Wernicke's Encephalopathy following Gastrectomy in Patients with Gastric Cancer

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(1)대한외과학회지：제 70 권 제3호 Vol. 70, No. 3, March, 2006. □ 증 례 □. 위암 환자에서 위 절제 후 발생한 Wernicke 뇌병증 가톨릭대학교 의과대학 외과학교실, 1방사선과학교실, 2신경과학교실 1. 2. 김민형․백종민․성기영․이도상․유원종 ․최영빈 ․김 욱․박일영․원종만. Wernicke's Encephalopathy following Gastrectomy in Patients with Gastric Cancer. 서. 베르니케 뇌병증은 비타민 B1인 티아민 결핍에 의한 간 뇌와 중뇌의 기능 부전으로 인해 기억력과 의식 저하, 지남 력 장애, 안진, 운동실조 등의 신경학적 이상소견을 나타나 는 질환으로,(1) 주로 만성 음주로 인한 심한 영양 결핍 상 태에서 흔히 발생되며, 그 외에 지속적인 금식이나 만성 영 양 결핍으로 장기간 정맥 내 영양 공급 및 고농도 영양 주 입을 하고 있는 환자, 신경성 식욕부진, 기아 후 재 영양 공 급, 만성 혈액 투석 또는 위 배출부 폐쇄 환자 등에서 관찰 될 수 있다.(2) 이 질환은 대부분 서서히 진행되기 때문에 조기 발견하여 티아민을 공급하면 별다른 문제없이 회복되 지만, 이 질환 자체가 임상에서 흔하지 않고, 또한 초기 증 상이 비특이적이기 때문에 적시에 치료하지 못하면 코르사 코프 병으로 진행될 수 있으므로 의사들은 이 질환에 대한 이해와 관심이 필요하다. 특히 외과분야의 베르니케 뇌병 증은 병적 비만에 대한 우회 수술 후에 발생되는 경우가 가장 많으며 위의 양성 또는 악성 질환에 대한 위 절제 후 발생한 경우도 소수 보고되어 있다.(3,4) 저자들은 위암으로 인한 위 절제술 후 합병증으로 인해 장기간 금식이 불가피 했던 환자에서 발생된 베르니케 뇌병증을 체험하였기에 향 후 이 질환의 예방과 조기 발견 및 치료에 도움이 되고자 보고하는 바이다.. Min Hyoung Kim, M.D., Jong Min Baek, M.D., Gi Young 1 Sung, M.D., Do Sang Lee, M.D., Won Jong You, M.D. , 2 Young Bin Choi, M.D. , Wook Kim, M.D., Il Young Park, M.D. and Jong Man Won, M.D. Wernicke's encephalopathy is a neurological disorder that is caused by a thiamine deficiency, and characterized by acute confusion, ataxia, a change in the patient's state of mind and abnormal eye movement (opthalmophlegia and nystagmus). This encephalopathy can be found in patients with chronic alcoholism, anorexia nervosa, hemodialysis, AIDS and gastroplasty for morbid obesity. The diagnosis of this disease is difficult because not all cases display the typical symptoms. However, this disease can be confirmed not only by the clinical symptoms but also by the brain MRI findings, low thiamine level and clinical response to thiamine replacement therapy. We experienced two cases of Wernicke's encephalopathy in patients who underwent a gastrectomy for gastric cancer. However, this condition was not diagnosed until the patients showed neurological symptoms and the typical MRI findings. These patients improved after vitamin B1 (thiamine) replacement. (J Korean Surg Soc 2006;70: 218-222) Key Words: Wernicke encephalopathy, Thiamine deficiency, Gastrectomy 중심 단어: Wernicke 뇌병증, 티아민 결핍, 위 절제. 증. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 1. 론. 례. 증 례 1. 2. Departments of Surgery, Radiology, Neurology, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea. 65세 남자 환자가 2개월간의 간헐적 흑색변을 주소로 내 원하였다. 환자는 당뇨와 고혈압으로 약물 복용 중이었고, 입원시 시행한 검사실 소견에서는 혈색소 9.4 gm/dl 이외에 는 종양 표지자를 포함하여 모두 정상범위였다. 위 내시경 에서 위 상부 후벽에 Borrmann 3형의 진행성 위암이 관찰되 었고 이는 조직검사상 미분화형 관상선암으로 확진되었다. 복부 CT상에서는 위 주위 림프절 침윤과 위암의 췌장 미부 로의 침윤이 관찰되었다. 수술 소견으로 상기 소견 외에 중 결장동맥의 암 침윤으로 위전절제 및 D2 림프 곽청과 함께 횡행 결장 부분 절제 및 원위부 췌장 절제술을 시행하였다.. 책임저자：김 욱, 경기도 부천시 원미구 소사동 2번지 ꂕ 420-717, 가톨릭대학교 성가병원 외과 Tel: 032-340-7022, Fax: 032-340-2668 E-mail: [email protected] 접수일：2005년 7월 18일, 게재승인일：2005년 10월 21일. 218.

