반월상 연골 단독 파열에 대한 관절경적 Inside-out 봉합술의 결과에 영향을 미치는 인자
전북대학교 의과대학 정형외과학교실
이주홍・윤진호・박명식
= 국문초록=
목 적: 반월상 연골 단독 파열에 대한 관절경적 inside-out 봉합술 후 임상적 결과를 알아보고 결과에 영 향을 주는 인자를 분석하고자 한다.
대상 및 방법: 2003년 9월부터 2 0 0 4년 6월까지 반월상 연골판 파열에 대한 관절경적 inside-out 봉합술 을 시행하고 1 2개월 이상 추시가 가능하였던 2 5예를 대상으로 하였다. 평균 연령은 2 8 . 5세이며 남자 1 8명, 여자 6명이었다. 외측 반월상 연골판 파열 1 4예, 내측 반월상 연골 파열이 1 1예였으며, 수상 원인은 스포츠 손상이 1 1예로 가장 많았다. 결과는 임상적 치유와 Lysholm 점수로 평가하였으며 연령, 수상 후 수술까지 의 기간, 파열 부위, 길이 및 파열 유형이 결과에 미치는 영향을 chi-square 검사를 이용하여 통계적으로 분석하였다.
결 과: 임상적 치유는 2 0예( 8 0 % )에서 보였고 Lysholm 점수는 술 전 평균 6 9 . 3점에서 술 후 8 6 . 2점으로 호전되었다. 30세 미만의 연령군에서 임상적 치유율이 높았다(p<0.05). 파열 길이가 2 cm이하인 경우, 수 상에서 수술까지의 기간이 짧을수록, 그리고 종 파열인 경우에 임상적 치유율이 높았으나 통계적 유의성은 없었다. 또한 파열 부위가 red-red 및 white-red 구역인 경우 결과가 좋았다.
결 론: 반월상 연골판 단독 파열에 대한 관절경적 inside-out 봉합술은 단기 추시에서 만족스러운 결과를 보이며, 임상적 결과에 유의한 영향을 미치는 인자는 손상 당시의 연령이었고 손상 정도와 종류도 고려해야 할 것으로 생각된다.
색인 단어: 반월상 연골판, 관절경적 봉합술, inside-out 방법
Volume 17, Number 2, December 2005
서 론
반월상 연골이 관절의 안정성 유지, 충격 흡수 및 하중 전달, 그리고 관절 연골의 영양 공급 및 윤활 작용 등을 통해 슬관절에 대한 생역학 및 생화학적 역할을 한다는 사실이 밝혀지고, 반월상 연골의 혈액 공급 경로에 대한 연구로 절제술보다 가능한 한 반월
상 연골을 보존하기 위한 봉합술이 권장되며 이에 따 른 우수한 임상적 결과가 보고되고 있다1 , 4 , 9 , 1 3 , 1 4 , 2 3 , 2 5 ). 반월상 연골 파열은 십자 인대 및 측부 인대 손상과 동반되어 발생하는 경우가 많은데, Bellabarba 등8 ) 은 반월상 연골판 봉합술을 시행하고 치유율을 비교 하여 전방 십자인대 손상과 동반된 반월상 연골 파열 은 전방 십자인대 재건술과 동시에 시행하였을 때 평 균 92%, 재건술 시행 없이 봉합술만 시행 하였을 때
Corresponding Author: Myung Sik Park, M.D.
