VOLUME 8, NUMBER 4, DECEMBER 2003
Prognostic Factors Affected to Distal Radius Fracture in Elderly Patients
Kwang Suk Lee, M.D., Jong Ryoon Baek, M.D., Sang Bum Kim, M.D.
Department of Orthopadic Surgery, Korea University Hospital, Seoul, Korea
Introduction: Many different kinds of treatment have been applied for fractures of the distal end of the radius and it has been reported that great functional results can be achieved through anatomical reduction. However, it raises a controversy that its effectiveness of applying surgical methods to less active elderly patients, to achieve an accurate anatomical reduction with chances of causing complications. In this paper, we analyse rela- tionship between anatomical and functional results after operations in patients over 60 years old who were diag- nosed as fractures of the distal end of the radius.
Materials and methods: Thirty three cases of closed reduction and percutaneous pinning have been analysed for relationship between functional and anatomical results among 48 patients (50 cases), who were diag- nosed fractures of the distal end of the radius and could be followed up for at least 6 months, from January 1997 to December 2002. In addition, many different factors are studied which provide the significant effects on prog- nosis. The functional results have been classified to sub- jective and objective evaluations, and the anatomical results have been categorised to radial inclination, radial
length, volar tilt and ulnar variance for effective analysis.
Results: There have been two cases in excellent, eigh- teen good, twelve fair and one poor in subjective evalua- tion, meanwhile, the four cases in excellent, eighteen good, nine fair and two poor cases have been reported in objective evaluation. Ulnar variance is considered to be the most influential factor according to relationship between anatomical and subjective including objective evaluations, and it has significant results statistically.
Conclusion: It is difficult for elderly patients to over- come unstable fractures of the distal end of the radius only using plaster fixation and surgical operation is con- sidered. However functional and anatomical results do not coincide for socially and physically less active elder- ly patients. In results, ulnar variance is to be considered the key factor affecting functional results.
Key Words: Distal radius fracture, Eldery patient
서 론
요골 원위부 골절의 치료는 시대의 흐름에 따라 변 화되어 왔다. 과거에는 비교적 좋은 예후를 가지는 골 절로 간주되어 도수 정복 및 석고 고정술로 치료되어 왔으나, 최근 교통사고 및 산업재해, 스포츠 활동등 고에너지 손상과 고령층 활동 인구의 증가로 인해 불 안정 분쇄 골절 및 관절면 침범 골절이 증가하였으며 이러한 골절은 도수 정복 및 석고 고정술로 관절면의 조화 및 관절 운동의 보전을 효과적으로 얻기가 어렵
다1 4 ). 이러한 이유로 다양한 수술적 방법을 이용한 치
료가 시도되어 왔으며 정확한 해부학적 정복을 통해 좋은 기능적 결과를 얻을 수 있다고 보고되어 왔다.
하지만 활동성이 저하된 노년층에서 정확한 해부학적 정복를 얻기 위해 여러 합병증을 유발 할 수 있는 수
노인에서 발생한 요골 원위부 골절에 관여한 예후 인자
고려대학교 의과대학 정형외과학교실 이광석・백종륜・김상범
통신저자: 이 광 석
서울시 성북구 안암동 5가 162-1 고려대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL: 02-920-5924, FAX: 02-924-2471 E-mail: [email protected]
술적 방법이 적용되어야 하는가는 의문이 있다.
이에 저자들은 1 9 9 7년 1월부터 2 0 0 2년 1 2월까지 요골 원위부 골절 진단하에 수술적 치료를 시행한 환 자 중 6개월 이상의 추시 관찰이 가능하였던 6 0세 이 상의 환자를 대상으로 해부학적 결과와 기능적 결과와 의 상관 관계에 대하여 분석하였으며 예후에 가장 영 향을 주는 요인에 대하여 알아 보았다.
연구대상 및 방법
1 9 9 7년 1월부터 2 0 0 2년 1 2월까지 요골 원위부 골 절로 본원에 내원하여 도수 정복 및 경피적 핀고정술 를 시행한 환자중 최소 6개월 이상 추시가 가능하였던 3 3명의 환자를 대상으로 하였다.
추시기간은 최소 6개월에서 최장 2 1개월 이었으며 평균 추시기간은 1 0 . 5개월 이었다.
연령분포는 6 0세부터 7 4세까지 였고 평균 연령은 6 6 . 5세 였으며, 성별분포는 남자가 6명, 여자가 2 7명 이었다.
