주요용어: 수검자, 대장, 대장내시경
수검자와 의료진이 모두 만족하는 대장내시경 Assist
가톨릭대학교 여의도성모병원 내시경실
고 미 경
서 론
최근 식생활의 서구화 등으로 대장직장암의 발생률이 증가함에 따라 대장내시경 검사의 중요성에 대한 인지도가 높아졌고, 이에 따라 자연스럽게 대장내시경 검사 수요 및 시행 건 수도 증가하고 있다. 대장내시경은 대장암의 조기진단 뿐만 아니라 유병률이 증가하고 있는 궤양성 대장염 및 크론병의 조기진단 및 치료과정의 판정, 기타 장염들의 진단에도 필수적인 검사로 시행되고 있다.
대장내시경 검사의 목표는 빠르게 맹장까지 도달하면서 수검자가 불편하지 않고 용종이나 다른 병변을 놓치지 않게 검사를 시행하는 것이며, 대장내시경 시행 중 의사의 실력, 장 정 결도, 환자의 체위, 복부압박의 사용 등은 대장내시경을 성공적으로 수행하는데 필요한 요소 들이다. 본고에서는 성공적이고 만족하는 대장내시경 검사를 위하여 수검자와 의료진이 원 하는 요소를 알아보고, 대장의 해부학적 구조 및 대장내시경을 시행함에 있어 중요한 장정결 방법, 검사시 보조자의 역할 중심으로 검사 중 환자의 체위 변경(Changes of Position) 및 효 율적인 복부 압박법(Abdominal Compression)에 대하여 살펴보기로 한다.
본 론
수검자와 의료진이 만족하는 대장내시경 Assist를 알아보기 위해서는 현재 본원에서 이루 어지고 있는 대장내시경 및 대장내시경 Assist 실제를 알아보고, 개선할 사항이 있는지 살펴 보도록 한다. 이에 수검자와 의료진이 만족하는 대장내시경을 알아보기 위해서 설문지 방법 을 선택했으며, 설문지 내용으로는 ‘대장내시경 검사시 가장 힘들어서 개선되었으면 하는 사 항’ 10항목 중 3항목을 선택하게 하였으며 내용으로는 장정결 복용 사항, 식이조절 요법, 예 약 관련사항, 비용 관련 등을 포함하였다. 설문지의 답변 중에서 1순위는 3점, 2순위는 2점, 3순위는 1점으로 집계하여 백분율로 환산하였으며, 또한 의료진 설문지에는 만족하는 검사 가 되기 위한 조건은 무엇이라 생각하는지도 함께 기입하도록 하였다.
1. 만족하는 대장내시경 검사를 위한 설문조사 1) 수검자 대상 설문지 내용
(1) 조사기간 : 2017년 1월 11일 ∼ 1월 20일(10일간) (2) 조사대상 : 본원 대장내시경 수검자
(3) 인원 : 대장내시경 수검자 114명 중 설문지에 응한 102명
Table 1. 대장내시경 검사시 힘들어서 개선되었으면 하는 사항
순위 설문 내용 백분율
1 장정결 복용 관련 42.6%
2 검사 전 식이조절 14.7%
3 검사관련(통증, 수면불만 등) 13.2%
4 대장용종절제술 함께 진행 8.5%
5 검사 결과 설명 관련 8%
6 예약 관련 6.4%
7 비용 관련 4.3%
8 대기시간 관련 2.3%
9 직원 불친절 0%
2) 의료진 대상 설문지 내용
(1) 조사기간 : 2017년 1월 11일 ∼ 1월 16일(5일간) (2) 조사대상 : 서울 여의도성모병원 내시경실 의료진 (3) 인원 : 의료진 32명 중 설문지에 응한 25명
Table 2. 대장내시경 검사 시행시 힘들어서 개선되었으면 하는 사항
순위 설문 내용 백분율
1 장정결 복용 관련 31.2%
2 인력 증원 22.5%
3 수검자 협조 16.7%
4 의료진의 협동 13%
5 검사 장비 개선 8.7%
6 대장내시경 Assist시 일관된 교육 6.5%
7 예약 시간 엄수 1.4%
Table 3. 대장내시경 검사 시행시 만족하는 검사가 되기 위한 조건
순위 설문 내용
1 신뢰형성
2
의료진의 적절한 휴가 배려심 3
남자 의료진
