대한소화기학회지 2007;50:116-120
접수: 2006년 12월 6일, 승인: 2007년 6월 14일
연락처: 이태희, 302-718, 대전광역시 서구 가수원동 685 건양대학교 의과대학 내과학교실
Tel: (042) 600-9370, Fax: (042) 600-9095 E-mail: [email protected]
Correspondence to: Tae Hee Lee, M.D.
Department of Internal Medicine, Konyang University College of Medicine, 685, Gasuwon-dong, Seo-gu, Daejeon 302-718 Korea
Tel: +82-42-600-9370, Fax: +82-42-600-9095 E-mail: [email protected]
비전격 급성 A형 간염과 동반된 급성 신부전 2예
건양대학교 의과대학 내과학교실
김기홍ㆍ이태희ㆍ양정경ㆍ김선문ㆍ임의혁ㆍ허규찬ㆍ최용우ㆍ강영우
Two Cases of Acute Renal Failure Associated with Nonfulminant Acute Hepatitis A
Ki Hong Kim, M.D., Tae Hee Lee, M.D., Jung Kyung Yang, M.D., Sun Moon Kim, M.D., Euyi Hyeog Im, M.D., Kyu Chan Huh, M.D.,
Yong Woo Choi, M.D., and Young Woo Kang, M.D.
Department of Internal Medicine, Konyang University College of Medicine, Daejeon, Korea
We report two cases of acute renal failure in patients with nonfulminant acute hepatitis A. First case is a healthy 25 year-old man complained of myalgia and jaundice. Initial laboratory results showed BUN 40 mg/dL, creatinine 5.23 mg/dL, AST 2,220 IU/L, ALT 3,530 IU/L, total bilirubin 6.26 mg/dL, and positive anti-HAV IgM antibody.
Supportive treatments including fluid therapy were started. Serum creatinine and total bilirubin levels were 7.98 mg/dL and 7.66 mg/dL respectively on the 5th hospital day, and decreased gradually. He was discharged on the 12th hospital day, and was being followed up in outpatient department. Second case is a 33 year-old woman who admitted for bilateral flank pain, high fever, nausea, and vomiting. She was diagnosed as acute pyelonephritis and acute hepatitis A. On admission, BUN 13 mg/dL, creatinine 0.74 mg/dL, AST 3,720 IU/L, ALT 2,280 IU/L, total bilirubin 0.9 mg/dL were noted, and acute renal failure developed next day. Fluid therapy with antibiotics admin- istration were started, and maximal BUN and creatinine was 41.7 and 8.09 mg/dL respectively on the 8th day.
She recovered without dialysis and was discharged on the 19th hospital day. Proper and prompt comprehensive supportive measures would decrease the need for dialysis in patient of acute renal failue associated with acute hepatitis A. (Korean J Gastroenterol 2007;50:116-120)
Key Words: Acute hepatitis A; Acute renal failure
서 론
B형과 C형 간염에 의한 급성 신부전의 발생은 잘 알려져 있으며, 전격 급성 A형 간염에서도 급성 신부전이 발생할 수 있으나 비전격 급성 A형 간염에서의 급성 신부전은 매 우 드물다.1 1978년 Wilkinson 등이 비전격 급성 A형 간염
환자에서 급성 신부전이 발생한 증례를 보고하였으며,1 1997년 이후 우리나라에서도 여러 증례가 보고되고 있다.2-6 최근 우리나라에서 급성 A형 간염이 다시 증가하는 추세 로,7,8 본원에서 급성 A형 간염 환자가 급성 신부전 발생 후 투석 치료 없이 호전되었기에 보고한다.
김기흥 외 7인. 비전격 급성 A형 간염과 동반된 급성 신부전 2예 117
Fig. 1. Abdominal ultrasonography. (A) Severe fatty liver with heterogenous liver parenchyme is noted without focal lesion. (B) Diffuse renal cortical swelling and decreased cortical echogenicity are noted without hydronephrosis (right: 11.3 cm, left: 11.6 cm size).
Fig. 2. Changes of creatinine and total bilirubin levels after ad- mission.
Cr, creatinine; TB, total bilirubin.
증 례
1. 증례 1
평소 건강하던 25세 남자가 5-6일 전부터 근육통, 황달 및 식사량 감소로 개인 병원에서 이부프로펜(ibuprofen)을 2일 간 복용하면서 치료를 받았으나 호전되지 않았고 발열, 오 한, 묽은 변이 있으면서 평소보다 소변량이 절반 정도로 감 소되어 외래를 통해 입원하였다. 과거력 및 가족력에서는 특이 사항이 없었다.
