대퇴골두 무혈성 괴사의 원인 및 병리기전
장이준이동
한림대학교 한강성심병원 정형외과학교실
서 론
대퇴골두 무혈성 괴사의 원인과 병리 기전은 여러 요인들이 복합적으로 관련되어 있으나 완전히 밝혀지 지 않은 상태이다. 이 질환의 원인을 밝히려는 노력에 도 불구하고 동물 모델이 적절하지 않아 한계가 있다.
그러므로 그 병인이 역학적 연구를 통하여 위험인 자와 관련하여 해석하게 되기도 하는데 이 질환의 발생의 중요한 원인적 요인인 알코올과 스테로이드 가 그 예라고 할 수 있다. 이 중 알코올은 우리나라 에서 발생하는 대퇴골두 무혈성 괴사의 주된 원인이 므로 특히 관심을 가져야 할 요인이라 할 수 있다.
이외에도 여러 내과적 질환들이 원인적 요인으로 알 려져 있으며 이들이 상호 보완적으로 작용하며 이 질환을 발생시키나 이들 요인의 영향은 환자들의 감 수성에 따라 다르다.
또한 이들 요인들이 이 질환을 발생시키는 병리기 전에 관하여서도 정확히 알려져 있지 않으나 크게 혈관의 육안적 손상, 혈관 폐쇄, 색전, 혈전, 세포독 성, 특발성 등이 관련되는 것으로 설명할 수 있으며 최근 이들 중 가장 중요한 기전은 혈관 내 응고 또는 혈전으로 여겨지고 있다. 즉 다양한 원인적 요인들 이 순환하는 지방과 응고기전의 변화와 함께 이 병 을 발생시키는 것으로 추측되어 지고 있다.
이에 저자는 대퇴골두 무혈성 괴사의 원인 및 병
리기전을 원인적 요인 및 질환 별로 분류하여 문헌 고찰과 함께 기술하고자 한다.
대퇴골두 무혈성 괴사의 원인 및 병리기전
대퇴골두 무혈성 괴사는 비교적 젊은 2 0대에서 4 0 대 사이에 주로 발생하는 고관절에 파괴를 일으키는 심각한 질환으로 이의 발생 빈도는 미국에서는 매년 1만명에서 2만명 사이의 환자가 발생하는 것으로 알 려져 있고 우리나라에서는 그 발생 빈도가 훨씬 높으 나 정확한 통계자료는 없는 실정이다. 이 질환의 명칭 은 무균성 괴사(aseptic necrosis), 무혈성 괴사 (avascular necrosis), 골 괴사(osteonecrosis) 등으 로 명명되나 원인과 관련하여 영어로는 o s t e o n e c r o- s i s가 가장 적절한 명칭으로 여겨지고 있다5 6 ).
이 질환과 관련된 원인은 정형외과적 원인과 내과 적 원인으로 대별할 수 있다. 이 중 정형외과적 원인 으로서는 대퇴골 경부 골절, 외상성 고관절 탈구, 기 타 고관절의 외상, Legg-Calve-Perthes 병, 선천 성 고관절 탈구의 치료 후, 대퇴골두 골단 분리의 치 료 후, 화농성 고관절염 등이며 내과적 원인으로서 는 음주, steroid 복용, 이압증(Dysbarism), 혈색 소 질환(겸상구 빈혈증), Gaucher 병, 방사선조사, 특발성, 기타(고지혈증, 전신성 홍반성 낭창, Cushing 증후군, 내분비질환, 장기이식, 임신, 췌 장염, 전이성 악성종양, 과민반응, 염증성 장 질환,
※ 통신저자 : 장 준 동
서울특별시 영등포구 영등포동 9 4 - 2 0 0 한림대학교 한강성심병원 정형외과학교실 Tel : 02)2639-5301, Fax : 02)2631-9337 E-mail : jdchang@www.hallym.or.kr
통풍, 만성 신질환, 만성 간질환, 응고장애, 동맥경 화증, 방사선 조사, 과민성 반응, 유육종증, 화학요 법, 독성화학품, 흡연) 등이 알려져 있다.
