Vol. 12, No. 2, November, 1998 □ 원 저 □
서 론
매년 발생하는 말기 신부전증 환자에 비해 시행
되는 신장 이식의 수는 한정적이어서 공여자의 부 족 현상은 전세계적으로 신장 이식 분야에서 해결 되어야 할 중요한 과제중 하나이다. 특히 우리 나라 에서는 뇌사가 의료계를 포함한 사회적인 동의를 얻고는 있지만 아직까지 법적 인정을 받고 있지 못 하여 뇌사자의 장기를 이용한 신이식이 절대적으로
생체 신 제공자 장기 추적 관찰 보고
연세대학교 의과대학 1장기이식연구소 및 2외과학교실
문장일1,2・김성도2・김순일1,2・김수현1・김유선1,2・박기일1,2
= Abstract =
Long-term Follow-up of Living Kidney Donors
Jang Il Moon, M.D.1,2, Sung Do Kim, M.D.2, Soon Il Kim, M.D.1,2 Soo Hyeon Kim, R.N.1, Yu Seun Kim, M.D.1,2 and Kiil Park, M.D.1,2
1Institute for Transplantation Research and 2Department of Surgery Yonsei University College of Medicine
Kidney transplantation using living donors has been performed in our hospital since the very start in 1979. In recent years, we have expanded living donor pool, including unrelated one, because the number of cadaveric donors is insufficient. A very important issue in living kidney donor transplantation is whether the donation is safe or not for the donor. The aim of this study was to examine the long-term impact of uninephrectomy on the renal function, blood pressure, and proteinuria in living kidney donors.
We could followed 59 donors who had donated a kidney more than 10 years ago. Among these 59 donors, 19 donors visited hospital and were undertaken physical examination and laboratory evaluation.
We checked blood pressure, BUN/creatinine, 24 hours urine protein, and creatinine clearance to these donors. The rest 40 donors were traced by telephone survey for medical history and survival. The mean duration of follow-up were 12.8 2.6 and 13.2 2.5 years, respectively in both group of the donors.
The mean age at last follow-up were 44.3 11.2 and 46.7 11.1 years old, respectively. Actually 2 patients proved to have well controlled hypertension with anti-hypertensive medications. Mean values of systolic and diastolic blood pressure were 129 19 and 82 11 mmHg in 19 donors, which showed no difference from general population compared with nationwide survey of blood pressure. There were no difference of BUN/creatinine, 24 hours urine protein, and creatinine clearance between pre-nephrec- tomy and follow-up values. There was one patient death in the telephone surveyed group, who died of stomach cancer. No body had specific medical illness and took hypertensive medication in the telephone surveyed group. We could not demonstrate any deterioration of renal function and development of uninephrectomy induced hypertension in living kidney donor more than 10 years after kidney donation.
Key Words: Kidney transplantation, Living donor, Long-term outcome
*본 논문의 내용은 1998년 대한이식학회 추계 학술대회 에서 구연 되었음.
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부족하며 대부분의 신이식이 생체 신 제공자의 장 기를 이용하는 것이 현실이다. 그러나 이러한 생체 신이식에서 반드시 고려되어야 할 중요한 문제중 하나는 공여자에 대한 안전성 확보이다. 즉, 선택된 공여자에 대한 엄격한 사전 검사와 수술전, 후 환자 에 대한 세심한 관리로 수술 직후 편측 신 절제에 따른 합병증이 최소화되어야 함은 물론이고 이들에 대한 장기 추적 관찰시 편측 신절제가 고혈압, 단백 뇨, 신기능 저하 등 공여자의 건강에 부작용을 유발 하지 말아야 할 것이다. 그러나 국내에서는 생체 신 제공자를 장기 추적 관찰하여 편측 신절제의 안전 성에 대한 검증을 시행한 연구는 전무한 실정이다.
이에 저자들은 편측 신절제 후 10년 이상이 경과한 생체 신 제공자를 대상으로 편측 신절제가 인체에 미치는 영향, 특히 고혈압과 단백뇨의 발생 그리고 신장의 노폐물 제거 기능에 대하여 관찰하고자 하 였다.