환자는 입원 당시 혈압 130/80 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.8oC였다. 의식은 명료하였고, 급성 병색 상 태를 나타내었다. 전신 피부와 공막에 황달이 보였다. 흉부 청진은 정상이었고, 우측 상복부 압통은 관찰되지 않았다.
하지에 함요부종은 없었다.
말초혈액검사에서 백혈구 7,580/mm3 (중성구 54.9%, 림프 구 19.8%, 단핵구 10%), 혈색소 15.6 g/dL, 헤마토크리트 46.8%, 혈소판 176,000/mm3이었다. 프로트롬빈 시간은 14.9 sec (INR 1.16)로 정상이었다. 혈청생화학 검사에서 혈액요 소질소 40 mg/dL, 크레아티닌 5.23 mg/dL, 총 단백질 7.2 g/
dL, 알부민 4.22 g/dL, 알칼리 포스파타아제 213 IU/L, AST 2,220 IU/L, ALT 3,930 IU/L, 총 빌리루빈 6.26 mg/dL, 나트 륨 134 mEq/L, 칼륨 3.67 mEq/L, 염소 96.7 mEq/L, LDH 4,220 IU/L, 삼투압 294 mOsm/kg였다. 동맥혈 가스 검사에 서 pH 7.418, PCO2 36.6 mmHg, PO2 73.2 mmHg, HCO3 23.2 mmol/L 였다. 요검사에서 비중 1.025, 단백질 4+, 포도당 , 빌리루빈 2+, 적혈구 0-2/HPF, 백혈구 0-2/HPF 였고, 요화학 검사에서 나트륨 30 mmol/L, 칼륨 39.59 mmol/L, 삼투압 362 mOsm/kg, 나트륨 분획 배설률 0.51%였으며, 24시간 요화학 검사에서 단백질 0.558 g/day, 크레아티닌 배설률 14 mL/min 였다. HBs Ag, anti-HBs Ab, anti-HCV 모두 음성이었고, anti-
HAV IgM은 양성이었다. 흉부 X-ray, KUB, 심전도는 정상 이었고, 복부 초음파에서 심한 지방간과 함께 불균질의 간 실질 외에 이상 종괴는 없었으나 신장에 미만성의 피질 부 종과 피질 음영의 감소가 관찰되었다(Fig. 1).
급성 A형 간염에 동반한 급성 신부전으로 진단 후 대증 요법을 시행하였다. 하루에 수액을 2,000 mL 이상 투여하면 서 소변량도 하루에 2,000 mL 이상으로 유지시켰다. 환자는 투석 등의 치료 없이 대증 요법으로 증상이 호전되었으며 검사실 소견에서 혈액요소질소 30 mg/dL, 크레아티닌 3.14 mg/dL, AST 62 IU/L, ALT 169 IU/L, 총 빌리루빈 1.73 mg/
dL로 호전된 상태(Fig. 2)에서 퇴원하였다. 최근 외래에서 혈액요소질소 16.3 mg/dL, 크레아티닌 1.86 mg/dL, AST 24 IU/ L, ALT 16 IU/L, 총 빌리루빈 0.65 mg/dL으로 추적 관찰 중이다.
118 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 50, No. 2, 2007
Fig. 3. Abdominal computed tomography. (A) There is no focal lesion in liver. (B) Slightly decreased renal cortical enhancement and focal low density lesions are noted in both kidneys.
Fig. 4. Changes of creatinine and total bilirubin levels after admission.
Cr, creatinine; TB, total bilirubin 2. 증례 2
33세 여자가 내원 6일 전부터 양측 측부통이 있었으나 특 별한 치료 없이 지내던 중 내원 3일 전부터 고열, 오한, 오 심, 구토, 식사량 감소 등이 동반되어 개인의원에서 치료를 받았으나 증상이 호전되지 않아 입원하였다. 과거력 및 가 족력에서 특이 사항은 없었다.
환자는 입원 당시 혈압 130/80 mmHg, 맥박 98회/분, 호흡 20/분, 체온 37.7oC였다. 의식은 명료하였고, 급성 병색 상태 를 나타내었다. 피부는 건조했으며, 공막에 황달은 관찰되 지 않았다. 흉부 청진에서 이상 소견은 없었고, 양측 신장 부위에 압통 및 양측 늑골 척추각 압통이 관찰되었다. 하지 에 함입부종은 없었다.
