핵의학은 방사성동위원소로 표지된 방사성의약품을 사용하여 질병을 진단하거나 치료하는 임상의학의 한 분야이다. 임상적으로 방사선을 이용하여 환자를 진료 하는 분야는 핵의학 이외에도 영상의학과 방사선종양학 등이 있다. 영상의학이나 방사선종양학은 방사선을 발 생시키는 장치를 사용하여 외부에서 환자 몸에 방사선 을 조사함으로써 진단에 필요한 영상을 얻거나 치료의 효과를 얻는다. 그러나 핵의학의 경우, 방사선을 내는 약물을 환자에게 투여하고, 투여된 약물이 체내에서 작 용 메커니즘에 따라 분포, 대사, 배설되는 과정에서 목 적하는 장기나 조직에 집적되어 방출하는 방사선을 이 용하여 치료하거나 외부의 방사선 검출 장치를 사용하 여 진단용 영상을 얻는다. 즉, 핵의학은 방사성의약품을 사용하여 질병에 의한 인체의 기능적/대사적 변화를 분 자와 세포 단위에서 측정하여 진단하고 치료에 응용하 는 의학이다.
1)방사성의약품은 약물분자(pharmaceuticals) 부분과 방사성핵종(radionuclide) 부분으로 이루어져 있다. 일 반적인 의약품은 약물분자 자체의 약리적인 효과를 이 용하지만 방사성의약품은 방사성핵종에서 발생하는 방 사선이 약효와 부작용의 원인이 되며, 약물분자는 방사 성핵종을 원하는 장기 또는 조직으로 운반하는 타겟팅 (targeting)/운반체(carrier)의 역할을 한다. 투여량도 방사선을 얼마나 방출하느냐에 따라 결정되며, 실제로 분자량적 관점에서 볼 때 수 나노~피코 몰(nano~pico mole, 10
-6~10
-9) 수준으로 극미량 투여된다. 그렇기 때 문에 혈중 농도가 약리적인 효과를 발현할 만큼 높지 않 아 약물에 의한 부작용이 나타나는 경우는 거의 없다.
이러한 특성으로 방사성의약품을 투여하는 것은 마이크
로도즈(microdose)라고 한다. 미국 FDA (Food and Drug Administration)의 exploratory IND study(탐 색적 임상시험) 규정에서 마이크로도즈는 약리학적 효 과가 나타나는 용량의 1/100 용량이며, 최대 100 μ g 이 하, 단백질 제제의 경우 분자량을 고려하여 30 nmole 이하로 정하고 있다.
2)방사성의약품, 특히 진단용의 경 우 대부분 이 범위에 포함 된다.
방사성의약품은 어떤 방사성핵종을 표지하였느냐에 따라 진단용과 치료용으로 나눠진다(Table 1). 일반적으 로 진단용에 쓰이는 방사성핵종은 감마선(γ -ray)이나 양전자선(β
+-ray)을 방출한다. 감마선을 방출하는 경우 에는 감마카메라나 SPECT (Single-photon emission computed tomography, 단일광자단층촬영)을 이용하 여 영상을 얻고, 양전자선을 방출하는 경우에는 PET (Positron emission tomography, 양전자단층촬영)을 이용한다. 베타선(β
--ray)이나 알파선(α -ray)은 비정이 짧아 투과력은 낮으나 세포 내 DNA를 파괴하는 성질이 강하여 치료용에 쓰인다. 어떤 방사성핵종은 감마선과 베타선을 동시에 방출하여 진단과 치료의 효과를 같이 얻을 수 있는데, 이를 theranostics (Diagnostic + Therapeutic)의 대표적인 예라고 할 수 있다.
3)한 예로, 요오드-131(
131I)은 방출하는 베타선을 이용하여 갑상선 암 치료에 쓰이는데, 감마선도 방출하기 때문에 감마카 메라로 사진을 찍으면 치료효과를 영상으로 바로 확인 이 가능하다(Fig. 1).
