Clinical Failure after Arthroscopic Meniscus Repair

(1)

책임저자: 이 정 환

130-702, 서울특별시 동대문구 회기동 1번지 경희대학교 의과대학 정형외과학교실 Tel: 02-958-8346, 8353, Fax: 02-964-3865 E-mail: [email protected]

관절경적 반월상 연골 봉합술 후 임상적 실패

경희대학교 의과대학 정형외과학교실, 경희대학교 동서신의학병원 스포츠의학센터

¹

박수연¹ㆍ윤경호ㆍ배대경ㆍ송상준ㆍ김정원¹ㆍ이정환

Clinical Failure after Arthroscopic Meniscus Repair

Soo Yeon Park, Ph.D.

¹

, Kyoung Ho Yoon, M.D., Dae Kyung Bae, M.D., Sang Jun Song, M.D., Jeong Weon Kim, Ph.D.

¹

, Jung Hwan Lee, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea

1

Sports Medicine Center, East-West Neo Medical Center, Kyung Hee University, Seoul, Korea The purpose of this study was to analyze the clinical failure after arthroscopic meniscus repair.

We reviewed 239 arthroscopic meniscus repairs among which there were 99 concomitant ACL reconstruction. There were 28 discoid lateral meniscus, 97 lateral meniscus(LM) and 114 medial meniscus(MM). The clinical failure according to tear site, location, type and associated ACL tears were analyzed.

17 cases (7.2%) were re-operated for clinical failure. MM and discoid LM were the most common failure sites and anterior to posterior tear had the highest failure rate (p=0.002). Bucket handle tear had higher failure rate than longitu- dinal tear(p=0.024). There was no difference in failure rate between isolated and anterior cruciate ligament injury com- bined group.

There were some difference in failure rate according to tear site and location. But no difference was found in the failure rate between isolated repair group and ACL combined repair group.

Key Words: Meniscus, Repair, Clinical failure

서 론

슬관절에서 반월상 연골은 하중 전달, 충격 흡수, 관절 안 정성, 관절 연골의 윤활 등의 중요한 역할을 하는 것으로 알 려져 있다

^1,2,3)

. 반월상 연골의 파열 시 반월상 연골 제거술은 연골의 퇴행성 변화에 영향을 미치는 것으로 잘 알려져 있으 며, 부분 혹은 전 절제술 후 관절염의 발생은 많은 연구들에 서 보고되고 있다

^4,5,6)

. 이런 연구들에서 반월상 연골의 보존

의 중요성이 강조 되었으며 , 현재는 반월상 연골의 전 절제 술 보다 봉합술을 통한 보존술이 선호되고 있는 실정이다 .

반월상 연골 봉합술의 결과에 영향을 미치는 인자들에 대 한 정확한 지식은 이러한 손상의 치료 방법을 결정하는데, 큰 도움이 될 것으로 생각되나 , 반월상 연골 파열의 부위, 종 류, 봉합 방법, 전방십자인대의 동반손상 여부 등과 관련된 반월상 연골 봉합술의 결과에 대해서는 정확히 알려진 바가 없다. 이에 저자들은 반월상 연골 봉합술을 시행한 이후 임 상적 실패를 통하여 그 결과를 분석하고자 하였다.

대상 및 방법

2000년 3월부터 2006년 2월까지 반월상 연골 봉합술을 시

행한 환자 436명 중 양측 슬관절부의 동시 손상, 편측 슬관

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Table 1. Dermographics

Isolated ACL injury combined Total Cases

Male : Female Mean age (yrs)

Trauma to operation Interval (months) Mean F/U (months)

99 71:28 25.5 (7～66) 10.2 (0.5～84) 41.2 (12～82)

140 115:25 27.1 (13～58) 11.2 (1～120) 44.8 (12～84)

239 186:53 26.3 (7～66) 10.3 (0.5～120) 43.6 (12～84) 절부의 내, 외측 반월상 연골 동시 손상, 다발성 인대 손상,

후방십자인대 손상 등의 경우를 제외하고 , 최소 1년 이상 추 시 관찰이 가능하였던 총 239명의 환자를 대상으로 하였다.

