- 110 - Received: March 30, 2011 Revised: May 7, 2011
Accepted: May 11, 2011
∙Yong-Wook Park, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Kangnam Sacred Heart Hospital, 1 Singil-ro, Yeongdeungpo-gu, Seoul 150-719, Korea Tel: +82-2-829-5165 Fax: +82-2-2634-1908
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대한족부족관절학회지: 제15권 제2호 2011
J Korean Foot Ankle Soc. Vol. 15. No. 2. pp.110-113, 2011
근위 장 무지 굴근건 이전술을 이용한 아킬레스건 골화증의 치료(1예 보고)
한림대학교 의과대학 강남성심병원 정형외과, 국군 양주 병원* 김형년*⋅조민영⋅박용욱
Proximal Flexor Hallucis Longus Tendon Transfer for the Ossification of the Achilles Tendon (A Case Report)
Hyong-Nyun Kim, M.D.*, Min-Young Jo, M.D., Yong-Wook Park, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Kangnam Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, Seoul, Korea Department of Orthopedic Surgery, Yangju Military Hospital, Yangju, Korea*
=Abstract=
Ossification of the Achilles tendon is a rare condition that is characterized by the presence of an ossific mass contained within the substance of the tendon. The ossified mass is usually asymptomatic but when it grows large and painful, it deteriorates the function of Achilles tendon. We report a case of ossification of the Achilles tendon, which was successfully treated by removal of the ossific mass and proximal flexor hallucis longus (FHL) tendon transfer.
Key Words: Achilles tendon, Ossification, Proximal flexor hallucis longus tendon transfer
아킬레스건 내에 발생하는 골화증은 드문 질환으로 국내 에서는 서 등1)과 곽 등2)이 보고한 바 있다. 발생에 선행하여 아킬레스건 수술의 과거력이나 만곡족 수술, 뇌성마비 수술 또는 아킬레스건 외상의 과거력이 있는 경우가 많은 것으로 알려져 있다.1-4) 치료는 병의 초기 단계에는 보존적 치료를 시도할 수 있으나 진행된 경우나 보존적 치료가 실패한 경 우에는 수술적 치료를 시행하는데 다향한 방법들이 보고되
고 있다.1-4) 저자들이 경험한 1예는 이소성 골의 크기가 크 고 하퇴부의 위축과 족저 굴곡력의 약화를 호소하여 이소성 골의 제거 및 근위 장 무지 굴근건 이전술을 이용하여 치료 하였고 만족할 만한 결과를 얻었기에 문헌 고찰과 함께 보 고하고자 한다.
증례보고
20세 남자 환자가 1년 전부터 발생한 우측 뒤꿈치의 종물 과 통증을 주소로 내원하였다. 환자는 군인으로 1년 전 넘어 지면서 우측 뒤꿈치를 부딪쳐 손상된 과거력이 있었고 이후 입대하여 부착성 아킬레스건염으로 진단받고 단하지 석고 고정 치료를 반복하였으나 최근 3개월 전부터 족저 굴곡력 이 떨어지고 뒤꿈치의 통증이 악화되어 본원을 방문하였다.
근위 장 무지 굴근건 이전술을 이용한 아킬레스건 골화증의 치료(1예 보고)
- 111 - Figure 1. Clinical photograph shows large mass on insertion area of the Achilles tendon.
Figure 2. The preoperative radiograph shows 5 cm sized heterotropic ossifica- tion located 1 cm above the upper margin of calcaneal tuberosity.
Figure 3. The preoperative axial magnetic resonance image shows heterotropic ossification surrounded by the Achilles tendon. No signs of acute inflammation was observed.
이학적 검사에서 후족부 아킬레스건 부착부에 5×4 cm 크기 의 종물이 촉지되었고 주변부에 압통이 있었으며 환측으로 뒤꿈치 들기가 어려웠다(Fig. 1). 톰슨 압착 검사는 양성이 었으며 환측 하퇴부의 위축이 관찰되었다. 단순 방사선 사 진에서 종골의 후상 결절부 1 cm 상방에 5 cm 크기의 골편 이 관찰되었다(Fig. 2). 자기 공명 축면 영상(axial view)에서 아킬레스건 내부에 경계가 분명하고 주변 골과 비슷한 음영 의 골편이 관찰되었고 아킬레스건에는 급성 염증 소견이 관 찰되지 않았다(Fig. 3). 이상과 같은 소견을 종합하여 볼 때 외상 후 발생한 아킬레스건 골화증으로 진단하여 수술을 시 행하였다.