검사를 잘 하고자 하는 의지 The Catholic Univ. Yeouido St. Mary’s Hospital(2017)
설문지를 통해 본 결과, 성공적이고 만족하는 대장내시경 검사는 수검자에게는 원하는 날 에 식사 제한 없이 먹기 편한 장정결제를 복용하고 통증 없이 검사를 진행하며, 검사에 관련 된 설명을 잘 듣고 검사를 종료하는 것, 또한 의료진에게는 충분한 인력으로 최신의 장비를 이용하여 일관된 교육을 받은 신뢰가 돈독한 의료진으로 구성하여 관장약을 잘 복용한 수검 자가 검사시 협조를 잘 해주어 검사를 종료하는 것이다. 이런 모든 조건을 충족할 수는 없는 것이 현실이지만, 설문지 내용을 취합하여 개선해야 할 사항을 살펴보면 장정결제 개선 부 분, 검사시 수검자의 통증을 줄이기 위해 검사시 이루어지는 보조테크닉의 방법을 잘 숙지하 도록 하며, 의료진의 원활한 협동하에 수검자와 의료진의 만족도를 높일 수 있는 대장내시경 검사가 되도록 노력한다.
2. 대장 정결도를 극대화하기 위한 방법
1) 식이 조절
대장내시경 시행 3∼4일전부터 야채, 잡곡, 해조류, 씨 있는 과일 등과 같은 고 섬유질 음 식은 피하도록 해야 한다. 통상적으로 대장내시경 시행 전날에 유동식(clear liquids)을 먹도 록 권고하고 있으나 유동식을 먹는 것이 대장 정결을 더 좋게 하는지에 대한 명백한 근거는 없다. 최근 연구에서 엄격하지 않은 식이 제한이 환자 순응도를 향상시킨다고 보고하였고 대 장정결에서 맑은 유동식과 저잔사식을 비교한 메타분석에서 대장정결 정도와 부작용에서 차 이는 없으나 환자 순응도와 재검 선호도에서 저잔사식이 우수하다고 보고되고 있다.
미국 소화기내시경학회는 대장내시경 검사 전 저잔사식을 권유하고 있으며, 유럽 소화기 내시경학회는 검사 전날 저섬유식을 권장하고 있다.
2) 장정결제의 종류와 복용방법
국내에서 허가된 장정결제는 polyethylene glycol(PEG), PEG+Ascorbic acid(PEG-A), Mg citrate/picosulfate (MC-SP), Sodium Phosphate NaP tablet(NaP tablet)이 있다(Table 4).
Table 4. Approved Colonic Preparations in Korea
제품명 업체명 주성분
콜론라이트산 2리터 (주)드림파마 NaHCO3 3.36g, polyethylene glycol 3350 120g, NaCl 2.92g, KCl 1.49g, Na2So4 11.36g
콜론라이트산 (주)드림파마 NaHCO3 6.74g, polyethylene glycol 3350 236g, NaCl 5.86g, KCl 2.97g, Na2So4 22.74g
코리트산 2리터 (주)태준제약 NaHCO3 3.36g, polyethylene glycol 3350 120g, NaCl 2.92g, KCl 1.49g, Na2So4 11.36g
코리트산 (주)태준제약 NaHCO3 6.74g, polyethylene glycol 3350 236g, NaCl 5.86g, KCl 2.97g, Na2So4 22.74g
마크롤액 (주)태준제약 Citric acid 19.5g/250mL, magnesium carbonate 10.75g/250mL
쿨프렙산 (주)태준제약
Ascorbic Acid 9.4g, Sodium Ascorbate 11.8g, polyethylene glycol 3350 420g, NaCl 11.2g, KCl 1.48g
코리트에프산 (주)태준제약 NaHCO3 5.72g, polyethylene glycol 3350 420g, NaCl 11.2g, KCl 1.48g
