진균성 부비동염은 초기에는 비교적 드문 질환으로 생각되 었으나 진단 기술의 발달과 당뇨병, 이식 수술, AIDS등의 면 역 결핍의 상황이 증가함으로써 그 빈도가 늘어나고 있다( 1 ) . 임상적 증상만으로는 진균성 부비동염을 진단하기는 어려우나 현재는 CT 혹은 부비동 내시경이 진단에 도움이 되고 있다.
비침습성 진균성 부비동염은 적절한 외과적 치료로 완전한 치 료를 받을 수 있으나, 면역 결핍상황이 되면 침습적 부비동염 으로 발전할 수 있으므로 조기에 진단하여 적절한 치료를 받 아야 한다(2). 진균성 부비동염과 비진균성 부비동염의 감별 점으로 석회화에 대해 Kopp, Som, 윤 등이, 골비후에 대해 김 등이 발표한 바 있으며(3-6) 이들 연구에서 고밀도 병변은 진 균성 부비동염에서 볼 수 있는 부가적인 소견으로 소개되고 있 으나 이에 대한 구체적인 연구는 없었다. 따라서 본 연구는 C T 에서 공모양 고밀도 병변을 팽창성과 비팽창성으로 나누어 분 석하고 팽창성 공모양 고밀도 여부가 진균성 부비동염과 비진
균성 부비동염의 감별에 유용한지에 대해 알아보았다.
대상과 방법
본 연구는 후향적으로 1 9 9 9년 1월부터 2 0 0 2년 1월까지 본 원에서 임상적으로 만성 부비동염으로 진단 받은 환자 중 C T 를 시행하고 비내시경 수술을 통해 병리적으로 확진된 환자 6 2 명을 대상으로 하였다. 이 중 진균성 부비동염 환자는 2 1명, 비진균성 부비동염 환자는 4 1명이였다. 수술을 시행한 진균성 부비동염 환자 2 1명 중 1 9명은 국균증( a s p e r g i l l o s i s )이였으며 2명은 모균증( m u c o r m y c o s i s )이였다.
환자의 연령 분포는 1 0 - 7 9세였으며 평균연령은 3 9 . 8세였 고, 남자가 3 6명, 여자가 2 6명이었다. 임상 증상은 통증, 비폐 쇄, 안와통, 열, 기침 등 다양하였다. 증상의 지속기간은 평균 6 1개월이었으며 3주부터 3 5년까지 다양하게 분포하였다. 진균 성 부비동염의 경우 증상의 지속 기간은 평균 2 3개월이였고 비진균성 부비동염의 경우는 평균 8 1개월이였다.
면역 적격자(immunocompetent patient)는 총 5 7명이였으
C T를 이용한 만성 진균성 및 비진균성 부비동염의 감별:
팽창성 공모양 고밀도 소견의 유용성
1김도연・임수미・최혜영・이민희2
목적:부비동 전산화 단층촬영에서 팽창성 공모양 고밀도의 양상이 진균성 부비동염과 비진균 성 부비동염의 감별에 유용한지에 대해 알아 보았다.
대상과 방법: 부비동 수술 후 병리학적으로 확진된 부비동염 환자 중 부비동 C T를 시행한 6 2
명(남자 3 6명, 여자 2 6명)을 대상으로 하였으며 진균성 부비동염 환자는 2 1명(34%), 비진균 성 부비동염 환자는 4 1명( 6 6 % )이였다. 연조직 기법(soft tissue window setting)과 골밀도 기 법(bone window setting)에서 방사선과 의사 두명이 공모양 고밀도 병변의 유무, 팽창성 유 무, 양측성 유무, 공모양 고밀도를 보이는 부비동, 공모양 고밀도의 위치를 중심으로 후향적으 로 분석하였고, 그 외에 부비동 벽의 골비후, 부비동내 석회화 유무도 함께 분석하였다.
결과:공모양 고밀도는 진균성에서(81%) 흔히 보이는 소견으로 팽창성( 8 8 % )이었으며, 일측 성( 9 4 % )이었다(p<0.05). 공모양 고밀도를 보인 진균성과 비진균성 전예에서 상악동을 침범 하였다. 공모양 고밀도의 위치는 진균성에서 88%, 비진균성 9 0 %에서 내측과 외측에 걸쳐서 위치하였고 두 군간에 통계적인 차이는 없었다. 그 외에 부비동 벽의 골비후(76%), 석회화 ( 8 6 % )도 진균성에서 유의하게 많이 관찰되었다(p<0 . 0 5 ) .
