패혈증과 급성 신부전을 보인 살모넬라 장염

대한소화기학회지 2008;52:110-114

접수: 2008년 3월 9일, 승인: 2008년 7월 9일

연락처: 김재우, 220-701, 강원도 원주시 일산동 162번지 연세대학교 원주의과대학 내과학교실

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Correspondence to: Jae Woo Kim, M.D.

Division of Gastroenterology, Department of Internal Medi- cine, Yonsei University Wonju College of Medicine, 162, Ilsan- dong, Wonju 220-701, Korea

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패혈증과 급성 신부전을 보인 살모넬라 장염 1예

안동병원 내과, 연세대학교 원주의과대학 내과학교실*

김철한ㆍ석기태*ㆍ김재우*

A Case of Sepsis and Acute Renal Failure Associated with Salmonella Enterocolitis

Chul Han Kim, M.D., Ki Tae Suk, M.D.*, and Jae Woo Kim, M.D.*

Department of Internal Medicine, Andong Hospital, Andong, Department of Internal Medicine, Yonsei University Wonju College of Medicine*, Wonju, Korea

Salmonella infection can cause an asymptomatic intestinal carrier state or clinical diseases such as enterocolitis presenting abdominal pain, fever, vomiting, or diarrhea. Salmonella usually invades Peyer's patch of terminal ileum or ascending colon. Sepsis is not common and acute renal failure secondary to rhabdomyolysis is rare. The causes of rhabdomyolysis are trauma, excessive exercise, alcohol, seizure, metabolic abnormality, and infection.

Infections account for less than 5% of the reported causes of rhabdomyolysis and resulting acute renal failure.

The mechanisms underlying rhabdomyolysis due to infection are direct muscle invasion, toxin production, and nonspecific effects that can occur with infections such as fever, dehydration, acidosis, and electrolyte imbalance.

We report a case of sepsis and acute renal failure secondary to rhabdomyolysis associated with Salmonella infection. (Korean J Gastroenterol 2008;52:110-114)

Key Words: Salmonella; Rhabdomyolysis; Acute renal failure; Sepsis

서 론

인간에게 장 감염을 일으켜 설사를 유발하는 병원균은 여 러 가지가 있으나, 장내 병원균으로 명확하게 밝혀진 것은 Escherichia, Salmonella, Shigella, Yersinia 등이 있다.¹ 이 중 살모넬라 감염에 의한 대장염은 염증 설사를 야기하며 다양 한 임상 양상으로 나타난다.^2,3 살모넬라 균은 구강을 통하 여 체내에 들어오기 때문에 위장관 어디에도 침범할 수 있 으며 흔히 회장 말단부를 침범하여 림프 조직의 과형성, 회 장 말단부의 궤양 및 궤사를 일으키며 더 나아가 장 출혈이 나 장천공을 야기하기도 한다.^4,5 대장 내시경 검사에서는

경미한 염증에서부터 궤양, 녹색의 괴사 삼출물, 림프구의 농포 등이 동반되는 심한 대장염의 소견까지 나타날 수 있 다. 살모넬라 감염에 의한 증상으로는 고열, 빈맥, 백혈구 상승 등이 있으나 패혈증은 드물다.

비외상 횡문근융해증의 원인으로는 근육질환, 피부근염, 알코올 근염, heroin, salicylate의 약물남용, 저칼륨혈증, 저인 산염혈증 등의 전해질 불균형과 감염 등을 들 수 있는데⁶ 감염에 의한 횡문근융해증은 전체 횡문근융해증의 5% 미만 을 차지한다. 바이러스와 폐렴연쇄구균, 그람 음성 혐기성 패혈증, 살모넬라 감염증 등에서 발생할 수 있으나 살모넬라 에 의한 횡문근융해증의 발생은 매우 드물다.^7,8 이에 저자들

김철한 외 2인. 패혈증과 급성 신부전을 보인 살모넬라 장염 1예 111

Fig. 1. Initial abdominopelvic CT (precontrast image) shows wall thickening, submucosal edema, and pericolic inflammation on ce- cum and ascending colon.

Fig. 2. Initial colonoscopy shows geographic ulcerations with exu- dates, mucosal edema, and mu- cosal hyperemia on ileocecal valve (A), terminal ileum (B), and ascending colon (C). (D) Hepatic flexure shows normal finding.

은 최근 고열, 복통, 설사를 주소로 내원하여 패혈증과 횡문 근융해증에 따른 급성 신부전을 보인 환자에서 살모넬라 감 염을 확인한 1예를 경험하였기에 이를 보고하는 바이다.