연구대상 및 방법
본원에서 생체 신제공을 위하여 편측 신절제술을 시행받고 10년 이상이 경과한 공여자 중 현재 연락 이 가능했던 59명을 대상으로 전화 면담 및 혈압 측정, 혈청 화학 검사, 24시간 요검사 등의 이학적 및 실험실 검사를 시행하였다. 이 중 19명의 생체 신제공자는 병원을 방문하여 이식 당시 및 현재의 나이, 혈압 강하제 복용 여부, 과거력 등의 문진, 체 중, 혈압 등의 이학적 검사, 그리고 혈청 크레아티 닌 농도, 24시간 단백뇨 및 크레아티닌 청소율 등의 실험실 검사를 시행하였다. 나머지 병원을 방문하지 못한 40명의 생체 신제공자는 전화상으로 혈압 강 하제의 복용 여부와 편측 신절제 후 현재까지의 병 력을 청취하였다. 병원을 방문한 19명에서는 이식 당시와 현재의 혈압, 혈청 크레아티닌, 24시간 단백 뇨 및 크레아티닌 청소율을 비교하였고 혈압은 1990 년에 한국인 25,567명을 대상으로 측정하여 1994년 Journal of Hypertension에 개제된 한국인의 혈압 표 본과 비교하였다.1)
결 과
편측 신 절제술 후 10년 이상 경과한 생체 신 제
공자 중 연락이 가능하였던 공여자는 총 59명이었 다. 이들 중 병원을 방문하여 검사를 시행한 제공자 는 19명, 전화상으로 면담만을 시행한 제공자는 40 명이었다.
병원을 방문한 제공자의 성별 분포는 남자 8명, 여자 11명이었고 신 절제술 당시 및 추적 관찰시의 평균 연령은 각각 31.5 11.1 및 44.3 11.2세였으며 평균 추적 관찰 기간은 12.8 2.6년이었다. 이학적 검사상 체중은 평균 60.3 10.0이었으며 혈압은 수 축기가 129 19 mmHg, 이완기가 82 11 mmHg이었 다. 혈청학 및 24시간 요검사상 연구 시점의 BUN은 14.2 3.6 mg/dl, creatinine은 1.0 0.2 mg/dl이었고 24 시간 단백뇨의 양은 122.6 257.1 mg/day, 24시간 크 레아티닌 청소율은 89.2 19.0 ml/min/BSA이었다. 연 구 시점에서 혈압 강하제를 복용하고 있는 제공자 는 2명으로 연령은 각각 69, 58세이었고 혈압은 수 축기가 150～160 mmHg, 이완기는 74～90 mmHg이 었다.
전화상으로 면담을 했던 제공자의 성별 분포는 남자 19명, 여자 21명이었고 신절제술 당시 및 추적 관찰시의 평균 연령은 각각 33.5 10.3 및 46.7 11.1 세였으며 평균 추적 관찰 기간은 13.2 2.5년이었다.
면담 당시 혈압 강하제를 복용하고 있는 제공자는 없었으며, 편측 신절제술 후 이에 따른 영향이라고 생각할만한 과거력을 가진 제공자도 없었다. 1명의 제공자가 신장 제공 13년후 위암으로 사망한 것을 확인할 수 있었다.
고 찰
신이식이 말기 신부전증에 가장 좋은 치료법으로 Table 1.건강 생체 신제공 후 10년 이상 경과한 제공자의
성별 및 연령*
병원 방문군 전화 면담군 (n=19) (n=40)
성별(남/여) 8/11 19/21
편측 신 절제술 당시 연령 31.5 11.1 33.5 10.3 추적 관찰시 연령 44.3 11.2 46.7 11.1 신 전제술 후 경과 기간 12.8 2.6 13.2 2.5
*평균 표준편차
인정되면서 전세계적으로 많은 수의 신이식이 시행 되고 있다. 최근들어 우리 나라에서 시행되는 신장 이식은 한해에 900건을 약간 상회하고 있으나 매년 새로 발생하는 말기 신부전증 환자의 숫자는 급증 하여 1997년말 현재 약 13,000명의 환자가 투석과 같은 신대체요법을 받고 있다. 외국의 경우와는 달 리 우리 나라에서는 뇌사자의 장기를 이용한 신장 이식은 매년 전체 신이식의 약 12～15%에 불과하며 대부분의 신이식이 생체 공여자의 신장을 이용하고 있는 실정이다.2) 우리 나라의 경우 뇌사자의 장기를 이용한 이식 수술이 의료계와 사회 전반에 걸쳐 그 필요성이 인식되고 공감대를 형성하고 있으나 아직 까지 뇌사가 법적으로 인준 받지 못하고 있어 외국 과 같이 활발하게 이루어지지 못하고 있다. 따라서
현재 국내에서는 많은 수의 신이식이 생체 신제공 자에 의존하고 있는 형편이다. 한편 외국의 경우 많 은 수의 신이식이 뇌사자의 신장을 이용하고 있으 나 신이식이 필요한 환자에 비해 공여 장기의 수가 절대적으로 부족하여 신장 공여를 최대화하기 위한 방편으로 생체 신이식을 적극적으로 고려하고 있는 실정이다. 따라서 국내외를 막론하고 앞으로도 생체 신이식은 계속 그 숫자가 증가할 것이며 생체 신제 공의 안전성에 대한 장기적이며 심도 깊은 연구 결 과가 필요하다.