Department of Orthopedics, Jeonbuk National University Hospital 634-18 Geumam-dong Jeonju Korea
Tel : 063-250-1760, Fax : 063-271-6538, E-mail : [email protected]
평균 63%, 그리고 단독 반월상 연골 파열의 봉합술 후 평균 7 1 %의 치유율을 보고 하였으며 많은 저자 들에 의해 전방 십자 인대 재건술시 동반된 반월상 연골 파열에 대한 봉합술의 우수한 임상 결과들이 보
고되었다2 , 6 - 8 ). 그러나 인대 손상과 동반되지 않은 반
월상 연골 단독 손상의 빈도가 낮기 때문에, 이에 대 한 봉합술의 결과에 대한 문헌이 많지 않다1 7 ). Johnson 등1 7 )은 반월상 연골판 단독 손상의 봉합술 에 대한 장기 추시 결과에서 7 6 %의 임상적 성공률 을 보고하였다. 또한 DeHaven 등1 0 )은 반월상 연골 의 단독 파열이 전체의 약 2 0 %에서 발생하고 이중 15% 정도만이 봉합이 가능한 상태라고 하였다.
이에 저자들은 반월상 연골의 단독 파열에 대한 관 절경적 inside-out 봉합술의 임상적 결과와 이에 영 향을 미치는 인자들에 대해 알아보았다.
대상 및 방법
2 0 0 3년 9월부터 2 0 0 4년 6월까지 반월상 연골 파 열에 대한 관절경적 inside-out 봉합술을 시행하고 1 2개월 이상 추시가 가능하였던 4 0명, 42예에서 전 방십자인대 파열이 동반되었거나 두 개 이상의 인대 가 손상된 경우, 그리고 슬관절의 퇴행성 변화가 심 한 경우를 제외한 2 4명, 25예를 대상으로 하였다.
연령은 평균 2 8 . 5세(12~53), 남자 1 8명, 여자 6명 이고 우측 1 5예, 좌측 8예, 양측이 1예에서 존재하 였다. 수상 원인은 스포츠 손상이 1 1예( 4 4 % )로 가 장 많았고 교통사고가 4예였으며 원인을 기억 못하 는 경우가 7예( 2 8 % )였다. 추시 기간은 최소 1 2개월 에서 최장 2 1개월로 평균 1 6 . 5개월이었다.
수상 후 수술까지의 기간은 평균 1 0 . 7 ( 7일~ 3 6개 월)개월이었고, 수상 후 8주 이내에 봉합술을 시행한 경우가 5예, 8주 이후에 봉합한 경우는 2 0예였다.
손상 부위는 내측 1 1예, 외측 1 4예였으며, 손상 위치는 후각부 손상이 1 1례( 4 4 % )로 가장 많았다.
파열의 유형은 종 파열이 1 4예( 5 6 % )로 가장 많았 고 복합 파열이 7예, 수평 파열이 4예였다. 종 파열 중 원판형 연골 파열이 3예였고, 양동이 손잡이형 파 열이 1예였다.
파열 길이는 관절경의 소견에 따라 2 cm 미만과 이상으로 구분하였는데 2 cm 미만인 경우가 1 4예, 이상인 경우가 1 1예였다. 봉합은 변연부 및 변연부 에 인접 부위, 즉 red-red 구역과 red-white 구역, 탐식자를 이용한 연골판 견인 시 전위가 1 cm 이상 인 종 파열로 하였으며, 젊은 연령에서 급성 손상인 경우 치유 가능성을 염두에 두고 일부 w h i t e - w h i t e
구역에 존재하는 파열도 봉합하였다.
구역( z o n e )에 따른 파열의 분포는 red-red 구역 8 예, red-white 구역 1 4예, 그리고white-white 구 역 3예였다.
red-red 구역 8예 중 5예는 종 파열, 2예는 원판 형 반월상 연골 파열, 그리고 1예는 외측 반월상 연 골의 양동이 손잡이형 파열이었고, red-white 구역 1 4예 중 5예는 종 파열, 5예는 수평 파열, 그리고 나머지 4예는 복합 파열이었다. white-white 구역 3예 중 1예는 종 파열, 2예는 복합 파열이었다.
