단안 시신경염으로 발현한 눈톡소플라즈마증 1예

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대한안과학회지 2013년 제 54 권 제 9 호 J Korean Ophthalmol Soc 2013;54(9):1463-1468 pISSN: 0378-6471 eISSN: 2092-9374 http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2013.54.9.1463

= 증례보고 =

단안 시신경염으로 발현한 눈톡소플라즈마증 1예

이혜진⋅김성곤⋅이선호⋅정진호 제주대학교 의학전문대학원 안과학교실

목적: 단안의 시신경염으로 발현하였으나 혈청학적 검사에서 눈톡소플라즈마증으로 진단하여 성공적으로 치료한 드문 경우를 경험하 였기에 이를 보고하고자 한다.

증례요약: 53세 여성이 1주 전부터 시작된 우안 시력저하를 주소로 내원하였다. 초진 시력은 우안 0.8, 좌안 1.0 이었고, 전안부는 정상 이었으며, 안저검사에서 우안의 시신경유두부종과 시신경유두주위 경성삼출물 소견을 보였다. 형광안저촬영에서 우안 시신경유두의 형광누출이 있었으나, 혈관염이나 맥락망막염 소견을 보이지는 않았다. 동공반응검사와 색각검사는 정상이었으나, 시야검사에서 우안 중심암점, 빛간섭단층촬영에서 우안 시신경유두부종이 있었다. 면역혈청검사에서 toxoplasma IgM과 IgG가 양성이어서 눈톡소플라즈 마증 진단 하에 경구 스테로이드와 항생제 치료를 시작하였다. 치료 2달 후 양안 교정시력은 각각 1.0 이고, 시야검사에서 중심암점이 소실되었으며, 빛간섭단층촬영에서도 시신경부종은 호전되었다.

결론: 눈톡소플라즈마증은 드물지만 맥락망막염을 동반하지 않고 시신경염 단독 형태로도 발현할 수 있으므로, 철저한 혈청학적 검사 및 적절한 항생제와 스테로이드 치료가 필요하다.

<대한안과학회지 2013;54(9):1463-1468>

￭Received: 2012. 11. 30. ￭ Revised: 2013. 4. 7.

￭Accepted: 2013. 6. 25.

￭Address reprint requests to Jin Ho Jeong, MD, PhD Department of Ophthalmology, Jeju National University Hopital, #15 Aran 13-gil, Jeju 690-767, Korea

Tel: 82-64-717-1362, Fax: 82-64-717-1102 E-mail: [email protected]

톡소플라즈마증은 종숙주인 고양이뿐 아니라 중간숙주 인 인간에게 흔한 감염이며, 전세계적으로 발생하는데, 정 상 면역을 가진 감염자에서는 치료하지 않아도 자연 치유 되는 경우가 많다.^1-3그 중 눈톡소플라즈마증은 전형적으 로 회백색의 망막괴사 주위에 검게 색소가 침착된 맥락망 막 반흔을 보이는 맥락망막염이 대표적이며, 이외 망막혈관 폐쇄, 맥락막신생혈관, 맥락막염, 망막혈관염, 유리체염, 유 리체출혈, 시신경염, 신경망막염, 중간포도막염, 홍채염, 공 막염 등 다양한 형태로 나타날 수 있다.^4-8

눈톡소플라즈마증이 시신경염 단독 형태로 발현한 경우 는 외국에서 드물게 보고되었으나,^2,9-12국내에서는 눈톡소 플라즈마증에 대한 보고도 몇몇 경우에 불과하고,^13,14아직 까지 시신경염으로만 발현된 경우에 대한 보고는 없었다.

이에 저자들은 맥락망막염을 동반하지 않고 시신경염의 단독 형태로 발현되었고, 면역혈청검사에서 toxoplasma IgM과 IgG가 양성이어서 눈톡소플라즈마증으로 진단하여 약물치료 후 호전되었기에 이를 보고하고자 한다.

