Entrapment of the Flexor Pollicis Longus Tendon and Ulnar Nerve Injury in Fracture of the Distal Radius with a Fracture of the Ulnar Styloid

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대 한 수 부 외 과 학 회 지 제 12 권 제 1 호 The Journal of the Korean Society for Surgery of the Hand VOLUME 12, NUMBER 1, March 2007

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Entrapment of the Flexor Pollicis Longus Tendon and Ulnar Nerve Injury in Fracture of the Distal Radius with a Fracture of the Ulnar Styloid

- A Case Report -

Baek Yong Song, M.D., Sang Wook Bae, M.D., Ju Seon Jeong, M.D., Byoung-Suck Kim, M.D., Ph.D.

Department of Orthopedic Surgery, Eulji General Hospital, Eulji University, Seoul, Korea

Entrapment of the flexor tendon after fracture of the distal radius is rare. This report describe entrapment of the flexor pollicis longus (FPL) tendon and ulnar nerve palsy simultaneously following fracture of the distal radius.

We couldn’t find report of entrapment of the FPL ten- don and ulnar nerve palsy simultaneously following frac- tures of the distal radius in English literature. For diag- nosis of entrapment of the tendon even though careful examination is important, both initial intact nerve func- tion does not exclude nerve palsy. It should be treated with suspicion. Early surgical decompression was suc- cessful in cases. Therefore care should be taken in the follow-up.

Key Words: Distal radius, Flexor pollicis longus tendon, Ulnar nerve, Entrapment

성인에서 요골 원위부 골절 후 발생한 굴근건의 감 입을 보고한 예가 드물게 있으나¹ 장무지 굴건의 감입 은 문헌상 보고된 예가 거의 없으며 소아에서는 1984 년 Jeffrey²가 10세 소년에서 발생한 요척골 원위부 의 골절 및 탈구에서 발생한 정중 신경과 장무지 굴근 건의 감입을 보고한 예가 있을 뿐이다.

이에 저자들은 성인에서 요골 원위부 골절에서 발생 한 장무지 굴근건의 감입과 척골 신경이 손상된 환자 1례를 경험하였기에, 요골 원위부 골절 시 정확한 이 학적 검사와 이에 대한 적절한 치료가 필요할 것으로 사료되어 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증례 보고

39세 남자 환자로 약 2미터 높이에서 낙상 후 발생 한 우측 수근관절 부위의 동통을 주소로 본원 응급실 에 내원하였다. 내원 당시의 이학적 검사상, 수부가 전완부의 장축에 대해 요측으로 각 변형된 소견이었으 며 부종 및 압통 그리고 통증으로 인한 수근관절의 굴 곡과 신전 제한을 호소하였으며 감각 저하나 이상 감 각 등은 호소하지 않았다.

우측 수근관절의 자발적 운동 범위(좌측 운동 범위) 는 신전 15도(65도), 굴곡 30도(70도), 요측 변위 25 도(15도), 척측 변위 5도(35도)이었고, 전완부의 회외 전 10도(85도), 회내전 45도(85도)로 측정되었다. 우 측 수부의 파악력은 7 lb로 좌측의 16%이었고 집기력 은 3 lb로 우측의 60%이었다. 우측 무지의 자발적 운 동 범위는 수지관절의 경우 굴곡 30도, 신전 0도이었 고, 중수지 관절의 경우 굴곡 40도, 신전 0도이었으므 로 건의 감입이나 파열 등을 의심할 만한 소견은 관찰 되지 않았다.

수근관절 부위의 전후면 및 측면 방사선 사진 상 요 골 원위부의 심한 관절 내 분쇄 골절과 척골 경상 돌 기의 골절(AO classification C3.3)과 원위 요척관 절의 아탈구 소견이 관찰되어(Fig. 1, 3) 도수 정복을 시행하였다(Fig. 2).