수술 방법은 먼저 탐식자를 이용하여 반월상 연골 의 파열 위치, 형태 및 정도와 동반 손상의 유무를 확인하였다. 반월상 연골판 파열의 불안정한 부위는 최소한으로 절제하였고 봉합 전에 rasping, trephi- nation 및 s h a v e r를 이용한 변연부 정리를 통해 봉 합부 치유를 위한 환경을 조성하였으며 w h i t e - white 구역의 파열과 일부 red-white 구역의 파열 에 대해 섬유소 응괴를 7예에서 삽입하였다. 전 예에 서 double arm needle (Linvatec, Largo, FL) 을 사용하였고 최대 고정력을 얻기 위해 가능한 한 파열 부위를 수직으로 봉합하였으며, 봉합사의 간격 은 3~5 mm를 유지하였다. 봉합 술기는 H e n- n i n g3 0 )의 방법에 준하였다. 내측 반월상 연골판인 경우 내측 측부 인대의 후방 경계를 따라 3~4 cm 정도 수직 절개를 하고 내측 슬괵근과 비복근 내측두 를 후방으로 견인하여 혈관이나 신경 손상을 방지하 였다. 외측 반월상 연골판의 경우 장경대를 상방으 로, 대퇴 이두건은 하방으로 젖히고 비복근 외측두를 후방으로 견인하여 총 비골 신경의 손상을 방지하였 다. 수술 직후부터 신전근과 굴곡근의 등장성 운동을 시행하였고 조기 관절 운동을 원칙으로 하면서 1 2 0°
이상 굴곡은 봉합부에 재파열을 유발시킬 수 있으므 로 봉합 후 6주까지 제한하였다. 술 후 2주에 부분 체중 부하 상태로 목발 보행을 시작하였고 6주에 완 전 체중 부하를 허용하였다. 또한 술 후 6개월까지 전력 질주, 갑작스런 굴신(sit-up and down), 추 락, pivoting이나 c u t t i n g이 수반되는 운동은 제한 하였다.
결과는 임상적 치유와 Lysholm 점수로 평가하였 으며 술 후 치유 판정은 임상 증상을 기초로 김 등1 9 ) 의 기준에 따라 1) 통증이 없거나 일상생활을 제한하 지 않는 정도의 경미한 통증, 2) 잠김 현상( l o c k- i n g )이 없는 경우, 3) 관절 운동 제한이나 종창이 없는 경우 4) McMurray 검사 상 음성인 경우를 치 유가 된 것으로 판단하였다.
이들 결과에 대한 연령( 3 0세 기준), 수상으로부터
수술까지의 기간( 8주 기준), 파열의 부위( r e d - r e d , red-white, white-white 구역), 길이(2 cm 기준) 및 파열 유형이 결과에 미치는 영향을 c h i - s q u a r e 검사를 이용하여 통계적 유의성(significance level p < 0 . 0 5 )을 알아보았다.
결 과
임상적 치유는 2 0예( 8 0 % )에서 얻을 수 있었고 Lysholm 점수는 술 전 평균 6 9 . 3 ( 1 8 ~ 8 5 )점 이었 으나 술 후 8 6 . 2 ( 6 8 ~ 9 9 )점으로 호전되었다. 연령에 따른 치유율은 3 0세 미만인 경우 1 2예 중 1 1예 ( 9 1 . 7 % )였고 3 0세 이상인 경우 1 3예 중 9예 ( 6 9 . 2 % )로, 30세 미만인 경우가 치유율이 유의하게 높았다(p<0.05). 파열 길이에 따른 치유율은 2 cm 미만인 경우 1 4예 중 1 2예(85.7%), 2 cm 이상인 경우는 1 1예 중 8예( 7 2 . 7 % )로 통계적 의의가 없었 다. 수상으로부터 수술까지의 기간에 따른 치유율은 8주 미만인 경우가 5예 모두(100%), 8주 이상인 경 우는 2 0예 중 1 5예( 7 5 % )였고 파열 유형에 따른 치 유율은 종 파열인 경우가 1 4예 중 1 3예(92.9%), 복 합 파열의 경우가 7예 중 4예(57.1%), 수평 파열의 경우가 4예 중 3예( 7 5 % )였다. red-red 구역은 8예 중 전 예에서, red-white 구역은 1 4예 중 1 2예 ( 8 5 . 7 % )에서 임상적 치유를 얻을 수 있었고, white-white 구역은 3예 모두에서 임상적 치유에 실패 하였다(Table 1). 술 전과 술 후 Lysholm 점 수의 차이에 대해 각각의 인자에 따른 통계적 차이는
