전방십자인대 대퇴터널 형성을 위한 방법들과 각각의 장단점 이상학

서 론

전방십자인대 재건술에 있어서 단일다발 전방십자인대 재건술 (single bundle anterior cruciate ligament reconstruction)은 관절경하 재건술이 시작된 이후 고전적인 방법으로 사용되어 온 방법으로 이식편의 등장성(isometric point)을 강조한 경경골 술 식(transtibial technique)을 이용한 one incision 방법으로 널 리 시행되었다. 그러나 경경골 술식은 해부학적인 전방십자인대 에 비해 대퇴터널이 수직으로 만들어지기 때문에 슬관절의 회전 안정성을 얻지 못한다는 단점이 제기되었다.^1-8) 이를 극복하기 위 해 대퇴터널을 비스듬하게 만드는 방법과 이중다발 재건술 등이 시행되었으나 임상적인 장점은 크게 없었으며 여전히 남아있는

회전 불안정성과 재수상, 퇴행성 관절염의 발생 등이 문제가 되 고 있다.^9-22)

최근 가장 각광받고 있는 개념은 해부학적 전방십자인대 재건 술이다. 이중다발 재건술에서 많이 강조되었던 해부학적 재건술 과 비스듬한 대퇴터널의 개념은 유지하되 이중다발 재건술을 고 집하지 않고 단일다발 재건술을 통하여 해부학적 재건술을 시행 하는 데 많은 노력을 기울이고 있다. 해부학적 재건술을 위하여 경골터널은 이전보다 전방으로 이동하며 대퇴터널을 낮고 비스 듬한 방향으로 만들게 된다.^23-26) 이를 통해 대퇴터널을 해부학적 부착부에 만들 수 있으며 기존의 경경골 술식에 비해 대퇴터널이 등쪽(dorsal)에 위치하게 된다(Fig. 1). 이러한 해부학적인 위치의 대퇴터널을 만들기 위하여 전내측 도달법을 통한 술식(antero- medial portal technique), outside-in 술식, 그리고 변형된 경 경골 술식(modified transtibial technique) 등이 시행되고 있 다. 각각의 방법은 장단점이 있어 술자의 선호도, 경험, 사용 가능 한 기구 및 이식건의 선택 등에 따라 선택된다. 저자는 각각의 방 법들을 설명하고 이에 대한 장단점에 대하여 서술하고자 한다.

Copyright © 2020 by The Korean Orthopaedic Association

“This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.”

The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 55 Number 4 2020 Received February 10, 2020 Accepted March 7, 2020

Correspondence to: Sang Hak Lee, M.D., Ph.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Kyung Hee University Hospital at Gangdong, 892 Dongnam-ro, Gangdong-gu, Seoul 05278, Korea

TEL: +82-2-440-7497 FAX: +82-2-440-7498 E-mail: [email protected] ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6711-6361

Reconstruction of the Anterior Cruciate Ligament of the Knee

전방십자인대 대퇴터널 형성을 위한 방법들과 각각의 장단점

이상학 • 이명구

경희대학교 의과대학 강동경희대학교병원 정형외과학교실

Femoral Tunnel Drilling Techniques in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction

Sang Hak Lee, M.D., Ph.D. and Myeong Gu Lee, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Kyung Hee University Hospital at Gangdong, College of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea

The most recent concept in anterior cruciate ligament reconstruction is an anatomical single bundle anterior cruciate ligament reconstruction. For an anatomical anterior cruciate ligament reconstruction, the tibial tunnel is made anterior than before, and the femoral tunnel is made in a lower and oblique direction compared to the classical method using the transtibial technique. The anteromedial portal technique, outside-in technique, and modified transtibial technique have been performed to produce femoral tunnels with anatomical positions. Each method has different advantages and disadvantages and is chosen based on the operator’s preferences, experience, instruments, and implants.

Key words: anterior cruciate ligament, femoral tunnel, transtibial technique, anteromedial portal technique, outside-in technique

본 론

1. 변형된 경경골 술식

전방십자인대 재건술에 있어서 경경골 술식을 이용한 단일다발 전방십자인대 재건술은 관절경하 재건술이 시작된 이후 고전적 이고 가장 표준적인 방법으로 사용되고 있다. 이는 이식편의 등 장성 지점을 이용하여 시행되며 추가적인 절개 및 도달법이 사용 되지 않는 장점이 있다. 비스듬한 대퇴터널 형성을 위하여 다양 한 방법들이 시도되고 있으나 이러한 방법들에 단점이 있으므로 경경골 술식을 변형하여 대퇴터널을 비스듬하게 형성하여 좋은 결과를 얻을 수 있다.