증 례

55세 남자가 내원 당일 새벽에 발생한 복통, 고열, 수액

설사(2-3회/1시간)를 주소로 응급실을 통해 내원하였다. 환 자는 내원 18시간 전부터 증상을 호소하여 2차 병원에서 치 료를 받다가 혈압이 떨어져 본원으로 전원되었다. 과거력에 서 당뇨로 7년 동안 혈당강하제를 복용 중이며 가족력에서 특이 사항은 없었다. 신체검진 소견에서 내원 당시 급성 병 색이었으나 의식은 명료하였고, 활력징후는 혈압 56/40 mmHg, 맥박수 133회/분, 호흡수 20회/분, 체온 38.9^oC였으며 두경부나 흉부에서 특이소견은 없었다. 복부 촉진 시 경도 의 미만 압통이 있었으며, 신경학적인 검사에서 의식 혼탁 과 지남력 장애는 없었다. 검사실 소견으로 말초혈액검사는 혈색소 15.3 g/dL, 백혈구 13,430/mm³, 혈소판 58,000/mm³이 었고, 생화학 검사에서 총 단백 5.0 g/dL, 알부민 3.1 g/dL, AST 196 IU/L, ALT 68 IU/L, BUN 30 mg/dL, creatinine 3.4 mg/dL, fractional excretion of sodium 2.24, creatinine clear- ance 20.1 mL/min, CK-MB 13.25 ng/mL이며, LDH 241 U/L와 CK 838 IU/L는 모두 증가하였다. 혈청 myoglobin과 소변 myoglobin도 각각 825 ng/mL와 5.0 ng/mL로 증가하였다. 혈 청 전해질 소견에서 K^＋ 3.7 mEq/dL, 인산 2.4 mg/dL이었으 며, 칼슘 및 교정칼슘은 6.9 mg/dL와 7.4 mg/dL로 감소하였 다. 동맥혈 가스분석에서 pH 7.201이었고, 면역화학검사에서 CRP 27 mg/dL이었다. 응고 및 출혈검사에서 FDP＞20μg/

mL, D-dimer 2,308 ng/mL, fibrinogen 520 mg/dL로 모두 상승

112 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 52, No. 2, 2008

Fig. 3. Abdominopelvic CT after 15 days shows nearly dis- appeared acute colitis on cecum and ascending colon.

Fig. 4. Colonoscopy shows normal ileocecal valve (A) and terminal ileum (B) after 15 days.

하였으며, Widal 검사에서 H titer가 1:160이었다. 요검사에 서 요단백 2＋이었으며 대변 잠혈검사 양성, 대변 배양검사 에서 살모넬라균 group B 양성이었다. 복부 CT 소견으로 회 장 말단과 상행 결장 점막하층의 부종과 염증 소견이 보였 다(Fig. 1).

이상의 소견으로 감염 장염을 의심하여 전신적인 항생제 투여를 실시하였고, 입원 직후부터 혈압 상승을 위한 강심 제를 투여하였으며, 입원 6일 뒤에는 호흡부전으로 기계호 흡을 시행하였고, 수액요법 등의 보존 치료와 급성 신부전 에 대한 수분공급 등으로 입원 10일 후 전신상태가 호전되 고 말초혈액검사, 혈청 creatinine 등의 검사소견이 정상화되 었다.

내원 시 환자 상태로 인해 14일 뒤 시행한 대장내시경에 서 회맹부와 회장 말단부에 다발 궤양과 삼출물이 있었으며 상행 결장에는 점막의 발적 및 부종, 선상 궤양의 흔적을 보 였다(Fig. 2). 대장 내시경 검사를 통한 대장조직배양검사 (Campy 배지, blood 배지, McConkey 배지, Thioglycollate 배 지 사용)는 음성이었다. 단순복부 소견에서 미만 장마비 외

에 비정상 석회화 소견은 없었고, 바륨 검사에서 회장말단 부와 상행결장의 부종 소견을 보였다. 복부초음파에서 담 낭, 간, 양쪽 신장크기나 모양은 정상이었다. 치료 15일 뒤 시행한 복부 CT 소견(Fig. 3)과 치료 17일 뒤 시행한 추적 대장내시경(Fig. 4) 등의 검사 소견이 정상화되어 입원 19일 째 퇴원하였으며 현재 외래 추적 관찰 중에 있다.

고 찰

살모넬라는 염증 설사를 일으키며 임상적으로 위장 감염, 장열, 균혈증, 국소 감염, 및 만성 보균상태 등 다양한 형태 로 발현되어 여러 장기에 염증 변화를 일으키거나 합병증을 유발한다.^9-11 살모넬라 대장염의 대장내시경 소견은 궤양 병 변이 가장 흔하지만 점막부종, 발적, 출혈 등도 나타날 수 있어 궤양성 대장염의 소견과 유사할 수도 있다.^12,13 함 등² 은 살모넬라 대장염의 대장내시경 소견이 증상의 발현 시기 나 정도에 따라 차이가 없으며, 궤양성 대장염과 유사한 다 발의 발적과 궤양 등의 비특이적인 소견이 회장 말단부와 우측대장에 호발한다고 보고하였다. 이번 증례에서는 살모 넬라 감염증이 위장관 감염으로 시작하였고 후에 패혈증으 로 진행한 경우로 대장내시경 검사에서 회장과 우측 대장의 부종, 발적, 점막 취약, 점막 탈락을 보여 전형적인 살모넬 라 감염의 내시경 소견을 보였다.