모든 환자에 있어서 수술 전 , 후의 진료 기록, 수술 전 자기 공명영상, 수술 시 관절경 사진, 수술기록지 등을 근거로 전 방십자인대 동반 손상의 여부 , 파열된 반월상 반월상 연골의 종류(내측 반월상 연골, 외측 반월상 연골, 원판형 외측 반월 상 연골 ), 파열의 위치(전-중각부, 중-후각부, 전-후각부), 파 열의 종류 (종 파열, 수평 파열, 양동이 손잡이형 파열, 복합 파열, 방사형 파열, 사선형 파열, 불안정 파열) 등을 확인하 였다 . 봉합술은 종 파열의 경우 white-white zone을 제외한 1 cm 이상의 전층 파열에서 시행하였고, 양동이 손잡이형 파열은 전이된 반월상 연골편의 퇴행성 변화가 없고, 연골편을 정복 하였을 때 쉽게 정복되며 , 슬관절을 굴곡 및 신전 시켰을 때 정복이 잘 유지되면 시행하였으며, 수평 파열은 white-white zone까지는 부분 절제술을 시행하였고, 상순(superior lip)과 하순 (inferior lip) 사이에 존재하는 퇴행성 변화를 보이는 조직 은 모두 제거한 후 정상 반월상 연골의 조직이 봉합술에 적 합할 정도로 남아 있다고 판단되는 경우에 시행하였다 . 복합 파열도 white-white zone까지는 부분 절제술을 시행한 후 남아 있는 반월상 연골 조직 및 형태가 봉합술을 시행할 수 있다 고 판단되는 경우에 봉합술을 시행하였고 , 횡 파열 및 사선형 파열은 모두 반월상 연골 후각부의 골 부착부 주위의 파열이 었으며 , 이런 경우 주로 치유력이 더 높은 것으로 알려진 외 측 반월상 연골에서 봉합술을 시행하였다. 외측 반월상 연골 에서 명확한 파열은 관찰되지 않았지만, 탐침자로 당겨보았 을 때 불안정성을 보이는 경우를 불안정 파열로 생각하였으 며, 이런 경우 불안정성을 보이는 반월상 연골의 변연 부위를 주변 연부 조직과 봉합술을 시행하였다 . 봉합술의 방법은 내 외측 방법 (inside to outside technique), 외내측 방법(outside to inside technique), 전내측 방법(all inside technique), 두 가지 이 상의 방법을 같이 사용한 혼합 방법 (hybrid technique) 등으로 나 누어 확인하였다 . 내외측 방법에는 double armed suture needle

을, 외내측 방법에는 No.1-0 polydioxanone suture (PDS)를, 전 내측 방법에는 No.1-0 PDS 또는 FastFix

^Ⓡ

를 사용하였다 . 봉 합술 후 재활은 모든 경우에 있어서 수술 후 3주간은 장하지 부목 고정을 시행한 후 그 이후부터 관절운동을 허용하였고, 체중 부하는 수술 후 6주간 허용하지 않았으며, 이후 부분 체중 부하부터 점차적으로 체중 부하를 늘려갔다 .

봉합술 후 임상적 실패는 크게 재외상과 치유 실패로 나누었 으며 , 치유의 실패에는 심한 동통(disabling pain), 마찰음(click), 잠김 현상 (locking), 불안정(giving way) 등이 있는 경우로 정의하 였다. 전방십자인대의 파열 여부, 파열된 반월상 연골의 부 위 , 파열의 종류 등에 대해 봉합술 후 임상적 실패의 빈도 및 종류를 비교 , 분석하였으며, 수술 실패의 경우를 포함하여 이 차 확인 관절경 수술을 시행한 모든 예에 대해서 봉합술 후의 반월상 연골 상태를 분석하였다.

각 군 간의 통계학적 분석은 SPSS (version 12.0)을 이용하여 Pearson Chi-square test, Fisher's Exact test와 ANOVA test를 이 용하였으며 , p값이 0.05 이하일 때 통계학적 유의성이 있는 것 으로 평가하였다.

결 과

총 239명의 환자 중 반월상 연골 단독 손상군은 99명, 전방 십자인대와 동반 손상된 경우는 140명이었다(Table 1). 전체 환자 중 내측 반월상 연골 손상이 114례(47.7%), 외측 반월상 연골 손상이 97례(40.6%), 원판형 외측 반월상 연골 손상이 28 례 (11.7%)였고, 파열 형태는 종파열이 가장 많았고, 다음으로 복합 파열 , 양동이 손잡이형 파열 등이었으며, 파열 위치는 중 -후각부에 가장 많았다(Table 2). 봉합술의 방법은 내외측 방법이 총 111례에서 가장 많이 사용되었다(Table 3).