4)일반적으로 의료용으로 사용하는 방사성핵종은 인공 적으로 만들어낸 것들이며, 반감기가 짧다. 치료용에 비 해 진단용으로 쓰이는 핵종은 반감기가 더욱 짧아서, 수 분 내지 수 시간 이내인 것도 많다(Table 1). 방사성의약
병원약사회지(2016), 제 33 권 제 3 호 J
J.. KKoorr.. SSoocc.. HHeeaalltthh--SSyysstt.. PPhhaarrmm..,, Vol. 33, No. 3, 268 ~ 277 (2016)
학술강좌
방사성의약품 관리
이보은
서울대학교병원 핵의학과
Fig. 1 갑상선전절제술(total thyroidectomy)을 시행한 갑상선유두암 환자의 영상.
(A) 흉부 X-ray 영상(전이된 암 확인이 어렵다.), (B) 흉부 CT 영상(흰색 화살표는 폐에 전이된 암을 보여준다.), (C) 요오드-131 치료를 1회 받은 후의 감마 카메라 영상, (D) 요오드-131 치료를 2회 받은 후의 감마카메라 영상(검정색 화살표는 폐에 전이된 암 병변이 요오드-131 치료로 줄어든 것을 보여준다.) (Ahn, B. C., Theranostics 2012, 2 (4), 392-402.4)
탄소-11(11C) 양전자선(β+) 20.4분
질소-13(13N) 양전자선(β+) 9.96 분
산소-15(15O) 양전자선(β+) 2.07 분
불소-18(18F) 양전자선(β+) 109.7분
갈륨-68(68Ga) 양전자선(β+) 68분
갈륨-67(67Ga) 감마선(γ) 3.3일
테크네튬-99m(99mTc) 감마선(γ) 6시간
인듐-111(111In) 감마선(γ) 2.8일
요오드-123(123I) 감마선(γ) 13.2시간
탈륨-201(201Tl) 감마선(γ) 3일
인-32(32P) 베타선(β-) 14일
이트륨-90(90Y) 베타선(β-) 일
요오드-131(131I) 베타선(β-)/감마선(γ) 8일 홀뮴-166(166Ho) 베타선(β-)/감마선(γ) 26.8시간 루테튬-177(177Lu) 베타선(β-)/감마선(γ) 6.7일
레늄-188(188Re) 베타선(β-)/감마선(γ) 17시간
라듐-223(223Ra) 알파선(α) 11.4일
진단용
PET용
감마카메라용
치료용
반감기 방출 방사선
방사성핵종
Table 1. 의료용 방사성핵종
Fig. 2
99Mo/
99mTc 제너레이터 모식도
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품은 짧은 반감기로 인해 다른 의약품처럼 제약 공장에 서 대량으로 생산하여 긴 유통기한을 가지고 보관해 두 었다가 공급하는 것이 거의 불가능하다. 물론 치료용 방 사성의약품처럼 반감기가 비교적 긴 경우에는 며칠의 간격을 두고 생산하여 공급하기도 하지만, 대부분은 의 료기관 내에서 필요한 만큼 매일 생산하여 사용한다.
1. 의료용 방사성핵종 생산
의료용 방사성핵종을 생산하는 방법은 크게 원자로 (reactor), 사이클로트론(cyclotron), 발생기(genera- tor, 제너레이터)가 있다.
1) 원자로(reactor)에서 생산하는 방사성핵종
원자로는 우라늄-235(
235U)이 핵분열하면서 발생한 중성자가 다른 원자핵을 분열시켜 방사성핵종을 만든 다. 원자로에서 생산되는 핵종은 주로 알파선이나 베타 선 또는 베타선과 감마선을 동시에 방출하는 핵종을 만 든다. 원자로에서 생산되는 대표적인 방사성핵종이
131I,
32
P,
166Ho,
186Re,
90Y,
177Lu 등이다. 우리나라에는 대전 한국원자력연구원에 하나로원자로가 있으며, 치료용
131
I 등을 생산하고 있다.
2) 사이클로트론(cyclotron, 원형가속기)에서 생산하 는 방사성핵종
사이클로트론은 하전 입자를 가속시켜 표적핵종(타 겟)과 반응시켜 방사성동위원소를 생산한다. 타겟으로 어떤 물질을 쓰느냐에 따라 생산되는 방사성핵종이 달 라진다. 대표적인 사이클로트론으로 생산하는 방사성 핵종은 감마선을 방출하는
67Ga,
123I,
111In,
201Tl 과 PET 용 방사성의약품에 쓰이는 양전자를 방출하는
18F,
11C,
13
N,
15O 등이 있다.