수술은 환자를 척추 마취 후 앙와위에 두고 환측 하지를 건측 하지 위에 4자 모양을 이루게 올려놓은 후 아킬레스건 의 종골 부착부 6 cm 상방에서 아킬레스건 내측을 따라 종 절개를 가한 후 부착부에서 족저부와 평행하게 아래로 연장 하여 하키용 타구봉(hocky stick) 모양이 되게 하였다. 이때
원위부 절개 시 피부와 피하 조직 및 부건(paratenon)을 포 함하는 피판을 한 층으로 들어 올려 피부만 박리되지 않도 록 주의하였다(Fig. 4A). 아킬레스건 부착부 중앙에서 상방 으로 아킬레스건에 종 절개를 가한 후 두 개의 4×3×1 cm과 2×2×1 cm 크기의 이소성 골편을 아킬레스건으로부터 벗겨 제거하였다(Fig. 4B). 아킬레스건 내 골편을 제거하고 골편 주변 아킬레스건을 변연 절제하던 중 종골 후상 골과 후종 골 점액낭에 인접한 부위까지 변연 절제를 하게 되어 아킬 레스건과 종골 간의 충돌을 피하기 위해 절골도를 사용하여 종골 후상 결절 부위의 돌출된 골 및 골극을 제거하고 후종 골 점액낭을 제거하였다. 이후 아킬레스건 내측의 후방 구 획의 근막을 종 절개하여 장 무지 굴근을 노출시켜 견인 후 경골 내과 부위에서 절단하였다(Fig. 4C). 아킬레스건 부착 부 상부 중앙에 6.5 mm 드릴을 이용하여 족저부 방향으로 구멍을 뚫었으며 장 무지 굴근건을 봉합한 봉합사를 구멍 을 통해 족저부로 통과시킨 후 견인하여 이식건을 구멍 안 에 위치시켰다(Fig. 4D). 족관절 중립위치에서 이식건의 긴 장을 유지하면서 6.25 mm 생체 흡수성 건 고정나사(Arthrex, INC., Naples, FL, USA)를 사용하여 고정하였다(Fig. 4E).
생체 흡수성 봉합나사를 이용하여 아킬레스 부착부 양측에 서 근위부로 아킬레스건과 이식건의 측면(side-to-side)을 봉합하였다(Fig. 4F). 술 후 족관절을 20도 족저 굴곡한 위치 에서 단하지 부목 고정을 2주간 시행하고 족관절의 중립 위 치에서 4주간 부목 고정을 시행하였으며 이후 정형외과적 보행 부츠(walker boot)를 착용하여 체중 부하를 허용하였다.
현재 술 후 13개월 추시 관찰 중으로 수술 전에 호소하 였던 우측 뒤꿈치의 통증이 해소되었고 우측으로 뒤꿈치 들기가 가능하였다. 미국정형외과족부족관절학회(American Orthopedic Foot and Ankle Society, AOFAS) 족관절 후족부 평가 점수는 수술 전 61점에서 수술 후 90점으로 향상되었 다. 수술 후 수술 부위의 피부 괴사나 심부 감염의 합병증은 없었고 최종 추시 방사선 검사에서 재발 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 5).
김형년⋅조민영⋅박용욱
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Figure 4. Intraoperative photographs of the right Achilles tendon. (A) The mass was exposed through J-incision. (B) The intra-tendinous mass was removed from Achilles tendon. (C) The flexor hallucis longus was cut in the tarsal tunnel. (D) The flexor hallucis longus was passed through the calcaneal hole. (E) The flexor hallucis longus was fixed with tenodesis screw. (F) The incised Achilles tendon was sutured.
Figure 5. The follow-up radiograph does not show any recurrence of the ossification.