이들 원인 중 대퇴경부의 골절 또는 고관절 탈구 후 대퇴골 두에 분포하는 혈관이 손상 받아 발생하 는 경우를 제외하고는 발생기전은 분명하지 않으며 일정하지도 않으나 병리적인 변화는 모든 환자에서 비슷하다.
내과적 원인은 원인별로 빈도를 정확히 평가하기 어려우나 이 중 2 / 3는 s t e r o i d나 알코올의 섭취와 관련성이 있고 1 / 3은 다른 내과적인 질환들과 연관 성이 있는 것으로 알려져 있다. 또한 인종간에도 원 인적 요인의 빈도에서 차이가 있어 우리나라에서는 음주와 연관성이 가장 높으나 Z a i r e에서는 겸상구 빈혈 질환이 주된 원인이다1 , 1 3 ).
이 질환의 발생에서 해부학적 요인은 대퇴골두의 혈액 공급이 동맥의 말단부위에 의존하며 측부 혈액 공급이 없다는 점으로 이 들 혈관이 막히거나 손상 받으면 쉽게 골 괴사로 진행되는 것이다. 즉 외상과 관련하여서는 외측 골단동맥의 손상으로 발생하며 전 신적인 원인과 관련하여서는 대퇴골두 내의 공동모양 ( s i n u s o i d a l )의 혈관의 관류( p e r f u s i o n )가 감소되어 발생하는 것이다. 또한 유전적인 소양의 t h r o m- b o p h i l i a와 h y p o f i b r i n o l y s i s등의 응고장애가 다른 내과적 원인들과 복합적으로 작용하여 이 질환을 발 생시킨다는 사실이 최근 들어 알려지고 있다3 4 , 3 5 ).
1. 외이상
외상성 대퇴골두 무혈성괴사는 대퇴골 경부 골절이 나 고관절 탈구 후 발생하며 경부골절이 가장 흔한 원인이다. 외측 골단동맥이 대퇴골두의 상 외측 2 / 3 를 공급하는데 대퇴골 경부골절시 전위에 의하여 이 혈관의 손상이 있을 수 있으며 이 경우 무혈성괴사가 속 발하게 된다. 외상 후 발생하는 무혈성괴사의 빈 도는 탈구시 1 0 ~ 2 5 %이며2 4 , 5 5 , 6 6 ) 정복 시간에 따른 발생 빈도는 1 2시간 이상 지연된 경우는 52% 이나 1 2시간 이내에는 2 2 %로 감소한다는 보고가 있다9 ).
대퇴골 경부 골절 후 발생하는 이 질환의 빈도는 1 5 ~ 5 0 %로 보고 되어 있으며 골절의 형태, 정복까 지 시간, 정복의 정확성 등과 관련이 있다5 , 3 1 , 3 9 , 5 7 ). 치 료법과 관련하여 고 수상 석고고정으로 치료하였던
1 9 3 0년도에서 1 9 3 5년도사이에는 7 8 %의 높은 발생 빈도를 보였지만 활주나사(sliding nail)가 소개된 1 9 6 3년에서 1 9 7 1년 사이에는 발생빈도가 1 5 %로 감
소하였다2 8 ).
감입골절이나 해부학적 정복에 비하여 전위골절이 나 불량정복의 경우 4 0 % ~ 8 5 %의 높은 빈도를 보였 으며 조기에 치료되지 않았던 경우도 6 4 %의 높은 발생빈도를 보인 것으로 보고되어 있다5 , 3 1 ). 노인에서 발생한 대퇴골 경부 골절 후 무혈성 괴사는 다른 원 인의 무혈성 괴사에 비하여 양호한 예후를 보이며 약 5 0 %에서만 진행하는 것으로 보고 되어있다1 0 ). 외상 성 무혈성괴사의 발생빈도와 나이는 경부골절에서는 무관하지만 탈구 후에는 나이가 많아 짐에 따라 빈도 가 증가하는 것으로 알려져 있다. 청소년기에 주로 발생하는 대퇴골두 골단 분리 후에는 약 2 ~ 1 5 %에 서 발생하는 것으로 보고 되어져 있다3 , 4 5 , 5 3 ).