피코라이트산 (주)한국팜비오 Citric acid 12g, Mg Oxide 3.5g, Na picosulfate 10mg
엔터놀액 (주)동인당제약 Citric acid 19.5g, MgCO3 10.75g
포트란스산 (주)한국입센 NaHCO3 1.68g, polyethylene glycol 64g, NaCl 1.46g, KCl 0.75g, Na2So4 5.7g/1pack
크리콜론정 (주)한국파마 Dibasic Sodium Phosphate Anhydrous 398mg, Monobasic Sodium Phosphate Monohydrate 1,102mg
(1) 인산나트륨 제제(Sodium Phosphate, NaP)
삼투압 하제는 위장관내로 분자량이 높은 정결제를 투여함으로 인해 삼투효과에 의하여 체액을 장내로 견인시켜 장내 배설물의 양을 증가시킴으로써 배변 자극을 주는 효과를 이용 하여 장정결을 유도하는 방법으로, 과거 ‘솔린’이라는 상품명으로 공급되었으며 인산나트륨 용액〔(monobasic sodium phosphate 48g+bibasic sodium phosphate 18g)/100mL〕이 대표적 인 삼투성 하제이다. 그러나 이 약제는 고나트륨혈증, 고인산혈증, 저칼륨혈증, 저칼슘혈증
등의 전해질 장애와 급성 고인산혈증으로 인한 신부전(acute phosphate nephropathy) 발생으 로 미국에서는 2008년, 국내에서는 2009년 장정결 목적의 인산나트륨 용액 사용이 허가사항 에서 삭제되었으며 2013년 유럽소화기학회에서는 경구 인산나트륨의 일상적인 사용을 제한 하였다.
(2) 피코황산나트륨 제제(Sodium Picosulfate)
자극성 하제인 황상나트륨과 삼투성 하제인 구연산 마그네슘(magnesium citrate)복합제제 가 도입되어 사용되고 있다. 적절한 장정결도는 72.5∼90.6%로 보고되고 있다. PEG 와 동등 한 장정결 효과를 나타내기 위해서는 3포 복용을 권장하고 있는데, 중증탈수나 전해질 장애 의 이상반응이 발생할 수 있으므로 복용시 충분한 수분 섭취가 필요하며 신장기능저하, 심부 전, 관련약제복용, 염증성장질환 등의 위험군에서는 사용에 주의가 필요하다. 복용법으로 흔 히 검사 전일 2포, 검사 당일 1포 복용 후 한 포당 물 1리터이상 추가 복용하는 방법을 사용 하고 있다.
(3) PEG 용액
현재까지 장정결을 위해 가장 널리 사용되고 있는 비흡수성 전해질 용액으로 장관 내 나 트륨이 생리적으로 능동 흡수될 때 필요한 염소(chloride)이온을 황산(sulfate)이온으로 대체 시켜 나트륨의 장내 흡수가 줄어드는 것을 이용한 것이다. 여기에 PEG용질을 첨가하여 전체 용액을 등장성으로 변환시켰다. 인산나트륨 제제에 비하여 전해질 불균형이나 대사이상이 적다는 장점이 있으나, 복용량이 많고 특유의 짠맛이 나타나기 때문에 5∼15%의 환자가 복 용을 중단한다는 단점이 있다.
(4) PEG-A(PEG+Ascorbic acid) 용액
고용량의 아스코르빈산(ascorbic acid)을 추가함으로써 하제의 효과를 높이고 맛을 개선한 2-L PEG-Ascorbic acid 용액이 많이 사용되고 있다. 4-L PEG용액과 장정결 효과는 비슷하 면서 복약 순응도는 더 높은 것으로 알려져 있다.
3) 효과적인 장정결
2014년 미국 가이드라인에 따르면 응급이 아닌 대장내시경에서 분할 장세정 요법이 강력 히 권고되었다. 분할 요법에서는 마지막 장정결제 복용은 대장내시경 시작 4시간전에 이루 어져야 하며 검사 전 최소한 2시간 전에 모두 복용하여야 한다. 하루요법은 오후에 대장내시 경을 받는 환자에게 분할요법을 대체할 수 있는 장정결 방법이다.
