Abstract : An analysis was conducted of clinical pharmacist intervention and the economic eval- uation in a tertiary hospital. Nine of clinical pharmacists prospectively documented the interven- tions that ware accepted by physicians and entered into a spreadsheet, between february 1 , 2011 to July 31, 2011. All interventions were evaluated for type and frequency, rate of acceptance by physicians, Probability of harm and economic consequence, including cost avoidance, cost saving, and cost effect of discarding.
During the study, 4,487 clinical pharmacist interventions were documented. The rate of accept- ance of the recommendations was 92.1%. The most frequent types of phamacist interverntions involoved adjusting the formulation of TPN and adjusting the dose according to the result of TDM. The overall economic benefit was ＼826,186,354. The mean total cost avoidance for all 3661 interventions was ＼7,60,426025, the mean total cost saving for all 87 interventions was
＼56,445,381, and the cost saving from avoiding discarding for all 439 intervention was
＼9,314,948. Clinical outcome of pharmacist intervention may not be assessable for several rea- sons. This was the preliminary study for economic evaluation of clinical pharmacist intervention in Korea. Our result demonstrates that clinical pharmacist interventions are most likely to lead
임상약사 중재활동에 의한 경제성 평가를 위한 기초 연구
서울아산병원 약제팀
Preliminary study for Economic evaluation of clinical pharmacist intervention
Joo-won Chung, Yu Jin Kang, Mi Young Moon, Song Yi Moon, Hyang Min Park, Sa Mi Yang, So Jeong Yoon, Yeon Joo Lee, Eun Mi Lee, Hyo Jeong Lee, So Yeon Cho, Jae-youn Kim, and Young-chun Song
Department of Pharmacy, Asan medical center 388-1, Pungnab-dong, Songpa-gu, Seoul, Korea
병원약학 연구논문
서론
다양한 신약의 출시와 복잡한 약물 요법의 증가 추 세로 인해 의료비용이 증가하고 또한 투약오류의 가 능성도 높아지고 있다
1). 이런 상황에서 팀 의료원으 로서의 약사의 역할에 대해 강조되고 있으며, 병원에 서도 약사들의 역할에 대한 인식이 빠르게 변화하고 있다. 아직까지 국내의 많은 병원 약사들의 역할이 약물의 조제 위주로 수행되고 있다. 그러나 약사들의 업무는 근거 중심의 약물 요법을 수행되도록 관리하 고 부작용을 모니터하며, 환자나 의료진의 교육을 담 당하는 등의 역할로 차츰 확장되고 있다.
1995년 미국자료를 살펴보면 약과 관련된 유병율, 사 망률에 의한 비용은 약 년 1,360억 달러 이상으로 보고 하였다
2). 또한 이 비용의 대부분은 약물에 의한 부작용 때문이며, 약물에 의한 부작용은 환자의 재원기간을 연 장하고, 사망의 위험을 높이는 것으로 알려져 있다
3-6). 또한 임상 약사에 의한 중재 활동은 약물과 관련한 의 료비용을 감소시키고, 부작용을 최소화하며 환자 치료 의 질과 효과를 향상시키는 것으로 알려져 있다
7-12).
현재 우리나라 병원 약사의 임상업무 활동은 아직 부족한 상황이지만 일부의 임상약사들은 이러한 복 잡한 약물 요법을 최적화, 즉 치료의 연속성, 부작용 의 최소화, 약효의 극대화 등을 하기 위하여 여러 가 지 업무가 수행되고 있다. 예를 들어 약물 사용을 평 가하고 기타 의료진에게 약품 정보를 제공하며 약물
요법에 대한 교육을 시행하며 팀 차원에서 공동으로 연구를 수행하게 된다. 또한 약물효과를 극대화 하기 위한 약물요법 모니터링 및 프로토콜을 작성, 약동학 서비스 시행, TPN 제형을 조성하고, 특히 최근에는 약물 요법에 의한 부작용 모니터링 업무를 수행하고 있다. 결국 약사에 의한 약물요법의 최적화는 약물요 법에 의한 불필요한 의료 비용을 줄이고 그와 관련된 환자의 치료 결과를 증진시키는데 그 목적이 있다.