말초혈액검사에서는 백혈구 1,760/mm3 (중성구 65%, 림프 구 22%, 단핵구 1%), 혈색소 14.3 g/dL, 헤마토크리트 39.8%, 혈소판 146,000/mm3이었다. 프로트롬빈 시간은 22.0 sec (INR 1.96)이었다. 혈청 생화학 검사에서 혈액요소질소 13 mg/dL, 크레아티닌 0.74 mg/dL, 총 단백질 5.45 g/dL, 알부민 3.15 g/dL, 알칼리 포스파타아제 137 IU/L, AST 3,720 IU/L, ALT 2,280 IU/L, 총 빌리루빈 0.9 mg/dL, 나트륨 141 mEq/L, 칼륨 2.98 mEq/L, 염소 114.0 mEq/L, LDH 6540 IU/L, 삼투압 287 mOsm/kg였다. 요검사에서 비중 1.025, 단백질 2+, 포도당 , 빌리루빈 , 적혈구 3-5/HPF, 백혈구 5-10/HPF, 요침사에서 세균이 다량 보였고, 요화학 검사에서 나트륨 38 mmol/L, 칼 륨 10.34 mmol/L, 삼투압 206 mOsm/kg, 나트륨 분획 배설률 0.58%였다. HBs Ag, anti-HBs Ab, anti-HCV 모두 음성이었 고, anti-HAV IgM은 양성이었다. 흉부 X-ray, KUB, 심전도 는 정상이었고, 복부 및 골반 전산화단층촬영에서 간에 이 상 종괴는 관찰되지 않았으나 양측 신장 피질의 음영이 약 간 감소해 있었다(Fig. 3).
환자는 양측 신우신염 및 급성 A형 간염으로 치료 중 제2 병일부터 혈액요소질소, 크레아티닌 상승이 나타났다. 대증 요법으로 하루에 수액을 2,000 mL 이상 투여하면서 소변량 도 하루에 2,000 mL 이상으로 유지시켰다. 환자는 투석 등 의 치료 없이 대증 요법으로 증상이 호전되었고 검사실 소 견에서 혈액요소질소 51.9 mg/dL, 크레아티닌 3.66 mg/dL, AST 144 IU/L, ALT 34 IU/L, 총 빌리루빈 4.67 mg/dL로 호 전된 상태(Fig. 4)에서 퇴원하였으며, 외래에서 혈액요소질 소 11.6 mg/dL, 크레아티닌 1.02 mg/dL, AST 58 IU/L, ALT 39 IU/L, 총 빌리루빈 1.33 mg/dL로 추적 관찰 중이다.
고 찰
전격 간염 환자에서의 급성 신부전은 비교적 흔한 합병증
Kim KH, et al. Two Cases of Acute Renal Failure Associated with Nonfulminant Acute Hepatitis A 119
Table 1. Reports of Acute Renal Failure Associated with Acute Hepatitis A in Korea
Year Age Sex Max Cr Treatment Renal biopsy Recovery Others 19972 43 F 10.0 Plasmapheresis ATN, AIN, IgAN Yes GBS
19993 29 M 17.1 HD 5# AIN Yes
40 M 5.2 Supportive AIN Yes
20034 22 F 10.8 HD 8#, CVVH 3# No Yes
20045 27 M 2.7 Supportive ATN, IgAN Yes
20066 NA NA NA Supportive No Yes
NA NA NA HD ATN Yes
2006* 25 M 7.98 Supportive No Yes
33 F 8.09 Supportive No Yes APN
AIN, acute interstitial nephritis; APN, acute pyelonephritis; ATN, acute tubular necrosis; Cr, creatinine; CVVH, continuous veno-venous hemofiltration; F, female; GBS, Guillian-Barre syndrome; HD, hemodialysis; IgAN, IgA nephropathy; M, male; NA, not available; #, days.
* our report.
