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ORIGINAL
ARTICLE
J Korean Thyroid Assoc Vol. 2, No. 2, November 2009논문접수일: 2009년 9월 3일 / 심사완료일: 2009년 11월 24일
교신저자: 김원배, 서울시 송파구 풍납2동 388-1, 138-736, 서울아산병원 내분비내과
Tel: 02-3010-3913, Fax: 02-3010-6962, E-mail: [email protected] 본 연구는 보건복지가족부 보건의료기술진흥사업의 지원에 의하여 이루어진 것임(과제번호 A084136).
첫 세포검사에서 양성이며 추가 세포검사에서 악성의 증거는 없었으나 경과 관찰 중 현저한 크기 증가로 인하여 수술하게 된 갑상선결절의 수술 후 결과
울산대학교 의과대학 서울아산병원 내분비내과학교실1, 병리학교실2, 핵의학교실3, 외과학교실4
김의영1, 김원구1, 김태용1, 공경엽2, 류진숙3, 윤종호4, 홍석준4, 김원배1, 송영기1
Postoperative Findings of the Thyroid Nodules without Definite Cytological Evidence of Malignancy, but Growing Rapidly during the Observation Period
Eui Young Kim, MD1, Won Gu Kim, MD1, Tae Yong Kim, MD1, Gyungyup Gong, MD2, Jin-Sook Ryu, MD3, Jong Ho Yoon, MD4, Suck Joon Hong, MD4, Won Bae Kim, MD1 and Young Kee Shong, MD1 Department of Endocrinology and Metabolism1; Pathology2; Nuclear Medicine3; Endocrine Surgery4, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea
Background and Objectives: Fine needle aspiration (FNA) cytology is the best test to diagnose malignancy in thyroid nodules. However, cytologic interpretation of FNA specimens is difficult in case that follicular neoplasm is suggested. The aim of this study was to evaluate the rate of malignancy in thyroid nodules which were cytologically diagnosed as benign at the first FNA cytology but the size of nodules increased during the observation period. Materials and Methods: Patients who underwent thyroid surgery in Asan Medical Center from 1996 to 2001 were enrolled. Patients who diagnosed as benign at the first FNA cytology and relatively rapid increase in the nodule size during the observation period were included in this retrospective study. Results:
Total 283 patients were included in this study. Their mean age was 42 years and mean tumor size was 4.89 cm (range 2.0∼12.0 cm). In pathologic results, 223 (80.9%) patients had benign thyroid nodules with 191 nodular hyperplasia, 37 follicular adenomas and 1 hashimoto’s thyroiditis, respectively. Fifty four patients (19.1%) had malignancy with 35 follicular carcinomas, 17 papillary thyroid carcinomas and 2 poorly differentiated carcinomas, respectively. Conclusion: Surgical treatment could be recommended for patients with significant increase in size of thyroid nodule, even though the results of their initial FNA were benign.
Key Words: Thyroid nodules, Fine needle aspiration, Thyroid neoplasm
서 론
갑상선결절의 첫 진단적 단계는 세침흡인 세포검사 로서 손으로 만져지는 크기의 결절은 즉시 세포검사를 시행하도록 권고되고 있다.1) 세포검사 결과 악성으로
판정되는 경우 바로 수술을 시행하게 되지만, 양성 결 절의 경우는 즉각적인 추가 검사나 처치는 필요하지 않으며 경과를 관찰하는 것이 일반적이다.1) 분명한 악 성의 증거는 없지만 확진이 되지 않은 경우에는 악성 의 가능성이 적어도 일부 있다고 생각되며, 임상소견 이나 세포학적 특징들이 어느 정도는 악성의 가능성을
김의영 외
Vol. 2, No. 2, 2009 136 시사하지만 진단적이지는 않고 반복적인 검사 후에도
확진이 어렵다면 해당 엽절제가 권장되기도 한다.1-3) 갑상선유두암의 경우에는 세포 검사의 정확도가 높아 서 악성이 의심되는 경우에는 반복적인 세포검사를 시 행한다면 진단에 큰 문제가 없지만, 여포성 증식성 병 변의 경우에는 세포검사만으로는 악성 여부가 불확실 한 경우가 많다. 특히 세포학적으로 여포성 종양으로 진단되는 경우 보고자에 따라 약 40% 이상까지 악성으 로 판명되는 것으로 알려져 있다.4) 세포검사에서 다수 의 여포세포가 미세여포를 형성하거나 판상형, 소주형 으로 나타나고 배경에 콜로이드가 거의 없는 경우 세 포학적으로 여포성 종양으로 진단되게 된다. 이러한 경우 악성의 가능성이 매우 높아 일단 최소한 해당 엽 절제가 권고된다.