현재 서울아산병원 약제팀의 임상지원실에서는 중환 자 분야, 고형암 및 혈액암 분야, 이식 분야, 영양지 원 분야의 총 9명의 약사가 임상약사 업무를 수행하 고 있다. 그러나 이러한 임상약사의 중재활동에 대한 기록 작성과 의료비 절감에 대한 연구가 외국에는 많 이 보고되어 있으나
13), 국내의 의료실정과 임상약사 의 활동에 관한 성과연구는 미미한 편이며 특히 본격 적인 경제적 평가 연구는 전무한 것이 현실이다. 이 것은 현재의 병원 약사의 업무가 조제량 위주로 계량 화되어 평가 되고 있으며 시간의 한계상 모든 임상약 사의 업무 활동을 체계적으로 구분으로 기록하고 분 석하는 것이 매우 어렵기 때문이다.
그러므로 본 연구의 목적은 현재 서울아산병원에서 수행하고 있는 임상약사의 중재활동을 체계적으로 기록하고 분석하여 그로 인한 잠재적으로 발생 가능 한 의료 비용 절감 효과에 대해 파악할 수 있는 기초 연구를 수행하고자 하였다.
to favorable economical outcomes. Further study should be needed to extend the area of hospital pharmacy by improving the clinical and economic outcome with drug therapy.
[Key words] Economics, interventions, clinical pharmacist
연구방법
1. 연구 설계 및 자료 수집
본 연구는 2700 병상 규모의 3차 병원인 서울아산병 원에서 시행되었다. 연구 기간 동안 최소 경력 3년차 이상인 총 9명의 임상약사가 각 맡은 파트의 업무를 수 행하며 연구를 진행하였다. 각각의 파트는 내과계 중환 자실 1명, 소아과 중환자실 1명, 신생아 중환자실 1명, 종양내과 담당 2명, 혈액내과 담당 1명, 소아 종양혈액 내과 담당 1명, 영양집중지원 담당 1명, 신장이식 담당 1명으로 구성되었다. 이 임상약사들은 주간 동안 상근 근무를 시행하며 의료진의 회진에 참석하며, 약물 요법 을 관리하고, 부작용을 모니터링하며, 퇴원 환자 및 특 수 약물을 사용하는 환자들을 대상으로 복약지도를 시 행하고, 정맥 영양 요법 관리, TDM 시행을 통한 적정 용량 설정, 의료진에게 약물 정보 제공 및 임상 연구 진 행, 기타 교육 등의 업무를 수행하였다.
본 연구는 2009년 11월부터 임상약사에 의한 중재 활동의 체계적 기록을 위한 중재 활동 기록지를 마련 하였고, 실제로 1개월간 중재기록지 작성에 대한 예 비기간을 가져 모의로 자료를 수집하였고, 이를 통해 현 업무에 맞춰 기록지를 수정하였다. 그 후 2010년 2월부터 7월까지 6개월 기간 동안 위의 임상약사에 의해 시행되고, 연구의 포함기준에 합당한 모든 중재 활동에 대해 전향적으로 기록하여 분석하였다. 임상 약사의 중재 행위는 약과 관련하여 특정환자나 의사 의 처방에 대해 약사의 지식이 연관되어 의료진에게 제공된 모든 것으로 정의하였다. 연구 기간 중 처방 적절성 검토가 시행된 모든 처방 중 타 의료진에게 제공된 총 중재 행위를 기록하였으며, 타 의료진에 의해 수용되지 않은 중재 행위는 연구에서 제외하였 다. 수집된 자료는 1명의 검토자가 전자의무기록을 통해 작성된 기록지와 실제 업무 수행여부를 추적 관 찰하였다.
