Vol. 13, No. 2, June, 2006
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＜접수일：2006년 1월 12일, 심사통과일：2006년 4월 6일＞
※통신저자：김 훈 교
경기도 수원시 팔달구 지동 93-6 성빈센트병원 내과
Tel：031) 249-7127, Fax：031) 253-8898, E-mail：kimhoonkyo@yahoo.co.kr
폐암과 병발한 류마티스 관절염 환자에서 항암요법에 따른 임상경과
가톨릭대학교 의과대학 성빈센트병원 내과
최선욱․정재규․형복진․박상미․정현정․박보형․심병용․김완욱․김훈교
= Abstract =
A Case of Patient with Coincident Lung Cancer and Rheumatoid Arthritis Treated with Docetaxel-Cisplatin Chemotherapy
Son-Ook Choi, M.D., Jae-Gu Jung, M.D., Bok Jin Hyoung, M.D., Sang-Mi Park, M.D., Hyun Jung Jung, M.D., Bo Hyoung Park, M.D., Byoung-Yong Shim, M.D.,
Wan-Uk Kim, M.D., Hoon-Kyo Kim, M.D.
Department of Internal Medicine, St. Vincent's Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine, Suwon, Korea
A 54-year-old male was admitted due to lung cancer and polyarthralgia involving wrist, hand, shoulder, and ankle joints. Five months ago, he had been diagnosed as adenocarcinoma of the lung, and treated with three cycles of chemotherapy using gemcitabine and cisplatin. In the course of chemotherapy, he had complained symmetrical polyarthralgia of hand and shoulder joints, resembling rheumatoid arthritis (RA). After treatment with chemotherapeutic agents, he still had severe polyarthritis refractory to anti-rheumatic drugs, including prednisolone, hydroxy- chloroquine, and methotrexate, and thus referred to our hospital. We changed the previous anti-cancer regimens to cisplatin plus docetaxel, a semisyntheic taxane molecule, which is known to suppress experimental polyarthritis. With additional three cycles of cisplatin plus docetaxel, RA disease activity as well as polyarthralgia was nearly completely resolved, and the extent of lung cancer was not aggravated. Although RA patients have an increased risk of malignancy, the outbreak of RA was very rare in lung cancer patients. Here we report a case of coincident lung cancer and rheumatoid arthritis, which was successfully treated by docetaxel plus cisplatin chemotherapy.
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서 론