임상적 봉합술 실패는 239례의 전체 환자군 중 17례(7.1%)

에서 발생하였는데 , 봉합술 후 실패까지의 평균 기간은 25.2

(3～75)개월이었다. 실패의 원인으로는 재외상이 4례였으며,

치유 실패가 13례였다. 치유 실패인 경우 발생한 증상은 동

(3)

Table 2. Initial tear site, type and location

MM LM Discoid LM

Tear type

Longitudinal Complex Bucket-handle Horizontal Radial Oblique Unstable

48 22 31 11 1 1 0

32 21 6 16 17 2 3

6 15 1 6 0 0 0 Tear

location AP MP AM

28 79 7

7 59 31

13 2 13

*

MM: medial meniscus, LM: lateral meniscus, AP: anterior to posterior horn, MP: Middle to posterior horn, AM: anterior to middle horn

Table 3. Suture technique

Suture technique MM LM Discoid LM

Inside to outside All inside Outside to inside Hybrid

Total

41 31 1 41 114

52 28 0 17 97

18 0 0 10 28

*

MM: medial meniscus, LM: lateral meniscus

Fig. 1. Clinical failure of isolated group and ACL injury combined group.

(MM: medial meniscus, LM: lateral meniscus, Discoid:

discoid lateral meniscus)

Fig. 2. Clinical failure according to tear site.

통이 13례 전체에서 있었고 마찰음이 5례, 잠김 현상이 4례, 불안정이 2례에서 관찰되었다. 단독 손상군 중에서는 8례(8.1

%), 동반 손상군에서는 9례(6.4%)에서 봉합술 실패가 발생하 였으며, 반월상 연골의 부위에 따라서는 내측 반월상 연골에 서 13례(11.4%), 외측 반월상 연골에서 1례(1.0%), 원판형 반 월상 연골에서는 3례(10.7%)에서 발생하여 단독 손상군과 동 반 손상군 간의 실패율의 차이는 없었으나(p=0.624), 반월상 연골의 종류에 따라서는 내측 반월상 연골과 원판형 외측 반 월상 연골에 있어서 외측 반월상 연골보다 봉합 실패가 많았 다(p=0.003, 0.035) (Fig. 1, Fig. 2). 반월상 연골 파열의 위치에 따른 봉합술 실패는 전-중각부에서 2례(3.9%), 중-후각부에서 6례(4.3%), 전-후각부에서 9례(18.8%)로 전-후각부에서 가장 많이 발생하였으며(p=0.002), 각 반월상 연골에 대해서는 내 측 반월상 연골의 경우 전-중각부에서 1례(14.3%), 중-후각부 에서 5례(6.3%), 전-후각부에서 7례(25.0%)였고, 외측 반월상 연골은 중 -후각부에서만 1례가 발생하였으며, 원판형 반월상 연골의 경우는 전 -중각부에서 1례(7.7%), 전-후각부에서 2례 (15.4%)에서 실패가 발생하였다(Fig. 3). 파열 형태별 봉합술

실패는 양동이 손잡이형에서 8례(21.1%), 복합 파열에서 5례 (8.6%), 종파열에서 4례(4.5%)였고, 그 이외의 다른 파열 형태에 서는 봉합술 실패가 없었다 . 양동이 손잡이형 파열에서 종 파열, 수평 파열 , 방사성 파열보다 많았으나(p=0.008, 0.006, 0.044), 복 합 파열, 방사형 파열, 불안정 파열에 비해서는 유의한 차이를 보이지 않았다 (p=0.082, 1.000, 1.000) (Fig. 4). 그 이외의 봉합 방 법들 간의 실패율에는 유의한 차이가 없었다 (p>0.05). 봉합법 에 따라서는 내외측 방법에서 10례(9.0%), 전내측 방법은 2례 (3.4%), 복합 방법은 4례(5.9%)에서 봉합술 실패가 있었고, 1례 에서 시행한 외내측 방법에서는 실패를 하였다 .

봉합술 후 합병증으로는 봉합 소재가 주위 연부 조직에서

빠진 경우 또는 주위 연부 조직을 당겨서 손상을 준 경우가

3례였고, 봉합 소재에 의한 주위 연골 손상이나 반월상 연골

판의 손상이 있었던 경우가 각각 2례와 1례였으며, 낭종 형

(4)

(AM: anterior to middle horn, MP: middle to posterior horn, AP: anterior to posterior horn)

Fig. 3. Clinical failure according to tear location.