(1) 분할 요법(Split-Dose regimen)
분할 요법은 많은 연구에서 전통적인 단일요법보다 대장정결 효능이 우수하다고 밝혀졌 다. 또한 샘종발견율도 향상시킨다.
(2) 하루 요법(Same-Day regimen)
오후에 대장내시경을 받는 환자들에게 하루 요법은 분할요법을 대체할 수 있는 방법이 다. 전향적 연구를 통해 하루요법이 분할 요법보다 점막세정 효과가 높고 수면방해나 순응도 측면에서 우수하다고 보고되었다.
3. 대장의 해부학적인 이해
1) 대장의 해부학적인 구조
대장의 해부학적인 구조를 살펴보면, 대장은 항문으로부터 직장(rectum), 구불결장(sigmoid colon), 하행결장(descending colon), 횡행결장(transverse colon), 상행결장(ascending colon)과 맹장(cecum)으로 구성되어 있으며, 하행결장과 횡행결장사이에 비장과 맞닿아 잇는 비만곡 부(Splenic Flexure), 횡행결장과 상행결장사이에 간과 맞닿아 있는 간만곡부(Hepatic Flexure)로 이루어져 있다. 또한 대장은 크게 고정된 부분과 자유롭게 움직이는 부분으로 나 눌 수 있는데 이는 대장 검사시 루프(Loop)가 생기는 부위를 이해하는데 도움이 된다.
Table 5. 대장의 해부학적인 구조
4. 대장내시경 검사의 실제
대장내시경 검사시에는 수검자가 좌측와위로 피검자를 눕히고, 양 무릎을 복부를 향해 90
⁰정도 구부리는 자세를 취한다. 내시경 삽입이 힘든 경우 시술자의 요청에 따라 앙와위나 우 측와위로 체위를 변경시킬 수 있다. 검사대는 시술자의 허리 높이에 모니터는 눈높이에 맞추
어 둔다. 내시경 선단이 맹장까지 도달한 후 빼면서 관찰할 때에 체위변환이 유효한 경우가 많다. 좌측와위 자세로 삽입을 하였다면 뺄 때는 앙와위로 관찰하는 것이 유리하며, 이는 삽 입시에 사각이 되어 있던 부위를 관찰하기 쉽게 하기 때문이다. 또 좌측결장의 관찰 시에는 우측와위로 하면 우측결장에 들어간 공기가 항문으로 빠지기 쉽고, 검사 후 복부팽만감도 해 결되는 이점이 있다.
v 맹장․상행결장 및 간만곡부 : 좌측와위 ⟶ 횡행결장 : 앙와위 ⟶ 비만곡부․하행결장․구불결 장 : 우측와위 ⟶ 직장: 좌측와위
삽입하는 각도에서 기계의 움직임을 보면 검사 중 내시경이 후퇴하면 선단이 전진하고, 주입하면 후퇴하는 경우가 있는데 이를 역설적 이동(paradoxical movement)이라고 하며 이 는 장관의 고정이 없는 구불결장이나 횡행결장에서의 과도한 늘어짐이나 루프(loop)를 형성 하기 때문이다.
5. Loop의 종류
대장내시경 시술 중 발생하는 통증의 가장 흔한 원인은 대장 내 과다한 공기주입과 루프 (Loop) 형성에 의해 대장의 장간막이 팽팽하게 늘어나는 것이다. 루프는 장간막에만 부착되 어 매달려 있는 구불결장(sigmoid colon)과 횡행결장(transverse colon)에서 주로 생기게 되 며, 특히 구불결장에서 많이 발생한다. 루프형성에 의한 통증은 루프를 제거하면 통증이 줄 어 들게 된다.
1) 구불결장(Sigmoid colon)
구불결장에서 형성되는 루프의 종류는 기본적으로 α와 γ루프이며, 이런 루프가 평면 상 태이면 N 루프가 된다.
(1) N-루프
알파루프와 감마루프의 평면형으로, 흔히 구불결장이 늘어나면서 쉽게 N-루프가 형성된 다. 시술의는 ‘우축회전 잡아빼기’로 비교적 쉽게 해소할 수 있다.
