망막진탕과 합병된 삼출망막박리로 인한 지연된 시력저하 1예

대한안과학회지 2008년 제 49 권 제 9 호 J Korean Ophthalmol Soc 2008;49(9):1539-1542 DOI : 10.3341/jkos.2008.49.9.1539

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망막진탕과 합병된 삼출망막박리로 인한 지연된 시력저하 1예

이자균․박성후․이지은․엄부섭 부산대학교 의학전문대학원 안과학교실

목적: 수상 후 삼출망막박리로 인해 지연된 시력감소를 보이고 회복된 망막진탕 1예를 보고한다

증례요약: 28세 남자가 시력저하를 주소로 내원하였다. 3일전 축구공에 좌안을 맞고 타원 진료에서 수상 직후 시력은 0.9로 측정되었으며, 안저 검사에서 황반부의 망막진탕 소견을 보였고, 수상 후 2일째 시력이 0.3으로 감소하여 본원 으로 전원되었다. 내원 당시 좌안시력은 0.125였으며, 안저검사에서 상비측 혈관궁을 따라 회백색의 망막좌상이 있었 으며, 이 부위와 인접하여 중심와를 침범하는 삼출성 망막박리를 발견하였다. 빛간섭단층촬영(OCT)에서 망막하액을 확인하였다. 형광안저초기영상에서 망막진탕 부위의 미만성 누출이 있었고, 형광안저 후기영상에서 누출점 및 중심와를 포함한 형광의 고임을 보였다. 수상 15일째 OCT에서 망막하액이 소실되었으며, 시력은 0.8로 회복되었다.

결론: 중심와에서 인접한 상비측 망막진탕 부위의 미만성누출에 의해 유발된 삼출망막박리가 시력저하를 일으켰으며, 이후 망막하액이 흡수되면서 시력도 호전되었다. 중심와 주변의 심한 망막진탕에도 불구하고 양호한 시력을 유지하는 경우 삼출성 망막박리의 합병으로 인한 지연된 시력 저하 가능성을 염두에 두어야 한다.

<대한안과학회지 2008;49(9):1539-1542>

<접수일 : 2007년 5월 7일, 심사통과일 : 2008년 5월 2일>

통신저자 : 엄 부 섭

부산시 서구 아미동 1가 10 부산대학교병원 안과

Tel: 051-240-7326, Fax: 051-242-7341 E-mail: [email protected]

* 본 논문의 요지는 2006년 대한안과학회 제96회 추계학술대회 에서 포스터로 발표되었음.

망막진탕(Retinal contusion, Berlin's edema) 은 안둔상 이후 일시적으로 나타나는 deep sensory retina의 회백색의 혼탁으로 이러한 망막의 혼탁은 Berlin에 의해 처음으로 기술되었다.¹ 안둔상 이후 이 러한 회백색의 색조 변화는 일반적으로 망막의 실제 부 종보다는 광수용체 외절의 절단과 광수용체 세포의 손 상과 관련되어 있다.² 망막진탕이 일어나는 기전은 전 안부에 가해진 외상때 그 반대되는 부위에 발생하는 대 측충격(contre coup)에 의한 국소적인 손상으로 생각 된다.

망막의 혼탁은 황반부에만 국한될 수도 있으며, 주변 부 망막까지 광범위하게 포함할 수 있다. 망막진탕과 동반되어 망막출혈, 망막하출혈, 망막앞출혈, 맥락막파 열 등이 관찰될 수 있으며 형광안저혈관조영에서 정상 으로 나타나는 경우도 있으나 심한 망막진탕일때는 망

막세동맥으로부터 일시적인 형광누출이나 망막색소상 피의 형광염색이 관찰된다.³

일반적으로 망막의 병변이 중심와를 침범하지 않는 경우 시력은 정상이며 중심와를 침범하는 경우 수상 초 기 시력저하가 동반되고 망막 색조변화의 소실과 함께 시력이 회복된다. 맥락막 파열이나 황반변성, 황반원공 등이 합병되는 경우 영구적으로 시력이 감퇴될 수 있 다.⁴

안외상 후 초기 시력은 정상이나 이후 지연된 시력 감소를 보인 망막진탕을 경험하여 이 환자의 임상경과 를 보고하고자한다.