없었다. 술 후 합병증은 재파열 2예와 복재 신경 손 상으로 인한 이상 감각 3예가 있었다. 2차 추시 관절 경은 4예에서 시행하였고, 재파열된 2예 중 1예는 원판형 반월상 연골로 수술 후 재 손상에 의해 이전 봉합 부위 종 파열의 재발 소견과 중간 1 / 3부위에 수 평 파열을 보여 재봉합 후 최종 추시에서 양호한 결 과를 얻었고, 나머지 1예는 외측 반월상 연골의 복합 파열로 일차 봉합술 후에도 지속적인 수술 부위 압통 과 McMurray 양성 소견이 있어 이차 관절경을 시 행하였다. 이전 수술 부위에 incomplete healing 소견을 보여 재차 봉합하였으나 최종 추시 상 압통이 남아있었다.
고 찰 Horibe 등1 4 , 1 5 )
은 반월상 연골 봉합술 후 이차 관절 경을 시행한 1 3 2예의 단기 추시 결과에서 인대 손상 이 동반된 경우보다 단독 손상인 경우 우수한 치유율 을 보였다고 하였으며 또한 반월상 연골 단독 손상에 대해 관절경적 inside-out 봉합술 시행 후 이차 관 절경 소견을 분석하여 5 6 %에서 우수, 28%에서 양 호의 결과를 보고하였다. 최근에 Johnson 등1 7 )은 반월상 연골판 단독 손상에 대한 봉합술을 시행하고 1 0년 이상 추시한 결과 7 6 %의 임상적 성공율과 방 사선 사진 상 만족스러운 결과를 나타내었다. Eggli
등1 1 )도 반월상 연골 단독 손상에 대한 봉합술 후 평
균 7 . 5년 추시 결과 2 3 %의 실패율을 보였고 나머지 성공한 군에서는 IKDC 점수평가 상 9 0 %의 정상과
Table 1. Effect of Factors of Outcome of Meniscus Repair in Patients
Factors Lysholm score Healing rate (%) Total
Preop Postop Diff* success Failure
Elapsed time to surgery < 8wk 71.8 88.6 16.8 5 (100) 0 (0) 05
≥ 8wk 68.7 85.2 16.5 15 (75) 5 (25) 20
Length of tear < 2 cm 69.1 87.4 18.2 12 (85.7) 2 (14.3) 14
≥ 2 cm 69.5 86.0 16.5 08 (72.7) 3 (27.3) 11
Age at the time of injury < 30 70.2 86.6 16.4 11 (91.7) 1 (08.3) 12
≥ 30 68.5 85.3 16.8 09 (69.2) 4 (30.8) 13
Patterns of tear Longitudinal 70.6 88.6 18.0 13 (92.9) 1 (07.1) 14
Complex 63.7 77.4 13.7 04 (57.1) 3 (42.9) 07
Horizontal 74.8 91.5 16.8 03 (75.0) 1 (25.0) 04
Meniscus side Medial 69.8 84.8 15.2 08 (72.7) 3 (27.3) 11
Lateral 68.9 86.6 17.7 12 (85.7) 2 (14.3) 14
Location of tear Red-red 72.8 91.8 19.0 8 (100) 0 (0) 08
Red-white 68.5 86.1 17.6 12 (85.7) 2 (14.3) 14
White-white 64.0 69.7 05.7 0 (0) 3 (100) 03
*: Difference
1 0 %의 거의 정상인 임상 결과를 보고하였다. 저자 의 경우 단기 추시 결과 8 0 %의 임상적 치유율을 보 여 다른 저자들의 결과와 유사하였다. 관절경적 반월 상 연골판 봉합술에는 all-inside, outside-in, 그리 고 inside-out 등의 방법이 있는데, 본 연구에서는 전 례에서 inside-out 방법을 사용하였다. 이 방법 은 다른 방법에 비해 파열된 반월상 연골의 정확한 정복이 용이하고, 생역학적으로 고정력이 우수한 수 직 봉합이 가능하며, 봉합사의 매듭을 관절낭 밖에서 시행함으로써 관절 연골의 손상을 최소화할 수 있다 는 장점이 있다2 1 , 2 8 ). 많은 저자들이 관절경적 inside-out 봉합술에 대한 높은 성공율을 보고하였 는데 불안정한 슬관절의 경우 6 0 %로부터 안정된 슬 관절에서의 9 0 %까지 다양한 결과를 보인다1 2 , 1 5 , 2 9 ).