증례보고

53세 여성이 1주 전부터 시작된 우안 시력저하를 주소로 내원하였다. 시력저하는 서서히 나타났으며, 두통이나 안통 은 동반하지 않았다. 과거력에서 당뇨병, 고혈압과 같은 전 신질환, 포도막염, 안외상, 안과 수술의 병력은 없었다. 초진 시 현성굴절검사는 양안 모두 정시였고, 시력은 우안 0.8,좌 안 1.0 이었으며, 안압은 우안 10 mmHg, 좌안 14 mmHg였 다. 안구운동검사에서도 정상이었으며, 안구를 움직일 때 안통을 호소하지 않았다. 세극등 현미경검사에서 전안부는 경도의 핵백내장 외에 전방이나 유리체에 염증 소견은 보 이지 않았다. 대광반사는 양안 모두 신속하였고, 구심성 동 공장애는 없었다. 양안 각각 시행한 이시하라 색각검사 (Ishihara’s test for color deficiency, 24 plates edition, 2005, Kanehara & Co, Ltd, Japan)에서 모두 정상이었으 나 우안에 경도의 색감 저하를 호소하였다. 산동하여 시행 한 안저검사에서 우안에 경도의 시신경유두부종과 시신경 유두함몰의 소실, 시신경유두 이측으로 경성삼출물을 동반 한 국소적인 망막부종 소견을 보였다. 좌안의 시신경유두와 혈관은 정상이었으며, 양안 모두 중심부를 포함하여 주변부 까지 맥락망막염 소견이나 망막색소 변화 등 다른 병변은 없었다. 시신경유두부종을 보이는 질환을 감별하기 위하여 면역혈청검사를 포함한 혈액검사를 시행하였다. 1주 후 내 원하였을 때 환자의 시력은 우안 0.8, 좌안 1.0 이었고, 안

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A B

C

Figure 1. (A) Fundus photography showing optic disc swelling with focal peripapillary nasal retinal edema and hard

exudates in the right eye. (B) Normal optic disc and retina in the left eye. (C) Fluorescein angiography showing pro- found active leaking of dye from the right optic disc.

압은 우안 8 mmHg, 좌안 10 mmHg였으며, 전방과 유리체 에 염증 소견은 역시 보이지 않았고, 안저검사에서 우안 시 신경유두부종 및 시신경유두와 황반 사이에 국소 망막부종 과 경성삼출물이 더 뚜렷해지는 양상이었기 때문에 형광안 저촬영을 시행하였다. 우안 시신경유두에서 초기부터 과형광 누출이 있었으나, 좌안의 시신경과 황반은 정상이었고, 양안 모두 시신경과 혈관충만지연, 혈관염이나 맥락망막염 소견을 보이지는 않았다(Fig. 1). 험프리자동시야검사(Humphrey Instruments, San Leandro, CA, USA)는 우안에 중심시야 가 더 소실된 양상의 전반적인 시야저하를 보였고, 좌안은 정상이었다(Fig. 2). 빛간섭단층촬영(Optical Coherence Tomography, Carl Zeiss Meditec Inc, Dublin, CA)에서 우 안에 경도의 시신경유두부종이 있었고, 좌안은 정상이었다 (Fig. 3). 혈액검사에서 CBC, ESR, CRP는 정상이었으나, 면역혈청검사에서 toxoplasma IgM과 IgG 모두 양성이었고 (The Access Toxo IgM IgG II assay, Beckman Coulter

Inc. USA), 그 외 매독, 결핵과 거대세포바이러스, HIV 등 기타 바이러스에 대한 항체는 검출되지 않았다. 이외에도 류 마티스관련 혈액검사에서도 모두 정상이었다. Toxoplasma IgM이 양성이고 시신경부종이 있었기 때문에 급성 눈톡소 플라즈마증 진단 하에 400/80 mg 용량의 설파메톡사졸/트 리메토프림(Sulfamethoxazol/Trimethoprim)을 12시간 간 격으로 하루 두 번, 총 800/160 mg 투여하고, 300 mg 용량 의 클린다마이신을 하루 4회, 총 1200 mg 복용하도록 하여 항생제는 7주간 유지하였다. 동시에 경구 스테로이드를 초 기용량을 1 mg/kg으로 시작하여 1주 단위로 감량하여 4주 간 복용하고 중단하도록 하였다. 치료 1주 뒤 시력은 우안 0.8, 좌안 1.0 이고, 안저검사에서 우안의 시신경유두부종 은 현저히 감소된 소견을 보였다. 동공반응검사, 색각검사 도 정상이었다. 치료 3주 뒤 시력은 우안 1.0, 좌안 1.0으로 회복되었고, 안저검사와 빛간섭단층촬영에서 우안 시신경 유두부종은 상측을 제외하고 거의 소실되었다. 치료 5주 뒤

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- 이혜진 외 : 시신경염으로 발현한 눈톡소플라즈마증 -

Figure 2. Visual field (VF) showing central scotoma in the right eye.

Figure 3. Optical coherence tomography (OCT) showing optic

disc swelling and hard exudates in the right eye.

Figure 4. Fundus photography showing normal optic disc after

5 weeks of treatment but still existence of hard exudates.