결론:C T상 공모양 고밀도의 병변은 진균성 부비동염에서 보다 흔히 보이는 소견이었다. 그 중 팽창성 공모양의 고밀도 병변은 진균성 부비동염에서, 비팽창성 공모양 고밀도 병변은 비진균 성 부비동염에서 보다 흔히 보이는 소견이었다. 따라서 팽창성 공모양 고밀도 병변은 진균성 부비동염과 비진균성 부비동염의 감별 진단에 유용하리라 사료된다.
1이화여자대학교 의과대학 진단방사선과학교실
2성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 진단방사선과
이 논문은 2 0 0 3년 3월 1 7일 접수하여 2 0 0 3년 8월 2 8일에 채택되었음.
며 당뇨병으로 면역력이 다소 감소되어 있던 예는 진균성 부 비동염과 비진균성 부비동염에서 각각 3명, 2명이였다.
C T는 GE Hispeed Advantage scanner(GE medial system, Milwaukee, WI, U.S.A.)를 사용하여 3-5 mm의 절편두께 및 테이블 이동간격으로 나선식 관상 및 횡단 영상을 얻었다. 관 상 영상은 환자를 복와위로 하여 목을 과신전시킨 상태에서 경 구개에 직각으로 스캔하였고, 횡단 영상은 환자를 앙와위 상태 로 하여 하안와와 외이도선에 평행하게 하여 경구개에서부터 전두동 상단까지 스캔하였다. 8명의 환자에서 조영증강을 시 행하였고 이 중 진균성 부비동염 환자는 6명 비진균성 부비동 염 환자는 2명이였다.
C T의 분석은 두명의 방사선과 의사의 합의로 이루어졌으며 연조직 기법(soft tissue window setting)에서 부비동내에 공 모양 고밀도가 존재하는지, 존재할 경우 팽창성여부를 중심으 로 분석 하였다. 또한 공모양 고밀도의 병변이 있을 경우 양측 성 여부와 침범된 부비동, 공모양 고밀도의 위치를 조사하였 다. 골밀도 기법(bone window setting)에서는 부비동벽의 골 비후가 있는지, 병변 내부로 석회화가 있는지를 분석하였다. 석 회화와 골비후가 없는 경우에 있어 공모양 고밀도의 존재유무 와 팽창성의 유무를 분석하였다. 위의 사항들에 대해 t - t e s t를 시행하여 진균성 부비동염과 비진균성 부비동염에서 통계학적 으로 유의한 차이가 있는지를 알아보았다.
공모양 고밀도는 연조직 기법에서 조영증강을 하지 않았을
때 고밀도를 보이는 국소화 된 둥근 부위로, 골밀도 기법에서 석회화와 구분되는 부위로 정의하였다. 팽창성은 비강 혹은 주 위 부비동등 다른 공간에 걸쳐 있을 때로 정의하였다. 공모양 고밀도의 위치는 부비동내에 수직으로 중앙선을 그었을 때 비 강 쪽으로 위치할 경우를 중심성, 상악동의 외측에 위치할 경 우는 주변부, 안쪽과 바깥쪽에 걸쳐 있을 경우는 혼합성으로 정의하였다. 골비후는 정상적인 부비동의 벽과 비교하여 판정 하였다. 석회화는 골밀도 기법에서 주변 골과 유사한 밀도를 보이는 경우로 정의하였다.
결 과
진균성 부비동염에서 흔히 보인 소견은 팽창성 공모양 고밀 도, 골비후, 석회화였다(Fig. 1A, B). 공모양의 고밀도 부위는 진균성 부비동염에서 1 7명(81%), 비진균성 부비동염 1 0명 ( 2 4 % )에서 관찰되어 통계학적으로 유의하게 진균성 부비동염 에서 많았다. 팽창성 공모양의 고밀도는 진균성에서 공모양 고 밀도를 보인 1 7명 중 1 5명( 8 8 % )의 환자에서, 비진균성에서 는 공모양 고밀도를 보인 1 0명 중 2명( 2 0 % )의 환자에서 보 여 진균성에서는 팽창성 공모양 고밀도 병변이, 비진균성에서 는 비팽창성 공모양 고밀도 병변이 우세하였으며 이는 통계학 적으로 유의한 차이를 보였다. 진균성 부비동염에서 공모양 고 밀도를 보인 경우 양측성은 6 %인 데 반해 비진균성 부비동염
A B
Fig. 1. Fungal sinusitis. Coronal (A) and axial (B) CT scans show expansile ball- like high density(open arrow) in the right antronasal cavity, which con- tained multiple nodular and linear caci- fications. Note significant wall thicken- ing of the maxillary antrum.