(2) α-루프
알파루프는 N-루프가 형성된 상태에서 과도하게 스코프를 좌회전하면서 밀어 진입할 때 발생한다. 해제는 N-루프와 마찬가지로 ‘우축회전 잡아빼기’로 하는데 경우에 따라 360도 회 전이 필요하기도 한다. 알파루프는 구불결장-하행결장 접합부(SDJ)각도가 별로 심하지 않으 므로 해결이 비교적 수월하다. 내시경이 길게 삽입되었는데도 불구하고 별 증상이 없을 때는 알파루프를 의심한다. 일부 검사자들은 구불결장 삽입 시 일부러 알파루프를 형성시킨 후 해 제하여 삽입하기도 하나 보통은 알파루프가 발생이 되면 루프상태에서 그대로 비만곡부까지 삽입 후 ‘우축회전 잡아빼기’를 하여 장관을 단축시킨다.
(3) 역α-루프
역 알파루프는 형성되는 빈도수가 적은 대신에 해소하기가 어렵다. 주로 구불결장-하행결 장 접합부(SDJ) 고정이 느슨한 증례에서 형성이 되며 해제는 ‘좌축회전 잡아빼기‘로 한다.
주의할 점은 루프를 푸는 도중 N-루프로 변하는데, 이때 ‘우축회전 단축’을 해야 한다. 즉 좌 축회전 단축을 하다가 적절한 타이밍에 우축회전을 해야 하므로 조작이 쉽지 않다.
(4) γ-루프
구불결장이 신전된 상태나 N-루프 상태에서 과도하게 우축회전을 하면서 삽입하다 보면, SDJ에 심한 예각의 굴곡이 생기면서 삽입이 어려워진다. 이론적으로는 먼저 ‘좌축회전 잡아 빼기’로 루프 크기를 작게 하여 N-루프로 되돌린 다음, 이어서 우축회전과 잡아빼기를 조금 씩 해가면서 루프가 형성되지 않도록 삽입한다.
2) 횡행결장(Transverse colon)
횡행결장의 하수가 심한 예에서 루프가 형성되는 경향이 있는데 해제하기가 쉽지 않다.
루프를 풀지 않고 진행하면 상행결장에 도달할 수는 있으나 길이 부족으로 맹장까지 접근이 어렵다.
(1) α-루프
알파루프는 횡행결장에서 흔히 생기는 루프로 간만곡부 횡행결장이 앞쪽(복부쪽)에 위치 하게 된다. 횡행결장 삽입 시 조기에 좌축회전을 과도하게 함으로써 발생한다. 해제는 우축 회전 잡아빼기로 하지만, 해결이 쉽지 않은 경우 공기를 충분히 흡인하면서 내시경을 비만곡 부로 후진시켜 복부압박, 체위전환, 장관단축 등을 동원하여 재삽입을 시도해본다.
CT 대장조영술 :
비만곡부(SF)와 간만곡부(HF) 사이의 횡행결장이 V 계곡과 같이 늘어져 있다.
(2) 역α-루프
역 알파루프는 횡행결장 삽입 초기에 우축회전을 하게 되는데, 회전을 지나치게 하면서 삽입하면 비만곡부가 앞쪽(복부쪽)에 위치한 루프를 형성하게 된다. 해제는 좌축회전 잡아빼 기로 하며, 해결이 어려운 경우에 비만곡부로 후퇴하여 앙와위로 체위를 전환하고 횡행결장 을 밀어 올리듯이 복부압박을 병행하면 루프 해제에 도움이 된다.
6. 대장내시경 검사시 보조테크닉 1) 체위 변경(Changes of Position)
체위 변경이란 검사를 받고 있는 수검자의 자세를 변경하는 방법으로, 체위 변경을 통하
여 장관의 주행방향을 중력의 방향으로 바꿀 수 있고, 장관 공기의 재분포를 통하여 스코프 의 진행을 쉽게 할 수 있다. 체위는 좌측와위, 앙와위, 우측와위, 복와위 등이 있으며 대장내 시경 삽입 부위에 따라서 다음과 같은 체위 변경을 시도할 수 있다.
