갑상선여포암과 휘틀세포암에서 수술 전 세침흡인 세포검사 결과

ARTICLE Vol. 3, No. 2, November 2010

논문접수일: 2010년 4월 8일 / 심사완료일: 2010년 11월 2일

교신저자: 홍석준, 서울시 송파구 풍납2동 388-1, 󰂕 138-736, 서울아산병원 외과

Tel: 02-3010-3488, Fax: 02-3010-8153, E-mail: [email protected] 본 연구는 아산생명과학연구소의 연구비(2008-273) 지원에 의해서 이루어졌음.

갑상선여포암과 휘틀세포암에서 수술 전 세침흡인 세포검사 결과

울산대학교 의과대학 서울아산병원 내분비내과학교실¹, 병리학교실², 외과학교실³

김원구¹, 임지혜¹, 김의영¹, 김태용¹, 공경엽², 윤종호³, 홍석준³, 김원배¹, 송영기¹

Preoperative Cytological Diagnosis of Follicular Thyroid Carcinoma and Hüthle Cell Carcinoma

Won Gu Kim, MD, PhD

, Ji Hye Yim, MD

, Eui Young Kim, MD

, Tae Yong Kim, MD, PhD

, Gyungyup Gong, MD, PhD

, Jong Ho Yoon, MD

, Suck Joon Hong, MD, PhD

, Won Bae Kim, MD, PhD

and Young Kee Shong, MD, PhD

Departments of Endocrinology & Metabolism

; Pathology

; Endocrine Surgery

, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea

Background and Objectives: Follicular thyroid carcinoma (FTC) and hürthle cell carcinoma (HCC) are relatively uncommon in iodine sufficient area, and there were few reports about these tumors. This study aimed to evaluate the preoperative diagnosis of FTC and HCC in Korea. Materials and Methods: This retrospective study enrolled 208 patients with FTC and 46 patients with HCC who underwent initial thyroid surgery between 1995 and 2006 in Asan Medical Center, Seoul, Korea. Results: There was no significant difference between FTC and HCC in basal clinicopathological parameters, except age and lymphovascular invasion (LVI). Patients with HCC were older (p=0.008), and had more LVI (p=0.008). Preoperative fine needle aspiration cytology (FNAC) diagnoses of FTC patients were follicular neoplasm (FN) in 84 cases (40%), hürthle cell neoplasm (HN) in 4 cases (2%), other malignancy in 26 cases (13%), and benign or indeterminate results in 89 cases (43%). FNAC diagnosis of HCC patients were 21 cases (46%) of HN, 8 cases (17%) of FN, 6 cases (13%) of other malignancy, and 11 (24%) cases of benign or indeterminate results. Conclusion: The results of FNAC were somewhat helpful for decision of thyroidectomy for the patients suspected FTC and HCC. However, clinical suspicion is also important for diagnosis of FTC and HCC even if the FANC results of nodules were benign or indeterminate.

Key Words: Thyroid neoplasm, Follicular carcinoma, Hürthle cell tumor, Cytology, Diagnosis

서 론

갑상선여포암과 휘틀세포암은 갑상선에 발생하는 비교적 드문 종양으로 알려져 있다 . 갑선선 여포암은 요오드 결핍 지역에서는 전체 갑상선 암의 25∼40%까 지 보고되지만, 요오드 보충이 이뤄지는 지역에서는 5

∼ 15% 이내의 빈도를 가지는 것으로 보고되고 있다.

휘틀세포암은 전체 갑상선암의 약 3% 정도를 차지하

고 있는 것으로 알려져 있으며, 일부에서는 갑상선여 포암보다 더 공격적인 성향을 가지고 있다고 보고하고 있으나 그렇지 않다는 보고도 있어서 아직 그 임상적 인 특성에 대해서는 논란의 여지가 있다 .

한국이나 일본과 같이 요오드 섭취가 많은 지역에서는 갑상선여 포암이나 휘틀세포암의 빈도가 더 적으며 따라서 이에 대한 보고가 매우 제한적이다.

갑상선여포암과 휘틀세포암은 피막침윤, 혈관 침윤,

갑상선외 침윤, 림프절 및 원격 전이와 같은 특성에 의

해서 여포선종 및 휘틀세포선종과 구별되지만 임상적 으로 널리 시행하고 있는 세침흡인 세포검사만으로는 감별에 어려움이 있다 .