에서는 6 0 %로 비진균성 부비동염에서 보다 흔히 보이는 소견 이며 통계학적으로 유의한 차이를 보였다. 진균성과 비진균성 전예에서 상악동을 침범하였다. 그 밖에도 진균성에서는 2예 에서 사골동을 침범하였으며 비진균성에서는 사골동을 1 2예, 전두동을 2예, 접형동을 1예에서 침범하였다. 공모양 고밀도의 위치는 진균성과 비진균성 모두에서 각각 1 5명(87%), 9명 ( 9 0 % )으로 혼합성이 많았다(Table 1).
부비동 벽의 골비후를 보였던 경우가 진균성에서 1 6명 (76%), 비진균성에 3명( 7 % )이었고, 부비동내의 석회화를 보 였던 경우는 진균성에서는 1 8명(86%), 비진균성에서1명( 2 % ) 으로 모두 진균성에서 흔히 보이는 소견이며 통계학적으로 유 의한 차이를 보였다 (Table 1).
골비후 혹은 석회화를 보이지 않은 환자 중 공모양 고밀도 만을 보인 경우는 진균성에서 1명이었으며 이 경우 팽창성 공 모양 고밀도를 보였다(Fig. 2A-C). 비진균성의 경우 공모양 고밀도를 보인 경우는 8명 이였으며 이 중 비팽창성의 경우는 7명( 8 8 % )이며(Fig. 3A, B) 팽창성의 경우는 1명( 1 3 % )으로 비팽창성이 더 많았다. 이는 통계학적으로 유의한 차이를 보였 다(Table 2).
공모양 고밀도를 보이지 않았던 경우는 공기-액체층이나 골 막하 점막비후의 소견을 보였으며 진균성에서 각각 2명( 1 0 % ) , 1 8명(86%) 비진균성에서 각각 3명(7%), 38명( 9 2 % )으로 통 계학적으로 유의한 차이를 보이지 않았다 (Table 1).
병리학적으로 C T상 연조직 기법에서 보인 공모양 고밀도 병 변을 보인 경우 진균성 부비동염의 경우 진균류의 균사가 집 중적으로 모인 덩어리였으며, 비진균성 부비동염의 경우는 염 증성 세포와 섬유화로 확인가능 했다.
고 찰
만성 부비동염은 급성 부비동염이 적절히 치료되지 않거나 급성 염증의 반복 이환 등이 원인이 된다. 일반적으로 내과적 치료에 반응이 없는 만성 또는 재발성 부비동염이 있는 경우 진균성 부비동염을 의심할 수 있다(6). 진균성 부비동염은 비 교적 드믄 질환으로 생각되어져 왔으나 당뇨, AIDS, 항암제 등 을 통한 면역의 저하로 인해 유병율이 증가하는 추세이다 ( 1 ) . S t a m m b e r g e r는 만성 부비동염으로 수술 받은 환자의 약 1 0 %
가 진균에 감염된 것으로 보고하였다( 7 ) .
진균성 부비동염은 다음의 4가지로 1 )급성 침습적 부비동염 2 )알레르기성 부비동염 3) 만성적 침습성 부비동염 4 )진균성 공(만성 비침습성 부비동염)으로 분류되어 진다. 진균성 공은 비강 혹은 부비동으로 들어온 진균성 포자가 잔존하고 성장함 으로써 생겨난다. 정상적으로는 진균성 포자에 노출되더라도 점막 세포성 배출통로를 통해서 제거된다. 그러나 제거되지 못
Table 1. Summary of CT Findings of Fungal and Chronic Non- fungal Sinusitis
F u n g a l N o n f u n g a l
s i n u s i t i s s i n u s i t i s p v a l u e (n= 2 1 ) (n= 4 1 )
Ball-like high density 17 (81%) 10 (24%) < 0 . 0 0 0 5 E x p a n s i l e 15 (88%) 02 (20%) < 0 . 0 0 5 N o n e x p a n s i l e 02 (12%) 08 (80%) < 0 . 0 0 5 B i l a t e r a l i t y 1 (6%) 06 (60%) < 0 . 0 0 5 Involved sinus
Maxillary S 017 (100%) 010 (100%) N S
Sphenoid S 0 (0%) 01 (10%) N S
Ethmoid S 02 (12%) 03 (30%) N S
Frontal S 0 (0%) 0 (0%) N S
L o c a t i o n
C e n t r a l 02 (12%) 01 (10%) N S
P e r i p h e r a l 0 (0%) 0 (0%) N S
M i x e d 15 (88%) 09 (90%) N S
Bone thickening 16 (76%) 3 (7%) < 0 . 0 0 0 5 C a l c i f i c a t i o n 18 (86%) 1 (2%) < 0 . 0 0 0 5
Air-fluid level 02 (10%) 3 (7%) N S
Mucoperiosteal thickening 18 (86%) 38 (92%) N S Note. - NS=No statistical significance, S=sinus
Table 2. Ball-like High Density without Calcification or Bone Thickening between Fungal and Chronic Nonfungal Sinusitis
Fungal N o n f u n g a l
s i n u s i t i s s i n u s i t i s p v a l u e (n= 3 ) (n= 3 8 )
Ball-like High Density 1 (33%) 8 (21%) N S
E x p a n s i l e 01 (100%) 1 (13%) < 0 . 0 5 N o n e x p a n s i l e 0 (0%)0 7 (88%) < 0 . 0 5 Note. - NS=No statistical significance
A B
Fig. 3. Chronic nonfungal sinusitis.