(2) 김민형 외：위암 환자에서 위 절제 후 발생한 Wernicke 뇌병증. 219. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. 환자는 술 후 5일째 췌장 단단부로부터 췌액 누출이 있어, 금식하면서 경정맥 영양 공급을 시행하여 수술 19일째 췌 액 누출이 멈춰 경구 식이를 시행하였다. 수술 후 18일째부 터 환자는 간헐적 어지러움증을 호소하였고 수술 24일째 진찰상 안진 소견이 관찰되어 뇌 자기공명 촬영을 시행하 였으나 특별한 이상 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 1A, B). 수술 후 30일째부터 환자는 점차 잠들려는 경향을 보이며, 주위에 대한 관심이 줄어들고, 주위 자극에 반응이 둔해졌 으며 보행실조가 나타났다. 술 후 40일째 의식의 일중 변동 을 보이며, 시간, 장소, 사람에 대한 지남력이 없어졌고, 술 후 43일째에는 의미 없는 소리를 내며, 의식은 기면상태를 보였다. 술 후 44일째 혼란한 언어의 사용, 구역 반응 감소 소견, 구음장애와 안구 운동 장애 소견이 관찰되어 재 시행 한 뇌 자기공명 촬영의 T2 강조영상과 FLAIR 영상에서 제. A. C. 3 뇌실과 인접한 내측 시상하부의 양측과 뇌수도관 주위 (periaqueductal)에 고음영의 병변이 관찰되었으나 유두의 위축 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 1C, D). 이러한 소견은 베르니케 병병증과 유사하여 측정한 혈중 티아민이 7.0 ng/ml (정상범위; 20∼50 ng/ml)이어서 티아민 50 mg을 하루 두 차례 정맥 투여하였다. 티아민 주사 1일 후 주위에 대한 관심을 보이기 시작했으며, 3일 후에는 부정확한 단어를 말 하기 시작했으며, 4일 후에는 지시에 따를 수 있었으며 최 근 기억에만 장애를 보였다. 6일 후에는 글씨를 읽고 이해 할 수 있었고, 10일 후에는 휠체어 보행이 가능했다. 14일 후 경구용 티아민으로 전환했으며, 이때 혈중 티아민은 161.0 ng/ml로 회복되었고, 티아민 투여 4주 후 보행이 가능 해져 퇴원하였다.. B. D. Fig. 1. (A) 65-year-old man with extended total gastrectomy and T- colectomy. (A, B) On FLAIR images, there is no abnormal signal intensity in both medial thalami (A) and periaqueductal area (B). (C, D) After 2weeks later, FU FLAIR images show bilateral increased signal intensities in both medial thalami (C) and periaqueductal area (D)..