(1) 직장-구불결장 접합부(recto-sigmoid juction)
좌측와위 상태에서 구불결장을 통과하는데 대부분은 큰 문제가 없다. 그러나 직장-구불결 장 접합부 통과가 곤란한 경우 좌측와위에서 앙와위로 체위 변경하면 접합부쪽으로 공기가 이동, 팽창하므로 시야 확보가 쉬워진다.
(2) 구불결장(sigmoid colon)
구불결장의 가동성이 큰 수검자의 경우는 앙와위에서 루프(loop)가 쉽게 형성되고, 이는 삽입 실패의 가장 중요한 원인이다. 앙와위에서 구불결장 통과가 어려운 경우 좌측와위로 변 경, 구불결장을 좌측으로 처지게 하여 구불결장 통과를 시도해 본다.
(3) 구불결장-하행결장 접합부(sigmoid-descending juction)
좌측와위에서는 구불결장-하행결장 접합부(SDJ)는 예각이 된다. 따라서 SDJ을 통과하는데 어려움이 있는 경우 앙와위나 우측와위로 변경하면 구불결장이 복부 중앙부 또는 복부 우측 으로 이동하여 SDJ이 둔각화되므로 내시경 통과가 용이해진다. 우측와위로도 통과가 어려운 경우는 복와위로 통과를 시도해 본다.
(4) 하행결장(descending colon)
하행결장은 후복벽에 고정되어 있으므로 삽입에 어려움이 없는 경우가 많으나, 드물게 하 행결장의 심한 굴곡으로 시야확보가 어려운 경우가 있다. 또는 좌측와위에서는 액체가 하행 결장에 모여서 시야확보 및 내시경 삽입이 어려울 수 있다. 이러한 경우 하행결장에 공기가 모이고 액체는 빠지는 우측와위로 체위를 변경하거나 우측와위로 변경이 번거로운 경우는 앙와위로 변경해본다.
(5) 비만곡부(splenic flexure)
좌측와위에서는 횡행결장이 비만곡부 방향으로 처지므로 비만곡부가 예각을 이루어 통과 가 어려운 반면, 우측와위로 바꾸면 횡행결장이 간만곡부 방향으로 처지고 공기가 비만곡부 로 모이면 비장의 압박에 의해 비만곡부가 둔각화되어 비만곡부를 넘기가 용이해진다.
(6) 횡행결장(transverse colon)
비만곡부에서 횡행결장 중앙부까지는 우측와위가 내시경 삽입에 유리하다. 그러나 횡행결 장 중앙부를 통과한 후 간만곡부로 접근이 어려운 경우는 좌측와위로 변경하면 간만곡부로 의 접근이 쉬워진다.
(7) 간만곡부(hepatic flexure)
앙와위나 우측와위에서 간만곡부 통과에 어려움이 있는 경우는 좌측와위로 체위 변경을 시도해 본다. 좌측와위에서는 공기가 간만곡부로 이동하고 간의 간만곡부 압박, 내시경 무게 로 인해 간만곡부가 둔각화되어 간만곡부를 통과하기가 용이해진다.
(8) 상행결장(ascending colon)
간만곡부를 지난 후 원위 상행결장에서 맹장방향으로 내시경 삽입이 용이하지 않은 경우 우측와위로 체위를 변경하면 내시경이 쉽게 맹장에 도달하게 할 수 있다.
2) 효과적인 복부압박
구불결장과 횡행결장은 후복강에 고정되어 있지 않은 해부학적인 특징을 가진다. 즉 구불 결장과 횡행결장은 직장, 하행결장, 상행결장 등과 달리 가동성이 높으므로 내시경을 진입하 면 움직이고 많이 늘어나며, 루프(loop)가 쉽게 형성된다. 복부 압박은 가동성이 높아 늘어나 기 쉬운 장관의 늘어남을 차단하거나 혹은 예각으로 굴곡되어 있는 부위를 눌러 굴곡부를 둔각화시키는 조작으로 장관의 단축화나 굴곡부 통과를 돕는 역할을 한다. 복부압박을 시도 할 경우 수검자에게 미리 복부압박에 대한 암시를 하여 복부의 긴장을 줄이도록 하며 시술 의와 원활한 소통을 통하여 검사의 진행이 순조롭게 될 수 있도록 한다.
