접 수 일：2009. 4. 22.
채 택 일：2009. 7. 23.
교신저자：장석준
E-mail：drchang@ajou.ac.kr
복강경하 근종절제술 후
발생한 전이성 복막성 평활근증 1예
아주대학교 의과대학 산부인과학교실
1, 병리학교실
2박진영1․ 이경미1․ 공태욱1․ 장칼리혜진1․ 주희재2․ 장석준1․ 유희석1
A case of leiomyomatosis peritonealis disseminata arising after laparoscopic myomectomy
Jin Young Park, M.D.1, Kyoung-Mi Lee, M.D.1, Tae-Wook Kong, M.D.1,
Kylie Hae-Jin Chang, M.D.1, Hee-Jae Joo, M.D.2, Suk-Joon Chang, M.D.1, Hee-Sug Ryu, M.D.1 Departments of 1Obstetrics and Gynecology, 2Pathology, Ajou Univesity School of Medicine, Suwon, Korea
Leiomyomatosis peritonealis disseminata (LPD) is rare, typically benign condition characterized by multiple smooth muscle, myofibro- blasticand fibroblastic nodules arising in the pelvic and abdominal cavities in women. LPD is observed in reproductive age group especially and often mimics carcinomatosis grossly but has benign histologic feature and good prognosis. We report a case of leiomyomatosis peri- tonealis disseminata arising after laparoscopic myomectomy with review of literature.
Key Words: Leiomyomatosis peritonealis disseminate, Laparoscopic myomectomy
전이성 복막성 평활근증은 평활근의 비정상적인 다발성 증식으로 인해 복강 내에 다수의 결절형태의 평활근종이 산재하는 질환이다. 그 발생 빈도가 매우 드물어 현재까지 전 세계적으로 약 100예 정도가 보고되었고 국내에는 3예 가 보고된바 있다.1-3 이 질환은 주로 가임기 여성에게 흔 하며 혈중 난포호르몬 및 황체호르몬의 증가가 주요 원인 인자로 생각되고 있다.4 육안적으로는 악성질환으로 보이 나 조직학적으로는 양성 소견과 임상적으로 비교적 좋은 예후를 보인다. 1965년 Taubert 등에 의해 전이성 복막성 평활근증 (leiomyomatosis peritonealis disseminata)으 로 소개된 후 현재까지 이 명칭이 사용되어지고 있다.5 최
근 저자들은 복강경하 자궁근종절제술 및 자궁내막증 소작 술 시행 후 4년 뒤에 발생한 전이성 복막성 평활근증 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 장 ○ ○, 여자, 38세.
출산력: G3 P1 L1 D0 A2.
가족력: 특이 사항 없음.
과거력: 2004년 자궁내막증 및 자궁근종으로 복강경하 자궁근종절제술 및 자궁내막증 소작술을 시행하였다.
주소 및 현병력: 상기 환자는 2004년 아주대학교병원에 서 자궁근종 및 자궁내막증으로 복강경하 근종절제술 및 양측 자궁내막종절제술 시행 후 특별한 문제없이 지내오다 2008년 7월 개인의원 정기검진상 5×4×3 cm 크기의 우
Fig. 1. Abdominal MRI image: About 6×5×4 cm sized mass lying right pelvic cavity with internal hemorrgic component.
Fig. 2. Gross finding: Tumor of right adnexa is attached with uterus and composed multiple small irregular nodules.
측 부속기종양이 관찰되어 진단적 복강경 시행하였고 복강 내 다발성의 결절 소견이 보였으나 조직검사 시행 등의 추 가검사 없이 악성 난소종양 의심하에 2008년 8월 본원으 로 전원되었다.
이학적 소견: 내원 시 환자의 활력징후와 전신상태는 양 호하였다. 이학적 검사상 두경부와 흉부에 특이 소견 없었 고 복부진찰상 이상 소견 보이지 않았고 내진상 계란크기 의 비유동성의 딱딱한 종괴가 우측 부속기 진찰상 촉지되 었다. 그 외 동반 소견은 없었다.