결체조직질환(connective tissue disease)은 관절과 주위 연부조직의 염증을 특징으로 하는 만성적인 자 가면역질환 군으로 다양한 전신적인 침범이 있으며 그 원인은 아직 불분명하다. 결체조직질환과 악성종 양은 서로 병발한 예가 흔하여 두 질환의 연관성에 대해서는 지속적으로 언급되어 왔다. 특히 폐암과 병발된 결체조직질환으로서 전신성 경화증, 류마티 스 관절염, 피부근염, 다발성 근염, 전신성 홍반성 루푸스 등이 알려져 있다 (1). 국내에서는 피부근염, 전신성 경화증, 루푸스 등의 결체조직질환에서 다양 한 악성종양이 병발된 예가 보고된 바 있으나 폐암 환자에서 류마티스 관절염이 병발된 예는 아주 드물 다. 류마티스 관절염 환자에서는 혈액암, 전립선암, 위암, 자궁암, 폐암 등의 위험도가 증가한다 (2). 그 러나 폐암과 류마티스 관절염과 동반되었을 때 각 각의 경과와 치료가 서로에게 어떤 영향을 주는지 는 분명히 알려져 있지 않다. 저자들은 최근 비소세 포성 폐암 환자의 항암화학요법 중 류마티스 관절 염이 발병된 환자에서 docetaxel과 cisplatin 화학요법 으로 치료한 후 관절염의 활성도가 현저히 호전된 사례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 54세 남자
주 소: 2개월간의 다발성 관절통과 근육통 현병력: 환자는 내원 5개월 전 기침과 호흡곤란을 주소로 타병원 방문 조사결과 비소세포성 폐암으로 진단받았으며 병기는 T4N3M1 (4기)였고 조직학적으 로는 선암이었다(그림 1A). 진단 당시 악성 심낭 삼 출액이 있어서 심낭천자술을 시행하였고, gemcita- bine과 cisplatin으로 항암화학요법을 2차까지 시행 후 안정된 병변으로 판정받았다. 3차 항암화학요법 2일째부터 한 시간 이상 지속하는 조조 강직, 손을 포함한 3개 이상의 관절을 침범한 대칭적인 관절염 이 발생하여 즉시 항암치료는 중단하고 류마티스 내 과로 전과되어 조사한 결과 류마티스 인자 양성이었
고 류마티스 관절염의 진단기준에 합당하여 혈청양 성 류마티스 관절염으로 진단되었다. 류마티스 관절 염의 치료를 위해 prednisolone 10 mg/day, hydroxy- chloroquine 400 mg/day, methotrexate 10 mg/week 등 을 병용 투여하였으나 관절통, 근육통 등의 증상에 큰 호전 없었고 폐암과 류마티스 관절염에 대한 평 가와 추가 치료 위해 본원으로 전원 되었다.
과거력 및 사회력: 10년간 하루 0.5갑의 흡연력 있 었고 축산업에 종사하고 있었다.
이학적 소견: 내원 당시 혈압은 120/80 mmHg, 맥 박은 90회/분, 호흡수는 20회/분, 체온은 36.6oC로 활 력 징후는 정상이었다. 의식은 명료하였고 만성 병 색 소견을 보였으며, 양측 경부 림프절이 촉지되었 다. 흉부와 복부 진찰에서 특이사항 없었다. 양쪽 손 의 근위 간지부(proximal interphalangeal joints), 손목, 무릎, 발목, 어깨 관절에 대칭적으로 다발성 압통과 부종이 있었다. 압통 관절수는 23/68, 부종 관절수는 54/66였다.
검사실 소견: 말초혈액 검사에서 백혈구 8,630/mm3, 혈색소 12.3 g/dL, 혈소판 308,000/mm3였고, 혈청 생 화학 검사에서 LDH 543 IU/L, CPK 120 IU/L, Ca 8.5 mg/dL였다. ESR 37 mm/hr, CRP 1.28 mg/dL로 상승되어 있었고 면역항체 검사에서 항핵항체 양성, anti-CCP 항체 음성, 류마티스 인자는 205.7 IU/ mL 로 상승되어 있었다. C3/C4 158/30 mg/dL, 항 dsDNA 항체는 음성이었고 소변 검사는 정상이었다. 폐기능 검사 결과 FVC 2.82 L (76%), FEV1 2.40 L (86%), FEV1/FVC 85%로 경도의 제한성 변화를 보였다.
방사선 소견: 내원시 시행한 단순 흉부 X-선에서 는 오른쪽 폐문과 기관지 주위에 음영이 증가되었으 며, 흉부 전산화 단층촬영에서 좌하엽에 3.4×2.3 cm 의 종물이 발견되었다(그림 1B). 종양의 크기는 처 음 진단 당시보다 증가된 상태였으며 이외에도 다발 성 종격동 림프절, 양측 폐문부, 기관지 주위, 대동 맥 주위 림프절의 종대 소견과 심낭 삼출액, 우측 흉막 삼출액, 좌측 부신 전이 소견을 보였다(그림 1B). 뇌 MRI상 중추 신경계에 전이 소견은 없었다.
수부의 단순 X-선 결과 손가락 근위 간지부와 손목 관절에 연부 조직 부종과 골다공증을 동반한 조기 미란 소견이 보였다(그림 2A).