2. 중재 활동 기록 및 분석
모든 중재 활동은 (Fig. 1)과 같은 임상약사 중재 활동 기록지를 통해 모두 기록되었다. 연구에 포함된
모든 중재 활동은 환자의 약물 알러지 반응에 대한 대응, 적응증에 근거한 약물요법 시행, 약물 중복 투 여 시 중재, 대안적 약물요법의 제시, 복용량의 표준 화, 약물 부작용 모니터, 약물 용량 설정, 부적절한 약물요법의 기간, 용량, 투여경로, 투여 스케쥴 등의 중재, 약물의 배합 및 안정성에 근거한 중재, 약물간 의 상호작용 및 약물-영양 간의 상호작용을 고려한 약물요법의 변경, 비정상적 lab 수치에 의한 약물요 법의 변경, 누락된 약물 치료 중재, TDM 시행, TPN 조성의 변경 등의 중재 활동 등으로 매우 다양하였 다. 그러나 복약지도 및 단순한 정보제공 등의 중재 활동은 본 연구에서 제외되었다.
기록된 중재 활동은 이후 검토자에 의한 재검토 과 정을 통해서 단순히 비용 절감을 위한 중재, 처방의
Fig. 1 중재 활동 기록지 예시
정확성을 위한 중재 등 경제적 비용분석에 포함되지 않는 중재활동을 비임상적 중재로 정의하였고, 기타 나머지 임상약사의 중재 활동을 임상적 중재로 정의 하였다. 임상적 중재는 다시 다음과 같이 3가지로 분류하였다.
1) 치료적 중재 (임상적 치료 경과에 영향을 미칠 수 있는 처방에 관련된 중재)
2) 비용 절감을 위한 중재 (명확한 처방 변경 및 조 정을 통해 처방의, 투약 간호사, 조제 약사간의 상호 의사 소통이 원활하게 하고 이를 통해 비용 절감 효과를 볼 수 있는 중재)
3) 약품정보 제공 (근거 중심의 약물 정보의 제공을 통해 적절한 처방이 이루어 지게 하는 중재)
각각의 중재 행위는 각 임상약사의 판단에 의해 그 중재 행위의 심각성을 다음과 같이 분류하였다
14)1) 잠재적으로 치명적 결과 초래 (생명에 치명적인 부작용 초래 가능성이 높은 경우)
2) 잠재적으로 심각한 결과 초래 (심각한 독성 유 발, 고용량의 약물 투약 등의 심각한 투약 오류, 약물과 관련하여 환자의 상태가 악화되는 경우) 3) 잠재적으로 중요한 결과 초래 (약물 상호작용, 기
타의 투약오류, 처방 용량의 오류, 처방 누락 등) 4) 잠재적으로 미비한 결과 초래 (병원 표준지침에 따
라 처방을 변경하거나 약품 정보를 제공한 경우) 5) 중요하지 않음. 이러한 심각성을 각각 [1, 0.6,
0.4, 0.1, 0]으로 수치화하여 이후 비용 계산에 그 심각성을 고려하도록 하였다. 또한 시행된 중재 행위의 각각의 소요시간을 기록하여 인건 비 계산에 참고하였다.
3. 비용 분석
비용분석은 아직 국내에 보고된 연구가 없어서 이 전에 국외에서 시행된 연구의 내용을 토대로 현 국내 실정에 맞는 비용 계산으로 수정 보완하였고
1), 현 실 정에서 이용 가능한 자료에 의거하여 경제적 비용 분 석을 단순화 하였다.
1) 경제성 평가를 위한 기초 비용 산출
① 인건비 : 각 임상약사들이 중재 활동 기록지에 작성한 내용을 토대로 계산되었다.
▶ 중재 행위를 시행한 약사의 시간당 급여 ⅹ 중재 행위에 소요된 총 시간
② 약 평균 복용 기간 : 각 해당 약물은 그 해당 과 별 경험적 약물 투여에 의거하여 평균적인 복용 기간을 추정하여 산정하였다.
③ 재원 기간 산출 : 일반적으로 경제성 평가에 사 용되는 재원기간은 상병명별, 과별, 병동별 평균 재원 기간 등을 이용할 수 있으나, 현재 서울아 산병원에서 이용 가능한 과별 평균 재원 기간을 이용하여 계산하였다.
④ 입원비 산출 : 재원 기간과 마찬가지로 과별 평 균 1일 입원비용을 이용하였다.