3) 제너레이터(generator, 발생기)에서 생산하는 방 사성핵종
핵의학 검사에 가장 많이 쓰는 방사성핵종인 테크네
튬-99m(
99mTc)은 제너레이터에서 생산한다. 제너레이
터는 방사성핵종을 쉽게 사용할 수 있도록 납으로 차폐 한 통 안에 긴 반감기를 가진 모핵종(mother nuclide) 를 칼럼 위에 올려놓은 형태로, 모핵종이 붕괴하면서 생산하는 딸핵종(daughter nuclide)를 적당한 용매로 용출시켜 사용할 수 있게 한 장치이다. 테크네튬 제너 레이터(
99Mo/
99mTc generator)는 모핵종인 몰리브덴-99 (
99Mo)를 알루미나 칼럼 위에 올려놓고 생리식염주사액 으로
99mTc만 녹아 나오도록 하였다(Fig. 2). 반감기가 짧은 방사성핵종을 제너레이터로 만들어 병원에서 쉽 게 쓸 수 있도록 한 것은 테크네튬-99m 제너레이터 이 외에도 PET용 갈륨-68 제너레이터(
68Ge/
68Ga gener- ator), 치료용 레늄-188 제너레이터(
188W/
188Re gener- ator) 등이 있다. 대체로 제너레이터에서 용출한 방사 성핵종은 방사성의약품을 표지하여 사용하는 원료로만 쓰이기 때문에 의약품 허가는 필요하지 않다. 그러나
99m
Tc은 제너레이터에서 용출한 그대로를 갑상선 검사 용 의약품 (과테크네튬산나트륨(
99mTc) 주사액, Sodium Pertechnetate (
99mTc) injection,
99mTcO 4-)으로 사용 하기 때문에 제너레이터가 약전(KP)에 등재되어 있으 며 의약품 품목허가도 있다.
2. 방사성의약품 생산
방사성의약품을 생산하는 과정에서 방사능이 없는 약 물분자, 전구체(precursor)에 방사성핵종을 결합시키 는 과정을 표지(radiolabeling)라고 한다(Fig. 3). 표지
후에는 반감기 때문에 약을 오래 보관할 수 없으므로 보통 방사성의약품 생산의 마지막 단계에서 표지 작업 을 하게 되며, 이 작업이 곧 의료기관 내에서 행해지는 방사성의약품의 조제/제조 영역이다.
약사법 제2조 제11호에서 조제는 처방에 따라 특정인 을 대상으로 하여 약제를 만드는 것이라고 정의하고 있 다.
5)반면 제조는 약사법에서는 다루고 있지 않지만 대 법원 판례에 따르면 널리 일반적인 수요에 응하기 위하 여 의약품을 만드는 행위를 말한다(대법원 2007.11.15.
선고 2007도2990 판결 등). 조제와 제조는 약제를 만 드는 행위라는 점은 동일하지만 특정인을 대상으로 하 느냐 아니면 불특정 다수를 대상으로 판매를 목적으로 하느냐에 따라 구분이 된다. 이러한 정의에 따라 일반 적으로 약국이나 병원에서 약제를 다루는 것은 조제에 해당하고, 제약회사에서 의약품을 생산하여 공급하는 것은 제조에 해당한다. 방사성의약품은 짧은 반감기를 가지기 때문에 병원 내에서 조제와 제조가 모두 이루어 진다는 특수성이 있다.
1) 방사성의약품 조제
방사성의약품은 약제에 따라 생산 방법이 달라진다.
99m
Tc,
68Ga과 같은 금속성 방사성핵종은 킬레이터
(chelator)가 붙은 전구체에 방사성동위원소를 넣고 가
볍게 섞어주거나 끓여주는 방법으로 표지한다. 이때 콜
드바이알(cold vial)을 주로 사용한다. 콜드바이알은 비
Fig. 3 방사성의약품 표지(radiolabeling)
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방사성의 전구체와 환원제, 안정제 등을 필요할 때 마 다 표지하여 사용할 수 있도록 키트 형태로 제제화한 것을 말한다. 콜드바이알은 방사능은 없지만 방사성의 약품으로 조제하여 사용하기 때문에 국내 규정(식품의 약품안전처고시 제2016-58호, 「의약품의 품목허가∙
신고∙심사 규정� )에서는 방사성의약품으로 분류된다.