경부골절 후 대퇴골두의 혈액공급의 차단의 정도 는 전위된 정도와 직접적으로 비례한다1 4 ). 방사선 사 진 상 변화는 골절 후 4 ~ 6개월 전에는 관찰 하기 어려우며 8 0 ~ 9 0 %에서 2년 내에 관찰되어 진다. 수 상 후 조직학적 변화는 8시간 내에 관찰되어지며1 1 ) 6 5 ~ 8 5 %에서 관찰되어 지나5 1 , 5 8 , 7 0 )임상적으로 증세 를 발현시키는 경우가 적은 이유는 어느 정도의 재 혈관화 현상과 방사선 사진만으로 관찰되지 않는 경 우 들이 있기 때문이다. 불유합에서 이 질환의 빈도 는 저자에 따라 2배에서 5배 까지 높은 것으로 보고 되어 있다6 , 7 , 1 2 , 5 1 ). 또한 정복 및 내고정 후 발생하는 무혈성 괴사는 전위성 골절 후 30% 비전위성 골절 후 1 0 %로 보고 되어 있으며 골절 후 2년 후에는 뚜 렷이 그 빈도가 감소한다1 2 , 2 7 ).
2. 음이주(알코올 섭취)
이 질환의 알코올 섭취와의 연관성은 1 0 ~ 7 0 %로 알려져 있으며 알코올중독자 중 발생빈도는 평균 1 ~ 2 %이나 미국에서는 0.3% 일본에서는 2%, 유고 에서는 5 %로 민족간 차이가 있다. Matsuo 등1 6 )은 이 질환의 발생과 알코올 섭취량과의 연관성을 보고 하며 일주일에 4 0 0㎖ 이상인 경우 9 . 8배의 위험도와 1 0 0 0㎖ 이상인 경우 1 7 . 9배의 위험도를 보고 하였 다. Hirota 등3 7 )은 축적량과의 관계를 알아보기 위 하여 일주일의 알코올 섭취량과 음주기간(년)을 곱한
값인 d r i n k - y e a r가 4000 이하인 경우 3 . 2 ~ 2 . 2배, 4 0 0 0 ~ 1 0 . 0 0 0인 경우는 8 . 3 ~ 9 . 7배, 10.000 이상 인 경우는 3 . 1 ~ 1 2 . 9배의 위험도를 보고한 바 있다.
장 등1 3 )은 대조연구를 통하여 이 질환과 음주와의 연
관성을 보고하며 이 질환의 발생에서 알코올 섭취의 기간보다 양이 더 중요하며 이 질환의 발생에서 음주 습관과 관련된 위험요소를 정의한 바 있다.
알코올 섭취에 의한 이 질환의 발생기전은 정확히 알려져 있지 않으나 최근 인정받는 이론은 s t e r o i d 무혈성 괴사에서 보여지는 기전과 비숫하다는 것이 다. 알코올과 관련된 이 질환에서 혈중 cortisol 수 치의 증가가 있었다는 보고들이 이러한 이론을 뒷바 침 하고 있다5 4 , 6 0 ). 한편 Solomon 등6 2 )은 실험적으로 쥐에 알코올을 복용시켜 지방의 침윤, 지방세포의 비후, 골수강내 압력의 증가 등을 관찰하고 압력이 증가 함에 따라 혈관 폐색이 발생하고 결국 괴사에 빠지게 된다고 하였다. 또한 동반된 간이상, 췌장이 상, 고지혈증 등이 응고장애를 일으켜 혈관내의 침 전, 혈전, 지방 색전을 유발하고 결국 이것이 혈관 폐색을 일으켜 대퇴골두 괴사를 일으킬 수도 있다.