이 두 종양의 진단은 수술 후에 얻은 검체에 대해서 피막 침윤과 혈관 침윤 여부 를 확인하는 병리학적인 검사를 통해 이뤄지고 있다.

따라서, 갑상선여포암이나 휘틀세포암의 진단을 위해 서는 갑상선결절에 대해서 임상적으로 갑상선 절제술 을 시행할지를 결정하여야 한다. 이러한 결정에는 세 포 검사상의 여포성 종양이나 휘틀세포종양과 같은 결 과가 도움을 줄 수도 있고, 환자의 나이나 종양의 크기 와 같은 임상적인 위험인자들을 고려할 수도 있다.

본 연구에서는 갑상선 절제술 후에 갑상선여포암과 휘틀세포암으로 진단된 환자들의 임상적인 특성과 수 술전 세침흡인 세포검사 결과를 확인하여 두 종양을 비교하고자 하였다 .

대상 및 방법

대상

본 연구는 1995년부터 2006년까지 서울아산병원에 서 첫 갑상선 수술을 받은 환자들 중 병리검사에서 갑 상선여포암 또는 휘틀세포암이 진단된 254명의 환자들 을 대상으로 하였다.

연구방법

수술을 통해서 갑상선여포암이나 휘틀세포암이 진 단된 환자들의 의무기록을 후향적으로 분석하여 갑상 선 수술을 결정하게 된 이유를 분석하였다 . 또한, 갑상 선결절에 대한 세침흡인 세포검사 결과들을 재조사하 였으며, 세침흡인 세포검사에 따라서 수술을 결정하게 된 경우와 임상적인 판단에 의해서 수술이 결정된 경 우를 비교 분석하였다. 세침흡인 세포검사 결과를 바 탕으로 수술을 결정하게 된 경우는 세포검사상 악성이 의심되는 소견과 여포성 종양 또는 휘틀세포 종양의 결과를 보인 경우로 정의하였으며 , 임상적으로 갑상선 결절의 크기가 4 cm 이상이거나, 경과 관찰 중 1년 내 에 결절의 크기가 50% 이상 증가된 경우에는 세포검사 결과와 상관없이 수술을 적극적으로 권하였으며 이를 통해서 여포암 또는 휘틀세포암이 진단된 경우를 임상 적인 판단에 의해 수술이 결정된 경우로 정의하였다.

세침흡인 세포검사

세침흡인 세포검사는 검사가 필요한 결절의 촉진 여 부에 따라서 병리 의사 또는 영상의학과 의사에 의해

서 시행되었으며, 23∼25 gauge 바늘이 달린 10 ml 주 사기를 사용해서 1∼3회 천자하여 얻은 세포도말을 Papanicolaou 염색하여 판독하였으며, 세포 검사와 병 리 검사 결과는 적어도 2명의 경험 많은 세포병리학자 들이 재확인하였다 .

세침흡인 세포검사의 결과는 양 성 , 미결정형, 비정형세포, 여포성 종양, 휘틀세포 종양, 유두암, 유두암 의심, 수질암 의심, 비진단적 세포소견 과 같은 8가지 범주로 분류하였다. 양성은 정상 갑상 선 , 결절성 증식성 병변, 림프구성 갑상선염으로 기술 된 경우로 정의하였다. 미결정형은 여포세포의 세포 충실도와 콜로이드의 양이 결절성 증식성 병변과 여포 성 종양을 구분하기 어려운 여포세포의 증식성 병변으 로 정의하였다. 여포성 종양, 휘틀세포 종양, 비정형세 포인 경우는 미결정형의 범주에 속하지만, 본 연구에 서는 별도로 분류하여 기술하였다. 악성은 유두암, 유 두암 의심, 수질암 의심으로 분류하였다. 비진단적 세 포소견은 각 슬라이드 당 갑상선 여포세포 10개 이상 이 모인 군집(cluster)이 6개 이상 존재하지 않는 경우 로 정의하였다.

통계적 분석

자료는 평균±표준 편차 또는 비율(%)로 표현하였 다 . 변수들간의 상관관계는 분할표와 카이제곱 검정 통계 또는 Fisher의 정확검정법을 이용하여 분석하였 다 . 연령이나 나이와 같은 연속변수는 student t-test를 이용하여 비교하였다 . 통계적인 유의성은 p 값으로 표 현하였으며 양측으로 0.05 미만인 경우에 유의한 차이 를 보이는 것으로 간주하였다. 통계 분석은 SPSS 14.0 (SPSS Inc., Chicago, IL)을 이용하였다.