검사 소견: 말초혈액검사상 혈색소 11.7 mg/dL, 적혈구 용적률 34.2%, 백혈구 5,000/mm3, 혈소판 249,000/mm3 이었고 간기능검사, 혈액응고검사, 신장기능검사, 생화학 검사 및 요검사, 흉부방사선검사와 심전도검사는 모두 정 상 소견이었다. 종양표지자검사상 CEA는 0.02 u/mL로 정 상 범위 내였고, CA-125는 92.1 u/mL, CA 19-9는 80.4 u/mL로 증가된 소견 보였다.
방사선학적 소견: 질초음파 소견상 우측 난소에 7.2 cm 가량의 낭성 종괴와 복강 내 광범위하게 다발성의 결절이 관찰되었으며, 복부골반자기공명영상검사상 우측 부속기 에 6 cm 크기의 내부에 혈성 내용물을 포함하는 종괴가 관 찰 되었고 복막과 대망에 다발성의 수 mm에서 1 cm 크기 의 결절이 보였다 (Fig. 1).
수술 소견: 2008년 8월 22일 우측 난소종양 가진단하에 개복술을 시행하였다. 전신마취하에 복부 정중선 절개로 시험적 개복술이 시행되었다. 자궁은 약간 증가된 크기였 으며 표면에 작은 결절들이 산재해 있었고, 5 cm 크기의 낭성형태를 띄는 우측 난소와 자궁내막증으로 의심되는 왼 쪽 난소가 관찰되었다. 양측 난관은 비교적 정상 양상이었 으며 역시 표면에 작은 결절들이 산재해 있었다. 더글라스 와에도 작은 결절들이 가득찬 양상이었고 골반 복막, 대망, S-상결장, 충수돌기, 방광 표면 및 장간막에도 다발성의 작은 결절들이 산재해 있었다. 수술은 전자궁적출술, 양측 부속기절제술, 대망절제술, 양측 골반림프절절제술, 대동 맥 주위 림프절절제술, 충수돌기절제술, 결장주위 림프절 절제술이 포함된 S-상 결장절제술 및 재문합술을 시행하 였다. S-상 결장과 더글라스와 일부에 1 mm 미만의 소결 절을 제외하고 근치적 절제술이 이루어졌다. 응급 냉동 조 직검사가 시행되었고 조직학적으로 전이성 복막성 평활근 증이었다.
병리학적 소견
육안적 소견: 자궁의 크기는 11×8×7 cm이었고 우측 부속기 종양은 다발성의 작은 결절들로 구성되어 있었고 자궁 및 양측 골반강 내 유착된 양상이었다 (Fig. 2). 대망 과 복막, 장간막, S-상 결장에도 다발성의 작은 결절들이 산재해 있었다 (Fig. 3).
현미경적 소견: 광학 현미경 소견상 종양은 크기와 모 양이 일정한 근육세포들이 다수의 군을 이루면서 배열된 양상이었으며 각 세포는 특징적인 타원형의 행과 길고 가 느다란 양극성 세포돌기를 가지고 있었다. 세포 이형성증
Fig. 3. Gross finding: Sigmoid colon with multiple small nodules.
Fig. 4. Microscopic finding: Benign smooth muscle pro- liferation with multinodular growth pattern in uterus (H&E
×40).
과 다형핵 형태는 관찰되지 않았고 유사분열수는 mitotic count 2/10 HPFs 이하였다. 제거된 부속기종양 및 대장, 대망, 자궁 등에서 시행한 면역화학염색검사상 ER (estro- gen receptor)와 PR (progesterone receptor) 모두 양성 을 보였다. 절제된 골반 림프절과 대동맥 주위 림프절, 결 장 주위 림프절 모두에서 악성세포는 관찰되지 않았으며 자궁 및 부속기, 복막, 대망, 충수돌기에서도 악성 변화는 보이지 않았다 (Fig. 4).
수술 후 경과: 특별한 합병증 없이 수술 후 제12일에 퇴 원하였다. 퇴원 후 외래에서 3차례 5개월 동안 추적관찰 중이며 종양의 재발 소견은 보이지 않았다.