3. Glucocorticoids
대퇴골두 무혈성 괴사의 1 0 ~ 3 0 %가 steroid 복용과 의 연관성을 가지고 있는 것으로 보고되어 있으며 많 은 저자들이 직접적인 연관성에 동의하고 있다1 6 , 3 3 , 6 9 ). 그러나 s t e r o i d가 단독으로 작용하는 지 잠재 질환과 복합적으로 발생하는 지에 관하여서는 이견이 있다.
G l i m c h e r과 K e n z o r a3 2 , 3 3 )는 s t e r o i d가 이 질환의 발 생에 단일원인으로 작용하는 것이 아니라 위험도를 갖 는 환자에서 복합적으로 작용한다고 하였으나 F e l s o n 등은 2 2편의 논문을 분석하여 혈관염이나 신부전증이 있는 경우 s t e r o i d의 영향을 분리하여 그 발생기전을 설명하는 것은 어려우며 s t e r o i d를 사용한 환자에서 이 질환이 발생하는 경우 잠재한 질환의 영향이 없다 고 하였다2 5 ).
S t e r o i d의 용량은 평균 일일용량(mean daily dose), 최고 용량(peak dose), 투약기간, 누적용량 (cumulative dose)등으로 표현하며 이 중 평균 일일 용량과 최고 용량이 이 질환의 발생에서 기간과 누적 용량보다 더 중요한 요소로 알려져 있다. Threshold 누적용량이 2 0 0 0㎎으로 보고된 바 있지만 단기간의
steroid 투약 후에 발생한 보고도 있다4 1 ).
이상의 steroid 용량과 이질환의 발생과의 연관성 은 여러 저자들에 의해 보고되어있다. Vakil 등6 7 )은 염증성 장염을 s t e r o i d로 치료한 뒤 4 . 3 %에서 대퇴 골두 무혈성 괴사가 발생하였고 평균 일일 용량은 2 6
㎎, 평균 치료기간은 4 2주, 평균누적용량은 7 0 0 0㎎
이라 하였다. Cruess 등1 7 )은 전신성 홍반성 낭창에서 평균 일일 용량이 2 6㎎, 평균 치료기간이 2 6 0주, 평 균누적용량이 4 5 g에서 이 질환이 발생하였고 B r a d b u r y는 심장이식환자에서 누적용량과 관련이 없이 최고 용량과 관련이 있었다고 하였다. Fisher등
2 9 )은 신장이식환자에서 평균 일일 용량과 관련성이
높았으며 2 0㎎ 이상에서 발생하였다고 하였고 Felson 등2 9 )은 s t e r o i d를 1 0㎎ 증량 시킴에 따라 발 생빈도가 4 . 6배가 높으며 평균 일일용량과 이 질환의 발생과 밀접한 관계가 있으나 최고 용량은 관련성이 없다고 하였다.
S t e r o i d의 직접적인 연관성은 신장 이식 후 치료법 의 개선으로 s t e r o i d를 사용하자 않게 되며 이 질환 의 발생빈도가 1 7 %에서 1 %로 감소하였다는 사실과 전신성 홍반성 낭창을 갖는 환자에서 Cushing 증후 군 환자에서 이 질환이 주로 발생한다는 점등이다.
S t e r o i d가 무혈성괴사를 발생시키는 기전은 이 약 제에 의한 지방대사의 이상과 전신 지방 색전을 통하 여 골 내 말단부 혈관을 폐쇄시키고 대퇴골두 내의 골수강내 지방세포의 크기를 현저히 증가 시켜 대퇴 골두 내 관류를 감소 시키는 것으로 설명된다1 8 , 6 3 ). 또 한 실험적으로 대퇴골두 내의 압력이 증가된다는 보 고도 있다6 8 ).