6)사이클로트론에서 생산하는
18F,
11C,
13N,
15O 등의 방 사성핵종을 이용하여 표지하는 경우는 복잡한 화학반 응을 거친다. 방사성의약품을 생산하는 자동합성장치 에 전구체와 유기용매, 가수분해제 등 필요한 원료 약 품을 미리 넣어놓고, 사이클로트론에서 생산된 방사성 동위원소와 함께 일련의 유기합성 반응을 거쳐 약품을 생산하고, HPLC나 카트리지 등을 사용하여 정제한 뒤, 무균 필터를 통과시켜 주사제로 만든다. 약을 생산 하는 과정은 작업자의 방사선피폭을 방지하기 위해 차 폐가 되는 핫셀 내에서 자동으로 이루어지며, 외부에서 컴퓨터로 조정한다(Fig. 4). 생산이 완료된 방사성의약 품은 품질관리시험을 실시하고, 시험 결과를 바탕으로 사용 여부를 결정한다.
2) 방사성의약품 조제실제제
공정서(KP, USP, EP 등)에 등재되어 있는 PET용 방 사성의약품은 의료기관 조제실제제로 보건소에 신고하 여 사용한다(Table 2). 국내에는 약 10여 가지의 방사
성의약품 조제실제제가 있다. 조제실제제로 신고한 약 제는 식품의약품안전처(이하 식약처) 품목허가가 없거 나 타 기관으로 공급이 원활하지 못한 것들이다. 조제 실제제는 관리약사의 관리 하에 조제하고 사용하도록 한다.
3) 방사성의약품 제조
일부 대형 병원은 사이클로트론을 자체적으로 운영하 며 식약처에 방사성의약품 제조업 허가를 받아 직접 약 을 생산∙판매하는 제약회사의 역할을 한다. 어떤 경우 에는 병원 내 제조시설에 사설 업체가 입주하여 방사성 의약품을 생산하며 병원에 약을 공급하기도 한다. 제품 허가를 받은 PET용 방사성의약품은 반감기가 비교적 긴
18F(반감기 110분)으로 표지된 것들로, 6~8시간의 유효기간을 가진다.
18F 표지된 대표적인 제품이 에프 디지주사액([
18F]2-deoxy-D-glucose, [
18F]FDG)이다.
[
18F]FDG는 글루코스와 화학적 구조가 유사하여 글루 코스 대사가 활발한 세포에 많이 섭취되므로 PET을 이 용한 악성 종양이나 뇌질환(간질, 치매, 뇌경색 등), 감 염증 검사에 많이 쓰이는 방사성의약품이다(Fig. 5). 방 사성의약품을 제조하는 것은 판매가 가능하다는 것이 조제하는 약제와 다른 점이며, 생산하는 과정에는 큰 차이가 없다.
Fig. 4 (A) 사이클로트론, (B) 방사성의약품 자동합성장치
4) 방사성의약품 제조업허가/품목허가
방사성의약품 제조도 일반 의약품과 같이「약사법」 과
「의약품 등의 안전에 관한 규칙」등 관련 법령에 따라 식약처에 제조업 허가와 품목허가를 받아야 한다(Table 3). 의약품 제조업을 받으면 규정에 따라 제조관리자(약 사법 제36조, 약사)와 안전관리책임자(약사법 제37조의
3, 약사 또는 의사)를 두어야 한다. 방사성의약품 제조 관리자는 허가 받은 제품의 제조 및 품질관리에 대한 책 임이 있으며, 가장 중요한 업무는 생산한 제품의 제조기 록과 품질관리시험 결과를 검토하여 출하 승인을 하는 것이다. 안전관리책임자는 의약품의 시판 후 안전관리 에 관한 업무를 담당한다. 허가 받은 품목의 재심사, 재 평가 및 부작용 보고 등의 업무를 담당한다.