고 찰
전이성 복막성 평활근증은 매우 드문 질환으로 복강 및 골반강내 복막하에 작은 결절들이 산재하는 것을 특징으로 한다. 이 질환은 1952년 Wilson과 Peale에 의해 처음 보고 된 이래 현재까지 세계적으로 약 100예가 보고되었다.1-3
전이성 복막성 평활근증의 발생기전은 명확히 밝혀지지 않았으나 난포호르몬과 황체호르몬의 증가와 밀접한 관계 가 있다고 생각되고 있다. 이에 대한 근거로서 난소의 과립 막 세포종 (granulosa cell tumor), 투명세포암 (clear cell carcinoma) 및 난포호르몬 생산성 종양인 섬유난포막종 (fibrothecoma)와 관련이 있다는 보고가 있다.6 또한, 가 임기 여성에게 흔하며 이 질환을 가진 환자의 30%에서 임 신 중이었거나 다음 임신과의 연관성이 있었으며 이것은 임신으로 인한 난소의 자극이 이 질환의 원인과 관계가 있 음을 시사한다.6 Sharma 등은 100명의 전이성 복막성 평
활근증을 가진 환자 중 40명에서 임신, 경구 피임제 그리 고 난포호르몬 분비종양과 관련이 없었고 그 중 30명에서 는 자궁근종을 가지고 있었으며 난포호르몬 민감도가 증가 된 소견을 보였다고 보고한 바 있다.7 또한 Lipper 등이 동 물에서 난포호르몬 또는 황체호르몬을 투여하여 섬유종성 또는 근종성 결절을 유도할 수 있다는 보고를 하였다.8 하 지만 드물게 폐경 후 여성에게서도 전이성 복막성 평활근 증이 발견된 경우도 있다.9 따라서 여성호르몬의 절대적 분 비증가 보다는 난포호르몬과 황체호르몬의 불균형과 종양 기원세포의 여성 호르몬에 대한 비정상적인 과잉반응에 기 원한다는 주장이 설득력이 있다.10
발생학적으로 체강 간층 조직 (coelomic mesenchyme) 에서 복막의 내층과 여성의 내부생식기가 분화하는데, 이 러한 간층조직 세포들은 생후 자궁내막기질 또는 분비선으 로 분화되어 자궁내막증을 일으키며, 평활근세포로 분화되 어 전이성 복막성 평활근증을 일으킨다.11
Pieslor 등은 전이성 복막성 평활근증에서 평활근세포들 의 광범위한 화생현상 (metaplastic change)을 보고하였 고 탈락막 반응, 섬유아세포 및 근섬유아세포가 결절 내에 서 관찰되므로 평활근 증식이라기보다는 탈락막에 대한 섬 유성 반응이 발생기전이라는 주장을 하였다.12
그 외에 근종 수술의 과거력과 연관이 있다는 주장도 있 는데, Kumar 등은 복강경하 근종절제술과 복강경하 자궁 적출술을 시행한 두 명의 환자에게서 수술 후 전이성 복막
성 평활근증이 발생 한 예를 보고한 바 있다.13 국내에서 기 존 보고된 3예는 모두 자궁근종과 관련된 개복수술 혹은 복강경수술을 받은 과거력이 없는 상태에서 발생한 경우였 으나, 본 증례는 과거에 복강경하 자궁근종절제술을 시행 한 과거력이 있었던 경우로서 과거 근종절제술 시 시행한 근종 세절제거술 (morcellation)이 본 질환의 발생에 영향 을 주었을 것으로 생각해 볼 수 있다.
임상증상으로는 대부분이 무증상인 경우가 많고 하복부 통증, 촉지되는 종괴, 과다 월경 등의 증상이 있을 수 있으 나 대개는 제왕절개술이나 복강경검사 혹은 개복수술에서 우연히 발견되는 경우가 많다. 본 증례의 환자는 폐경 전 여성이었고 복강 내 생식기관과 소장, 대장 그리고 대망 및 복막 등에 광범위하게 병소가 퍼져있었으나 술전 호소했던 증상은 직접적인 하복부 압통이라기보다 만성화 되고 간헐 적인 복부 불편감이었다.