2) 회피 비용 계산
Cost avoidance (회피 비용)의 계산은 약사의 중 재행위로 인해 환자의 치료 결과에 긍정적인 영향을 미쳤다고 판단되는 경우에 계산되며, 이는 추가적인 병원 자원의 소모 (추가적인 약물이나 검사, 시술)나, 입원 일수 연장이나 추가적인 병원 방문을 방지함으 로써 환자에게 경제적 이득을 창출하는 경우를 모두 포함한다. 예를 들면 환자의 임상 상태에 따른 용량 조절 및 약물요법 조정, TDM 시행, 약물 상호 작용, 부작용 등에 따른 약물요법 조정 등의 중재 활동에 해당한다. 그 구체적인 비용 계산식은 다음과 같다.
회피 비용 계산시에는 중재행위를 하지 않았을 때 연 장되었을 입원 일수를 고려해야 하는데, 이는 약물과 관련된 문제로 재원기간이 연장된 입원 일수로 외국 참고 자료는 있지만, 현재 우리나라는 기준이 될 참 고 자료가 없는 실정이다. 이를 감안하여, 본 연구에 서는 중재 행위가 없었을 시 연장되었을 입원 일수를 임의로 1일로 계산하였다.
▶ 경제적 이득 = (기존처방에 따른 환자 비용 - 중재에 의해 추천된 처방에 따른 환자 비용) + 입원 환자의 회피 비용
▶ 기존처방에 따른 환자 비용 = (1일 처방 약가 ⅹ 평균 복용 기간)
▶ 중재에 의해 추천된 처방에 따른 환자 비용 = (1일 처방 약가 ⅹ 평균 복용 기간) + 인건비
▶ 입원 환자의 회피 비용 = 중재행위가 없었다면 일어났 을 위해할 가능성 (중재의 심각성) ⅹ 중재행위가 없었 을 시 연장되었을 입원 일수 ⅹ 평균 1일 입원 비용
3) 절감 비용 계산
Cost saving(절감 비용)의 계산은 약사의 중재행 위로 환자의 치료 결과에는 변화가 없으나, 직접적으 로 환자의 비용부담이 감소하는 경우에 시행되었다.
예를 들면, 주사제에서 경구로 처방을 변경하거나, 비보험 약물을 보험이 적용 가능한 약물로 변경하거 나, 불필요한 처방 (장기간 투여, 용량 오류, 이중 처 방 등)에 대한 중단 등의 중재 활동에 해당한다.
▶ 절감 비용 = (1일 처방 약가 ⅹ 평균 복용 기간) - 인건비
4) 폐기 절감 비용 계산
임상약사가 unit dose system 을 적용하는 병동 의 약물 조제 시 폐기 가능성을 고려하여 조제를 시 행하지 않고 약으로 불출하게 하는 중재 행위를 통해 잦은 용량 변경으로 인한 폐기 비용을 절감하는 경우 에 계산하였다.
▶ 폐기 절감 비용 = 폐기 가능성 (0.5) ⅹ (1일 처방 약가 ⅹ 평균 복용 기간) - 인건비
4. 중재 결과 분석
본 연구에서는 검토자에 의해 기록된 중재 활동과 실제 환자의 경과 기록을 비교하여 실제 임상약사의 중재율과 이에 대한 의료진의 수용율을 조사하였다.
중재에 대한 수용은 중재 행위 이후 3일 이내에 받아 들어진 경우로 정의하였다. 또한 시행된 중재에 대한 치료의 환자의 평균 재원기간, 사망율과 조사기간내 외래 방문 횟수 등을 조사하였지만, 대조군이 없어 추후에 비교 연구가 필요할 것으로 생각된다.
결과
1. 중재 활동 분석
6개월의 연구기간 동안 총 987명 환자를 대상으로
총 4,487건의 중재행위가 시행되었으며 환자의 기 본 특성은 Table 1과 같다. 대상 환자 중 성인이 55%를 차지하였고, 남자가 58.1%였다. 진료과 중에 서는 신생아과 환자에 대한 중재가 가장 많았다. 약 물별로는 주사제가 3,863건(86%), 경구제가 624건 (14%)이었고, 약물 별로는 항생제, 영양제, 호흡기계 약물, 항암제 순이었다(Fig. 2).