1 O-15 물 주사액 ([15O]Water) USP 혈류 영상용 PET 방사성의약품 2 N-13 암모니아 주사액([13N]Ammonia) USP 심근관류 영상용 PET 방사성의약품
3 C-11 플루마제닐 주사액([11C]Flumazenil) USP 벤조디아제핀(benzodiazepine) 수용체 영상용 PET 방사성의약품 4 C-11 메스피페론 주사액([11C]Mespiperone) USP 도파민 D2 수용체 영상용 PET 방사성의약품
5 C-11 메치오닌 주사액([11C]Methionine) USP 아미노산 대사, 단백질합성 영상용 PET 방사성의약품 6 C-11 라클로프라이드 주사액([11C]Raclopride) USP 도파민 D2 수용체 영상용 PET 방사성의약품
7 USP
8 USP 조직의 혈액풀(blood pool) 영상용 PET 방사성의약품
9 USP 도파민 대사 영상용 PET 방사성의약품
10 USP 뼈 영상용 PET 방사성의약품
11 EP 저산소증(hypoxia) 영상용 PET 방사성의약품
12 EP 소마토스타틴(somatostatin) 수용체 영상용 PET 방사성의약품
연번 제제명 규격 효능∙효과
Table 2. 국내 방사성의약품 조제실제제 신고 품목
C-11 소디움 아세테이트 주사액 ([11C]Sodium acetate) C-11 탄소 모녹사이드 주사액 ([11C]Carbon monoxide, CO) F-18 플루오로도파 주사액 ([18F]Fluorodopa, FDOPA) F-18 소디움 플루오라이드 주사액 ([18F]Sodium fluoride, NaF) F-18 플루오로미소니다졸 주사액 ([18F]Fluoromisonidazole, FMISO) Ga-68 에도트레오타이드 주사액 ([68Ga]Edotreotide, DOTATOC)
TCA (tricarboxylic acid) 회로 및 지방산 대사 영상용 PET 방사성의약품
Fig. 5 글루코스(glucose, 포도당)과 [
18F]FDG의 화학적 구조
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의약품 제조업 허가 의약품 제조판매 품목허가
Table 3. 의약품 제조업 및 제조판매 품목허가 관련 법령
▶ 의약품등의 안전에 관한 규칙(총리령) 제4조(제조판매∙수입 품목의 허가 신청)
1. 안전성∙유효성에 관한 자료 2. 기준 및 시험방법에 관한 자료
3. 제조 및 품질관리기준 실시상황 평가에 필요한 자료(GMP) 4. 기타
▶ 약사법 제31조(제조업 허가 등)
① 의약품 제조를 업(業)으로 하려는 자는 대통령령으로 정하는 시 설기준에 따라 필요한 시설을 갖추고 총리령으로 정하는 바에 따 라 식품의약품안전처장의 허가를 받아야 한다.
▶ 의약품 등의 제조업 및 수입자의 시설기준령(대통령령)
▶ 동 시설기준령 시행규칙(총리령)
2015년 7월부터 우리나라도 방사성의약품 제조에 대 해 GMP (Good manufacturing practice)가 의무화되 었다. GMP는 품질이 보장된 우수한 의약품을 일관되 게 생산∙공급하는 것을 보증하는 것이 목적이며, 약의 제조와 관련된 모든 사항을 다룬다(Fig. 6). 제조관리자 로서 약사는 GMP에 대한 책임과 의무가 있다(Fig. 7).
3. 방사성의약품 품질관리
의약품은 질병 진단과 치료를 목적으로 환자에게 투 여되기 때문에 품질에 대한 관리가 필수적이다.
콜드바이알은 다른 의약품처럼 제약회사에서 의약품 허가를 받아 생산하여 여러 품질관리시험을 완료한 상 태로 공급되므로, 조제 후 간단한 품질시험 만으로도 사용이 가능하다.
99mTc 제제의 경우 pH와 박층크로마 토그래프법(Thin layer chromatography, TLC)을 이 용한 방사화학적 순도시험(radiochemical test)을 이
용하여 품질관리를 한다.
99mTc 제제에서 문제시될 가능 성이 가장 큰 불순물은 전구체와 반응하지 않은
99m
TcO 4-이다.
99mTcO 4-는 갑상선에 섭취되는 성질이 있 어 불순물로 남아있을 경우 환자의 영상에서 목적하는 장기 이외에 갑상선에 섭취가 발생하여 영상의 품질을 떨어뜨릴 수 있다. 이외에도 제너레이터의 컬럼 불량으 로 인해 용출된 알루미늄 이온의 오염이나
99Mo 오염 여부를 확인한다.