Coronal CT scans with soft tissue (A) and bone (B) algorithm show nonex- pansile ball-like high density(open ar- row) in the right maxillary sinus, which is not accompanied by internal calci- fication or antral wall thickening.
한 진균성 포자는 성장하면서 더욱 제거를 방해하게 된다( 8 ) . 이러한 이유로 비강의 용종을 동반하고 있는 경우가 흔하다 (2). 대개 한개의 부비동을 주로 침범하며 상악동을 가장 흔하 게 침범하고 다음으로 접형동을 침범한다. 진균성 감염 중 국 균 감염이 가장 흔하며 J o r g e등에 의하면 2 9명의 진균성 공 환자중 2 2명에서 국균이 배양되었다(9). 진균성 공의 병리학 적 소견은 녹색, 갈색, 혹은 검정색의 치즈 같은 부스러기의 농 후한 분비물로 엉클어진 진균의 균사 덩어리이며 점막에서 쉽 게 분리되어진다 알레르기성 점액을 포함하고 있지 않는 진균 성분 주변의 점막은 만성 비육아종성 염증을 보여준다(10). 일 반적으로 면역 적격체에서 흔히 보이며 여자에서 더 발생하고 호발 연령은 평균 6 4세로 보고된 바 있다(9, 10). 저자들의 경 우 남자 8명, 여자 1 3명으로 여자들이 많아 이전의 보고들과 일치하였으나 평균연령은 4 9세로 연령대가 낮았다. 통증, 비 루, 코막힘, 열, 기침 등의 비특이적 증상들을 호소하며 증상만 으로는 감별할 수 없다.
진균성 공은 조영증강 하지 않은 C T상 경계가 좋은 고밀도 로 보이며 그 인접부위의 염증성 점막의 비후로 주변에는 저 밀도 부위가 보인다고 한다(11). Dahniya등에 의하면 진균성 부비동염의 연조직 종괴는 여러가지 형태가 있는데 저밀도의 병변을 포함하지 않은 미만성 균일한 중등도의 밀도, 용종성 혹은 소결절성의 종괴, 길쭉한 저밀도의 부위가 사이사이에 섞 인 경우, 주변부에 저밀도로 둘러싸인 중심부의 고밀도 소견들 이 있다(12). 본 연구에서도 고밀도 병변은 진균성 부비동염 에서 흔히 보이는 소견이었다. 그 중 팽창성 공모양 고밀도 병 변은 진균성에서, 비팽창성 공모양 고밀도 병변은 비진균성에 서 흔히 보이는 병변이었다. 공모양 고밀도 외에 진균성 부비 동염에서 흔히 보이는 석회화나 골비후가 보이지 않은 경우에 있어서는 공모양 고밀도가 진균성과 비진균성 간에 통계학적 으로 유의한 차이는 없었으나 팽창성 공모양 고밀도는 진균성 에서 흔히 보였다. 진균성 부비동염에서 고밀도 병변이 많은 이유는 정확하게 설명하기는 어려우나 세균성 부비동염에서와 달리 진균성에서는 진균류의 균사가 집중적으로 모여 고밀도 를 이루기 때문이며 비진균성에서는 시간이 오래되어 수분이 감소된 만성 염증성, 괴사 덩어리가 수축하여 고밀도로 보이기 때문으로 생각된다. 같은 이유로 진균성에서는 팽창성 공모양 고밀도가, 비진균성에서는 비팽창성 공모양 고밀도가 더 많이 보인 것으로 생각된다.