임상 약사가 담당하는 진료과에서 처방된 총 처방 건수는 1,329,365건이었으며, 이중 임상약사에 의
Fig. 2 중재 대상 약물 분포 환자 특성
중재 대상 환자 신생아 소아 성인 성별 (남: 여) 진료과
일반외과 혈액내과 신생아과 종양내과 소아혈액종양내과 호흡기내과 소아과
명 (%)
총 987 명251 명 (25.4%) 193 명 (19.6%) 543 명 (55%) 573 (58.1%) : 414 (41.9%)
117 (11.9%) 105 (10.6%) 251 (25.4%) 189 (19.1%) 106 (10.7%) 66 (6.7%) 85 (8.6%)
Table 1. 연구환자의 기본 특성
* 모든 값은 평균 또는 %로 표시
해 처방 적절성 검토가 시행된 총 건수는 580,560 건으로 이는 전체 처방 건수에 대비하여 약 44%이 었다(Fig. 3).
기록된 중재 활동을 분석하였을 때, 중재 활동의 분 류는 Fig. 4와 같다. 거의 대부분이 임상적 중재였고 (83.5%), 그 중 치료적 중재가 가장 많았으며, 경제적 비용분석에 포함되지 않은 비임상적 중재에는 단순히 비용 절감을 위한 중재, 처방의 정확성을 위한 중재 등이었다. 중재의 심각성으로는 잠재적으로 치명적 결과를 초래하는 중재 0.3%, 잠재적으로 심각한 결과 를 초래하는 중재 4.7%, 잠재적으로 중요한 결과를 초래하는 중재 77%, 잠재적으로 미비한 결과를 초래 하는 중재 0.4%, 중요하지 않음 1.1% 순으로 나타났 다. 임상 약사에 의한 중재 활동의 근거는 Fig. 5와 같다. 신생아 환자에 대한 약사의 중재 활동이 많았기 때문에 TPN 조성 변경, TDM 관련 중재가 가장 많았 다. 이러한 중재 활동에 의해서는 치료 효과의 증대를 위한 기대효과가 가장 높았다(Fig. 6).
2. 비용 분석
본 연구의 결과 총 6개월의 연구기간 동안 약사 중 재 활동의 비용 효과 분석 시 회피 비용은 약물과 관 Fig. 4 중재 활동의 분류
Fig. 5 임상약사의 중재 활동 근거
Fig. 6 중재 활동에 의한 기대효과 Fig. 3 중재 활동 건수
비용 분류
회피 비용비용 절감 비용
폐기 절감 비용
기타 처방의 정확성
합계
건수
3661 (81.6%)
87 (1.9%)
439 (9.8%)
300 (6.7%)
건당 평균 소요시간 (분)
18.0 (1-60)
12.2 (3-30)
3.9 (3-30)
3.6 (3-30)
금액(원)
760,426,02556,445,381
9,314,948
0
826,186,354
Table 2. 약사 중재 활동의 비용 효과 분석
* 모든 값은 평균 또는 %로 표시
련한 재원기간 연장이 1일로 가정하여 계산시, 760,426,025원의 금액이 산출되며, 절감 비용은 56,445,381원, 폐기 절감 비용은 9,314,948원으로 산출되었다(Table 2). 중재 근거 별로 비용을 분석하 였을 때, 중재 건수가 높았던 TPN 조성 변경과 TDM 관련 중재, 약용량 조정 등의 행위에서 높은 경제적 비용의 이득 효과를 보았다. 또한 분석에서
중재 행위의 빈도가 낮았던 몇몇 행위는 오히려 비용 손실의 결과가 나타냈다(Table 3). 중재 대상 약물 별로는 영양제, 항생제, 항암제에 대한 중재 활동이 높은 경제적 이득 효과를 나타냈다(Fig. 7).
3. 중재 결과 분석
중재 활동 이후 환자의 치료 결과는 Table 4와 같다.
본 병원에서 모든 환자의 평균 재원기간은 30일 이 상으로 매우 길었고, 사망률은 평균 13.7% 였다.