경경골 술식에서는 슬관절 90도 굴곡 자세에서 먼저 경골터널 을 만든 뒤 이 경골터널을 통해 터널 유도기를 삽입하여 대퇴터 널을 만드려는 위치에 유도 강선을 삽입하고 이 유도 강선을 통 해 터널 확공기를 삽입하여 대퇴터널을 만들게 된다. 경경골 술 식은 경골터널을 만든 절개부위를 사용하여 대퇴터널을 만들기 때문에 추가적인 절개가 필요하지 않다. 그리고 이식건의 등장성 이 유지된다는 장점이 있으며 이식건의 방향이 유지되어 터널 입 구에서 이식건이 충돌되지 않아 추후 이식건이 마모되는 것을 최

소화할 수 있다(Table 1).^27,28) 그러나 경골터널의 각도와 위치에 따라 대퇴터널의 위치가 제한된다는 단점이 있으며 고전적인 경 경골 술식에서는 대퇴터널의 위치가 해부학적 전방십자인대 대 퇴부착 부위보다 높게 위치하게 되어 이식건이 수직으로 만들어 지기 때문에 슬관절의 회전 안정성을 얻지 못한다(Table 2).^1-5,29) 이를 해결하기 위해 변형된 경경골 술식이 제시되었다.^30-32) 변형된 경경골 술식은 기존의 경경골 술식이 익숙한 술자에 게 큰 어려움 없이 적용이 가능하며 기존의 고정물 및 가이드 등 을 사용할 수 있는 장점이 있다. 다양한 저자들이 방법들을 제시 하고 있으며 미리 대퇴터널의 위치를 표시하여 가이드 핀을 휘게 하여 만드는 방법,³²⁾ 경골을 내반 및 내회전시키는 방법,³⁰⁾ 경골 을 내반 및 외회전시키는 방법³¹⁾ 등이 소개되었다. 각각의 방법들 을 통하여 충분한 대퇴터널의 길이를 형성할 수 있으며, 해부학 적인 위치에 대퇴터널을 만들고 우수한 임상적 결과를 보이는 것 으로 보고하였다. 그러나 다양한 힘을 가하더라도 경골터널을 통 하여 해부학적인 대퇴터널을 만들기 어려운 경우가 발생할 수 있 으며 경골터널이 비스듬하게 만들어지며 경골터널의 길이가 짧 아질 수 있는 단점이 있다.³³⁾

Ventral-to-dorsal

Cranial-to-caudal

Figure 1. Three-dimensional computed tomography of the lateral femoral side.

Table 1. Advantages of the Transtibial Technique

1. Tibial and femoral tunnels can be made with a single incision.

2. Isometric position of the graft tendon.

3. The graft tendon and femoral tunnel have the same orientation, minimizing the wear of the graft tendon.

4. The femoral tunnel can be made at an anatomical position using the modified transtibial technique.

Table 2. Disadvantages of the Transtibial Technique

1. The femoral tunnel position is limited by the tibial tunnel position.

2. Vertical graft tendon causes rotational instability.

3. It is difficult to make the femoral tunnel in an anatomical position.

4. Short and oblique tibial tunnel.

5. Divergence between the interference screw and femoral tunnel.

Figure 2. The anteromedial portal technique.

2. 전내측 도달법을 이용한 술식

이 술식은 해부학적인 대퇴터널이 각광을 받은 이후 전 세계적으 로 가장 많이 시행되고 있는 술식이다. 이는 전내측 도달법을 이 용하여 경골터널과 독립적으로 대퇴터널을 형성할 수 있어 술자 가 원하는 위치에 대퇴터널을 만들 수 있는 방법이다.