신이식의 결과를 보고한 많은 문헌에 따르면 일 반적으로 생체 신이식은 이식신의 생존율이 사체 신이식 보다 우수한 장점이 있으며 생체 신이식시 공여자에게 정신적인 측면을 비롯한 이득이 있다는 Table 2. 건강 생체 신제공 후 10년 이상 경과한 제공자 및 건강 성인의 혈압 비교
Korean National survey1 Uninephrectomy donor(n=19)
Sex Age
SBP2 DBP3 n SBP DBP
120.1 15.4 78.6 11.9 35～44 6 129.2 9.7 84.2 4.9
Male 125.5 18.7 81.3 12.6 45～54 1 120 80
138.3 23.4 82.0 13.6 65～74 1 120 80
110.7 12.9 71.2 10.1 ＜35 1 110 80
115.8 16.7 75.1 12.0 35～44 6 117.3 18.0 75.0 13.8
Female 124.8 20.6 79.7 13.2 45～54 1 156 106
131.8 24.4 81.6 14.3 55～64 2 155.0 7.1 92.5 3.5
137.6 25.3 81.4 14.2 65～74 1 160 74
Korean National Survey1; Jones DW, Kim JS, Andrew ME: Body mass index and blood pressure in Korean men and women: the Korean National Blood Pressure Survey. J Hypertens 12: 1433-1437, 1994
SBP2; systolic blood pressure(mmHg, mean standard deviation) DBP3; diastolic blood pressure(mmHg, mean standard deviation)
Table 3. 건강 생체 신제공 후 10년 이상 경과한 제공자의 이학적 및 실험실 검사 소견(n=19) Pre-transplant Post-transplant day 7 Follow-up
SBP1(mmHg) 122.1 15.1 122.9 12.1 126.2 17.7
DBP2(mmHg) 76.2 11.9 78.8 9.9 82.1 11.6
BUN(mg/dl) 14.5 4.7 14.7 5.2 14.2 3.8
creatinine(mg/dl) 0.9 0.2 1.1 0.3 1.0 0.2
Ccr3(ml/min/BSA) 98.9 32.3 76.7 22.1 92.4 17.2
preteinuria(mg/day) 46.0 69.7 58.3 58.9 63.5 27.2 SBP1; systolic blood pressure, DBP2; diastolic blood pressure, Ccr3; creatinine clearance
몇몇 외국의 보고도 있으나 공여자가 감수해야하는 위험 인자에 대하여 반드시 비교 검토해 보아야 할 것을 강조하고 있다.3) Fehrman-Ekholm등에 의하면 생체 신제공자의 생존율이 일반 인구의 생존율 보 다 높았다는 보고도 있으나 이는 건강한 개체에서 만 신장을 적출하였기 때문에 일반 인구 보다 생존 율이 높았을 것이라고 사료되며, 다른 외국의 문헌 에서는 생체 신제공자와 일반 인구 집단 사이에 특 별히 생존율이 다르지 않았다고 보고하고 있다.4,5) 또한 생체 공여의 대상이 되어 수술전 검사를 받던 중 예상치 못한 질병을 조기에 발견하게 되어 적절 한 치료를 일찍 받을 수 있었다는 보고도 있으나 이는 극히 한정된 예에 불과하다.6)
생체 신공여자에게서 가장 먼저 그리고 가장 중 요하게 고려되어야 될 위험 인자는 이식전 시행하 여야하는 침습적인 검사와 신장 적출 수술에 따르 는 합병증이다. Najarian등에 따르면 1991년까지 미 국에서 시행된 생체 신이식시 신장 적출 수술과 관 련된 공여자의 사망률은 0.03%였다.6) 국내의 경우 이에 대한 전국적인 보고는 없으나 이와 크게 다르 지 않을 것으로 사료된다. 한편 수술에 따른 합병증 으로는 창상 감염, 폐렴, 요로계 감염 등이 가장 많 이 보고 되었으며 일반적인 수술에 따르는 합병증 과 그 발생 양상 및 빈도가 크게 다르지 않았다.7,8)
한편 편측 신절제술에 따른 나머지 한쪽 신장의 기능적인 보상 작용을 연구한 보고에 따르면, 수술 후 7일 이내에 사구체 여과율 및 신혈류량이 수술 전 40～70%까지 회복되는 것으로 알려져 있다.9) 그 러나 이러한 잔류 신장의 보상성 비후는 사구체에 과여과 손상(hyperfiltration injury)를 일으키며 사구체 경화증을 촉발하여 단백뇨 및 미세 알부민뇨를 유 발할 수도 있다. 실제로 Eberhard등이 20년전 편측 신절제술을 시행받은 생체 신공여자들을 대상으로 미세 알부민뇨를 측정한 결과 건강한 성인에 비해 서 많은 것으로 관찰되어 사구체의 과여과 손상이 있다고 보고하였다. 그러나 이러한 사구체의 과여과 손상이 있었던 공여자들에게서 고혈압과 같은 임상 적으로 나타나는 증상 및 신기능의 저하를 관찰할 수 없었다.10) 현재까지의 연구 결과들에 의하면 일 반적으로 단백뇨나 미세 알부민뇨 등이 잔류 신장 의 사구체에 진행성 손상이 있는 것을 의미하지는 않는다. Narkin-Burgess등이 외상으로 편측 신절제술