고찰 및 결론
본 연구의 결과로 임상약사의 중재행위를 체계적으 로 기록하고 이것을 금액으로 수치화하는 연구를 수 비용 분류
약물 알러지 약물 적응증 약물 중복 투여 대안적 치료법 복용량의 표준화 약물 부작용 약물 용량 설정 부적절한 복용기간 부적절한 약용량 부적절한 투여경로 부적절한 약물 스케줄 약물의 병용금기 약물의 배합금기 및 안정성 약물간의 상호작용 비정상적인 lab 수치의 결과 lab test 추가 혹은 변경 추천 약물치료 누락 약품정보제공 보험의 여부 미입고[a1] 약물처방 기타 TDM 관련 중재 TPN 조성 변경 UDS 관련 중재 기타 합계
건수
1 11 14 18 3 68 135 39 468
23 129
1 182
14 50 5 105 203 23
1 1027 1234 683 50
중재의 심각성
0.60 0.30 0.29 0.28 0.33 0.45 0.43 0.45 0.43 0.37 0.47 0.4 0.40 0.43 0.44 0.55 0.39 0.39 0.53 - 0.40 0.40 0.40 0.47
금액(원)
- 522,247 - 1,630,967 24,076,485 4,012,843 - 457,600 22,059,403 - 294,135 13,079,418 122,699,037 1,428,595 33,294,568 279,624 42,965,197 4,170,302 14,482,177 978,055 8,063,723 27,772,305 7,258,958 0 231,038,592 265,164,889 1,479,203 4,787,929 826,186,354
Table 3. 약사 중재 근거별 비용 효과 분석
* 모든 값은 평균 또는 %로 표시
병원 사망률 (%)
135/987 (13.7%) 18/251 (7.2%) 12/193 (6.2%) 105/543 (19.3%)
분류
전체 신생아
소아 성인
재원기간 (일)
31.2 ± 41 25.2 ± 22 37.0 ± 42 32.0 ± 46
30일 이내 외래 재방문 여부 (%)
95/987 (9.6%) 7/251 (2.8%) 31/193(16.1%) 57/543(10.5%)
Table 4. 중재 환자의 치료 결과
Fig. 7 중재 대상 약물별 비용 분석
행하였는데, 아직 국내 보고 자료가 미비하여 연구 결과에 한계가 있지만, 임상약사의 중재 활동은 매우 많은 건수가 수행되고 있으며 이로 인한 의료비 절감 효과는 매우 큰 것으로 나타났다. 특히 임상약사에 의한 중재 활동은 거의 대부분이 임상적 중재였으며, 오랜 기간 동안 병원 약사 고유의 임상 업무로 자리 잡은 TPN 조성 변경과 TDM 관련 업무가 가장 많은 비중을 차지하였고, 다음으로는 약물 용량과 관련한 중재 활동이 가장 많았다. 또한 약물의 알러지와 관 련한 중재 활동과 비정상적인 진단 검사 수치 결과에 대한 중재 활동이 심각성이 높은 것으로 나타났다.
빈도가 높은 중재 활동일수록 경제적 이득 효과가 큰 것으로 나타났다.
2007년 Pamella 등에 의해 발표된 응급실 임상 약사 업무에 대한 중재 활동 기록 및 회피비용 관련 연구에서도
15)약품 정보 제공, 약물 용량 조정, 간호 사들의 투약과 관련된 질의에 대한 응답, 초기 약물 투여 시작에 대한 조언 등의 중재 활동이 다빈도였 다. 이 연구는 응급실의 위성약국에서 담당약사에 의 해 시행된 중재 활동에 대해 분석하였는데, 4개월의 연구기간 중 총 중재건수는 약 2,150건, 그 회피비용 은 약 $1,000,000 이상으로 보고하였다. 이 연구는 우리의 연구와 달리 회피비용만 포함한 내용이며, 24시간(야간, 주말 포함) 동안 운영되는 약국에 의해 시행된 중재 활동으로 실제 우리 연구는 주간 근무 약사에 의한 중재 활동으로 그 활동 건수와 비용에는 차이가 있다. 이 연구에서 회피 비용은 Lee 등이 제 시한 방법
1)에 의해 계산하였다.