(1) 복부 압박시 주의점
내시경의 직선화 상태에서 복부압박을 시도하도록 한다. 루프가 만들어지지 않도록 하는 것이 중요하며 내시경 진입 정도, 위치를 파악하여 정확한 위치를 찾아 복부압박을 하도록 한다. 따라서 시술의와 대화를 통해 정확히 누르는 시점과 손을 떼는 시점을 알려주도록 하 는 것이 바람직하다. 누르는 부위가 효과가 없을 경우에는 압박 부위와 방향을 약간씩 변경 하여 시행해 보는 것이 필요하다. 또한 복부압박의 가해지는 힘은 세게 압박한다고 내시경 진입이 잘 되는 것이 아니라 정확한 부위와 방향을 누르는 것이 무엇보다 중요하다.
상행결장으로 선단부를 삽입할 때 횡행결장의 굴곡으로 삽입이 어려운 경우가 있다. 손가락 끝으로 관강에 가까운 굴곡을 둔각화하거나 횡행결장을 들어올린다.
(2) 복부 압박의 종류
굴곡 둔화 목적으로 구불결장-하행결장 접합부와 간만곡부에서 많이 시행되어지고, 손가 락 끝으로 약한 힘으로 압박한다. 대장의 신전 차단 목적으로는 깊은 부위의 대장으로 삽입 시에 구불결장이 신전하는 것을 차단할 때 손바닥으로 약간 강한 힘으로 압박한다.
(3) 복부 압박부위
① 구불결장(sigmoid colon)
구불결장:
하행결장 접합부를 넘기는 동안이나 횡행결장 삽입 동안에 구불결장이 위쪽으로 늘어나는 경우가 많다.
손바닥으로 우하복부를 눌러서 구불결장 신전을 차단한다.
② 구불결장-하행결장 접합부(sigmoid-descending juction) 구불결장:
하행결장 접합부 삽입 시 내시경 스코프 선단이 굴곡부를 하방으로 눌러 굴곡이 심해질 때 좌하복부를 손가락 끝으로 아래에서 위쪽 내측으로 밀어서 들어올려 굴곡을 둔각화시킨다.
③ 간만곡부(hepatic flexure)
3) 기 타
그 외 주사기나 액체주입기를 이용하여 증류수 혹은 생리식염수를 주입하여 들러붙은 장 관의 관강을 펴주면서 윤활 역할까지 더해주는 액체주입 테크닉(liquid infusion technique) 및 수검자에게 깊은 흡기를 시킨 후 잠시 동안 숨을 참게 하여 횡격막을 하강시켜 비만곡부 나 간만곡부를 둔각화하는 호흡정지 테크닉(breathing-holding technique)도 대장내시경 삽입 시 유용하게 사용될 수 있는 테크닉이다.
7. 유능한 전문 간호사의 역할
1) 검사의 흐름을 파악하고 준비한다 :
검사 전 모든 기구준비는 기본이지만 내시경실 간호사는 검사의 흐름을 알아서 미리 대처 하는 요령이 필요하다. 대장내시경 검사는 항문에서 시작하여 회장 말단부까지 진행하면서 필요시 시술 및 치료술을 시행하기 때문에 이에 따른 준비를 해두어야 한다. 예) 염색, 용종 절제술, 조직검사 등
2) 시술자와 코드를 맞춘다 :
시술자의 치료방향을 바로 알아서 시술자 의지대로 코드를 맞추어야 빠르고 안전한 검사 가 이루어진다. 시술자 중에는 상급자도 있고 초심자도 있을 수 있으므로 지혜롭게 대처하여 관계형성을 조화롭게 하는 것이 중요하다고 본다.