그 밖에 진균성 부비동염에서 보이는 C T소견은 부비동 벽 의 골 변화 즉 비후 혹은 침식, 주변 연부조직으로의 침습, 부 비동내의 석회화, 특히 중심성 석회화이다(5, 13-16). 김 등 은 진균성 부비동염에서 보이는 골비후는 중둥도 이상-정상 적인 반대편 상악동과 비교하여 골비후의 정도가 1 . 5배 이상 인 경우-이며 이는 다른 부비동 질환에 비해 점막과 골막의 염증으로 인한 심한 자극에 의한 것으로 추정하였다(6). 석회
결과로 이영양화되어 생기므로 두터워진 점막부근으로 석화화 가 보인다고 설명하였다(5). 진균성에서 석회화와 골비후가 많 이 보이는 이유는 Som, Kopp, 윤, 김 등의 연구 결과와 종합 해 볼 때 진균성에서는 고밀도인 균사 덩어리 괴사 내부에서 석회화가 형성되는 것이 만성적인 점막의 자극의 결과로 석회 화가 형성되는 것보다 보다 용이하며 균사 덩어리가 세균에 비 해 심한 골막과 점막에 자극을 주었기 때문이라고 생각한다 ( 3 - 6 ) .
본 연구의 한계는 수술후 검체가 조각으로 보내지기 때문에 C T에서 보인 고밀도부위가 검체로 보내졌는지 여부를 알 수 없었다는 데 있다. Mancuso와 H a n a f e e는 고밀도 병변은 진균 성 부비동염에서 흔히 보이는 소견이나 이것은 특이한 소견은 아니며 다른 세균성 부비동염 혹은 종양에서도 볼 수 있다고 하였다(17). 본 연구는 후향적으로 부비동염으로 진단 받은 환 자를 대상으로 하였기 때문에 고밀도를 보인 병변 중 종양의 가능성은 배제 하였으며 모든 환자에서 조영증강을 시행하지 는 않아 고밀도 병변에 대해 종양과의 구별을 할 수 없었다는 것이다.
결론적으로 공모양 고밀도는 진균성에서 보다 흔히 보이는 소견이다. 진균성에서는 팽창성 공모양 고밀도가, 비진균성 부 비동염에서는 비팽창성 공모양 고밀도가 보다 많이 보여 팽창 성 공모양 고밀도를 토대로 한 C T소견은 석회화 골비후와 함 께 진균성 부비동염과 비진균성 부비동염의 감별 진단에 도움 을 줄 수 있을 것으로 본다.
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Address reprint requests to : Soo Mee Lim, M.D., Department of Diagnostic Radiology, Ewha Womans University Mokdong Hospital, 911-1 Mok-dong, Yangcheon-gu, Seoul 158-710, Korea.
Tel. 82-2-2650-5173 Fax. 82-2-2650-5302 E-mail: [email protected]
D i f f e rential Diagnosis of Fungal and Nonfungal Infection of the Pa ranasal Sinuses Using CT:
Value of Intralesional Expansile Ball-like High Density
1Do Youn Kim, M.D., Soo Mee Lim, M.D., Hye - Young Choi, M.D., Min Hee Lee, M.D.2
1Department of Diagnostic Radiology, College of Medicine, Ewha Womans University
2Department of Radiology, Sungkyunkwan University, School of Medicine, Samsung Seoul Hospital
P u r p o s e :To determine the usefulness of CT findings of an expansile ball-like high density mass in the differ- ential diagnosis of fungal and nonfungal sinusitis.
Materials and Methods:Paranasal sinus CT findings in 62 patients (36 males and 26 females) with pathological- ly proven chronic paranasal sinusitis were retrospectively analyzed. Sinusitis was fungal in 21 patients (34%) and nonfungal in 41 (66%). Bone and soft tissue window settings were reviewed by two radiologists in terms of the presence, expansibility, bilaterality, and location of the ball-like high density mass, involved sinuses, bone thickening of the sinus wall, and associated calcification.
R e s u l t s :The ball-like high density mass was more common in fungal sinusitis patients (81%), in whom it was expansile in 88% of cases and unilateral in 94% (p<0.05). In all patients, the mass was located in the maxillary sinus; in 88% of fungal cases and 90% of nonfungal, it was present in both its medial and lateral portions. Bone thickening (76%) and calcification (86%) were more common in fungal sinusitis (p<0 . 0 5 ) .
C o n c l u s i o n :A ball-like high density expansile mass appears to be a valuable finding in the diagnosis of fungal s i n u s i t i s .
Index words :F u n g i S i n u s i t i s
Computed tomography (CT)