결 과

갑상선여포암과 휘틀세포암 환자의 임상병리학적 특성

연구기간 중에 208명(남자 30명, 여자 178명)의 환자

가 수술 후에 갑상선여포암으로 진단받았고, 46명(남

자 11명, 여자 35명)의 환자가 휘틀세포암으로 진단받

았다. 휘틀세포암으로 진단받은 환자의 평균 나이는

49±12세로 여포암 환자의 평균 나이인 43±13세 보다

많았다(p=0.008). 종양의 크기, 미세침윤암의 비율, 다

발성 여부, 갑상선외 침윤, 경부 림프절 전이, 원격 전

이에 있어서 양군간에 차이는 없었으며, 갑상선 전절

제술을 시행한 환자의 비율 또한 차이가 없었다(Table

1). 림프혈관침윤은 휘틀세포암이 여포암에 비해서 더

많았으며(30% Vs. 14%, p=0.008), 연령의 차이로 인해

Table 1. Clinicopathologic parameters of patients with follicular thyroid carcinoma and hürthle cell carcinoma

Total FTC HCC p-value

No. of patients 254 208 46

Age (years) 44±14 43±13 49±14 0.008

Gender (M/F) 14/213 30/178 11/35 0.12

Tumor size (cm) 3.5±1.8 3.4±1.8 3.6±2.0 0.66

Minimally invasive 161 (63) 135 (65) 26 (57) 0.31

Multifocal disease 20 (8) 16 (8) 4 (9) 0.77

Extrathyroidal invasion 12 (5) 9 (4) 3 (7) 0.46

Lymphovascular invasion 42 (17) 28 (14) 14 (30) 0.008

Cervical LN metastasis 2 (1) 2 (1) 0 (0) 0.99

Distant metastasis 12 (5) 11 (5) 1 (2) 0.70

AJCC/UICC TNM staging ＜0.001

I & II 186 (73) 163 (78) 23 (50)

III & IV 68 (27) 45 (22) 23 (50)

Total thyroidectomy 133 (52) 106 (51) 27 (59) 0.42

Percentages in parentheses. FTC: follicular thyroid carcinoma, HCC: Hürthle cell carcinoma, LN: lymph node, AJCC: American Joint Committee on Cancer, UICC: International Union Against Cancer

Fig. 1. The results of preoperative fine needle aspiration cytology in the patients with follicular thyroid carcinoma (A) and hürthle cell carcinoma (B). PTC: papillary thyroid carcinoma, MTC: medullary thyroid carcinoma.

휘틀세포암의 AJCC/UICC TNM (6th edition; 2002) 병 기가 더 높았다(p＜0.001).

갑상선 절제술과 미세침흡인 세포 검사

갑상선여포암으로 진단된 208명의 환자 중에서 5명 (2%)은 원격전이가 미리 발견된 후에 갑상선 전절제술 을 받았으며, 휘틀세포암 환자 중에서 수술 전 원격전 이가 미리 발견된 환자는 없었다. 여포암 환자 중에서 수술 전 미세침흡인 세포검사에서 악성 가능성이 높거 나 여포종양 또는 휘틀세포 종양 결과를 보여서 수술 을 결정한 환자는 114명(55%)이었으며, 나머지 89명 (43%)은 수술 전 세포검사에서 양성이나 미결정형 또 는 미진단적 소견을 보였으나 임상적인 판단에 의해서

수술을 결정하였다 . 휘틀세포암 환자 46명 중에서 35명 (76%)에서 미세침흡인 세포검사 결과가 수술을 결정하 는데 도움을 주었으나, 11명(24%)은 세포검사에서 양 성이나 미결정형으로 임상적인 판단에 의해서 수술을 결정하였다. 미세침흡인 세포검사 결과가 수술에 도움 이 된 환자의 비율은 양군간에 통계적인 차이는 없었 다 (54% Vs. 76%, p=0.42).