Fig. 4. Clinical failure according to tear type.

성이 1례, 국소적 염증 반응을 보인 경우가 13례였다.

봉합술이 실패한 17례를 포함하여 총 36례에서 이차 관절 경 수술을 시행하였는데, 처음 수술 후 이차 관절경 수술까 지 평균 기간은 20.2(3～75)개월이었다. 이 중 임상적 봉합술 실패를 보인 17례 모두는 관절경 상 실제로 봉합술이 실패한 소견을 보였고, 그 이외의 19례는 모두 전방십자인대 재건술 을 같이 시행한 경우 나사 못이나 , 스테이플 제거를 위한 목 적으로 시행하였으며 , 이 중 2례에서 불완전 치유의 소견을 보였는데, 1례에서는 내측 반월상 연골이었고, 나머지 1례에 서는 외측 반월상 연골이었다.

고 찰

Fairbank

⁷⁾

가 반월상 연골의 전절제술 후 슬관절의 조기 퇴 행성 변화에 대해 보고한 이래로 반월상 연골 기능의 중요성 에 대한 인식이 증가했으며 , 이에 따라 반월상 연골 시 봉합 술이 우선적으로 고려되어야 할 술식으로 생각되고 있다. 반 월상 연골의 일차적인 기능은 슬관절을 통해 체중 부하를 전 달하고 관절 적합성(congruency)을 증가시키며, 관절 접촉 면 적을 증가시키는 것이며 , 이외에 충격 흡수, 안정성, 연골 보 호 등의 기능도 하는 것으로 알려져 있다

^1,2,3)

. Walker 등은 내측 및 외측 반월상 연골이 각각의 구획에 가해지는 부하의 50%와 70%를 전달하며, 전체적으로는 슬관절이 신전된 경 우 50%, 슬관절이 굴곡된 경우 거의 90%의 부하 전달 기능 을 하는 것으로 보고하였다

⁸⁾

.

봉합술 시행 후 실패율에 대해서는 12%에서 34%의 다양 한 보고가 있다. Venkatachalam 등

⁹⁾

은 62례의 반월상 연골 봉

합술의 5년 이상 추시 결과 33.9%의 실패율을 보고하였고, Johnson 등

¹⁰⁾

은 10년 이상의 장기 추시 상 24%의 실패율을, Haas 등

¹¹⁾

은 2년 단기 추시 상 11.9%의 실패율을 보고하기도 하였 다. 본 연구에서는 전체적으로 7.1%의 실패를 보여 기존의 연구에 비해 다소 낮은 결과를 보였는데, 이는 봉합술 후 실 패의 기준에 차이가 있고 또한 여러 연구들 사이에 봉합술 시행의 적응증 , 봉합술의 방법, 봉합술 후 추시 기간 등에 있 어서 차이가 있기 때문으로 생각된다 .

많은 연구에서 안정된 슬관절에서 반월상 연골판의 단독 손상과 전방십자인대 파열과 동반된 연골판의 손상에서의 봉합술 후 결과는 전방십자인대 재건술과 같이 시행한 봉합 술에서 더 좋은 결과를 보이는 것으로 보고되고 있다

12,13,14,15)

. Canon과 Vittori

¹²⁾

는 단독 손상과 전방 십자인대 동반 손상에 서 봉합술 후 각각의 실패율을 50%와 7%, Tenuta와 Arciero

¹⁵⁾

는 43%와 10%로 전방십자인대 동반 손상이 있는 경우에 더 좋은 결과를 보고하였다. 이런 결과를 보이는 이유에 대해서 는 전방십자인대 재건술이 경골의 전방 전위를 막아 봉합 부 위를 보호하고, 재건술 시 더 많은 관절내 출혈과 섬유소 응 고를 유발하여 치유 과정을 촉진한다고 설명하기도 한다. 하 지만 두 군간의 결과의 차이가 보이지 않았다는 보고도 있으

며

^16,17)

, 본 연구에서도 반월상 연골 단독 손상군에서 8.1%,

전방십자인대 동반 손상군에서 6.4%로 통계학적으로 양군간 에 실패율의 차이가 없었다.