골절의 원인으로는 단순한 낙상이 1 8명으로 가장 많 았고 추락사고가 9명, 교통사고가 6명이었다. 골절의 분류는 손상기전에 기초한 F e r n a n d e z4 ) 분류법을 사 용하였으며 제1형이 2 1례 (63.6%), 제3형이 1 2례 (36.4%), 제2형 제4형, 제5형은 없었다.
치료결과 판정은 Green 및 O’b r i e n7 )의 주관적 기 준과 완관절 운동 범위 및 X -선 판정등에 의한 S c h e c k1 5 )의 객관적 기준에 따랐다.
주관적 평가 기준은 동통의 여부, 기능적 상태, 완 관절의 굴곡 운동 범위 그리고 악력의 정도에 따라 크 게 4항목으로 나누었으며 각 항목 당 2 5점씩 총 1 0 0 점으로 하였고, 90점 이상인 경우는 우수, 80～8 9점 은 양호, 65～7 9점은 보통, 65점 이하는 불량으로 평 가하였다.
객관적 평가 기준은 완관절 운동범위와 해부학적 결 과를 평가하였으며 완관절 운동범위는 건측과 비교하 여 1 5도 이하의 운동범위 감소가 있는 경우를 우수 0 점, 15～3 0도의 운동범위의 감소가 있는 경우를 양호 1점, 30도 이상인 경우를 불량 2점으로 하였으며 굴 곡, 신전, 회내전 및 회외전 운동을 각각 검사하여 합 하였다. 해부학적 결과는 X -선 판정에 의하여 요측 관
절면 경사(radial inclination), 요측 길이( r a d i a l length) 및 전방 경사(volar tilt)를 측정하여 각각의 점수를 우수 0점, 양호 1점, 불량 2점으로 하였으며 완관절 운동영역에 의한 평가 점수와 합한 수치로 0～
4점은 우수, 5～7점은 양호, 8～1 0점은 보통, 11～1 4 점은 불량으로 판정하였다.
해부학적 결과와 기능적 결과와의 상관관계를 알아 보기 위하여 해부학적 결과의 지표로써 위에서 언급한 요측 관절면 경사, 요측 길이, 전방 경사 이외에 요골 의 단축을 보기위한 척측 변위(ulnar variance)를 측정하여 주관적 및 객관적 평가 결과와 통계적 분석 을 시도하였다.
통계적 분석은 SAS (ver 8.2) program을 이용한 Kruskal Wallis’test 및 D u n c a n’s multiple c o m p a r i s o n을 사용하였다.
결 과
1. 기능적 결과
전체 3 3례 중 주관적 평가 기준에 따른 결과는 우수 2례, 양호 1 8례, 보통 1 1례, 불량 2례였으며, 객관적 평가 기준에 따른 결과는 우수 4례, 양호 1 8례, 보통 8례, 불량 3례였다(Table 1,2).
2. 해부학적 결과
도수 정복 및 경피적 핀고정술을 시행한 3 3례에서 요측 관절면 경사는 술 후 평균 2 0 . 8도 이었으며 최종 추시 상 평균 1 8 . 6도로 2 . 2도의 감소를 보였고, 전방 경사는 술 후 평균 5 . 7도 이었으며 최종 추시 상 평균 4 . 4도로 1 . 3도의 감소를 보였다. 요측 길이는 술 후 평균 9.3 mm 이었으며 최종 추시 상 평균 7.5 mm 로 1.8 mm의 감소를 보였고 척측 변위는 술 후 평균 0.74 mm 이었으며 최종 추시 상 3.18 mm로 2 . 4 4 m m의 증가를 보였다
3. 해부학적 결과와 기능적 결과의 상관 관계 수술법의 차이에 따른 기능적 결과의 차이를 배제하
Table 1. The results of subjective evaluation according to Green & O’brien method
Method Excellent Good Fair Poor Total
C/R & pinning 2 18 11 2 33
Table 2. The results of objective evaluation according to Scheck method
Method Excellent Good Fair Poor Total
C/R & pinning 4 18 8 3 33
기 위하여 동일한 수술법을 적용한 환자군 중 대상 환 자수가 가장 맣은 도수 정복 및 경피적 핀 고정술을 시행한 환자군을 선택하여 통계적 분석을 시도하였다.