갑상선여포암 환자의 수술 전 미세침흡인 세포검사 결과 분석

수술 전 미세침흡인 세포검사에서는 갑상선여포암

환자 중 84명(40%)은 여포성 종양, 4명(2%)은 휘틀세포

종양의 결과를 보였다. 세포 검사에서 10명(5%)의 환

자는 갑상선유두암, 15명(7%)의 환자는 갑상선유두암 의심 그리고 1명(0.5%)은 갑상선수질암이 의심되었으 나 , 수술 후 병리검사 결과에서는 갑상선여포암이 진 단되었다 . 한편, 29명(14%)의 환자는 결절성 증식형 병 변 , 3명(1%)은 비정형세포, 52명(25%)은 미결정형의 결 과를 보였으며, 5명(2%)의 환자는 미세침흡인 세포검 사에서 비진단적으로 분류되었다 (Fig. 1A).

휘틀세포암 환자의 수술 전 미세침흡인 세포검사 결 과 분석

휘틀세포암 환자 중에서는 수술 전 미세침흡인 세포 검사에서 휘틀세포 종양의 결과를 보인 환자가 21명 (46%)였으며, 여포성 종양은 8명(17%)이었다. 세포검 사에서 1명(2%)은 갑상선유두암, 5명(11%)은 갑상선유 두암 의심의 소견이 보였지만, 수술 후 병리검사 결과 는 휘틀세포암으로 진단되었다. 한편, 4명(9%)의 환자 는 결절성 증식형 병변, 2명(4%)은 비정형세포, 그리고 5명(11%)은 미결정형 세포검사로 분류되었다(Fig. 1B).

고 찰

본 연구는 국내에서 갑상선여포암과 휘틀세포암으 로 진단받은 환자를 대상으로 수술 전 세침흡인 세포 검사 결과를 분석한 첫 연구이다. 갑상선여포암의 경 우 수술 전 세포검사에서 여포성 종양의 결과를 보인 경우가 가장 많았고 (40%), 휘틀세포암은 세포검사상, 휘 틀세포 종양의 결과를 보인 경우가 가장 많았다(46%).

또한, 세포검사 결과 여포성 종양, 휘틀세포 종양 또는 악성이 의심되어 갑상선 절제술을 받았던 경우가 여포 암은 55%, 휘틀세포암은 76%였다. 하지만, 상당수의 환자는 수술 전 세침흡인 세포검사상, 양성이나 미결 정형 소견이 보였음에도 임상적인 판단으로 수술을 결 정하여 여포암이나 휘틀세포암을 진단하였다.

갑상선여포암과 휘틀세포암은 드물게 발생하는 갑 상선암으로 알려져 있으며 , 일반적으로 전체 갑상선암 에서 약 5∼40%와 3% 정도를 차지하는 것으로 보고되 어 있다.

본 연구 기간 중 갑상선암이 진단된 환자들 중에서 갑상선여포암과 휘틀세포암이 차지하는 비율 은 약 5%와 1%였다.

이는 요오드 섭취량이 상대적으 로 많은 국내에서 여포암과 휘틀세포암의 빈도가 적다 는 점을 고려해 볼 수 있지만, 이는 한 병원에 국한된 자료가 아닌 다기관연구나 전체 인구를 대상으로 한 대규모의 연구를 통한 확인이 필요할 것이다.

휘틀세포암은 75% 이상의 세포가 휘틀세포로 구성

되어 있으며 피막이나 혈관 침윤이 있는 섬유상 또는 여포상 종양으로 국제보건기구(WHO) 분류에 따르면 갑상선여포암의 아형으로 분류되어 있다. 일부에서는 휘틀세포암이 여포암에 비해서 더 나쁜 예후를 가지고 있다고 보고하고 있지만, 또 다른 보고에서는 둘 사이 에 예후는 큰 차이가 없는 것으로 보고하기도 해서 논 란의 여지가 있다.

갑상선여포암이나 휘틀세포암 은 병리학적으로 미세침윤암과 광범위 침윤암 또는 미 세침윤암 , 중등도침윤암 그리고 광범위 침윤암으로 분 류할 수 있다.

미세침윤암은 피막 침윤과 혈관 침 윤이 없는 경우로 예후가 아주 좋을 것으로 알려져 있어 서 여포암에 있어서 아주 중요한 예후 인자이다.

본 연구에서는 약 63%의 환자가 미세침윤암에 속하였 으며 갑상선여포암과 휘틀세포암에 따른 차이는 보이 지 않았다. 하지만, 림프혈관 침윤이 있는 경우는 휘틀 세포암이 여포암에 비해서 더 많았다.