(3) 220. 대한외과학회지：제 70 권 제 3 호 2006. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. Fig. 2. (A) 71-year-old woman with B-I distal gastrectomy. (A, B) Axial T2WI MR shows symmetric hyperintensities in the both medial thalami (A) and periaqueductal area (B). (C) Enhanced sagital T1WI shows focal enhancement in mamillary body (arrow). 증 례 2 71세 여자 환자가 복통과 간헐적 구토를 주소로 내원하 였다. 과거력에서 환자는 고혈압으로 10년간 약물을 복용 하였고, 4개월 전 제2기 위암(T2N1M0)으로 위 아전 절제술 을 시행하고 별다른 이상 없이 퇴원하였다. 환자는 소장 폐 색으로 다시 유착 박리술을 시행하였다. 유착 박리술 후에 도 간헐적으로 구역과 구토 때문에 경구 음식 섭취가 불가 능하여 경정맥 영양 공급을 시작하였는데, 수술 후 9일째 안진과 함께 최근 기억에 대한 장애를 보이고, 시간과 장소 에 대한 지남력이 소실되었고, 수술 후 11일째부터는 기면 상태와 함께 구역반응 감소가 나타나, 시행한 뇌 자기공명 촬영 상 T2 강조 영상과 FLAIR 영상에서 뇌수도관 부위와 제 3 뇌실 주위인 배내측 시상에 대칭성 고강도의 병변과 유두 위축 소견이 있고, 후중심 고랑(postcentral sulci) 주위 인 양쪽 두정엽의 피질에 세포 독성 부종으로 생각되는 병 변도 관찰되었다(Fig. 2). 또한 혈중 티아민이 10.0 ng/ml로 측정되어, 티아민 50 mg을 하루 두 차례 정맥 투여하였더 니, 티아민 투여 4일 후 환자는 지시에 따르며, 부정확한 발 음으로 말하기 시작하였고, 14일 후에는 휠체어 보행이 가 능하면서, 점차 휠체어 없이도 보행이 가능하게 되었다. 16 일 후 경구용 티아민 제재로 전환하였고 이때 혈중 티아민 농도는 98 ng/ml로 회복되었다. 환자는 이후 경구 음식 섭취 가 가능해져 입원 28일째 퇴원하였다.. 고. 찰. 베르니케 뇌병증은 탄수화물 대사에 주요한 조효소인 티 아민 결핍에 의해 발생한다. 티아민은 체내에서 thiamine pyrophosphate로 활성화되어 pyruvate를 acetyl co-A로 전환 시켜 뇌의 당대사인 Kreb's cycle에 관여하는데, 베르니케 뇌병증은 티아민 결핍으로 인해 thiamine pyrophosphate가 감소되어 뇌의 당 대사에 이상이 생겨, 신경 연접부로의 신 경 전달 자극이 감소하면서 DNA 합성이 손상되어 발생된 다고 알려져 있다.(5) 비타민 A나 B12 등은 체내 축적량이 많아 1년 이상 보충이 안 되어도 이상이 없지만, 비타민 B1 인 티아민은 저장량이 극히 적기 때문에 이것이 포함된 음 식을 섭취하지 않으면 수 주 내에 결핍 증상이 발생된다. 티아민은 효모, 소와 돼지고기, 콩, 곡류, 견과류 등에 주로 함유되어 있고 소맥과 제분된 쌀에는 소량뿐이기 때문에 탄수화물 섭취가 증가할수록 티아민 요구량은 증가된다. 또한 비타민을 분해하는 thiaminase가 포함되어 있는 날생 선과 새우, 조개류를 자주 섭취하는 음식 문화에서는 결핍 의 위험성이 있다. 베르니케 뇌병증의 증상은 매우 다양하여 티아민의 공급 이 단절된 상태에서 간뇌와 중뇌의 기능 부전으로 인해 식 이 곤란, 안진 등의 안구 운동장애, 운동 실조 등 소뇌 기능 장애, 의식 저하 또는 기억력 손상 등이 복합적으로 발생 가능한데 이 중 두 가지 이상이 나타나면 이 병을 의심할 수 있다고 한다.(6) 사실 저자들의 경우 환자들의 신경학적 인 증상이 발생했을 때에는 이 질환을 의심하지 못하였고.