시력은 양안 각각 1.0 이고, 안저검사와 빛간섭단층촬영에 서 우안 시신경유두부종은 완전히 소실되었으며, 경성삼출 물도 현저히 감소하였다(Fig. 4). 치료 7주 후 양안 교정시 력은 각각 1.0으로 유지되었고, 시야검사에서 양안 각각 정 상이었으며, 빛간섭단층촬영에서 경성삼출물도 소실되었다 (Fig. 5, 6).

고 찰

눈톡소플라즈마증은 후포도막염에서 가장 흔한 질환으 로,^1-3Atmaca et al²은 활동성 병변 중 맥락망막염이 91%

로 가장 흔하고, 신경망막염이 6%, 시신경유두염의 형태로 발현하는 경우는 3%라고 보고한바 있다.

단독으로 시신경유두염 형태로 발현된 눈톡소플라즈마증 에 대한 보고는 외국에서 드물게 있었으나 toxoplasma IgG 가 양성이고 맥락망막 반흔소견을 보여 과거 Toxoplasma gondii (T. gondii)의 감염을 추정하는 경우였다.^9,10,12Fork and Lobes⁹는 활동성 병변이 시신경유두에만 국한되어 발 병한 젊고 건강한 6명의 눈톡소플라즈마증 환자에서, 4명 은 과거 T. gondii감염을 추정할 수 있는 맥락망막 반흔이 존재하였고, 6명 모두에서 백색 염증종괴를 동반한 심한 시신 경유두염 소견을 보였으며, 면역혈청검사에서 toxoplasma

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Figure 5. VF showing no visual field defect in both eyes after 7 weeks.

Figure 6. OCT showing normalized peripapillary retinal nerve

fiber layer thickness and no hard exudates in the nasal retina after 7 weeks of treatment.

IgG가 양성이었다고 하였다. 이 후 Shenoy and Hinai¹⁰의 보고에서도 32세 여자 환자에서 단안 시력저하와 시신경유 두부종, 시신경 주위에 황색 염증반응과 주변망막에 맥락망 막 반흔이 있으면서 반대편 눈에 색소성 망막변화를 동반 하였고, Toxoplasma IgG는 양성이었으나 IgM은 음성이어 서 톡소플라즈마에 의한 시신경염을 추정할 수 있었다고 하였다.

그러나 Sanderfeld et al¹¹은 64세 건강한 여자환자에서 시력저하, 색각이상, 중심암점, 양안 시신경유두부종은 있 으나 경한 유리체염 이외에 다른 안구내 염증소견은 보이 지 않아 처음에 특발성 두개내고혈압으로 진단하였다가 면 역혈청학 검사에서 toxoplasma IgM과 IgG가 양성이어서

항생제 치료 후 회복된 증례보고를 하면서, 맥락망막 반흔 이나 심한 염증소견이 없더라도 눈톡소플라즈마증에 의한 시신경염일 수 있고, 시기능이 비교적 잘 보존된 경우도 존 재한다고 보고한바 있다.

눈톡소플라즈마증에서 시신경염의 형태로 발현되는 형 태는 시신경유두주위에 활동성 맥락망막증이 동반된 경우, 전형적인 맥락망막 반흔이 있으면서 시신경유두염이 발생 한 경우, 시신경유두부종과 더불어 장액성 망막박리를 동반 하는 신경망막염, 원발성 활동성 종괴가 있으면서 시신경유 두부종을 동반하는 네 가지 경우가 있다고 하였는데,¹⁵ Sanderfeld et al¹¹과 본 증례에서는 위의 네 형태에 속하지 않는 시신경유두염 단독으로 나타난 경우였다.

특히 본 증례는 건강한 중년 여성에서 시신경유두부종만 있고 시신경유두에 백색 염증성 종괴나 유리체염이 나타나 기 전, 시신경기능부전의 초기에 내원한 경우로 면역혈청검 사에서 toxoplasma IgM, IgG에서 모두 양성 반응을 보여 진단 초기에 성공적으로 치료된 경우였다.

본 증례에서 완전한 회복이 가능하였던 몇 가지 이유를 추정하여 볼 수 있는데 첫째, 환자가 전신적 질환의 병력이 없는 면역적격자(immunocompetent host)였기 때문이다.