H i r o t a등은 일본에서 전국적인 역학조사를 통하 여 s t e r o i d와 관련하여 이 질환을 일으켰던 잠재질 환은 전신성 홍반성 낭창이 20~35%, 신증후군이 1 0 ~ 1 5 %로 이었다고 하였다. 발생연령은 s t e r o i d와 관련이 없는 대퇴골두 무혈성 괴사는 4 0대에 가장 높은 빈도를 보였으나 s t e r o i d를 사용한 환자에서는 2 0대이었고 성별은 비 사 용 군 에 서 는 남자가 3 . 1 ` ~ 3 . 5배 많았으나 steroid 사용군에서 0 . 7 ~ 0 . 9 배로 여자에서 약간 많은 경향을 보이고 양측성은 각각 45~50% 및 6 0 ~ 7 0 %로 steroid 사용하여 발 생한 경우 더 높았다고 하였다3 7 ).
4. 이압증( D y s b a r i s m )
이압증의 원인들로는 tunnel 근로자, 심해 잠수, 고도 비행 등이 있으며 Caisson 질환이라고도 한다.
이 중 압축공기를 사용하는 tunnel 근로자들에서는 대기압 17psi 이상에서 작업 하는 경우 발생하며 잠 수의 경우는 30m 이상 잠수 시 대퇴골두 무혈성 괴 사가 발생한다4 0 ). 발생빈도는 잠수부들의 1 ~ 4 %에 서 발생하며 압력의 정도, 잠수의 빈도, 감압속도등 과 관련된다.
병소가 관절 근접부에는 흔히 발생하지 않으므로 항상 증세를 발현시키지는 않으나 관절인접부의 발 생하는 경우는 상완골두에 가장 흔히 발생하며 대퇴 골두에도 발생한다. 이 질환의 발생기전은 혈관내 기전과 혈관외 기전으로 나누어 설명할 수 있다. 이 중 혈관 내 기전은 다음과 같이 설명된다. 압력이 증 가하게 되면 조직은 많은 양의 g a s를 흡수하게 되고 이 중 산소와 C O2는 폐에서 쉽게 배출되나 지방 내 에서 5배 정도의 용해성을 가지고 있는 질소 가스는 신체 조직으로 쉽게 흡수된다. 이 후 급격하고 부적 절한 감압이 있는 경우 질소 b u b b l e이 체액으로부 터 배출되어 소혈관을 폐쇄시키고 결국 괴사를 발생 시키는 것이다. 혈관외 기전은 gas bubble이 감압 시 유출되어 골조직내에 축적되어 골수강내 압력을 증가시키고 골내혈관을 폐쇄시키는 것이다. 더불어 골수강 내의 질소 g a s는 지방세포막에 유독성효과가 있어 이들 세포의 부종과 압력을 증가시키고 혈행을 감소시키는 역할도 한다4 2 , 6 2 ).
대퇴골두의 조직 병리학적인 소견은 혈소판 응집, 적혈구 침윤, 정맥혈전 등이다.
5. 혈색소 질환(겸상구 빈혈)
겸상구빈혈에서 대퇴골두 무혈성 괴사는 1 9 3 7년 D i g s에 의해서 처음으로 기술 되었으며 그 빈도는 sickle cell-hemoglobin C 질환( S C )의 경우 2 0 - 80%, classic sickle cell anemia(SS)의 경우는 0 . 4 ~ 1 2 %로 보고 되어져 있다1 5 , 5 9 , 6 4 ). 여자에서 남자보 다 1 . 6배로 호발하며 주로 2 5세 이하에서 발생한다.
모세혈관내의 산소압이 4 5㎜Hg 이하가 되면 혈색 소가 액체c r y s t a l를 형성하게 되어 세포외피의 손상 이 나타나게 되는 데 이를 s i c k l i n g이라 한다. 형성
된 겸상구는 혈액내의 점도를 증가시켜 혈류의 정체 와 혈전을 형성하고 이 후 혈관이 폐쇄되면 국소적 인 저 산소 상태가 증가하여 s i c k l i n g을 촉진하게 되고 결국 괴사가 된 부분이 확산된다.