(4) 김민형 외：위암 환자에서 위 절제 후 발생한 Wernicke 뇌병증. 221. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ. MRI 소견을 확인한 후에야 티아민 결핍증을 인지할 수 있 었다. 방사선학적으로 뇌 전산화 단층촬영보다는 자기 공명 촬 영이 진단에 도움이 되는데, 주요 소견으로는 T2 강조 영상 에서 중뇌피계(mesencephalic tegmentum)와 유두체(mamillary body), 시상(thalamus) 내측에서 대칭적인 고 신호강도 가 관찰되고, 뇌척수액의 고 신호강도에 의해 뇌실 주변의 병변이 구분되어진다. 이 경우 FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery sequence)를 이용하면 병변을 정확히 관찰할 수 있으며,(7,8) 확산(diffusion-weighted) 영상이 도움이 되기 도 한다.(9) 따라서 이 질환의 진단은 신경학적 증상과 함께 혈중 티아민의 감소가 있으면 확진이 되며 MRI 소견이 도 움이 된다. 저자의 증례에서는 이상의 조건이 모두 합당하 였고 티아민 투여 후 증상이 모두 호전되었다. 위 절제와 연관된 베르니케 뇌병증은 병적 비만으로 위 절제를 포함한 여러 종류의 음식섭취에 대한 제한적 수술 을 시행한 후 경구 음식 섭취가 줄고, 잦은 구토가 있는 경 우에 발생 가능하다고 알려져 있다.(3,4,10,11) 또한 Iwase 등은 위암으로 위 절제술을 시행한 후 정상적인 사회 생활 을 하고 있는 환자에서 티아민 농도 변화를 관찰하였는데, 위 아전 절제를 시행 받은 환자의 경우 혈중 티아민 농도의 감소가 6개월 이내에 22명 중 6명(27%), 1년 이내에는 39명 중 7명(18%)에서 관찰되었으며, 위 전 절제술의 경우 6개월 이내에는 12명 중 3명(25%), 1년 이내에는 24명 중 4명 (17%)에서 관찰되었다. 그러나 티아민 농도의 감소가 수술 후 체중 감소나 혈중 알부민 농도와는 연관성을 보이지 않 았으며, 대장암으로 대장 절제술을 받은 환자에서는 혈중 티아민 농도의 감소가 관찰되지 않아, 특히 위 절제술 후 특이적으로 티아민 결핍이 발생할 수 있고, 수술 후 6개월 이내에 발생 가능성을 반드시 염두에 둬야 한다고 하였 다.(10) 티아민 결핍이 단순히 위 절제 후유증으로 발생하는 것 은 흔하지 않지만, 티아민이 알칼리 환경에서 쉽게 파괴되 는 경향이 있고, 위암으로 아전 또는 전 절제 후 발생되는 상부 위장관의 알칼리 환경이 결핍증을 더욱 조장할 가능 성은 충분히 있다고 할 수 있다.(12) 더욱이 합병증이 발생 되어 금식 기간이 길어지게 되면, 경정맥 영양이 불가피하 여, 고농도 당의 투여가 필요한데, 이것이 결국 체내 티아민 의 마지막 축적분까지도 분해하여 젖산증까지도 초래될 수 있다. 따라서 경정맥 영양 공급시 티아민의 첨가는 반드시 필요하다고 하겠다.(12) 저자들의 경우 증례 1에서는 수술 후 발생한 합병증으로 장기간의 금식과 고농도의 당이 포함된 경정맥 영양공급을 하면서 티아민 보충이 없었으며, 증례 2에서도 수술 후 장 유착으로 구토와 금식 기간이 길어지고 입원 후 유착 박리 술 후에도 티아민이 포함되지 않은 고농도의 당이 포함된 경정맥 영양이 시행되었다. 따라서 환자들은 고농도의 당. 이 포함된 영양 공급에서 티아민의 요구량이 증가되고, 위 절제 후 혈중 티아민의 감소 때문에 티아민의 공급이 반드 시 필요한 상황에서 적시에 티아민 투여가 시행되질 않아 뇌병증이 발생했음을 알 수 있다. 이 뇌병증은 조기에 진단 하여 가역적인 뇌 병변의 변화를 보일 때 티아민 공급을 시행하면 빠르게 증상이 호전되지만, 일반적으로 증상이 대부분 비특이적이기 때문에 임상적 진단이 힘들어 비가역 적 변화가 이루어진 후에는 증상의 호전을 기대하기 어려 울 수도 있다. 외과 의사들은 흔히 위 전절제술 후 비타민 B12의 투여에는 관심을 두지만 비타민 B1 결핍에 대한 경험 은 그리 많지 않다. 그러나 위 절제로 인해 상부위장관이 알칼리화 되는 것 자체가 비타민의 분해를 촉진시킬 수 있 는 환경이 되고 더욱이 합병증이 발생하여 금식이 진행되 고 고농도 당을 위주로 하는 경정맥 영양 공급시 티아민 부족을 더욱 악화시킬 수 있다. 