세포학적으로 여포세포가 거식세포 및 퇴행성 변화 를 일으킨 세포와 함께 관찰되면서 배경에 콜로이드 물질이 풍부한 경우에는 대개 결절성 증식성 병변으로 생각되어 양성으로 간주된다. 그러나 실제 이러한 경 우에도 약 5% 내외의 위음성이 있어 일부는 수술 후 악성으로 밝혀지기는 하기 때문에 수술 전 세포학적 진단만으로 양성을 확신할 수는 없다.5) 따라서 일단 처 음 세포학적 진단에서 양성으로 생각되는 경우에는 적 절한 간격으로 추적하여 결절의 크기 변화 등을 관찰 하면서 한 번 정도 추가로 세포검사를 시행하게 된다.
대개의 양성 결절도 경과 중 크기가 커질 수 있고,6) 크 기가 커지는 것만으로 악성의 가능성이 높다고 할 수 는 없다. 하지만, 크기가 커지면 일단 세포검사를 반복 하여 시행하는 것이 원칙이다. 반복적인 세포검사에서 양성의 결과를 얻었지만 실제 수술하여 악성으로 확진 되는 경우는 드물다고 알려져 있다.7) 하지만, 낭성변화 없이 결절의 크기가 비교적 빠른 시간 내인 수개월 정 도 기간에 현저히 커지는 경우에는 확진되지 않았더라 도 악성의 가능성을 배제할 수 없어서 수술을 고려하 게 된다. 실제 양성결절의 추적 시 이러한 경우가 드물 지 않기 때문에 실제 임상에서 첫 세포검사 결과가 양 성이라 하여도 어떠한 경우 수술을 결정할지에 대한 정보가 필요할 것으로 생각된다.
본 연구는 첫 세포검사 결과가 양성으로 생각되었던 갑상선결절 환자에서 추적관찰 도중 크기가 현저히 커 지는 경우에 수술 후 실제 악성의 가능성이 얼마나 될 지를 추정하기 위하여 시행되었다.
대상 및 방법
대상
본 연구는 1996년에서 2001년 사이에 서울아산병원 에서 갑상선 엽 절제술 또는 갑상선 전절제를 시행받 은 환자 중에서 첫 세포검사에서 양성으로 진단되었으 나 경과 관찰 중에서 촉진상의 크기가 현저히 커져서 수술을 받은 환자를 대상으로 한 후향적 연구이다. 추 가적인 세포검사에서 악성의 증거가 보여서 수술을 시 행한 환자는 본 연구에서 제외하였다.