요

요골 골 원 원위 위부 부 및 및 척 척골 골 경 경상 상돌 돌기 기 골 골절 절에 에 의 의한 한 장 장무 무지 지 굴 굴건 건 감 감입 입과 과 척

척골 골 신 신경 경 손 손상 상 - - 1 1예 예 보 보고 고 - -

을지대학교 을지병원 정형외과학교실 송백용∙배상욱∙정주선∙김병석

통신저자: 김김 병병 석석

서울특별시 노원구 하계동 280-1 을지대학교 을지병원 정형외과

TEL: 02-970-8036, FAX: 02-973-3024 E-mail: [email protected]

* 본 논문의 요지는 2005년도 대한 정형외과학회 추계학술대회 에서 발표되었음.

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요골 원위부 및 척골 경상돌기 골절에 의한 장무지 굴건 감입과 척골 신경 손상 - 1예 보고 -

Fig. 1. Initial posteroanterior (A) and lateral (B) plain radiographs show fracture of the distal radius and ulnar styloid process.

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Fig. 2. Posteroanterior (A) and lateral (B) plain radiographs show acceptable alignment after reduction.

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Fig. 3. CT shows marked intraarticular comminution and instability.

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골절은 도수 정복 후 케이-강선과 외고정 장치를 이 용하여 정렬을 이루었으나(Fig. 4), 복내측 골편의 정 복이 이루어지지 않아 이를 정복하기 위하여 요골 원 위부의 복요측에 종축 절개를 가한 후 장 수장건과 요 수근 굴건 사이를 박리하던 중 복측 골편 내의 장무지 굴건의 감입을 발견하여(Fig. 5) 이를 유리하였다. 유 리된 장무지 굴건은 파열이 없는 완전한 연속성을 가 지고 있었고 긴장도도 유지되고 있었다.

수술 후 무지의 완전한 굴곡과 신전을 할 수 있었 고, 임상적으로 운동 장애는 관찰되지 않았다.

술 후 4개월째 외래 진료에서 약 한 달 전부터 발생 한 수부의 척골 면을 따라 나타나는 이상 감각과 점진 적으로 진행하는 척골 갈퀴 모양 변형(ulnar clawing)(Fig. 6)을 호소하여 시행한 말초 감각 신경전도

검사에서 요골 신경은 손목에서 자극 시 sensory nerve action potential (SNAP)이 기록되지 않았 고, 말초 운동 신경전도 검사에서 요골 신경의 진폭이 감소되었고 원위부 잠시가 지연되었으며 손목과 주관 절 사이에서 전도속도가 감소하여 척골 신경의 불완전 마비로 진단되었다.

술 후 7개월째 약간의 기능상 호전이 있어 재시행한 말초 감각 및 운동 신경전도 검사상 약간의 호전이 있 는 것으로 진단되었다. 그러나 경도의 척골 갈퀴 모양 변형은 여전히 지속되었고 제 4, 제 5 수지의 내전력 은 감소되어 있었다.

수술 12개월 후 내재근력의 충분한 회복과 함께 호 전소견을 보였으며 갈퀴 모양 변형은 사라졌다.

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송백용∙배상욱∙정주선∙김병석

Fig. 4. Posteroanterior (A) and lateral (B) plain radiographs demonstrate fracture reduction immediately after operation.

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Fig. 5. The flexor pollicis longus tendon was entrapped in the fractured radius.

Fig. 6. Photograph was demonstrated decreased power of adduction and clawing of 4^th, 5^thfinger.

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요골 원위부 및 척골 경상돌기 골절에 의한 장무지 굴건 감입과 척골 신경 손상 - 1예 보고 -

고 찰

전완부 골절에 의한 굴근건의 감입이나 유착 등은 드 문 합병증으로 문헌상 증례를 보고한 예가 몇 차례 있 으나 저자들은 보고된 예가 없는 성인에서 발생한 요골 원위부 골절에 의한 장무지 굴근건의 감입과 척골 신경 마비를 기술하였다. 이러한 합병증에 대해 두 가지 기 전이 제시되고 있는데, 하나는 골절 부위에서 근육의 팽대부의 감입과 다른 하나는 출혈로 인해 근 섬유화가 초래되는 것이다³. 본 증례에서는 다행히 감입된 장무 지 굴건이 골절면 사이에서 압박되어 파열되거나 괴사 되지 않고 골절면 사이에 유착된 상태이었으므로 건이 식이나 건이전술을 시행하지 않고 정복하였다.