관절경적 봉합술 결과에 영향을 미치는 인자들로는 연령, 성별, 파열 위치, 파열 형태, 봉합 방법, 수상 과 수술 사이의 시간, 전방십자인대의 동시 재건술 등이 있다3 - 5 , 9 , 1 4 , 1 8 ). 연령이 결과에 유의한 영향을 준 다는 보고1 8 , 2 0 , 3 1 )와 이와 상반된 결과를 보고하는 문헌 이 있는데1 1 , 1 5 , 1 7 , 3 2 )
, 본 연구에서는 나이가 어릴수록 임상적 치유율이 통계적으로 유의하게 좋은 것으로 나타났다(P<0.05). 이는 연령이 높아질수록 연골판
의 퇴행성 변화가 존재하며 이것이 결과에 부정적 영 향을 미치는 것으로 생각된다. 수상 후 수술까지의 기간에 대해서는 8주 이전에 수술한 경우 결과가 좋 다고 보고한 경우도 있으나1 6 , 2 4 , 3 3 ), Horibe1 5 ), John- son 등1 7 )은 유의한 차이가 없다고 하였고 본 연구에 서는 8주 이전에 봉합한 경우가 다소 좋은 결과를 보 였으나 통계적 유의성은 없었다. 파열 길이에 대해서 K i m1 9 )등은 치유 결과에 영향을 미치는 것으로 보고 하였고, 본 연구에서도 길이가 2 cm 이하인 경우가 2 cm 이상인 경우보다 좋은 결과를 보였으나 역시 통계적 유의성은 없었다. Scott분류3 0 )에 의한 r e d - red tear 즉, 변연부 2 mm 이내의 손상의 경우 봉 합술의 결과가 우수하고 중심부로 갈수록 성공률이 저조한 것으로 알려져 있고 Eggli 등1 0 )은 변연부 3 mm 이내의 경우 결과가 양호한 것으로 보고하였다.
본 연구에서도 파열이 변연부에 가까울수록 봉합술의 결과가 우수한 것으로 나타났다. 최근 Noyes 등2 6 )이 2 0세 이전의 젊은 환자에서 반월상 연골판의 중심부 파열에 대해서 봉합술을 시행하여 7 5 %의 임상적 성 공률을 보고하였고, Papachristou 등2 7 )도 1 6 ~ 2 7세 사이의 젊은 환자의 중심부 연골판 파열에 대한 봉합 술의 결과 7 2 %에서 만족할만한 결과를 얻었다. 저
Fig. 1. (A) Horizontal tear of lateral meniscus. (B) Vertically sutured on horizontal tear with inside-out technique. (C) Fibrin clot was inserted before tying (D) Meniscal repair was completed.