6. Gaucher 병
이 질환에서 대퇴골두 무혈성 괴사는 1 9 0 4년 B r i l l에 의하여 처음 기술되어졌으며 주로 양측성으 로 발생하며 대부분 대퇴골 간부에서 발생한다2 7 ). 혈 관내 기전과 혈관외 기전으로 발생기전이 설명되는 데 이중 혈관내 기전은 b e t a g l u c o s i d a s e의 결핍으 로 세망내피세포내에 g l u c o c e r e b r o s i d e의 축적이 되고 이들 조직구 모양의 방추상세포가 고관절을 침
범하여3 8 ) 골수강내 압력을 증가시키면 세포가 압력을
받아1 9 ) 점진적인 혈관내 폐쇄가 나타나 골괴사가 발
생하게 된다는 것이다. 혈관외 기전은 Gaucher 세 포가 소혈관의 외막에 직접적 영향을 주어 발생시키 는 것이다4 3 ). 이 밖에 정맥혈관내의 G a u c h e r세포가 골내의 색전을 일으켜 골괴사를 일으킬 수 도 있다 는 기술도 있다4 3 ). 또한 J a c o b s3 9 )은 고지혈증을 갖 는 간의 이상이 혈류의 정체를 일으키고 혈전과 괴 사를 일으킨다고 한 바 있다.
7. 방사선 조사
방사선조사후 발생하는 대퇴골두 무혈성 괴사에 관 하여서는 비교적 잘 알려져 있으며 특히 여성의 생식 기 악성종양의 치료 후 가장 흔히 발생한다. 흔히 s t e r o i d와 화학요법을 병행하는 H o d g k i n씨 병을 갖 는 환자에서 위험도가 높으며2 2 , 5 2 )r a d i u m을 취급하 는 근로자의 경우 평균 1 5년에 이 질환이 발생하였다 는 보고가 있다4 4 ). 또한 방사선 조사 후 대퇴골 경부 골절과 비구의 골 괴사가 보고 되어진 바가 있다2 0 ). 방사선 조사 후 대퇴부경부골절은 1600 rads 이하에 서도 발생할 수 있지만 방사선 조사와 관련된 골의 변화는 3 0 0 0 r a d s에서 나타나고 5 0 0 0 r a d s에서 골세 포가 죽는다고 알려져 있다2 0 ). 골의 방사선의 흡수는 주위의 연부 조직보다 50~100% 더 높다.
8. 기이타
대퇴골두 무혈성 괴사는 이상의 원인적 질환이외 에도 고지혈증, 장기이식, 전신성 홍반성 낭창, 통
풍, 임신, 췌장염, 전이성 악성종양, 과민반응, 염증 성 장 질환, 흡연과 관련성이 있다.
고지혈증은 s t e r o i d와 관련된 무혈성괴사의 2 8 % , 알코올과 관련된 무혈성괴사의 69%, 다른 질환과 관 련되지 않은 경우 9 %에서 동반 된다4 0 ). 염증성 장 질 환에서 대퇴골두 무혈성 괴사는 2 . 5 ~ 4 . 3 %에서 발생 하며 전신성 홍반성 낭창에서는 5 ~ 4 0 %으로 이들 질 환의 s t e r o i d복용과 연관성이 있으며3 0 , 6 7 )steroid 용 량과도 직접적인 연관성이 있다.
장기 이식 후 발생하는 대퇴골두 무혈성 괴사는 골수 이식에서는 8 . 1 ~ 1 0 %이고2 3 , 4 , 6 1 ) 신장이식에서 는 1 9 7 1년 전에는 2 9 %였으나 이후는 5 %로 감소되
어졌다4 7 ). 특히 신장이식 후 6개월 기간의 s t e r o i d
사용은 6 %의 빈도를 보여주었으나6 5 ) s t e r o i d가 c y c l o s p o r i n으로 대체된 이후 발생률을 현저히 낮아 졌다. 장기 이식 후 발생하는 대퇴골두 무혈성 괴사 는 5 0 %가 2년내에 발생하며 6년 후에는 발생하지
않는다4 7 ). 심장이식은 신장이식의 경우보다 발생빈도
가 낮으며 약 3% 정도로 알려져 있다8 ).