증례보고

28세 남자가 좌안의 시력저하로 전원되었다. 축구공 에 좌안을 맞은 병력을 가지고 있었고 수상 직후 개인 의원에 방문하였을 때 시력은 0.9로 측정되었고, 안저 검사상 황반부 주변 망막진탕 소견을 보였다고 한다.

수상 후 2일째 시력이 0.3으로 감소하여 본원으로 전원 되었다. 수상 3일째 본원에 내원하였을 때, 시력은 0.125로 감소하였으며 간접, 직접 대광반사상 특이소 견 없었고, 세극등 검사에서도 전안부에 이상 소견은 없었다. 안압은 우안 13, 좌안 10으로 측정되었다. 안 저검사에서 시신경유두주위의 출혈과 함께 상비측의 혈

= 증례보고 =

― 이 자 균 외 : 지 연 된 시 력 저 하 를 보 인 망 막 진 탕 1예 ―

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A B C

Figure 1. (A) Color photograph shows retinal contusion complicated with exudative retinal detachment (arrow) involving the fovea at 3 days after blunt ocular trauma. (B) Fluorescein angiograph reveals multiple leakage around the superotemporal vascular arcade in the early phase. (C) In the late phase, leakage became diffuse over the contusion area. Fluorescein is pooled in detached area (arrows).

Figure 2. (A) Optical coherence tomographd emonstrates subretinal fluid associated with retinal contusion 3 days after blunt trauma. (B) At 15 days, subretinal fluid is resolved on OCT. Vision improved to 0.8. (C) Color photograph at 15 days.

Exudative retinal detachment disappeared and retinal contusion remained.

관궁을 따라 회백색의 망막좌상이 관찰되었으며, 이 부 위와 인접하여 중심와를 침범하는 삼출성 망막박리가 관찰되었다(Fig. 1A). 빛간섭단층촬영(OCT)에서 감 각신경망막과 망막색소상피층 사이 망막하액의 축적을 확인할 수 있었다(Fig. 2A). 형광안저 초기 영상에서 망막좌상 부위의 미만성 누출이 관찰되었고, 형광안저 후기영상에서 누출점 및 중심와를 포함한 망막박리 부 위의 형광 고임이 관찰되었다(Fig. 1B, C). 하라다병, 후공막염, 결체조직질환, 악성고혈압 그리고 흑색종, 혈관종과 같은 종양성 질환 등 삼출성 망막박리를 일으 킬 수 있는 다른 소인이나 위험인자는 없었다. 수상 후 8일째 OCT에서 망막하액이 감소하였고 시력은 0.4로 호전되었다. 수상 후 15일째 망막하액은 관찰되지 않았 으며, 시력은 0.8로 회복되었다(Fig. 2B).

고 찰

망막진탕(Retinal contusion)은 Concussion edema라고 불리우며, 안구의 타박으로 인하여 초래되

는 망막의 병변이다.^5,6 망막에 출혈, 유백색 또는 회백 색의 혼탁이 동반되기도 하며^7,8 특히 황반부와 그 주변 에 잘 발생하므로⁹ 대측충격이 중요한 발생기전으로 생 각되고 있다.

Berlin¹은 망막진탕의 병리소견에 대한 연구에서 바 깥층 망막의 혼탁이 세포외 부종에 의한 것이라 하여 Berlin’s edema라 명명하였으나 일부 연구에서는 세포외가 아니라 세포내 부종을 보였다 하였다.¹⁰ Slipperley et al¹¹은 원숭이에서 망막진탕을 유발 후 망막의 부종이 주된 변화가 아니라 광수용체 외절의 붕 괴를 관찰하였고, 이 후 망막색소상피가 분절된 외절을 탐식함을 확인하였다. Mansour et al¹²은 망막진탕이 있던 사람의 눈을 조직학적으로 관찰하여 광수용체 외 절의 붕괴와 망막색소상피의 손상을 관찰하였다고 보고 하였다. 망막색소상피의 손상으로 말미암아 바깥혈액망 막장벽의 파괴가 동반될 수 있음을 추측할 수 있으며 이는 실험에서도 증명되었다.¹³

Meyer et al¹⁴은 좌안의 급성 안외상후 급성망막진 탕에서 삼출망막박리가 발생 가능함을 보고하였는데,

― 대 한 안 과 학 회 지 2008년 제 49 권 제 9 호 ―

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시력 저하로 내원한 27세 남자 환자에서 빛간섭단층촬

영을 시행하여 감각신경망막과 망막색소상피의 분리를 확인하였다.