이러한 회피 비용 계산은 다른 연구의 여러 가지 방 법 등을 우리 연구에서 동일하게 적용하기 어려웠는 데, 그 이유로는 다음과 같다. 첫째, 중재행위가 없 었다면 일어났을 위해 가능성을 객관적으로 평가해 줄 검토자가 없었다. 이에 우리 연구에서는 중재 행 위를 시행한 담당약사가 그 중재 행위에 대한 심각 성을 기준표에 맞게 점수를 매기고, 이후 이에 대해 1명의 검토자가 이를 재검토하였다. 그러나 이것은 매우 주관적인 검토로 생각되며, 추후 중재 행위의 심각성과 적절성에 대해 구체적으로 평가 할 수 있는 명시적 기준 수립과 그 타당성 검토에 대한 연구가 필요하다. 둘째, 중재 행위가 일어나지 않았을 경우
연장되었을 입원 일수 또한 객관적 검토자가 필요하 다. 특히 이러한 연장일수는 질환이나 환자의 심각 성, 그 병원 고유의 치료 방침 등에 따라 다양하게 나 타날 수 있으므로, 객관화하기 어려운 수치이다. 셋 째, 평균 1일 입원 비용은 Lee 등의 연구에서는 ICD-9-specific bed day cost를 이용하였지만, 우 리나라의 경우 전체 병원의 상병명별로 평균 입원 비 용이 있다. 하지만 각 병원마다 차이가 커서 일률적 으로 적용하기 힘들었다. 우리 연구에서는 상병명별 입원비용이 계산된 자료가 없어 서울아산병원의 1년 간 각 과별 평균 1일 입원비용을 계산에 이용하였다.
이는 환자의 침상별로 비용의 차이가 크게 나타날 수 있으므로 객관적 수치로 보기는 어렵다. 이러한 문제 점들은 추후 각 상병명별 평균 입원비용의 자료의 정 리가 필요하다. 마지막으로 회피비용 계산에서 조제 행위에 의한 비용은 제외하였다. 실제 중재 행위에 의해 조제 행위가 줄었을 수도 있고, 차이가 없거나 오히려 늘어났을 수도 있으며 이에 대한 인건비 계산 도 필요하다. 본 연구는 환자에 대한 임상적 중재 활 동에 중점을 두어 비용을 계산하기 위해 이러한 조제 행위까지 계산에 포함하지 않았다. 추후 더욱 정확한 계산을 위하여 이 또한 포함하는 것이 필요하다.
Alan 등의 연구에서는 임상약사 및 그 관리자 등
으로 구성된 CLIFAC(Clinical Interventions and
Financial Assessment Committee) 을 구성하고,
이 CLIFAC을 통해 임상적 중재 활동 및 그 경제성
에 대한 연구를 시행하였다
14). 이 연구에서는 10개월
동안 임상약사에 의한 총 4,648건의 중재 행위를
DRG(병원 고유의 Diagnosis-related group) 자
료를 이용하여 잠재적인 비용 회피와 입원 기간 연
장을 계산하였다. 관련 DRG로는 알러지 반응, 약물
의 독성 또는 중독성 등으로 연구가 시행된 병원에
서는 그 DRG에 해당하는 입원기간 연장과 평균 입
원 비용의 자료를 이용하여 회피비용을 산출할 수
있었다. 그러나 이 연구에서는 환자의 약물요법에서
치료가 누락되거나 임상상태 변화 등에 의한 약물
선택 등의 중재 활동에 대한 DRG 자료는 없으므로
이와 관련된 비용계산은 포함되지 않았다. 이러한
병원 및 국가별로 관리되는 DRG의 해당 평균 입원
비용 및 입원기간 연장 자료는 임상약사의 경제성
평가 자료에 필수적인 자료다. 우리 나라 병원에서 도 약물과 관련된 문제점 등을 객관적으로 나열하여 그것을 표준화시키고, 모든 임상활동을 그에 맞게 분류하고 그에 해당하는 입원비용 및 입원기간 등의 자료를 수집하는 것이 약사에 의한 중재 활동 평가 에 시급한 문제이다.