동맥 조형술로 확인된 하지의 혈관폐쇄질환에서 발생하는 대퇴골두 무혈성 괴사의 빈도는 약 4 2 . 8 % 이고2 ) 흡연은 이 질환의 발생에서 4 ~ 5배의 위험도 가 있는 것으로 보고 되어 있다3 7 ).
9. 특발성
특발성 대퇴골두 무혈성 괴사는 가능한 진단 기법 을 모두 사용하여도 원인적 질환을 밝힐 수가 없는 경우를 말하며 그 발생기전도 알려져 있지 않다. 이 의 빈도는 약 2 5 %로 알려져 있다2 7 , 3 6 , 4 6 , 4 9 ). 그러나 최 근 병리적 기전이 점차 밝혀짐에 따라 이 빈도는 감 소하고 있다.
10. 병인적 원인
대퇴골두 무혈성 괴사의 발생기전으로 어떤 개인 에 잠재하고 있는 비정상적인 요소에 특이한 요인들 이 반응하여 발생한다는 이론이 최근 대두되고 있 다. 과도한 음주를 한 5% 이하에서만 그리고 대량 의 s t e r o i d를 투여한 1 0 %에서만 이 질환이 발생한 다는 사실이 잠재하는 요인이 있다는 것을 보여주는 예이다. 잠재하는 요인이 무엇인지에 관하여서는 정 확히 밝혀지지 않았으나 이들 환자의 7 0 %에서 미세
한 응고결손이 발견되어 진 바 있다. 즉, 잠재하는 유전적인 비정상적인 응고장애가 있는 사람에서 알 코올, steroid, 겸상세포와 같은 원인적인 요인이 작 용을 하여 이차성 대퇴골두 무혈성 괴사가 발생한다 는 것이다.
대퇴골두 무혈성 괴사의 발생에서 이와 같이 과다 응고( h y p e r c o a g u l a b i l i t y )와 고지혈증이 중요한 역 할을 하는 것으로 여겨지고 있다. 특히 과다응고는 혈전의 용해능력의 감소를 보이는 h y p o f i b r i n o l y s i s 와 혈전을 발생시키는 소양이 높은 t h r o m b o p h i l i a 로 대별되며 상염색체 우성소질이 있다2 6 , 3 5 ).
Hypofibrinolysis 는 낮은 tissue plasminogen activator activities(tPA), 높은 p l a s m i n o g e n activator inhibitor activities(PAI), 높은 lipoprotein A와 연관성이 있다. 또한 t h r o m- b o p h i l i a는 resistance to activated protein C(RAP-C), antithrombotic protein C 결핍, antithrombotic protein S 결핍, anticardiolipin a n t i b o d i e s와 관련되며 이들은 p r o t h r o m b o t i c factors V와 V I I I의 조절 능력을 감소시킨다. 이들 h y p o f i b r i n o l y s i s와 t h r o m b o p h i l i a가 혈전의 발생 을 증가시키는 것이다. 이외에도 비정상적인 응고를 발생시키는 다른 요인들은 antiphospholipid anti- bodies(immunoglobulin G, M)와 lupus anti- c o a g u l a n t의 변화이다.
또한 혈관내 응고를 일으키는 위험 요인들로서는 골수강내 지방색전, 과민성반응, 세균성 내독소반 응, 단백질분해효소, thromboplastin 분비와 관련 된 경우 들이 있다.
결 론
대퇴골두 무혈성 괴사의 여러 유발 인자들이 알려 져 있으나 현재까지 정확한 원인과 병리기전이 완전 히 밝혀지지는 않았다. 최근에는 이 질환의 발생에 유전적이거나 병리적인 소양이 있는 사람들에서 유 발 인자들과 환경적인 요인이 중복적으로 작용하여 이 질환을 발생시키는 것으로 정리되고 있다.
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