전내측 도달법을 working portal로 사용하며 관절경은 전외 측 도달법으로 관찰한다. 먼저 슬관절 90도 굴곡 자세에서 전내 측 도달법을 통해 유도 강선을 관절 내로 삽입하여 원하는 대퇴 터널 시작점에 위치시킨다. 이후 슬관절을 최소 120도 이상 과굴 곡시킨 상태에서 유도 강선을 대퇴골로 삽입한다(Fig. 2). 이후 유 도 강선을 통해 터널 확공기를 삽입하여 대퇴터널을 만들게 되며 터널 확공 시 대퇴 내과의 관절면 손상에 유의해야 한다.³⁴⁾ 이 술식은 경경골 술식과 달리 경골터널과 독립적으로 대퇴터 널을 만들게 되므로 해부학적인 위치에 대퇴터널을 형성할 수 있 다. 그리고 남아있는 전방십자인대를 보존하면서 재건술을 하기 용이하며 재재건술 시에 기존 터널을 피해 새로운 터널을 만들기 용이하다. 또한 interference screw를 삽입할 때 대퇴터널을 형 성한 도달법과 동일한 도달법을 이용하기 때문에 터널과 평행하 게 삽입되어 나사와 이식건의 divergence를 줄일 수 있다(Table

3).2,4,29,30,34-36) 그러나 대퇴터널이 짧게 형성되어 graft-tunnel

mismatch가 발생할 수 있으며 대퇴 후벽이 손상될 가능성이 있 어 이를 피하기 위해 슬관절을 과굴곡시킨 자세에서 수술을 해 야 한다. 이 과굴곡자세를 수술 중 유지하기 어려운 단점이 있으 며, 과굴곡 자세에서는 reaming시 대퇴 내과 연골손상을 줄 수 있고 골조직파편과 지방패드로 인해 관절경 시야가 나쁘다는 단 점이 있다(Table 4).^34,37) 이러한 단점을 해결하기 위해 최근에는 flexible guide pin, flexible reamer를 이용하여 슬관절을 과굴

곡시키지 않은 상태에서 수술이 시행될 수 있다. 이를 통하여 좋 은 시야를 가지며 좀 더 긴 대퇴터널을 만들 수 있으나 대퇴터널 후벽 손상의 빈도는 유사한 것으로 보고되고 있다.^38-40)

3. Outside-in 술식

Outside-in 술식은 새로 개발된 술식이 아니라 고전적인 단일다 발 전방십자인대 재건술에서 초기에

^“

rear-entry

^”

라고 불리던 outside-in 2 incision 방법에서 사용되던 술식으로 최근에는 가 이드의 발달과 터널을 형성할 수 있는 다양한 기구의 발달로 다 시 각광을 받게 된 방법이다. 일반적인 outside-in 방법은 외측 에 절개를 가하고 유도 강선을 삽입한 후 대퇴터널을 형성하게 된다. 이는 외측 절개에 대한 합병증 이환율을 올리며 수술 시간 이 길어지는 점 등의 단점이 있다.^27,41,42) 최근에는 기구의 개발을 통하여 retrograde drilling 방법으로 socket 형성이 가능하여 적은 절개를 통해 유도 강선을 삽입하여 대퇴터널을 socket으로 만들어 골소실을 줄이는 장점이 있다.

Flipcutter guide를 전외측 도달법을 통해 삽입하고 전방십자 인대 해부학적 부착 위치에 Flipcutter guide의 끝을 위치시킨다.

대퇴 외측에 추가적인 절개를 가한 뒤 Flipcutter guide를 통해 유도 강선을 관절 외에서 관절 내로 삽입한다. 이 유도 강선을 통 해 sleeve를 삽입하고 Flipcutter를 관절 내로 삽입한 뒤 끝을 90 도로 꺾어 retro-reaming하여 대퇴터널을 형성한다(Fig. 3).

Table 3. Advantages of the Anteromedial Portal Technique 1. Femoral and tibial tunnels can be made independently.

2. The femoral tunnel can be made in an anatomical position.

3. It is easy to preserve the remaining anterior cruciate ligament.

4. It is easy to make a new tunnel avoiding the existing tunnel during revision surgery.

5. An interference screw can be inserted parallel to the tunnel.

Table 4. Disadvantages of the Anteromedial Portal Technique 1. Short femoral tunnels can be made.

2. Posterior wall blowout of the femoral tunnel.

3. Knee hyperflexion position should be maintained during surgery.

4. The cartilage of the medial femoral condyle can be damaged during reaming.

5. Poor arthroscopic visualization during the knee hyperflexion position.

Table 5. Advantages of the Outside-in Technique 1. Femoral and tibial tunnels can be made independently.