둘째, 시신경유두염과 시신경기능부전의 정도는 T. gondii 에 의한 활동성 안내염증이 지속되는 기간과 염증반응의 강도와 연관이 있고, T. gondii의 oocyte가 tachyzoite나 bradyzoite 상태보다 독성이 크기 때문에,¹⁶이 환자에서 염 증반응이 경미하였던 것으로 보아 oocyte의 형태로 감염되

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- 이혜진 외 : 시신경염으로 발현한 눈톡소플라즈마증 -

지 않고 tachyzoite 상태에서 극소량이 시신경에 침투했기 때문인 것으로 추정한다. 또 T. gondii의 종류에 따라 눈톡 소플라즈마증의 임상경과가 달라지는데 type I T. gondii가 심한 괴사성 망막염을 유발하는데 반해, type II나 type III 인 경우에는 안과적 질환이 발생하지 않거나 경미한 염증 을 보이기 때문에,⁴ 아마도 type II나 type III T.gondii 감 염이었을 것으로 생각한다. 셋째, 환자가 경도의 시력저하 와 중심암점을 빨리 자각하고 내원하여 시신경기능부전이 확연히 발생하기 전 초기 질병단계에서 항생제 치료를 시 작할 수 있어 완전 회복이 가능하였다.

그러나 이러한 가설을 증명할 수 있는 직접적인 방법이 없다는 것이 이 논문의 한계점이다. 본 증례의 경우 시신경 에서 조직을 채취하여 T. gondii의 DNA에 대한 중합효소 연쇄반응(polymerase chain reaction, PCR) 검사를 실시하 여야 시신경에만 국한된 눈톡소플라즈마증이라는 것을 증 명할 수 있을 것인데, 경미한 시력과 시야 손상이 있는 상 태에서 조직검사를 시행할 경우 영구적인 시력상실의 위험 이 있기 때문에 PCR 검사를 할 수가 없었다. 또한 면역혈청 검사에서 발견된 항체만으로는 시신경에만 국한된 감염이 라고 단정지을 수는 없다는 단점도 있다.

한편, 단안 시신경유두부종을 보이는 질환으로 특발성 시신경염, 탈수초성 시신경염, 신경망막염, 허혈 시신경병 증, 시신경유두종양 이외에도 거대세포바이러스, 단순포진 바이러스, 대상포진바이러스, 톡소플라즈마, 톡소카라 등의 감염, 뇌질환, 특발성 두개내고혈압 등 다양한 원인질환이

있는데,^1,9,10매우 드물지만 본 증례와 같이 T. gondii의 최

초 감염부위가 시신경유두일 수 있으므로 질환의 감별을 위하여 필요하면 뇌자기공명영상촬영이나 뇌척수액검사, 면역혈청검사 등을 시행하여야 한다.

결론적으로 비록 눈톡소플라즈마증이 망막중심부나 시 신경의 활동성 염증 종괴 또는 특징적인 맥락망막 반흔으 로 나타나는 경우가 많으나 이러한 소견 없이 건강한 성인 에서 시신경염 단독으로 발현한 경우에도 눈톡소플라즈마 증의 가능성을 염두에 두고 철저한 면역혈청검사를 시행하 여야 할 것이며, 적절한 항생제와 스테로이드 경구 투여가

이루어져야 하겠다.

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(6)

=ABSTRACT=

Presumed Ocular Toxoplasmosis Presenting as Isolated Unilateral Papillitis

Hye Jin Lee, MD, Sung Gon Kim, MD, Sun Ho Lee, MD, Jin Ho Jeong, MD, PhD

Department of Ophthalmology, Jeju National University School of Medicine, Jeju, Korea

Purpose: To report an atypical case of ocular toxoplasmosis presenting as isolated unilateral papillitis.

Case summary: A 53-year-old female presented with visual difficulty in her right eye that had begun 1 week previously.

Best corrected visual acuity was 0.8 in the right eye and 1.0 in the left eye. On fundoscopic examination, optic disc swelling and focal edema with hard exudates in the nasal parapapillary retina were found in her right eye. Fluorescein angiography revealed marked leakage of dye from the swollen optic disc. There was no evidence of vasculitis and chorioretinitis.

Pupillary light reflex and color vision were normal. Visual field (VF) showed generalized reduction in the right eye, and was normal in the left eye. Optical coherence tomography (OCT) revealed right optic disc swelling. Serology was positive for toxoplasma IgM and IgG. The patient was treated with oral steroids and antitoxoplasma antibiotics. Two months later, visual acuity was 1.0 in the right eye. There was no disc swelling on fundoscopy or OCT and VF was normal.

Conclusions: Ocular toxoplasmosis can present atypically as isolated papillitis without chorioretinitis and mimic idiopathic optic neuritis. A thorough serologic examination for toxoplasmosis along with proper treatment should be performed.

J Korean Ophthalmol Soc 2013;54(9):1463-1468

Key Words: Neuroretinitis, Ocular toxoplasmosis, Optic neuritis, Papillitis, Toxoplasma IgM

Address reprint requests to Jin Ho Jeong, MD, PhD

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