수술 소견상 전이성 복막성 평활근증은 육안적으로는 수 mm에서 수 cm에 이르는 딱딱한 결절들이 다발성으로 복 막 및 복강 내 장기에 산재해 복강 내 암종과 매우 유사한 모습을 보인다. 조직학적으로는 이러한 결절들은 평활근 세포가 방추상으로 배열되어 있고 세포분열이 드문 양성 소견을 보인다. 또한 이런 결절들은 침윤성 암과는 다르게 세포 이형성증 (cell atypia), 다형핵 (nuclear polymorphy), 과염색성 (hyperchromia) 및 세포괴사 소견은 보이지 않 는다.
전이성 복막성 평활근증은 대부분 양성 경과를 취하며 악성 변화 없는 단순 재발은 현재까지 보고된 100예 중 7 예에서 나타났으며 최초 진단 후 수년에서 18년 후에 재발 되는 경우도 있었다.14
전이성 복막성 평활근증의 악성 변화는 매우 드문 것으 로 알려져 있고 최초 질환 발견에서 암종으로 발전되기까 지의 기간은 수개월에서 수년까지 나타났다.7,14 전이성 복 막성 평활근증으로 진단된 100여 명의 환자 중 6명에게서 악성 변화가 발견되었고 연령분포는 20세에서 48세의 폐 경 전 여성이었다. 악성 변화의 진단은 세포의 유사분열수 와 세포밀도의 증가, 세포 이형성증, 종양 괴사의 정도와 침윤성의 정도에 기초해 이루어졌으며 2명의 환자에서는 종양표지자 CA-125의 상승 소견도 동반되었다.14 이들 중 4명은 최초 전이성 복막성 평활근증의 악성 변화 진단 후
항암화학요법, 방사선요법, 호르몬요법의 치료에도 불구하 고 2년 안에 사망하였으며 남은 2명의 경우에서도 항암화 학요법에 반응하지 않았으며 결국 사망에 이르렀다.15
악성으로 보고된 대부분의 경우에서 외부적인 난포호르 몬 자극이 없었고 종양 내 ER과 PR이 음성이었으며 자궁 근종이 발견되지 않았다.16 Bekker 등은 이러한 경우를 악 성변화를 일으킬 수 있는 고위험군으로 분류하였고 최초 진단 후 첫 1년 동안 적극적인 추적관찰이 필요하다고 주 장하였다.17
전이성 복막성 평활근증의 치료 방법에 있어서는 아직 정립된 것이 없다. 일반적으로 수술적 치료와 외인성 난포 호르몬의 자극의 중단 즉 분만이나 경구피임제 복용의 중 단만으로도 자발적인 종양감축이 일어난다. 이와 같이 대 부분 양성경과를 취하므로 호르몬 자극의 중단이나 억제만 으로 충분한 치료효과를 기대할 수 있으므로 보존적인 요 법을 시행하거나, 전자궁적출술 및 편측 혹은 양측 난소난 관절제술과 같은 제한된 범위의 수술만을 시행하자고 주장 하는 학자들도 있다.18 최근에는 재발 방지 등을 위해 전자 궁적출술 및 양측 난소난관전제술을 포함한 광범위한 종양 감축술을 시행하는 것이 예후에 도움이 된다고 보고되고 있다.5 문헌으로 보고된 전이성 복막성 평활근증 환자의 대 부분은 전자궁적출술과 양측 부속기절제술을 포함한 광범 위한 종양 감축술을 시행받았고 경우에 따라서 doxor- ubicin과 dacarbazine 병합화학요법 치료도 함께 받았다.
그 외에 인간성선세포 분비자극호르몬 (GnRH agonist) 치 료가 종양 크기의 감소에 도움이 된다는 보고도 있으며 이 러한 호르몬 요법의 연장으로 항난포호르몬 치료가 제안되 기도 하였으나 아직까지 임상적으로 사용된 보고는 없다.12 전이성 복막성 평활근증은 이처럼 질환의 정립된 치료법은 없으므로 환자의 연령, 동반 질환, 질환의 중등도 및 주증 상 등을 고려해서 치료방침을 결정하는 것이 현명한 선택 일 것이다.