이나 비전격 간염에서는 드물다.9 Wilkinson 등이 비전격 A 형 간염에서 급성 신부전을 보고한 이후 1996년에 Lin 등이 25개의 증례들을 문헌에 보고하였으며,10 2002년에 Adas 등 이 문헌에서 단지 37개의 증례들을 확인한 바 있다.11 비전격 급성 A형 간염에서 급성 신부전이 생기는 정확한 기전은 아직 확실치 않으나 여러 가지 설명들이 제시되고 있다. 첫 번째로, 급성 A형 간염에서는 다른 간염 때와 마찬 가지로 발열, 구토, 설사 등으로 많은 수분 소실이 발생한 다. 이에 따라 레닌-알도스테론-안지오텐신계가 활성화되고 신장으로의 혈류가 감소하게 된다. 두 번째로, 고빌리루빈 혈증이 전체 말초 혈관 저항을 감소시켜 유효 혈류량을 감 소시키고 좌심실 기능 이상을 일으켜 신혈류량 감소를 초래 할 수 있다.12 하지만 신부전은 A형 간염 바이러스 감염 전 구 단계에서도 나타날 수 있기에 다른 작용 요소들이 있을 수 있다.13 세 번째로, 혈류에서 순환하는 면역 복합체의 침 착에 의해 메산지움 증식 사구체 신염 또는 급성 간질 신염 등이 발생할 수 있다. A형 간염 바이러스를 실험 동물에 주 입 후 사구체신염을 유발시키고 사구체 안에서 A형 간염 항원을 발견하기도 함으로써 A형 간염으로 인한 간외 질환 의 원인에 대한 접근을 가능케 했다.14,15 또한 혈액 검사에 서 C3, C4는 정상 범위에 있고, IgM과 IgG가 많이 증가하였 다는 보고도 있다.11 네 번째로, 정확하게 이해되지는 않았 지만 내독소혈증(endotoxemia)이 저혈압, 신혈관 수축, 염증 사이토카인의 분비와 중성구 활성화 등을 통해 급성 신부전 을 일으킬 수 있다.16 심하지 않은 급성 A형 간염에서 내독소 혈증이 발생하는지에 대한 정성, 정량적인 연구는 없으나17 실험 동물에 내독소를 투여할 경우 신혈류량과 사구체 여과 율이 점차 감소하여 신부전을 일으킬 수 있다.13 다섯 번째 로, 내독소에 의한 범발 혈관 응고증이 발생하여 사구체 여 과율을 감소시킴으로써 신부전이 발생할 수 있다.14
조사에 따르면 비전격 A형 간염에 급성 신부전이 동반된 경우 대부분 투석이 필요했고 32명 중 4명이 혈장교환술 (plasmapheresis)을 받았으며 9명은 보존 치료로 호전되었다.
이 중 2명은 패혈증, 1명은 치명적인 급성 심근경색으로 사 망하였다.18
우리나라에서는 1997년부터 급성 A형 간염 환자에서 급 성 신부전이 발생한 증례들이 보고되고 있다(Table 1).2-6 우 리나라 보고들을 살펴보면 본원의 증례 2명을 포함하여 모 두 9명의 환자 중 사망한 경우는 한 명도 없었고, 투석을 시 행한 경우가 3명, 혈장 교환술 1명, 나머지 5명은 보존 치료 로 모두 회복되었다. 조직 생검은 5명에서 시행하였는데 급 성 세뇨관 괴사 4명, 급성 간질 신염 3명, IgA 신증 2명이었 다. 이것은 증례 수는 적으나 Ulysse 등18의 보고에서 17명의 신조직 검사 중 15명이 급성 세뇨관 괴사 또는 급성 간질 신염이었던 것과 비슷한 결과를 보이고 있다. 앞으로 더 많 은 보고들을 종합한다면 더욱 일치하는 결과를 얻을 수 있 을 것으로 예상한다.
이번 증례에서는 신 생검을 시행하지 않아 급성 신부전의 정확한 원인을 알기 어렵고, 증례 1에서 소염진통제 복용에 따른 급성 신부전의 가능성도 완전히 배제할 수 없다는 한 계점이 있다. 그러나 호산구증가증이 관찰되지 않은 점은 소염진통제에 의한 급성 신부전의 가능성을 떨어뜨린다. 두 증례에서 모두 나트륨 분획 배설률이 1% 미만으로 감소되 어 있어 이것이 설사, 구토, 발열 등에 의한 탈수 때문인지 고빌리루빈혈증에 의한 말초 혈관 저항 감소로 발생한 유효 혈류량 감소인지 감별할 수 없다. 하지만 적절한 수액 요법 에도 불구하고 혈액요소질소와 혈청 크레아티닌 수치가 첫 수일간 오히려 상승한 것과 며칠 동안 높게 지속된 점을 보 면 탈수 이외에 다른 요인이 동반되었음을 알 수 있다.
또한 증례 2에서 환자는 급성 신우신염이 동반되어 있었
120 대한소화기학회지: 제50권 제2호, 2007
다. 급성 신우신염은 드물지만 급성 신부전의 중요 원인으 로 주목 받고 있다.19 환자는 개인의원에서 며칠간 항생제 를 복용하여 요 배양 검사는 음성으로 나타났으나 임상 소 견과 요 침사 그리고 방사선 소견을 종합해 볼 때 급성 A형 간염과 급성 신우신염 두 가지 모두 급성 신부전의 원인으 로 생각된다. 하지만 급성 A형 간염에 동반된 신부전에서와 마찬가지로 보존 치료로 호전되었다.