일반적으로 외측 반월상 연골이 내측 반월상 연골에 비해

더 큰 치유 능력을 가지고 있다고 알려져 있다

10,12,18,19)

. Cannon

과 Vittori

¹²⁾

는 봉합술을 시행한 경우 전방십자인대 동반 손

상의 유무와 관계없이 외측 반월상 연골의 치유 능력이 더

좋다고 보고하였고 , Yagishita 등

¹⁸⁾

도 봉합술을 시행하지 않

은 반월상 연골 파열에서 완전 치유와 불완전 치유를 포함한

(5)

치유율에서 외측 반월상 연골이 79%로 61%의 내측 반월상 연 골 보다 높은 경향을 보인다고 하였고 , Majewski 등

¹⁹⁾

은 외측 반월상 연골에서 21%, 내측 반월상 연골에서 26%의 재파열 빈 도를 봉합술 후 평균 38개월에서 있었다고 하였다. Fitzgi- bbons과 Shelbourne

²⁰⁾

은 전방십자인대 재건술 시 슬건 후방부 의 외측 반월상 연골의 수직 종파열은 봉합술을 시행하지 않 아도 치유 능력이 크고 무증상으로 지낼 기회가 많다고 보고 하기도 하였다 . 본 연구에서도 내측 반월상 연골 및 원판형 외측 반월상 연골의 봉합술 실패율이 각각 11.4%와 10.7%인 것에 반해 외측 반월상 연골은 1.0%로 더 좋은 결과를 보였다.

많은 연구에서 파열의 길이에 따라 봉합술의 결과가 다른 것으로 보고되고 있다. Cannon과 Vittori

¹²⁾

는 2 cm 미만의 파 열에서 94%, 2 cm에서 4 cm의 파열에서 86%의 봉합술의 성공 율을 보인 반면 4 cm 이상의 파열에서는 50%에서만 성공을 했다고 보고하였으며, Tenuta와 Arciero

¹⁵⁾

는 3 cm 미만의 파 열에서 80%, 3 cm에서 4 cm까지의 파열에서 64%의 성공률을 보였다고 보고하였다 . 본 연구에서는 정확한 파열의 길이에 대한 분석을 하지는 않았으나 , 종파열보다 양동이 손잡이형 파열에서 봉합술 실패가 유의하게 더 많은 것으로 나타났는 데, 이는 이전 연구들의 결과에 부합되는 것으로 생각된다.

이차 관절경 수술 , 관절 조영술 및 자기공명영상촬영 등 을 이용한 봉합술 후 실패율은 여러 연구에 있어 임상적 실 패율보다 높은 것으로 보고하고 있다 . Rubman 등

¹⁶⁾

은 117례의 봉합술 후 91례의 이차 관절경 수술 상 실패율이 36%로 임상 적 실패율 20%보다 높다고 보고하였고 Cannon과 Vittori

¹²⁾

역 시 이차 관절경 수술 또는 관절 조영술을 시행한 결과에서 해부학적 실패율이 18%로 9%의 임상적 실패율보다 높다고 보고하였다 . 본 연구에서는 이차 관절경 수술 상 불완전 치 유 2례를 제외하고는 증상이 없는 봉합술 실패를 관찰할 수 없었다. 그러나 임상적 실패의 예들을 제외하면 모두 전방십 자인대 재건술을 시행한 경우 이차 관절경 수술을 한 것으로 반월상 연골 단독 손상의 경우 봉합술 후 반월상 연골의 실 제 상태 및 경과에 대한 연구가 필요할 것으로 사료된다 . 그 리고 이전 연구들에 있어 완전 치유와 불완전 치유를 모두 봉합술 성공에 포함시켜 보고하였으나, 불완전 치유가 증상 을 유발하지 않는다고 하여도 봉합술의 성공에 포함시키는 것은 이론의 여지가 있을 것으로 생각되며 , 이에 불완전 치유 의 자연 경과에 더 많은 연구가 있어야 할 것이다 .

본 연구는 후향적 연구로서 봉합술의 실패를 단순히 임상 적 증상으로 정의하여 분석하였다는 점에서 그 한계점이 있 다고 생각된다. 하지만 봉합술을 시행한 후 모든 환자에서

이차 관절경을 통한 봉합술의 성공 여부를 정확히 확인하는 것은 현실적으로 어려운 실정이고 , 본 연구에서 봉합술 실패 로 정의한 임상적 증상이 있었던 경우 관절경 수술 상 모든 경우에 있어서 봉합술의 실패를 보였다는 점에서 본 연구의 봉합술 후 임상적 실패율의 의의가 있을 것으로 생각된다 .

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(6)