따라서 위 절제 후 어떠한 원인으로든 금식 기간이 길어지게 되어 경정맥 영양 공급 이 장기화 되면 티아민의 혈중 농도를 검사하여 일일 권장 량의 티아민을 투여하거나, 또는 경구로 음식 섭취가 가능 하더라도 고위험군의 환자에서는 티아민 함량이 높은 곡 류, 콩류, 견과류를 섭취함으로써 베르니케 뇌병증을 예방 하는 것이 중요하다고 생각한다.. REFERENCES 1) Reuler JB, Girad DE, Cooney TG. Current concepts. Wernicke's encephalopathy. N Engl J Med 1985;312:1035-9. 2) Homewood J, Bond NW. Thiamin deficiency and Korsa-koff's syndrome: failure to find memory impairments following nonalcoholic Wernicke's encephalopathy. Alcohol 1999;19: 75-84. 3) Christodoulakis M, Maris T, Plaitakis A, Melissas J. Wernicke's encephalopathy after vertical banded gastroplasty for morbid obesity. Eur J Surg 1997;163:473-4. 4) Loh Y, Watson WD, Verma A, Chang ST, Stocker DJ, Labutta RJ. Acute Wernicke's encephalopathy following bariatric surgery. Obes Surg 2004;14:129-32. 5) Henderson GI, Schenker S. Reversible impairment of cerebral DNA synthesis in thiamine deficiency. J Lab Clin Med 1975;86:77-90. 6) Caine D, Halliday GM, Krill JJ, Harper CG. Operational criteria for the classification of chronic alcoholics: identification of Wernicke's encephalopathy. J Neurol Neurosurg Psych 1997;62:51-60. 7) Maeda M, Tsuchida C, Handa Y, Ishii Y. Fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) imaging in acute Wernicke's encephalopathy. Rad Med 1995;13:311-3. 8) Ashikaga R, Araki Y, Ono Y, Itami N, Akamatsu M, Kinoshita K, et al. FLAIR apperance of Wernicke's encephalopathy. Rad Med 1997;15:251-3..

(5) 222. 대한외과학회지：제 70 권 제 3 호 2006. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 9) Chung TI, Kim JS, Park SK, Kim BS. Diffusion weighted MR imaging of acute Wernicke's encephalopathy. Eur J Radiol 2003;45:256-8. 10) Iwase K, Higaki J, Yoon HE, Mikata S, Miyazaki M, Kami ke W. Reduced thiamine levels following gastrectomy for gastric cancer. Gastric Cancer 2002;5:77-82. 11) Escalona A, Perez G, Leon F, Volaric C, Mellado P, Iba-. nez L, et al. Wernicke's encephalopathy after Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 2004;14:1135-7. 12) Russel RM. Vitamine and trace mineral deficency and excess. In: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison's principles of internal medicine. 16th ed. New York: McGrow-Hill; 2005. p.403-4..

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