본 증례의 형광안저촬영에서 관찰되는 미만성 누출 은 바깥혈액장벽의 파괴가 있음을 의미하며 이로 인해 삼출 망막박리가 발생한 것으로 보인다. 특이한 것은 좌상 부위가 중심와를 침범하지 않아 초기 시력은 좋았 으나 합병된 삼출망막박리가 중심와를 침범하여 시력저 하가 발생하였다는 점이다. 이는 수상 직후 시력이 감 소한뒤 시간에 따라 차츰 시력이 회복되는 망막진탕의 일반적인 경과와 다른 것이다. 중심와 주변의 심한 망 막진탕에도 불구하고 양호한 시력을 유지하는 경우 삼 출성 망막박리로 인한 지연성 시력저하의 가능성을 염 두에 두어야 할 것이다.

참고문헌

1) Berlin R. Zur sogennanten commotion retinae. Klin Monatsbl Augenheilkd 1873;1:42-78.

2) Mansour AM, Green WR, Hogge C. Histopathology of commotion retinae. Retina 1992;12:24-8.

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12) Mansour AM, Green WR, Hogge C. Histopathology of commotio retinae. Retina 1992;12:24-8.

13) Pulido JS, Blair NP. The blood-retinal barrier in Berlin’s edema. Retina 1987;7:233-6.

14) Meyer CH, Rodrigues EB, Mennel S. Acute commotion retinae determined by cross-sectional optical coherence tomography.

Eur J Ophthalmol 2003;13:816-8.

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=ABSTRACT=

A Case of Retinal Contusion Combined Exudative Retinal Detachment Causing Delayed Visual Disturbance

Ja Kyun Lee, M.D., Sung Who Park, M.D., Ji Eun Lee, M.D., Ph.D., Boo Sub Oum, M.D., Ph.D.

Department of Ophthalmology, Pusan National University School of Medicine, Pusan, Korea

Purpose: To report a case of retinal contusion with the complication of exudative retinal detachment causing delayed visual disturbance.

Case summary: A 28-year-old man presented with visual disturbance of the left eye. Three days prior, a soccer ball hit him on his left eye, and he visited a local clinic. His visual acuity was 0.9. Fundus examination revealed a lesion of the macula, which was diagnosedas retinal contusion. Two days later, visual acuity decreased to 0.3 and he was referred to us. At presentation, his visual acuity was 0.125. A gray to white lesion around the superotemporal vascular arcade, and exudative retinal detachment involving the fovea associated with the lesion were found. Subretinal fluid collection was confirmed with optical coherence tomography (OCT). Fluorescein angiography showed diffuse leakage over the contusion, and fluorescein was pooled in the detached area. At 15 days, subretinal fluid was resolved on OCT and vision was improved to 0.8.

Conclusions: We suggest that leakage from the contusion caused delayed exudative retinal detachment and decrease of visual acuity. Visual acuity improved with resolution of the subretinal fluid. Though the visual acuity was good in spite of a severe retinal contusion on the perifoveal area, the possibility of exudative retinal detachment and delayed visual disturbance shoud be considered.

J Korean Ophthalmol Soc 2008;49(9):1539-1542

Key Words: Exudative retinal detachment, Retinal contusion

Address reprint requests to Boo Sub Oum, M.D., Ph.D.

Department of Ophthalmology, Pusan National University Hospital

#1-10 Ami-dong, Seo-gu, Pusan 602-739, Korea

Tel: 82-51-240-7326, Fax: 82-51-242-7341, E-mail: [email protected]