연구 방법
갑상선결절은 촉진으로 진단되었으며, 첫 방문 시 세침흡인 세포검사를 시행하였다. 당시, 거의 대부분의 환자에서 유리 테크네슘을 이용한 갑상선 신티그라피 가 시행되었고, 초음파 촬영 및 다른 영상진단은 일부 의 선택된 환자에서만 시행하였다. 결절의 크기는 3∼6 개월 간격으로 추적 관찰하였으며 촉진을 통하여 결절 의 크기를 추정하였다. 촉진상, 결절의 크기가 6개월간 1 cm 이상 증가한 경우 현저히 크기가 커지는 것으로 생각하여 수술을 권유하였다. 초진 시 결절의 크기가 4 cm 이상이면서 세포검사를 위한 천자 시 많은 양의 콜로이드가 배액 되지 않고 환자의 병력상 최근 수개 월간 현저히 크기가 커진 경우에도 수술을 권유하였다. 세침흡인 세포검사
세침흡인 세포검사는 경험 많은 병리학자에 의해 시 행되었고 촉진을 통하여 결절의 위치를 확인하고 피부 를 소독한 후 21∼23 gauge 바늘이 달린 10 ml 주사기 를 사용해서 1∼3회 천자하여 세포를 얻어 Papanicolaou 염색을 하여 적어도 2명의 경험 많은 세포병리학자들 이 결과를 확인하였다. 세침흡인 세포검사의 결과는 양성, 미결정형, 악성, 비진단적 세포소견과 같은 4가 지 범주로 분류하였다. 양성은 정상 갑상선, 결절성 증 식성 병변(세포학적으로 콜로이드 물질이 풍부하고 여 포세포가 거식세포 및 퇴행성 변화를 보이는 경우), 림 프구성 갑상선염으로 기술된 경우로 정의하였다. 미결 정형은 여포세포의 세포 충실도와 콜로이드의 양이 결 절성 증식성 병변과 여포성 종양을 구분하기 어려운 여포세포의 증식성 병변과 여포성 종양, 휘틀 세포성 종양, 비정형세포인 경우로 정의하였다. 악성은 핵에 홈을 가지며 핵 내 봉입체를 가진 비전형 여포세포들 을 가진 경우로 정의하며 비진단적 세포소견은 각 슬
첫 세포검사에서 양성이나 경과 관찰 중 크기가 증가한 갑상선결절의 수술 후 결과
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Table 1. Postoperative pathologic diagnosis of thyroid nodules (n=283)
Final pathology Number of
patient (%)
Benign nodules 229 (80.9)
Nodular hyperplasia 191 Follicular adenoma 37 Hashimoto's thyroiditis 1
Malignant nodules 54 (19.1)
Papillary carcinoma 17 Follicular carcinoma 35 Poorly differentiated carcinoma 2
라이드 당 갑상선 여포세포의 군집(cluster)이 6개 이상 존재하지 않는 경우로 정의하였다.
결 과
본 연구 기간 동안 갑상선 수술을 받은 환자 중에서 283명(남자 52명, 여자 231명)이 첫 세포검사에서는 양 성이었으나 크기가 증가되어 수술을 받았다. 대상 환 자의 평균 나이는 42±12세였으며, 절제된 결절의 크기 는 평균 4.89 cm (2.0∼12.0 cm)였다.
수술 후 병리조직 검사 결과 갑상선종이 191명, 여포 선종이 37명, 하시모토 갑상선염이 1명으로 대상환자 의 80.9%에서는 양성이 확인되었다. 수술 후 병리검사 에서 갑상선여포암이 진단된 환자가 35명, 갑상선 유두 암은 17명에서 진단되었다. 2명에서는 전체적으로는 갑상선여포암이나 일부분에서 미분화 소견이 보이는 미분화암이 진단되었다. 전체 대상의 19.1%는 첫 세포 검사에서 양성이었고 이후 추가적인 세포 검사에서도 악성의 증거가 없었지만, 최종적으로 수술 후 병리학 적으로 악성 결절로 판명되었다(Table 1).
고 찰
본 연구의 결과는 임상적인 진찰과 촉진만으로 시행 한 세포검사의 한계를 보여주고 있다. 갑상선결절의 첫 진단과정으로 간편하고 빠른 결과를 얻을 수 있는 세침흡인 세포검사는 적지 않은 위음성의 가능성이 있 다고 알려져 있다.5) 본 연구에서는 첫 세포검사에서 양 상 소견을 보이고, 경과 관찰 중에 악성의 증거가 없었 던 환자들 중에서 크기가 커져서 수술을 시행하였던 경우에 약 20%에서는 수술 후에 악성으로 판명되었다.