2. The femoral tunnel can be made in an anatomical position.

3. Good arthroscopic visualization.

4. Low risk of posterior wall blowout.

5. No knee hyperflexion position is required during surgery.

6. Longer femoral tunnel compared to the anteromedial portal technique.

Figure 3. The outside-in technique.

이 술식은 전내측도달법을 이용한 술식과 마찬가지로 경골터 널과 독립적으로 대퇴터널을 만들게 되므로 해부학적인 위치에 대퇴터널을 형성할 수 있다. 또한 과굴곡자세에서 수술을 할 필 요가 없으며 관절경 시야가 좋고 대퇴 외과 후벽 손상, 대퇴 내과 관절면의 연골 손상을 줄일 수 있다.27,28,41,42) 또한 전내측 도달법 을 이용한 술식에 비해 긴 대퇴터널을 만들 수 있다(Table 5).^43,44) 그러나 대퇴 외측에 추가적인 절개가 필요하여 이 절개부위의 합 병증, 미용적인 문제가 발생할 수 있으며^27,41) 수평한 방향의 대퇴 터널로 인해 이식건의 각도가 가파르게 되어 이식건의 마모를 유 발할 수 있다.^28,44) 또한 유도장치를 통해 유도 강선 삽입 시 해부 학적 위치로 나오지 않아 수차례 유도 강선을 다시 삽입해야 하 는 경우가 있다(Table 6).

결 론

해부학적 전방십자인대 재건술을 위해서는 전방십자인대의 대퇴 부착 부위의 해부학적 구조를 이해해야 하며 기존의 경경골 술식 에 비해 대퇴터널의 위치를 낮고 비스듬한 방향으로 만들어야 한 다. 이를 위한 술식으로는 변형된 경경골 술식, 전내측 도달법을 이용한 술식, outside-in 술식이 있다. 하나의 gold-standard는 없으며 각각의 술식은 수술 술기, 장단점이 다르므로 이에 대해 이해해야 성공적인 해부학적 전방십자인대 재건술을 시행할 수 있다.

CONFLICTS OF INTEREST

The authors have nothing to disclose.

ORCID

Sang Hak Lee, https://orcid.org/0000-0002-6711-6361 Myeong Gu Lee, https://orcid.org/0000-0002-0370-1860

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1. Additional incision at lateral thigh.

2. Risk of wear of the graft due to the steep angle of the graft.

3. When the guidewire does not come to the anatomical position, the guidewire must be reinserted several times.

4. Increased operation time.

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전방십자인대 대퇴터널 형성을 위한 방법들과 각각의 장단점

이상학 • 이명구

경희대학교 의과대학 강동경희대학교병원 정형외과학교실

전방십자인대 재건술에 있어서 최근 가장 각광받고 있는 개념은 해부학적 전방십자인대 재건술이다. 경경골 술식을 이용한 고전 적인 방법에 비하여 해부학적 재건술을 위해서 경골터널은 이전보다 전방으로 이동하며 대퇴터널은 낮고 비스듬한 방향으로 만 들게 된다. 따라서 낮고 비스듬한 해부학적인 위치의 대퇴터널을 만들기 위하여 전내측 도달법을 통한 술식(anteromedial portal technique), outside-in 술식, 그리고 변형된 경경골 술식(modified transtibial technique) 등이 시행되고 있다. 각각의 방법은 장단점이 있어 술자의 선호도, 경험, 사용 가능한 기구 및 이식건의 선택 등에 따라 선택된다.

색인단어: 전방십자인대, 대퇴터널, 경경골 술식, 전내측 도달법을 통한 술식, outside-in 술식

접수일 2020년 2월 10일 게재확정일 2020년 3월 7일 책임저자 이상학

05278, 서울시 강동구 동남로 892, 강동경희대학교병원 정형외과

TEL 02-440-7497, FAX 02-440-7498, E-mail [email protected], ORCID https://orcid.org/0000-0002-6711-6361

Copyright © 2020 by The Korean Orthopaedic Association

“This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.”

대한정형외과학회지：제 55권 제 4호 2020

슬관절의 전방십자인대 재건술