저자들은 우측 부속기종양 가진단하에 개복술 후 전이성 복막성 평활근증으로 진단된 38세 경산부 여성에게 전자궁 적출술 및 양측 난소난관절제술, 골반 림프절절제술, 대동 맥주위 림프절절제술, 대망절제술, S-상 결장절제술, 충수 돌기절제술을 시행 후 외래에서 추적관찰 중인 1예를 경험 하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
참고문헌
1. 주병찬, 유백근, 신현철, 이금원, 조태승, 신영 우 등. 전이성 복막성 평활근증 1예. 대한부인 종양콜포스코피학회지 1993; 4: 125-9.
2. 강성수, 정현우, 정정은, 정기성. 전이성 복막 성 평활근증 1예. 대한산부회지 1999; 42:
1595-8.
3. 정근오, 홍대기, 김보섭, 박내윤, 이윤순, 박일 수. 전이성 복막성 평활근증 1예. 대한산부회 지 2005; 48: 2988-92.
4. Brumback RA, Brown BS, Sobie P, Shapiro MJ, Wallinga HA. Leiomyomatosis peritonealis disseminate.
Surgery 1985; 97: 707-13.
5. Taubert HD, Wissner SE, Haskins AL.
Leiomyomatosis peritonealis disseminata: An unusal complication of genital leiomyomata. Obstet Gynecol 1965; 25: 561-74.
6. Minassian SS. Frangipane W, Polin JI, Ellis M.
Leiomyomatosis peritonealis disseminata. A case re- port and literature review. J Reprod Med 1986; 31:
997-1000.
7. Sharma P, Chaturvedi KU, Gupta R, Nigam S.
Leiomyomatosis peritonealis disseminata with malig- nant change in a post-menopausal woman. Gynecol Oncol 2004; 95: 742-5.
8. Lipper S, Kahn LB, Raddick RL. The myofibroblast.
Pathol Annu 1980; 15(Pt 1): 409-41.
9. Rajab KE, Aradi AN, Datta BN. Postmenopausal leiomyomatosis peritonealis disseminata. Int J Gynecol Obstet 2000; 68: 271-2.
10. Brumback RA, Brown BS, Sobie P, Shapiro MJ, Wallinga HA. Leiomyomatosis peritonealis disse- minata. Surgery 1985; 97: 707-13.
11. Scully RE. Smooth-muscle differentiation in genital tract disorders. Arch Pathol Lab Med. 1981; 105:
505-7.
12. Hales HA, Peterson CM, Jones KP, Quinn JD.
Leiomyomatosis peritonealis disseminata treated with a gonadotropin-releasing hormone agonist, a case report. Am J Obstet Gynecol 1992; 167: 515-6.
13. Kumar S, Sharma JB, Verma D, Gupta P, Roy KK, Malhotra N. Disseminated peritoneal leiomyoma- tosis: an unusual complication of laparoscopic myomectomy. Arch Gynecol Obstet 2008; 278:
93-5.
14. Raspagliesi F, Quattrone P, Grosso G, Cobellis L, Di Re E. Malignant degeneration in leiomyomatosis peritonealis disseminata. Gynecol Oncol 1996; 61:
272-4.
15. Lausen I, Jensen OJ, Andersen E, Lindahi F.
Disseminatad peritoneal leiomyomatosis with malig- nant change, in a male. Vircows Archiv A Pathol Anat Histopathol 1990; 417: 173-5.
16. Rubin SC, Wheeler JE, Mikuta JJ. Malignant leio- myomatosis peritonealis disseminata. Obstet Gynecol 1986; 68: 126-30.
17. Bekkers RL, Willemsen WN, Schijf CP, Massuger LF, Bulten J, Merkus JM. Leiomyomatosis peri- tonealis disseminata: does malignant transformation occur? A literature review. Gynecol Oncol 1999; 75:
158-63.
18. Thejls H, Pettersson B, Nordlinder H. Leiomyoma- tosis peritonealis disseminata. Acta Obstet Gynecol Scand 1986; 65: 373-4.