임상 경과: 미국 류마티스 학회의 기준 (3)에 의거
하여 류마티스 관절염 질병 활성도를 측정한 후 me- thylprednisolone 12 mg, bucillamine 200 mg, hydroxy- chloroquine 400 mg, sulfasalazine 2 g, celecoxib 400 mg을 병용투여하였다. 4병일째 시행한 골 스캔에서 폐암의 골 전이 소견은 없었으나 손목, 손가락 근위 간지부, 어깨, 팔꿈치, 발목 관절 등에 방사선 동위 원소의 섭취가 대칭적으로 증가되어 있어 류마티스 관절염에 합당한 소견이었다(그림 2B). 11병일째 do- cetaxel과 cisplatin의 항암화학요법을 시행하였다. 1차
항암화학요법 후 8일에 압통 관절수 4/68, 부종 관절 수 18/56로서 항암화학요법 전에 비해 감소하였고, ESR과 CRP 역시 17 mm/hr과 0.64 mg/dL로 호전되 었다(그림 3). Docetaxel-cisplatin 2회 투여 후 추적한 흉부 전산화 단층촬영에서 종물과 림프절의 크기는 변화가 없었고 흉막 삼출액은 호전되었으나 심낭 삼 출액 증가된 소견 있어 전체적으로 안정 병변으로 평가하였다(결과 생략). 이때 시행한 류마티스 관절 염 질병 활성도는 압통 관절수 2/68, 부종 관절수 4/
Fig. 1. (A) Chest PA showing enlarged RT hilum and widened RT paratracheal region, suggesting lymphadenopathy.
(B) Chest CT showing LLL lung mass. measuring about 3.4×2.3 cm, bilateral supraclavicular, multiple mediastinal, and bilateral hilar LAP, intraabdominal LAP, pericardial effusion, small right pleural effusion, and left adrenal metastasis.
A B
Fig. 2. (A) Hand AP showing soft tissue swelling, juxta-articular osteoporosis, and early erosions. (B) Bone scan showing increased hot uptakes in small joint of hands, suggesting DJD changes. There was no evidence of definite skeletal metastasis.
RT
A B
56, ESR 17 mm/hr, CRP 0.464 mg/dL로서 내원 시에 비해 현저히 호전된 소견을 보였다(그림 3).
고 찰
저자들은 비소세포성폐암 환자에서 병발한 류마티 스 관절염 1예를 경험하였다. 폐암 환자의 부신생물 중후군(paraneoplastic syndrome)으로 류마티스 관절염 과 증상이 비슷한 암성 다발성 관절염(cancer polyar- thritis)이 있으나 류마티스 관절염과는 달리 대부분 의 경우 갑작스럽게 발병하며 류마티스인자와 항핵 항체가 음성이고 관절 침범은 비대칭적이며 류마티 스양 결절이 없고 특징적인 방사선학적 소견이 없는 것 등이 특징이다 (4). 폐암과 류마티스 관절염이 각 각 독립적으로 병발된 경우는 흔하지 않다. Yang 등 은 폐암과 병발한 결체조직질환으로는 전신성 경화 증이 가장 흔하였고 류마티스 관절염, 피부근염/다발 성 근염, 전신성 홍반성 루푸스 등의 순으로 흔하다 고 하였다 (1). 또한 결체조직질환과 관련된 폐암의 조직학적 진단으로는 선암(세기관지폐포암), 편평상
피암, 소세포암, 대세포암 등의 순서로 흔하다고 하 였다 (1). Thomas 등은 류마티스 관절염 환자에게 조혈기관의 악성 종양, 전립선암, 위암, 자궁암 등의 위험도가 증가하고 남녀 모두에서 폐암의 위험도가 40% 이상 증가한다고 보고하였다 (2). 악성종양 환 자에서 결체조직질환의 위험도가 증가하는 기전으로 는 ① 종양의 골, 관절, 근육 침범, ② 매개체에 의한 부신생물 증후군, ③ 결체조직질환과 신생물을 동시 에 유발하는 면역감시체계의 변화, 그리고 ④ 악성 종양의 치료에 따른 부작용 등이 제시되었다 (5). 특 히 결체조직질환 중에서도 류마티스 관절염은 흡연 과의 연관성이 제시되고 있어 흡연은 폐암과 류마티 스 관절염의 공통 원인 인자로서 제시되고 있다. 흡 연으로 인해 류마티스 인자의 생성이 촉진되고 결과 적으로 류마티스 관절염를 일으킨다는 가설과 (6) 장 기간의 흡연이 혈관 내피에 손상을 주어 류마티스 류마티스성 혈관 손상과 높은 연관성이 있다는 가설 이 있다 (7). 본 환자에서는 gemcitabine과 cisplatin 항 암화학요법 후 이전에 없었던 류마티스 관절염 증상 이 발현하였는데 gemcitabine 사용 후 전신성 경화증 과 유사한 소견이 발생한 예는 있었지만 (8) 류마티 스 관절염를 일으킨다는 보고는 없다.