자는 3예에서 white-white 구역의 파열에 대한 봉 합술을 시행하였지만 임상적 치유는 실패하였다. 파 열의 유형은 종 파열인 경우 봉합술의 결과가 좋은 것으로 나타났다. 복합 파열은 7예였고 그 중 4예에 서 성공판정을 받았다. 성공한 4예 중 3예는 수평 파 열과 중심부위의 종 파열 또는 사 파열이 혼합된 파 열로 중심부 파열을 제거하고 남아있는 수평 파열에 대해 upper plate와 lower plate를 수직 봉합하였 고, 나머지 1예는 변연부 수직 파열과 후각부 판상 파열이 혼합된 것으로 중심부 판상 파열을 제거하고 변연부 수직 파열에 대해 봉합하였다. 수평 파열은 중심부 파열을 대패기( s h a v e r )로 변연 절제하고 난 후 발견되는 경우가 대부분이었는데 이에 대해 윗면 과 아랫면을 수직 봉합하였다(Fig. 1). 7예에서 시 행한 섬유소 응괴의 삽입이 봉합부 치유에 직접적인 영향을 미쳤는지에 대해서는 증례가 적어 의미를 찾 기는 어려웠다. 많은 연구를 통해 반월상 연골판 손 상 시 연골판 절제술 후 슬관절의 퇴행성 변화와 함 께 기능 장애를 초래하므로 봉합술로서 연골의 기능 을 보존하는 것이 퇴행성 변화를 예방하는 것으로 알
려졌다9 , 1 0 , 2 2 , 2 4 , 3 3 ). Johnson 등1 7 )은 반월상 연골판 단
독 파열에 대한 봉합술 후 1 0년 장기 추시 연구에서 방사선 사진 상 슬관절 퇴행성 변화를 보이지 않은 비율이 건측 9 7 %에 비해 환측이 9 2 %로 보고하면서 연골판 봉합술이 퇴행성 변화에 대한 효과적인 치료 방법이라 하였다. 본 연구에서는 추시 기간이 짧아 퇴행성 변화에 대한 연구가 어려웠으며 또한 연구 대 상이 적어 결과에 영향을 미치는 인자에 대한 통계적 유의성을 찾는데 무리가 있었다. 향 후 보다 많은 증 례와 장기 추시 관찰을 통해 이에 대한 보완이 필요 할 것으로 생각된다.
결 론
저자들은 인대 손상이 동반 되지 않은 반월상 연골 단독 손상에 대해 관절경적 Inside-out 봉합술을 시 행하여 만족할 만한 결과를 얻을 수 있었다. 임상적 결과에 유의한 영향을 미치는 인자로서 손상 당시의 연령이 있었고 그 밖에 손상 정도와 종류도 고려해야 하며, 향 후 많은 증례와 장기 추시를 통한 분석이 요구될 것으로 사료된다.
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─ Abstract ─
Affecting Factors to Arthroscopic Inside-Out Repair of Isolated Meniscus Tear
Ju-Hong Lee, M.D., Jin-Ho Yoon, M.D., Myung Sik Park, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Chonbuk National University Hospital, Jeonju, Korea
Purpose: Clinical outcomes of arthroscopic meniscal repair for isolated meniscal tear were investigated and the factors affecting the outcome were determined
Materials and Methods: We examined 25 cases of 24 patients with isolated meniscal injury who underwent arthroscopic meniscal repair follow-up for more than 1 year. Results were evaluated by clini- cal healing criteria and Lysholm score in relation with age, elapsed time to surgery, location, length &
patterns of tear.
Results: 20 cases (80%) were clinically healed. The average Lysholm scores improved from 69.3 to 86.2. Those who were under the age of 30 years old had significant relationship with rates of clinical healing. The length, patterns, location of tear, and elapsed time to surgery affected clinical results but, they did not have statistic significance.
Conclusion: In spite of some limitations of indication, arthroscopic inside-out meniscal repair in isolat- ed meniscal tears provide reliable method for successful outcome. Age at the time of injury has positive correlation with clinical result.
Key Words: Menisus, Arthroscopic repair, Inside-out technique