을 시행받은 환자를 대상으로 수술후 45년이 지난 시점에서 잔류 신장의 기능과 생존 여부를 조사한 결과 건강한 성인과 차이가 없었다고 보고하였고 사망한 환자들을 대상으로 부검을 시행한 결과 잔 류 신장의 사구체 경화증도 일반 인구를 대상으로 한 결과와 크게 다르지 않았다.11)
결 론
신이식시 장기 제공을 위하여 편측 신 절제술을 시행받은 후 10년 이상 경과한 생체 신제공자 59명 에서 편측 신 절제술이 혈압에 특별한 영향을 미치 는 증거를 발견할 수 없었다. 또한 혈액 및 요검사 를 시행할 수 있었던 19명의 건강 생체 신제공자에 서 BUN/Cr, 24시간 단백뇨의 양 및 크레아티닌 청 소율 등으로 평가한 신기능이 편측 신 절제술 이전 과 비교하여 특별한 이상 소견을 보이지 않았다. 그 러나 향후 충분히 많은 수의 생체 신제공자를 연구 에 포함시키고 보다 장기적인 추적 관찰 기간이 필 요하리라 사료된다.
REFERENCES
1) Jones DW, Kim JS, Andrew ME, Kim SJ, Hong YP:
Body mass index and blood pressure in Korean men and women: the Korean National Blood Pressure Survey. J Hypertension 12: 1433, 1994
2) 장기이식등록사업: 한국의 장기 이식 현황.1998년 대 한이식학회추계학술대회
3) Jones KW, Peters TG, Charlton RK, Lenz BJ, Walker GW, Repper S, Crews MJ, Antonucci LE, Peters EJ:
Current issues in living donor nephrectomy. Clin Transplant 11: 505, 1997
4) Fehrman-Ekholm I, Johansson A, Konberg A, Tyden G: Long-term survival of living related kidney donors.
Transplant Proc 29: 1481, 1997
5) Fehrman-Ekholm I, Elinder CG, Stenbeck M, Tyden G, Groth CG: Kidney donors live longer. Trans- plantation 64: 976, 1997
6) Najarian JS, Chavers BM, McHugh LE, Matas AJ: 20 years or more of follow-up of living kidney donors.
Lancet 340: 807, 1992
7) Johnson EM, Remucal MJ, Gillingham KJ, Dahms RA, Najarian JS, Matas AJ: Complications and risks of living donor nephrectomy. Transplantation 64:
1124, 1997
8) Shaffer D, Sahyoun AI, Mandras PN, Monaco AP:
Two hundred one consecutive living-donor nephrec- tomies. Arch Surg 133: 426, 1998
9) Anderson RG, Beuschen AJ, Lloyd LK, Dubovsky EV, Burns JR: Short-term and long-term changes in renal function after donor nephrectomy. J Urol 145:
11, 1991
10) Eberhard OK, Kliem V, Offner G, Oldhafer K, Fang-
mann J, Pichlmay R, Koch KM, brunkhorst R:
Assessment of long-term risks for living related kid- ney donors by 24-h blood pressure monitoring and testing for microalbuminuria. Clin Transplant 11: 415, 1997
11) Narkun-Burgess DM, Nolan CR, Norman JE, Page WF, Miller PL, Meyer TW: Forty-five year follow-up after uninephrectomy. Kidney Intl 43: 1110, 1993