고 찰
아킬레스건의 골화증은 드문 질환으로 국내에서는 2예가
보고된 바 있다.1,2) 그 원인으로 여러 복합적인 인자들이 관 여할 것으로 추정되고 있는데 Yu 등4)은 67%의 환자에서 발 생에 선행하여 외상의 과거력이 있었다고 보고하였다. 또한 아킬레스건 수술의 과거력이나 만곡족 수술, 뇌성마비 수술 의 과거력이 있는 경우가 선행 인자로 알려져 있다.3,4) Uhthoff 등5)은 지속적인 국소 허혈이 고정된 활막관절 내의 건에 교원질의 교체와 항체의 생성을 증가시킨다고 발표하 였고 이를 통해 건 내에 섬유 연골이 증가하고 연골 세포가 칼슘의 침착을 매개하여 골화로 진행하도록 유도한다고 주 장하였다. 아킬레스건 내의 골화가 혈행이 좋지 않은 부착 부 2-6 cm 상방에서 많이 발생하는 것으로 보아 국소적 허 혈 또한 골화증 발생에 기여하는 것으로 추정된다.4,5)
치료는 증상이 없는 경우 필요치 않으나 뒤꿈치의 통증 및 자극 증상이 있고 족저 굴곡력이 감소하여 보행이 지장
C D
E F
A B
근위 장 무지 굴근건 이전술을 이용한 아킬레스건 골화증의 치료(1예 보고)
- 113 - 이 있는 경우, 또한 보존적 요법이 실패한 경우 수술적 치료 를 고려할 수 있다. 수술 방법으로는 아킬레스건을 종 절개 하여 골편을 제거한 후 다시 봉합하는 방법1,3,4)과 아킬레스 건을 골편과 함께 절제한 후 V-Y 연장술을 한 경우가 보고 되었다.2) 저자들이 경험한 예는 골편이 크기가 크고 제거 후 병변 부위에 남아 있는 아킬레스건이 많지 않아 아킬레 스건 재건술이 필요하였다.
아킬레스건의 재건에 있어 장 무지 굴근건은 다른 이식 건보다 길고 내구성이 강하며 수축의 축이 아킬레스건과 같 고 하퇴 삼두근과 같은 자극에 수축하며 해부학적으로 인접 하여 접근이 쉽다.6,7) 이에 Wapner 등7)은 족저부 절개를 통 해 장 무지 굴근건을 채취하여 아킬레스건을 재건하는 방법 을 소개하였다. 하지만 이식건을 채취하는 과정에서 족저 신경과 혈관이 손상 받을 가능성이 있고 족저부 절개로 인 한 통증이 남을 수 있다는 단점이 있다. 한편 Den Hartog8,9) 는 아킬레스건병증(Achilles tendinosis)의 수술적 치료로 단 일 절개 술식을 통한 근위 장 족무지 굴근건 이전술을 소개 하였으며 29명에서 병변부의 절제 후 근위 장 무지 굴근건 이전술을 사용하여 26명의 환자가 만족 혹은 매우 만족하였 던 결과를 발표하였다.10) 단일 절개 술식을 통한 근위 장 무 지 굴근건 이전술은 이식건의 채취가 쉽고 별도의 족저부 절개가 필요 없어 족저부 통증이나 신경, 혈관 손상의 가능 성이 적다. 이에 아킬레스건증의 수술적 치료에 시도되고 있으며 좋은 결과들이 발표되고 있다.10-12) Will과 Galey12)는 19명의 아킬레스건병증 환자에서 근위 장 무지 굴근건 이전 술을 시행하여 술 후 미국정형외과족부족관절학회 족관절 후족부 점수가 평균 96.7점으로 만족할 만한 결과를 보고하 였고 장 무지 굴근건의 이전으로 인한 무지의 기능적 장애 가 있었던 경우는 없었다고 발표하였다. Coull 등13)은 족저 압력 분석 검사(pedobarography)에서 보행 시 족무지 원위 지골의 최대 압력 지수가 저하되었지만 통계학적으로 유의 하지 않았으며 기능적으로 이상이 없음을 보고하였다. Richardson 등11)은 같은 술식을 사용한 22명의 환자에서 정 량적 근력 측정 장치를 이용하여 장 무지 굴근의 근력을 측 정한 결과 건측에 비하여 근력의 감소가 측정되었으나 환자 가 차이를 느끼지 못했으며 기능상의 불편을 호소하는 환자 는 없었다고 발표하였다.
아킬레스건의 골화증의 수술적 치료로 이 술식을 이용하 는 경우 장 무지 굴근의 근육 부위를 아킬레스건에 봉합하 면 아킬레스건의 혈액 공급 및 순환에 도움이 되고 이는 골 화증의 원인으로 생각되는 국소적인 허혈을 감소시켜 재발 을 방지하는 데 도움이 될 것으로 생각한다. 또한 이소성 골
편을 제거하면 병변 부위의 아킬레스건이 속이 빈 튜브 (tube)의 형태로 남게 되는데 그 사이에 이식건을 위치시킬 수 있어 아킬레스건과 같은 수축의 축에서 족저 굴곡근으로 작용할 수 있고 이는 좀 더 해부학적 재건이라 생각한다. 저 자들은 이소성 골의 크기가 크고 하퇴부의 위축과 족저 굴 곡력의 약화를 호소한 본 증례에서 이소성 골의 제거 및 근 위 장 무지 굴근건 이전술을 이용하여 만족할 만한 결과를 얻었기에 이를 보고하는 바이다.
REFERENCES
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