는 갑상선에 섭취되는 성질이 있 어 불순물로 남아있을 경우 환자의 영상에서 목적하는 장기 이외에 갑상선에 섭취가 발생하여 영상의 품질을 떨어뜨릴 수 있다. 이외에도 제너레이터의 컬럼 불량으 로 인해 용출된 알루미늄 이온의 오염이나
99Mo 오염 여부를 확인한다.
사이클로트론 생산 핵종을 이용한 방사성의약품은 콜
드바이알을 사용하는 경우보다 더 철저한 품질관리시
험을 해야 한다. Table 4에는 다양한 방사성의약품 품
질관리 항목들을 나타내었다.
1),7)무균시험의 경우, 균을
배양해야 하는 시간이 1주일 이상 소요되기 때문에 반
감기가 짧은 방사성의약품은 모든 품질관리시험을 완
료한 후에 사용하는 것이 불가능하다. 그래서 두 단계
에 걸쳐 출하 승인을 한다. 생산 직후에 필수적인 시험
항목을 수행하여 품질 이상 여부를 확인한 뒤 약사가 1
Fig. 6 방사성의약품 GMP 범위
차 출하 승인을 하여 사용을 하고, 무균시험 결과가 나 오면 전체 생산기록과 품질시험기록을 검토하여 최종 적으로 약사가 승인을 한다. 이를 위해 생산과 품질시 험에 관련한 모든 항목을 기록해둔다.
4. 약사로서 방사성의약품의 관리
방사성의약품도 약이기 때문에 조제는 법적으로 약사 가 하게 되어있다. 그러나 병원에서 모든 방사성의약품 을 약사가 직접 조제하는 것은 현실적으로 불가능하다.
이는 우리나라 뿐만 아니라 미국이나 유럽 등 다른 선 진국에서도 마찬가지이다. 실제로 대부분의 의료기관 에서는 방사선사나 임상병리사 등 의료기사직이 교육 을 받아 방사성의약품의 생산 및 품질관리시험 수행 업
무를 담당하고 있으며, 약사는 관리자로서 역할을 한 다.
8)관리자의 역할을 잘 담당하려면 다양한 방사성의 약품의 조제/제조에 관한 전반의 사항에 대한 이해가 있어야 하며, 의약품을 관리한다는 것에 대한 책임과 자부심이 있어야 한다.
앞서 말한 것처럼 방사성의약품은 인체의 기능적/대 사적 변화를 측정하기 때문에 병리적 소견이 나타나기 훨씬 전부터 질환을 진단할 수 있어 질병의 조기 진단 및 예방을 가능하게 한다. 또한 환자 개인마다 다른 예 후를 방사성의약품을 사용하면 정확하게 측정할 수 있 어 향후 치료 방향을 설정하는데도 도움이 된다. 그래 서 최근 방사성의약품 임상시험이 점점 늘어나는 추세 에 있다. 그만큼 방사성의약품 신약 개발과 환자 진료 가 늘고 있다는 의미일 것이다. 이와 더불어 방사성의 Fig. 7 GMP 조직도
물리화학적 시험 생물학적 시험
Table 4. 방사성의약품 품질관리시험 항목
▶ 무균시험(Sterility)
▶ 비발열성(Apyrogenicity) : 발열성물질시험, 엔토톡신시험
▶ 안정성(Stability)
▶ 독성(Toxicity)
▶ 성상(Characteristics) : 색깔(color), 탁도(turbidity) 등
▶ pH
▶ 등장성(Isotonicity)
▶ 확인시험(Identity)
▶ 화학적 순도시험(Chemical purity)
▶ 방사성핵종 순도시험(Radionuclidic purity) : 반감기, 감마선측정법 등
▶ 방사화학적 순도시험(Radiochemical purity) : 크로마토그래프법(TLC, HPLC 등 이용)
▶ 비방사능(Specific activity)
▶ 함량시험(Strength)
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약품을 관리할 약사의 필요성과 중요성은 더욱 커질 것 으로 예상된다. 더 많은 약사들이 방사성의약품 분야에 진출하여 전문약사 직능의 하나로 자리매김되기를 바 란다.
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문 제
![Fig. 5 글루코스(glucose, 포도당)과 [ 18 F]FDG의 화학적 구조](https://thumb-ap.123doks.com/thumbv2/123dokinfo/4716982.262690/6.798.81.725.172.608/fig-글루코스-glucose-포도당-과-fdg의-화학적-구조.webp)