혈액 투석 등의 치료가 필요한 경우도 많았으나2,3,4,6,10
이 번 증례에서는 대증 요법으로 신기능이 회복되었다. 급성 A 형 간염 시에 합병되어 나타나는 급성 신부전의 경우, 조기 진단 및 빠른 적절한 치료는 예후에 큰 영향을 미친다. 여러
문헌2,6,8,10에서 간염에 동반된 급성 신부전의 원인 규명과
치료 방침의 결정을 위해 신조직 검사를 권유하고 있으나 신조직 검사에 따른 출혈 등의 합병증과 이번 증례에서 보 존 치료로 회복된 점 등을 고려해 볼 때 핍뇨가 아니면서 추적 치료 기간 중 전해질 장애가 없고, 총 빌리루빈이 점차 감소되는 경향을 보이며, 요독 증상이 나타나지 않는다면 보존 치료로도 충분하리라 생각한다.
참고문헌
1. Wilkinson SP, Davies MH, Portmann B, Williams R. Renal failure in otherwise uncomplicated acute viral hepatitis. Br Med J 1978;2:338-341.
2. Lee DK, Do JK, Kim YJ. Guillain-Barre like syndrome asso- ciated with acute renal failure and thrombocytopenia follow- ing acute viral hepatitis A. J Korean Med Sci 1997;12:
151-156.
3. Song SO, Lee KB, Park BJ, et al. Two cases of acute inter- stitial nephritis associated with acute hepatitis A. Korean J Nephrol 1999;18:1022-1027.
4. Lee DH, Kim JK, Chung HS, et al. A case of acute renal failure associated with acute fulminant hepatitis A. Korean J Nephrol 2006;25:103-108.
5. Lee SM, Kim BS, Park GW, et al. A case of acute renal fail- ure and IgA nephropathy associated with acute hepatitis A.
Korean J Med 2004;67:S804-S808.
6. Kim SE, Kim SJ, Kim HS, et al. Two cases of acute renal failure associated with non-fulminant acute hepatitis A.
Korean J Gastroenterol 2006;48:421-426.
7. Lee CH, Chung KW, Moon YM, et al. An outbreak of hep-
atitis A in Korean young adults in 1998. Korean J Gastroen- terol 1998;32(abstr):105A.
8. Lee HY, Kim SM, Park KO, et al. A recent outbreak of hep- atitis A in Taejeon city. Korean J Gastroenterol 2002;
40(abstr):230A.
9. Nachbauer K, Konig P, Rumpelt HJ, et al. Acute renal failure complicating non-fulminant hepatitis A. Clin Nephrol 1996;
45:398-400.
10. Lin CC, Chang ChJ, Lee SH, et al. Acute renal failure in non-fulminant hepatitis A. Nephrol Dial Transplant 1996;11:
2061-2066.
11. Adas M, Tanakol R, Yarman S, Boztepe H, Ecder T, Alagol F. Acute renal failure associated with nonfulminant hepatitis A virus infection. Ren Fail 2002;24:97-102.
12. Green J, Beyar R, Bomzon L, Finberg JP, Better OS.
Jaundice, the circulation and the kidney. Nephron 1984;37:
145-152.
13. Montoliu J, Coca A, Martinez-Orozco F, Darnell A, Subias R, Revert L. Acute renal failure complicating viral hepatitis in the absence of severe hepatic insufficiency. Am J Nephrol 1985;5:372-374.
14. Morita M, Kitajima K, Yoshizawa H, et al. Glomeruloneph- ritis associated with arteritis in marmosets infected with hep- atitis A virus. Br J Exp Pathol 1981;62:103-113.
15. Mathiesen LR, Drucker J, Lorenz D, Wagner J, Gerety RJ, Purcell RH. Localization of hepatitis A antigen in marmoset organs during acute infection with hepatitis A virus. J Infect Dis 1978;138:369-377.
16. Green J, Better OS. Systemic hypotension and renal failure in obstructive jaundice-mechanistic and therapeutic aspects. J Am Soc Nephrol 1995;5:1853-1871.
17. Faust RL, Pimstone N. Acute renal failure associated with non-fulminant hepatitis A viral infection. Am J Gastroenterol 1996;91:369-372.
18. McCann UG 2nd, Rabito F, Shah M, Nolan CR 3rd, Lee M.
Acute renal failure complicating nonfulminant hepatitis A.
West J Med 1996;165:308-310.
19. Kim SJ, Kwon EH, Son JM, et al. Clinical features of acute renal failure secondary to acute pyelonephritis: comparison with uncomplicated pyelonephritis. Korean J Nephrol 2003;
22:213-218.