진단 당시 원격 전이의 빈도에 있어서 이전 연구에 서는 갑상선여포암의 경우에는 약 3∼20%, 휘틀세포암 은 약 5∼18% 정도에서 원격 전이가 발견되었다.

본 연구에서는 갑상선여포암의 경우에 5%, 휘틀세포암의 경우에는 2%에서 원격 전이가 확인되었으며 양군간에 통계적인 차이를 보이지 않았다. 갑상선외 침윤의 경 우는 이전 연구에서 여포암은 약 5∼43%, 휘틀세포암 은 5∼42% 정도로 다양하게 보고되었고,

본 연구에서 는 여포암이 4%, 휘틀세포암이 7%로 양군간에 차이가 없었다. 환자의 연령은 휘틀세포암에서 더 많았는데, 이전 연구에서도 휘틀세포암이 50대에 발병이 많은 반 면에 여포암은 35∼45세에 발병이 많은 것으로 보고되

었다.

본 연구에서 TNM 병기는 휘틀세포암에서

3∼4기의 비율이 더 높았는데 이는 TNM 병기의 구성 인자 중에서 45세 이상의 환자가 휘틀세포암에 더 많 은 것과 관련이 있었다.

갑상선여포암과 휘틀세포암의 진단에도 세침흡인

세포검사는 많은 도움을 줄 수 있었다. 세포검사 결과

를 바탕으로 한 이전 연구에서는 여포성 종양이나 휘

틀세포 종양이 진단될 경우에 약 15∼40% 정도에서 수

술 후에 여포암이나 휘틀세포암이 진단되었다 .

하

지만, 본 연구는 세포검사 결과를 기준으로 한 연구가

아니라 , 병리학적으로 여포암 또는 휘틀세포암이 진단

된 환자에서 후향적으로 세포검사 결과를 분석하였고,

그 결과 세포검사에서 악성이 의심되었던 환자의 비율

이 여포암의 경우에 55%, 휘틀세포암의 경우가 76%였

다 . 따라서, 세침흡인 세포검사 결과에서 악성이 의심

되지 않거나 여포종양 또는 휘틀세포 종양의 결과가

아니어서 갑상선여포암 또는 휘틀세포암의 가능성이 높지 않더라도 임상적으로 결절의 크기가 크고, 증가 되는 양상을 보이거나 환자의 나이가 많은 경우에는 갑상선 절제술을 고려하거나 반복적인 세침흡인 세포 검사가 필요할 것으로 보인다.

본 연구는 1개 병원에서 수술받은 환자들을 대상으 로 한 후향적 연구이며, 갑상선여포암과 휘틀세포암 환자가 254명 정도인 소규모 연구이다. 따라서, 표본 선택의 편의에 의해서 본 연구의 결과가 국내 갑상선 여포암 및 휘틀세포암을 대표하기는 어려울 것이며, 수술 후 추적관찰 기간이 부족하여 재발과 관련된 예 후 인자의 분석이 없었다는 제한점을 가지고 있다. 하 지만, 요오드 섭취가 많은 국내의 갑상선여포암과 휘 틀세포암의 특성을 확인하고, 수술 전 세침흡인 세포 검사를 처음으로 분석한 점에서 그 의미를 찾을 수 있 을 것이다.

결 론

휘틀세포암은 갑상선여포암에 비해서 환자의 나이 가 더 많고, 림프혈관 침윤이 더 많았지만, 다른 임상병 리학적 예후 인자에서는 차이가 없었으며 원격전이의 빈도도 비슷하였다. 수술 전 세포검사에서 여포성 종 양 , 휘틀세포 종양 및 악성이 의심되는 소견이 있었던 경우는 갑상선여포암의 경우에는 55%, 휘틀세포암의 경우에는 76%였다. 미세침흡인 세포검사는 여포암과 휘틀세포암의 진단에 어느 정도 도움이 되었다. 하지 만 , 세포 검사에서 양성 또는 미결정형 결과를 보인 결 절이라도 임상적으로 의심된다면 갑상선 절제술을 하 는 것이 여포암이나 휘틀세포암 진단에 중요할 것이다 .

중심 단어: 갑상선 종양, 여포암, 휘틀세포암, 세포검 사, 진단.

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