부신생물 증후군 중 하나인 암성 다발성 관절염은 일반적으로 원발암이 호전되면 같이 호전되지만 폐 암과 결체조직질환이 독립적으로 발병한 경우 서로 의 치료가 서로의 임상경과에 미치는 영향, 특히 항 암화학요법 이후 결체조직질환의 경과에 대한 보고 는 흔치 않다 (9). Liu 등이 보고한 증례에서는 소세 포폐암과 류마티스 관절염이 병발된 경우 항암화학 요법 후 원발암의 크기와 관절통이 감소하고 류마티 스 인자의 역가가 감소하였다 (9). Litwin 등은 폐암 의 수술적 절제 후에 류마티스 관절염의 임상적, 혈 청학적 소견이 호전되었다고 보고하였다 (10).
Paclitaxel은 자연적으로 발생하는 탁산(taxane) 분자 로 방추기구(spindle apparatus)의 중합을 억제하여 분 열세포의 아포프토시스를 유도하는 항암제이다 (11).
Paclitaxel은 배양된 활막세포에서 G2/M기를 차단하여 유사분열의 정지와 아포프토시스를 유도하고 류마티 스 활막세포의 비정상적인 증식을 억제한다 (12). 또 한 류마티스 모델동물 중 하나인 콜라겐 유도성 관 절염모델에 paclitaxel을 투여할 경우 활막세포의 비 Fig. 3. Disease activity assessed by ACR core set mea-
sures, during the course of chemotherapy. Arrows indicate chemotherapy with cisplatin and taxotere.
정상적인 증식과 신생혈관의 형성이 억제되며 이로 인해 관절염의 진행과 위중도가 감소된다 (13). 유 등은 류마티스 관절염과 유방암이 병발된 예에서 pa- clitaxel 사용 후 두 질환이 동시에 관해된 증례를 보 고하였다 (14). 본 환자에서 투여한 docetaxel은 반합 성 탁산 분자로 (11) 류마티스 관절염에 대한 치료효 과는 연구된 바 없으나 작용기전이 paclitaxel과 같이 튜불린 중합체를 안정화시켜 유사분열 중인 세포의 아포프토시스를 유도하는 항암제로서 류마티스 관절 염에 대한 효과도 비슷하리라 생각된다(개인적 의견 교환). 한편 Paclitaxel이나 docetaxel이 전신성 경화증 과 유사한 피부 병변을 일으킨다는 보고는 있으나 이들 항암제가 류마티스 관절염를 악화시켰다는 보 고는 없다 (15). 본 증례에서 폐암 치료를 위해 투여 한 docetaxel과 cisplatin은 류마티스 관절염 환자에게 도 안전하게 투여할 수 있었고 항암화학요법 3회 시 행 후 폐암은 안정된 상태였으며 류마티스 관절염의 활성도는 현격하게 감소하였다.
요 약
저자들은 폐암과 류마티스 관절염이 병발한 환자 에서 반합성 탁산인 docetaxel과 cisplatin 투여한 후 류마티스 관절염이 호전된 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
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