대부분의 경우 골절의 초기 치료에 있어 도수 정복 과 석고 고정이 이루어지기 때문에 건 등의 감입과 같 은 합병증의 진단이 늦어지기 쉬우나 이를 예방하기 위해서는 해부학적 정복을 해야하고 도수 정복의 전, 후에 모든 수지의 동적 및 수동적 운동 범위를 주의 깊게 검사해야 한다^4-6.

척골 신경은 전완에서 척 수근 굴근의 심층에서 심 지 굴근과 함께 주행하여 주위를 둘러싼 이들 근육에 의해 보호를 받게 되고, 수근관 내에서 정중 신경과는 달리 가이언 터널은 상대적으로 유동적이어서 골절과 관련된 수상이 비교적 적다. 이후 두상골의 요측과 유 구골의 척측 사이로 통과한 뒤, 표재성 감각신경과 심 부 운동신경의 분지로 나뉘게 되는데, 이보다 위쪽에 서 손상을 받는 경우엔 감각 및 운동신경 모두 손상을 받을 수 있으며, 이때는 제 5 수지와 제 4 수지의 내 측 1/2에 감각 소실 및 소지근, 내측 2개의 충양근, 골간근, 무지 내전근, 단무지 굴근에 운동 장애가 올 수 있다⁷.

신경 손상은 수상 당시에 시행한 신경학적 검사로서 진단되어야 하며 대부분의 경우 신경의 좌상이나 출혈 및 부종에 의한 신경 압박에 의한 것이며 신경 진탕 (neuraparaxia)과 축색 단열증(axonotmesis)으로 진행하기 보다는 대부분 2~5개월 이내에 수술적 치료 없이 자연 회복될 수 있다⁸. 수상 당시에 시행한 신경 학적 검사가 정상일지라도 신경 손상을 배제할 수는 없으며, 개방성 골절과 전위가 심한 골절이나 고에너

지에 의한 손상일 경우 반드시 신경 손상을 의심해야 하며, 지속적인 경과 관찰로 연부 조직이 이차적으로 반흔 조직을 형성하면서 발생하는 진행성 척골 신경 마비 등은 치료 방법이 거의 없거나 예후가 안 좋기 때문에 반드시 이를 예방하여야 한다^9,10.

참고문헌

01) Shosuke Akita, Hideo Kawai. Entrapment of the flexor digitorum superficialis in the radius fracture site. J Hand Surg Am. 2005;30(2):308-11.

02) Jeffrey M, Suheil M. Entrapment of the median nerve and flexor pollicis longus tendon in an epiphyseal fracture-dis- location of the distal radioulnar joint. J Hand Surg Am.

1984;9:711-4.

03) Jeffrey CC. Contracture of fingers due to fixation of the flexor profundus digitorum to the ulna. J Hand Surg Am.

1976;8:32-5.

04) Rayan GM, Hayes M. Entrapment of the flexor digitorum profundus in the ulna with fracture of both bones of the forearm. J Bone Joint Surg. 1986;68:1102-3.

05) Shaw BA. Murphy KM. Flexor tendon entrapment in ulnar shaft fracture. Clin Orthop. 1996;330:181-4.

06) Stuart MJ, Beckenbaugh RD, Rochester. Flexor digitorum profundus entrapment after closed treatment of a displaced Colles’ fracture. J Hand Surg Am. 1987;12:413-5.

07) Kwan CS, Ahn JK, Kim JH. Fracture of the Distal Radius with Ulnar Nerve Palsy. J Korean Fracture Soc. 1997;10:

171-4.

08) Neiman R, Maiocco B, Deeney VF. Ulnar nerve injury after closed forearm fractures in children. J Pedatr Orthop.

1998;18(5):683-5.

09) Clarke AC, Spencer RF. Ulnar nerve palsy following fractures of the distal radius, clinical and anatomical studies. J Hand Surg Br. 1991;16:438-40.

10) Hirasawa H, Sakai A, Toba N. Bony entrapment of ulnar nerve after closed forearm fracture: A case report. J Orthopaedic Surg. 2004;12(1):122-5.