본 연구에서는 임상약사 중재 기록지를 마련하여 약물과 관련된 문제점등을 표준화하려 노력하였지 만, 아직까지 국내의 임상약사 활동을 표준화하기는 매우 어려운 일이다. 게다가 아직까지 병원약사의 업 무가 조제 위주로 구성되어 있어서 임상약사의 업무 가 정착되지 않아서 각 부서마다 중재업무의 편차가 매우 컸다. 임상약사에 대한 의존도가 높은 소아과의 경우 약사의 중재 건수가 매우 높았지만, 그 중재 행 위가 일상적인 경우가 많았고, 1일 약가가 낮아서 경 제적 효과가 낮게 반영되는 결과를 보였다. 반면 성 인 환자의 경우, 특히 이식약물과 같이 장기요법을 시행하는 경우에는 같은 중재 행위에 대하여 1일 약 가가 높아서 그 경제적 이득 효과가 높게 반영되었 다. 또한 임상업무를 수행하는 약사간의 편차도 매우 다양하였다. 중재 활동에 소요되는 시간도 건당 1분 에서 60분까지로 매우 다양하였으며, 따로 분석하지 않았지만, 해당 약사의 근무 연차별로 건당 평균 소 요시간에 차이가 있을 것으로 사료된다. 또한 같은 중재 행위에 있어서도 주관적으로 느껴지는 심각성 에 차이가 있으므로 결국 중재 행위에 대한 객관적 검토자에 의한 조정이 필요할 것으로 생각된다.
원칙적으로 환자의 치료결과에 대한 분석은 임상 약사의 중재 활동 이후 환자의 상태 변화 등을 평가 해야 한다. 이상적으로는 객관적 검토자가 중재 활 동 이후 환자에 대한 치료 결과는 사후 점검해야 하 지만, 이는 현실적으로 어렵다. 예를 들어 TDM을 시행으로 약용량을 변경한 이후 실제 환자의 임상상 태가 호전된 것을 임상약사의 중재 활동으로 인한 것으로 단정하기에는 환자의 상태가 복잡한 경우가 많았고, 환자가 퇴원하거나 사망한 경우 추적 조사 자체가 불가능하였고, 외래 재방문 조사는 기존의 질환의 악화보다는 기타 사유로 방문한 경우도 많았 기 때문에 중요한 지표가 될 수 없었다. 이러한 이유 로 모든 환자에서 중재 활동에 의한 치료 결과의 추
적 조사가 불가능하였다. 환자의 치료 결과 분석에 서 가장 좋은 방법으로는 환자군 별로 입원기간 및 사망률 등을 비교하는 것이다. 본 연구는 대조군이 없어 비교 분석이 불가능하였지만, 이후 본 병원에 서 시행된 중재 활동 결과에 대해 분석할 때, 본 연 구 결과를 참고 자료 혹은 비교 자료로 이용할 수 있 을 것으로 사료된다.
본 연구를 진행하면서 임상약사의 중재 활동을 경 제적으로 평가하는 데에는 아직 준비해야 할 것들이 많다고 여겨진다. 현재 가장 필요한 것은 중재 활동 의 표준화 작업과 경제성 평가를 위한 기초 자료를 수집할 수 있는 구조를 만들어야 하고, 그 자료로 경 제적 이득에 대한 산출물을 만들어내기 위한 지속적 인 경제성 평가 모임이 필요하다. 미국 임상약사회의 경우 5년 단위로 임상약제 행위의 경제성 평가 자료 를 발표하고 있다.
13)우리나라에서도 이러한 경제성 연구가 활성화되어 이를 통한 조제 위주의 업무에서 임상약제 업무로의 전환에 중요한 자료로 활용되어 질 것이다.
본 연구는 임상약사의 중재활동의 객관적 평가를 위한 기초 연구로서 임상약사의 활동이 구체적으로 환자의 임상적, 경제적 성과에 얼마만큼 기여하는지 평가할 수 있는 좋은 기초 자료가 되며, 이후 임상 약 사의 업무 확장에 응용할 수 있는 중요한 참고 자료 가 될 것으로 기대된다. 향후 이 연구를 기반으로 하 여 환자에게 보다 안전한 효율적인 약물이 투약될 수 있도록 임상약사가 질 높은 임상적 중재 활동을 수행 하고 이를 통한 경제적 이득을 창출하는 다수의 임상 연구를 통해 더욱 활발한 임상약사의 업무 확대의 필 요성이 높아질 것으로 생각된다.
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