8. 대장내시경 검사 후 주의사항
대장내시경 검사 후 예상되는 합병증으로 제일 흔한 증상은 복통 및 미열이 발생할 수 있 다. 내시경시 주입된 공기로 인한 복통이 발생되며 통상 검사 1∼2일 후 증상이 소실되는 것 이 정상이며, 또한 대장내시경 검사시 구멍 뚫린 바지를 입고 차가운 관장약 복용으로 인한 일시적인 미열이 발생할 수 있다. 이 또한 검사 1∼2일 후 증상이 소실되는 것이 정상이나 증상이 지속될 경우는 이상 증상임을 설명하고 센터를 방문하거나 응급실을 방문하도록 교 육을 한다. 두 번째로 많이 발생하는 증상은 출혈 증상이다. 조직검사 후 혹은 용종절제술 후 일시적인 출혈이 발생할 수 있음을 설명한다. 또한 용종절제술이 시행된 경우에는 시술 1∼2주 후까지 지연성 출혈이 발생 할 수 있음을 설명하고 변의 색깔 및 양상을 확인하도록 교육한다. 드물게 장천공이 발생하는 경우도 있으며, 시술 후 감염으로 인한 고열이 동반되 는 경우도 발생할 수 있으므로 열이 나는지도 확인을 하도록 교육한다.
용종절제술시에는 대장벽은 얇아 아무리 시술을 잘 하여도 용종절제 부위에 상처가 남게 된다. 대부분은 2주 이내에 상처가 아물지만 시술 후 복통, 발열, 혈변 등을 확인 하도록 하 며 본원센터에서는 용종절제술이 이루어진 경우 1∼2후 해피콜(happy call)을 진행하여 합병 증을 확인하고 있다.
9. 개선사항
1) 대장내시경 후 통증완화
대장내시경 검사 후 가장 힘들어하는 것 중에서 하나가 검사 후 복부 통증 및 항문 통증 이다. 복부 통증을 줄이기 위한 노력으로 검사 종료시 시술의는 대장검사시 주입되었던 공기 를 제거하고 검사를 종료하도록 하고 있으며, 회복실에서는 검사 종료된 후 핫팩(hot bag)을 복부에 대어주어 장의 운동을 촉진하여 장운동을 원활하게 하여 복부 통증을 줄이고 있으며, 가급적이면 검사시 장의 운동을 억제할 수 있는 약물 사용을 자제하고 있다.
항문 통증을 줄이기 위하여 직장수지검사(digital rectal examination)시 리도케인 연고를 사용하여 항문주위와 항문쪽에 윤활역활을 할 수 있도록 도포하고 있으며, 검사시 검진자가 놀라지 않도록 오른쪽 두 번째 손가락을 이용하여 리도케인 젤리를 묻힌 후 항문주위를 부 드럽게 원형을 그리며 돌리면서 항문으로 짧게 삽입한다.
2) 대장내시경 assist시 일관된 교육 강화
부서 자체교육 프로그램을 강화하고 외부 학회 및 교육 참석을 독려하고 있으며 관련된 업체교육을 강화하였다. 이로 인하여 좀 더 일관된 교육이 되도록 노력한다.
결 론
국내 대장암 발생률 증가와 함께 대장내시경의 수요가 더욱 증가하고 있다. 대장내시경 검사시 수검자의 체위 변경과 복부 압박 없이 수검자의 고통을 유발하지 않고 빠른 시간에 내시경을 삽입하는 것이 가장 이상적이겠으나, 증례에 따라서는 적절한 시점에 체위 변경과 복부 압박을 시행함으로써 내시경을 받는 수검자 및 의료진이 모두 만족스러운 성공적인 시 술이 될 수 있도록 노력해야하며, 또한 적절한 대장정결은 정확한 진단과 효과적인 치료를 위하여 매우 중요한 요소이지만 아직까지는 이상적인 조건을 만족할만한 장정결법은 존재하 지 않는다. 그러나 장정결도 향상시키고 수검자의 순응도를 높이기 위한 여러 시도들은 계속 되고 있다. 수검자의 병력과 약물력 등 상태를 면밀히 파악하여 안전한 장정결제를 선택하고 검사 전 식이조절 및 장정결제 복용에 있어서 각 수검자가 수용하고 견딜만한 적절한 방법 을 찾아내려는 맞춤형의 노력이 뒷받침될 때 수검자와 의료진이 만족하는 양질의 대장내시 경 검사가 이루어 질 수 있다고 생각한다.
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