주관적 평가 결과와 해부학적 결과와의 상관관계에 서 요측 관절면 경사는 우수군에서 2 2 . 0 0±2 . 8 3°, 양 호군에서 1 9 . 5 6±3 . 0 5°, 보통군에서 1 7 . 8 2±6 . 0 1°, 불량군에서 1 1 . 0 0±5 . 6 6°의 평균값을 보여 요측 관절 면 경사가 감소함에 따라 결과가 좋지않음을 보였으나 통계적 유의성은 없었으며(p>0.05) 요골 길이도 길이 가 감소함에 따라 결과가 좋지않음을 보였으나 통계적 유의성은 없었다(p>0.05). 전방 경사는 우수군에서 1 6 . 0 0±0 . 0 1°, 양호군에서 5 . 7 8±3 . 9 2°, 보통군에서 0 . 7 3±4 . 2 9°, 불량군에서 1 . 0 0±8 . 4 9°평균값을 보 였으며 이는 통계적으로 유의한 결과를 나타냈다 (p<0.05). 척측 변위는 우수군에서 1 . 0 0±1.41 mm, 양호군에서 2 . 6±1.75 mm, 보통군에서 4 . 0 9±2 . 2 6 mm, 불량군에서 5 . 5 0±2.12 mm의 평균값을 보여 척측 변위가 증가 함에 따라 그 결과가 좋지 않았으며 통계적 유의성( p < 0 . 0 5 )을 보였다(Table 3). 객관적 평가 결과와 해부학적 결과와의 관계에서는 요측 관절 면 경사, 요측 길이 및 척측 변위에서 통계적 유의성 을 보였다(p<0.05). 해부학적 결과의 요소 중 척측 변 위만이 주관적 평가 결과 및 객관적 평가 결과 양측 모두에서 통계적 유의성을 보여 기능적 결과와 가장 연관성이 있다고 보여졌다(Table 4).
고 찰
P a u l과 A n d r e w1 4 )는 요골 원위부 골절의 치료의 목적은 수부 기능을 저해하지 않는 방법을 통해 기능
적 해부학적 구조(functional anatomy)를 회복하는 것이며, 골절 형태, 전위 정도, 골절의 안정성, 환자 의 연령 및 활동성 등을 고려하여 치료방법을 결정해 야 한다고 하였으며 H o w a r d등8 )은 요골 원위부 골절 의 치료에 있어서 여러가지 요인들이 치료 결과에 영 향을 주는 것으로 사료되지만 그 요인들이 결과에 미 치는 영향의 정도를 확실히 규정하기는 어렵다고 하였다.
해부학적 결과의 판정에 있어서 골절편의 만족스러 운 정복여부를 측정하기 위해 L i d s t r o m1 1 )이 측정한 수장측 경사각, 요골 길이, 그리고 F r y k m a n5 )이 첨 가한 요골측 경사각등이 장기적인 치료결과를 예측하 는 중요한 인자로 알려져 있고, Knirk와 J u p i t e r9 )는 균일한 관절면의 회복이 임상적 및 방사선학적 결과를 결정하는 가장 중요한 요소라고 주장하였다.