살모넬라 감염의 진단은 대변, 혈액, 국소 감염부위에서 살모넬라 균을 분리함으로써 가능하다. 본 예에서는 내원 시 대변 배양검사에서 살모넬라 균을 분리하여 진단하였다.

대변 배양검사의 진단 예민도가 높지 않고 임상 시기에 따 라 양성도가 달라서 대장내시경을 통한 조직 배양검사가 유 용하게 사용된다.¹⁴ 급성 감염 시기에 전 대장내시경 검사는 천공과 같은 합병증에 대한 우려가 있을 수 있으나 살모넬 라 감염증에서의 전 대장내시경 검사는 비교적 안전하다는 보고가 있다.² 그리고 내시경에 의한 세균의 전염에 대한 보

Kim CH, et al. Salmonella Enterocolitis 113

고⁹가 있기는 하지만 시술 전후의 철저한 소독관리로 예방 이 가능하다. 이번 증례의 경우 환자가 내원 당시 혈압이 낮 아 회복기에 전 대장내시경 검사를 시행하였으며 당시 조직 배양 검사에서는 음성이었고 이는 14일간의 항생제 치료에 의한 결과로 볼 수 있다.

횡문근융해증은 횡문근의 손상과 횡문근 세포 내용물의 혈장 내로의 유출에 의하여 발생하는 임상 증후군으로 외상 성과 비외상성으로 나눌 수가 있는데 살모넬라에 의한 횡문 근융해증은 비외상성이다. 살모넬라 감염에 의한 횡문근융 해증의 기전은 정확하게 알려지지 않았으나 살모넬라 감염 에 의한 직접적인 근육의 손상, 독소에 의한 근육 에너지 대 사이상, 그리고 감염에 동반되는 발열, 탈수, 전해질 이상 등이 비특이적 원인으로 작용한다.^7,8,15-17 횡문근융해증이 발 생된 환자의 30-40%에서 myoglobin에 의한 급성 신부전이 합병되는데, Ward¹⁶는 혈청 CK 증가, 체액결핍, 내원 시 고 칼륨혈증, 고인산혈증, 저알부민혈증 등의 경우 급성 신부 전이 잘 생긴다고 하였으나 이번 증례에서는 CK 증가, 저알 부민혈증 외엔 다른 소견은 정상이었다. 이번 증례에서 fractional excretion of sodium이 2.24였던 것은 myoglobin의 신장 침착에 의한 신독성과 신세뇨관 괴사에 의하여 유발된 것으로 판단된다. 중증 감염의 경우¹⁸에는 저산소증, 산혈증, 탈수 등의 부가적인 근육손상의 유발인자로 인해 급성 신부 전이 생기는데 이번 예의 경우에서도 저산소증, 산혈증, 설 사에 의한 탈수 그리고 횡문근융해증 등이 급성 신부전의 발생과 관련이 있었다.

횡문근융해증의 진단은 임상증상과 근육손상의 지표가 되는 myoglobin, CK, LDH 등의 검사실 소견에 의하여 할 수 있다. 또한 문헌상의 보고에 의하면 신조직검사, 근육생검, technetium-99m methylene diphosphonate를 이용한 방사선동 위원소로 진단을 확진하기도 한다.^19,20 이번 예에서는 혈중 myoglobin, CK, LDH의 상승이 있어 횡문근융해증을 진단하 였으나 확진을 위한 검사는 환자 상태로 인해 시행할 수 없 었다.

살모넬라 대장염의 치료는 수액 및 전해질 균형 및 보존 적 요법으로 회복이 가능하여 패혈증이 동반되거나 중증의 질환이 동반된 경우를 제외하고는 항생제 치료가 필요없지 만 담낭질환 동반 시에는 항생제 요법과 담낭절제술을 권장 한다. 횡문근융해증의 경우에는 myoglobin에 의한 급성 신 부전의 발생을 막는 것이 중요하며, 조기에 기저질환을 치 료하고 유효 순환 혈액량을 증가시켜 사구체 여과율을 높이 는 것이 중요하다. 심한 횡문근융해증의 경우는 등장성 수 액의 공급 및 만니톨과 같은 삼투 이뇨제를 사용하여 신 혈 류량을 증가시켜 신 세뇨관의 손상을 줄이고 소변을 알칼리 성으로 만들어 myoglobin 원주의 용해를 증진시킬 수 있다.

예후는 다른 원인에 의한 급성 신부전의 경우 사망률이

40-60%이나, 횡문근융해증에 의한 급성 신부전의 사망률은 5-10%로 다른 원인에 의한 사망률보다 낮다.¹⁹

이상으로 살모넬라 감염증에 의한 횡문근융해증과 급성 신부전은 발생빈도가 매우 낮지만 패혈증이 동반되면 환자 에게 치명적인 질환이므로 조기진단과 치료가 중요하다.

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