본 연구는 수술을 받았던 환자들을 대상으로 하여 진 행된 후향적 연구이기 때문에 실제 전체 환자에서 얼 마나 위음성이 있는지 추정하기는 곤란하지만, 세포 검사상에서 양성이 추정되더라도 유의한 크기 증가를 보였던 경우에는 상당한 악성의 위험성이 있다고 생각 되므로 반드시 수술적인 방법에 의한 진단과 치료를 고려하여야 할 것으로 생각된다.
최근 초음파 검사는 갑상선암의 진단에 있어서 매우 중요한 위치를 차지하고 있다. 하지만, 본 연구의 환자 들이 갑상선암을 진단받을 시기에는 대부분의 환자에 서 초음파 촬영을 시행하지 않았고 촉진만으로 크기를 측정하여 결절의 실제 크기와 촉진상의 크기에는 차이 가 있을 수 있다.8) 또한, 세침 흡인 세포검사도 초음파 유도하에서 시행하지 않았고, 촉진으로 만져지는 결절 에 대해서 검사를 시행하였기 때문에 세포 검사의 정 확성도 다소 떨어질 것으로 추정된다.9) 본 연구에서 수 술 후 국소적인 미분화암으로 판정되었던 두 예의 경 우에는 모두 부분적으로 낭성변화를 가져온 부분에서 만 천자되었기 때문에 세포검사 시 콜로이드와 퇴행성 변화를 가져온 여포세포 및 거식세포만이 관찰되었다.
따라서, 이러한 경우에 수술 전 초음파 촬영과 초음파 유도하의 세포검사가 시행되었다면 더 정확한 진단이 가능하였을 것으로 보인다.
갑상선결절에 대한 진료권고안에서는 갑상선결절의 크기가 증가되는 경우, 가급적 초음파 유도하의 세포 검사를 다시 시행하도록 권고하고 있다.1) 비교적 빠른 시간 내에 크기가 커지는 경우 악성을 시사한다는 것 은 의심의 여지가 없지만 얼마나 크기가 커져야 악성 을 시사하는지에 대한 기준은 아직 분명하지 않다. 일 부 연구자는 결절의 부피가 15% 정도 증가하는 것을 기준으로 하고 있지만, 다른 연구자는 결절에서 평균 직경의 변화를 기준으로 하기도 한다.6,10) 최근 초음파 로 촉진되지 않는 크기의 작은 결절이 많이 발견되면 서 이러한 경우에는 부득이 초음파 촬영만으로 추적하 게 되는데 이 경우 두 군데 이상 측정한 결절의 직경이 평균 2 mm 이상 증가되는 경우 결절이 커진 것으로 보는 것이 타당하다고 생각하고 있다.1) 본 연구에서는 비록 초음파 검사가 아니라 촉진으로 측정된 것이지만 결절이 1 cm 이상 커진 것을 기준으로 결절 크기 증가 를 정의하였고 아마도 이러한 선정 기준으로 인해서 생각보다 많은 수의 악성 결절이 대상에 포함되었을 가능성도 있을 것으로 보인다.
김의영 외
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결 론
갑상선결절의 세침흡인 세포검사에서 양성으로 나 타나는 경우라 하여도 결절의 크기가 현저히 커지는 경우에는 악성의 가능성을 무시할 수 없으므로 수술을 권하는 것이 좋을 것으로 생각된다. 그러나 정확한 실 제의 위험성을 알기 위해서는 초음파 촬영 및 초음파 유도하 세포검사를 통한 추적관찰에 근거한 전향적인 연구가 추가로 필요할 것으로 보인다.
중심 단어: 갑상선결절, 세침흡인검사, 병리소견.
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