요골 원위부 불안정성 골절의 치료 후 궁극적으로 기능적인 결과는 골절된 요골편의 해부학적 복원에 좌 우된다는 보고를 하는 저자들도 있으며6 , 8 ), 다른 연구 결과에서는 요측 길이의 회복이 만족할만한 치료 결과 를 얻기 위한 가장 중요한 요인으로 보고된 바 있다
1 , 1 2 , 1 7 )
. 또한 척측 변위가 심한 경우 그 치료 결과는 좋 지 않다고 주장한 결과도 있다8 , 9 , 1 6 ). Fujii1 0 ) 등은 노인 에서 발생한 요골 원위부 골절의 치료 결과, 해부학적 결과와 기능적 결과의 연관성은 불분명하지만, 6 mm 이상의 척측 변위를 보이는 환자군에서 불량한 결과를 보였다고 하며, 요골 원위부 골절의 치료시 적절히 정 복이 유지되어야 한다고 강조하였다. 또한, 정복 유지 의 방법으로서 경피적 핀고정술이 요골 원위부 불안정 골절의 가장 적절한 방법이라고 하였다. 본 연구에서 는 노인에서 발생한 요골 원위부 골절의 수술적 치료 후 요측 관절면 경사나 요측 길이 및 전방 경사의 변 Table 3. Statistical relation between anatomical results and subjective evaluation
Excellent Good Fair Poor p-value
Radial inclination(°) 22.00±2.83 19.56±3.05 17.82±6.01 11.00±5.66 0.1289
Radial length(mm) 9.50±0.71 7.89±2.30 7.27±4.31 3.50±3.54 0.3316
Volar tilt(°) 16.00±0.01 5.78±3.92 0.73±4.29 1.00±8.49 0.0065
Ulnar variance(mm) 1.00±1.41 2.61±1.75 4.09±2.26 5.50±2.12 0.0458
Table 4. Statistical relation between anatomical results and objective evaluation
Excellent Good Fair Poor p-value
Radial inclination(°) 22.25±2.63 20.50±3.09 15.75±3.69 10.00±4.36 0.0014
Radial length(mm) 10.25±1.26 8.67±2.25 5.75±1.98 1.67±4.04 0.0018
Volar tilt(°) 10.50±6.40 4.44±4.69 2.75±5.47 0.67±6.03 0.1881
Ulnar variance(mm) 0.75±0.96 2.22±1.11 5.38±0.74 6.33±2.08 <0.0001
형은 기능적 결과와 의미있는 연관성을 보이지 않았 고, 척측 변위는 기능적 결과와 가장 연관성을 갖는 것으로 나타났다.
최근에 증가하는 고에너지 손상으로 인한 심한 관절 면 손상과 골간단부 및 골간부의 분쇄골절을 동반하는 불안정 관절내 골절의 경우 관혈적 정복 및 내고정 후 석고 고정이나 외고정 기구를 사용하는 경우가 증가 추세에 있으며 골절 정복의 유지가 치료의 중요 관건 이 됨에 따라 외고정 기구의 중요성이 부각되고 있다2 ). 본 연구에서도 노인에서 발생한 요골 원위부 골절의 치료시 간단하면서도 비교적 덜 침습적인 방법인 경피 적 핀고정술을 시행하였으며, 심한 관절면의 분쇄 골 절을 보이는 환자군에서 경피적 핀고정술이 효과적이 지 않은 경우 관혈적 정복술 및 내고정술을 시행하였다.
Owen 등1 3 )은 그의 역학 연구에서 남자보다 약 6배 의 빈도로 여자에서 호발하였다고 하였고, 주요 손상 의 기전은 낙상과 같은 저에너지 손상이라고 하였다.
F a l c h3 ) 는 대부분 여자에서 요골 원위부 골절이 발생 하였다고 하였고 폐경기를 전후하여 발생빈도가 약간 증가하였다고 하였다. 본 연구에서도 여자에서 남자보 다 발생빈도가 높았으며, 손상기전으로는 추락사고나 교통사고와 같은 고에너지 손상이 2 2례( 4 4 % )로 이는 최근 노인층에서 활발한 사회활동이 증가하는 경향인 것으로 사료된다.
B e u m e r와 M c Q u e e n1 )은 수부의 기능적 요구가 낮 은 노인에서 발생한 요골 원위부 골절에서 도수 정복 시행 시 대다수의 환자에서 부정 유합이 관찰되었으며 그 기능적 결과와 해부학적 결과 사이의 연관성은 없 었다고 하였으며 저자들의 경우에서도 해부학적 요인 과 기능적 결과 사이에서 통계적으로 상관관계가 없는 것으로 나타났다.
결 론
사회적 및 육체적 활동이 저하된 노년층에서 수술 후 기능적 결과의 만족은 해부학적 요인들 중 통계적 으로 상관 관계가 없는 요인들도 있었다. 모든 노인에 서 수술적 치료가 필요한 것은 아닐지라도 최근 노인 연령에서 활발한 사회적 및 육체적 활동이 증가하는 점을 감안한다면 요골 원위부의 불안정 골절 및 관절 면 침범 골절이 발생한 경우 도수 정복 및 석고 고정 술 만으로는 정복을 유지하기가 어렵기 때문에 해부 학적 정복을 얻기 위해서는 수술적 방법이 필요할 것 으로 사료되며, 예후의 판정에 있어서는 척측 변위 측 정을 통한 요골 단축이 가장 영향을 주는 요인으로 나 타나 술 후 추시시에 이에 유의하여 관찰이 필요 할 것으로 생각된다.
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