기공명영상 검사 상 가성수막류와 경막이 70 mm에 걸쳐 직접 인접하여 있 었으며 경막 결손 부위도 10×15 mm 로 마미가 탈출되기 에 충분한 크기였다. 따라서 외부의 충격이 연부 조직 또 는 골 조직에 의해 차단되지 못하고 마미 신경총에 쉽게 전달될 수 있었을 것이며, 복압이 증가하는 경우에는 마 미가 결손 부위로 탈출되어 신경 근 증상이 발생했을 것 으로 사료되었다. 반면 두 번째 증례는 추궁판의 결손부 위가 작았고 경막의 결손부위도 5 mm에 불과하였다. 따 라서 가성수막류의 크기가 60×25 mm로 큼에도 불구하 고 경막과 직접 인접한 부위가 적어 외부 충격이 마미 신

경총으로 전달되지 못하였을 것이며, 복압이 증가하여도 마미의 탈출이 발생할 수 없어 첫째 증례와는 상이한 양 상을 보인 것으로 생각되었다. 그러나 두 증례 모두에서 관찰된 하지 직거상 검사의 제한은 결막 결손부에 마미 가 유착된 것이 원인으로 생각된다. 마지막 증례의 경우 는 제거 후에도 임상 증상의 변화가 없었으므로 수술 전 증상은 가성수막류와 무관하였던 것으로 생각되었다.

즉, 크기가 작고 경막의 결손이 치유된 상태에서는 임상 증상을 일으키지 않는 것으로 사료되었다. 그러나 본 저 자들의 관찰과 달리 Rinaldi와 Hodges⁴⁾는 증상의 정도와 가성수막류의 크기 또는 경막 결손의 크기는 상관성이 없다고 하여 견해의 차이를 보였다.

가성 수막류의 예방 및 치료에 있어서 처음 두 증례 모 두 봉합사의 일부가 풀려서 발생한 것으로 미루어 연속 봉합보다는 단속 봉합이 보다 안전할 것으로 생각되며 단섬유 봉합사는 4회 이상의 결찰이 이상적일 것으로 사료된다. 첫째 증례에서 사용한 7-0 봉합사는 바늘이 가늘어 경막에 더 이상의 손상을 주지 않는 이점은 있으 나 인장 강도가 약하여 견고한 매듭을 만들기 어려운 점 이 있어 6-0 봉합사가 더 이상적일 것으로 생각된다. 이 차 봉합때 사용한 섬유소 아교(Green plast^�)는 수술 후

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음압 배액관을 통한 뇌척수액의 누수 흔적이 없어 봉인 효과가 있는 것으로 생각되었다. 가성 낭포의 벽을 제거 하지 않으면 빈 공간에 다시 낭종이 형성되지 않을 지를 우려하였는데 실제로 Rinaldi와 Hodges4)는 가성수막류 의 내측은 지주막세포로 모두 내피되어 있어 가성이라 는 말은 옳지 않으며 수술 시에도 내피를 모두 제거하여 야 한다고 하였고 Misra 등¹¹⁾은 가벽의 제거와 함께 유경 이식술을 시행하여 사강을 폐쇄시켜야 한다고 하였다.

그러나 증례 1의 경우, 24개월 후에 시행한 자기공명영 상 검사 상 공간이 모두 소실되어 있어 가성 낭포의 벽 을 반드시 제거할 필요는 없는 것으로 사료되었다. 경막 열이 큰 경우는 직접 봉합이 불가능하여 본 저자들의 경 우는 장경근막을 이식하였으나 Rinaldi와 Hodges⁴⁾는 지 주막세포로 내피된 수막의 벽 일부를 이용한 이식술도 가능한 것으로 보고하였다.

본 연구의 제한점으로는 제한된 증례에서 관찰된 사 항을 일반화하기에는 무리가 있으므로 보다 정확한 연 구를 위해서는 여러 병원의 증례를 모아 통합적 연구가 필요할 것으로 사료된다.

결 론

가성수막류는 두통, 발생부위의 압통, 요통과 하지 방 사통, 하지 직거상의 제한 그리고 신경근 증상이 발생할 수 있으며 복압의 증가와 몸에 가해지는 충격에 의해 증 상이 심해지는 양상을 보였다. 이러한 임상 증상은 경막 열의 크기가 마미의 탈출이 가능한가에 따라 차이가 있 는 것으로 사료되었다. 요추 수술 후 임상 증상의 재발 이 있는 경우, 특히 수술 시에 경막의 손상이 있었던 례 에서는 가성수막류의 가능성을 반드시 고려하여야 할 것으로 생각된다.

참고문헌

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10) Vinas F, Slade H: Meningocele as complication of laminectomy. Rev Med Cordoba 1959; 47:470-473. (cited from Rinaldi I, Hodges TO: Iatrogenic lumbar meningo- cele : report of three cases. J Neurol Neurosurg Psychiat 1970; 33:484-492.)

11) Misra SN, Morgan HW, Sedler R: Lumbar myofascial flap for pseudomeningocele repair. Neurosurg Focus 2003; 15:15(3):e13.

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※ 통신저자 : 안 동 기

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척추 수술 후 발생한 가성수막류는 다양한 증상을 유발할 수도 있으며 무증상으로 인해 발견이 되지 않을 수도 있다.

본 저자들은 서로 임상 증상이 상이한 가성수막류를 3례 경험하여 증상의 특징과 원인을 분석하였다. 지주막하 공간 과 연결이 없고 가성수막류의 크기가 작은 경우는 증상이 없었다. 추궁판의 결손이 작아 가성수막류와 경막이 직접 인접한 부위가 작고 경막의 결손이 작은 경우는 결손부의 주변으로 마미의 유착이 발생하여 하지 방사통 및 하지 직 거상 검사의 제한이 발생할 수 있으며, 추궁판의 결손과 경막의 결손이 큰 경우는 다른 례에서 나타난 증상 외에도 배부의 심한 압통이 있으며, 보행 정도의 충격으로도 요통과 하지 동통이 악화되고, 복압의 증가에 의해 하지 방사통 이 증가하는 양상을 보였다. 척추 수술 후 임상 증상의 재발이 있는 경우, 특히 수술 시에 경막의 손상이 있었던 례에 서는 가성수막류의 가능성을 반드시 고려해야 할 것으로 사료된다.

국 문 초 록