대한내시경복강경외과학회지
□ 증 례 □
Vol. 13. No. 1, 2010
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다빈치 수술 로봇을 이용한 거대한 1형 담관낭 절제술
가톨릭대학교 의과대학 서울성모병원 외과학교실
이정선ㆍ박정현ㆍ홍태호ㆍ이상권
Robot-assisted Excision of a Huge Choledochal Cyst and Roux-en-Y Hepaticojejunostomy using the da Vinci
TMSurgical System
Jeong-Sun Lee, M.D., Jeong-Hyun Park, M.D., Tae-Ho Hong, M.D., Sang-Kuon Lee, M.D.
Department of Surgery, Seoul St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
Choledochal cysts are cystic dilatations of the extrahepatic biliary tree, the intrahepatic bile ducts or both. Because they can develop malignant components, the principle treatment is total excision of the cyst with biliary-enteric reconstruction, and this has been attempted with using minimally invasive techniques. But most reports have uniformly emphasized the technical challenge of laparoscopically correcting a choledochal cyst because of the restricted movements of the laparoscopic equipment. On the other hand, a robotic surgical system with
three-dimensional visualization, tremor reduction, motion scaling and wristed instrumentation was introduced in the recent years. Herein, we present a case of the robotic approach to a huge choledochal cyst in an adult.
Key words: Choledochal cyst, Robot, Biliary-enteric recon-
struction중심단어: 담관낭, 로봇, 담도장문합술
※ 통신저자：홍태호, 서울시 서초구 반포동 505번지 우편번호：137-701
가톨릭대학교 의과대학 서울성모병원 외과학교실 Tel：02-2258-2874, Fax：02-595-2992
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서 론
담관낭(choledochal cyst)은 간외 담도가 낭포 또는 방추 형태로 여러 부위에 확장된 질환으로 담도계 암 발생의 위 험 때문에 치료는 일부 독특한 형태의 담관낭을 제외하고 는, 전체 담관낭 절제와 Roux-en-Y 간관공장문합술(hepati- cojejunostomy)이 표준 술식으로 자리 잡고 있다. 이러한 술 식은 전통적으로 개복 수술을 통하여 이루어졌었는데, 최 근 들어 복강경을 이용한 최소칩습수술을 통하여 시행함으 로써 조직 손상을 적게 하여 수술 후 빠른 회복, 통증 감소, 재원 기간의 단축, 미용적 장점 등을 꾀하고 있다.
하지만 대부분의 보고에서 알 수 있듯이 일반적인 복강 경이 제공하는 2차원적 수술시야와 제한적인 복강경 기구 의 움직임 등의 단점은 담관낭의 치료에 복강경 수술을 적 용하는데 큰 제약으로 작용하고 있다. 특히 한곳의 지렛점 을 가지고 단순한 직선의 움직임만이 가능한 일반적인 복 강경 기구만으로는 간관공장문합술과 같은 정교한 술식을 해내는 데에 많은 어려움이 있고, 따라서 숙련되는데 오랜 시간이 요구된다.
한편 2005년 국내에 처음 도입된 da VinciⓇrobot system은 3차원 고화질 입체 영상, EndoWristⓇ의 자유로운 손목 움직 임과 손떨림의 제거를 가능하게 하여, 여러가지 복잡한 미 세침습수술에 적용되어 왔다. 저자들은 이러한 da VinciⓇ robot system을 이용하여 성인에 발생한 거대한 1형 담관낭 을 완전 절제하고 Roux-en-Y 간관공장문합술을 시행한 예 를 보고하고자 한다.
증 례
환자는 32세 남자로 내원 1년여 전부터 수차례 상복부 통 증을 겪어 오다가 금번 고열과 오한이 있어 본원 응급실을 통해 입원하였다. 복부 전산화 단층 촬영에서 8×8×17 cm의 거대한 낭성 종괴가 간문(porta hepatis)에 걸쳐 있으면서 양 쪽 간내 담관이 확장된 소견이 보였다. 응급실에서 시행한 혈액검사에서 혈색소는 12.5 g/dl, 백혈구 수는 13,800/mm3, 혈소판 수는 252,000/mm3이었다. 혈청 생화학 검사에서 총 빌리루빈(total bilirubin) 2.18 mg/dl, 직접 빌리루빈(direct bilirubin) 1.68 mg/dl로 상승된 소견 보였고, aspartate amino- transferase (AST)/alanine transaminase (ALT)와 alkaline phos- phatase (ALP)/gamma-glutamic transpeptidase (r-GTP)는 각각 130/200 IU/L와 250/120 IU/L로 증가 되어 있었다. 혈청 아 밀라제와 리파아제는 정상 소견을 보였다. 담도염 증상의 완화를 위해 좌측 간관을 통하여 PTBD (percutaneous trans- hepatic biliary drainage)를 시행하고 담즙을 배액한 후에 증
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Fig. 1. A CT scan after injection of contrast via PTBD shows a
huge choledochal cyst.Fig. 2. Diagram illustrating the number, size, and position of ports.
Fig. 3. Intraoperative photograph of the narrow distal common bile
duct ligated with sutures.상은 호전되었다. 처음 내원 당시 촬영한 전산화 단층 촬영 에서는 진단이 명확하지 않았으나 PTBD를 통하여 조영제 를 담도에 투입 후 촬영한 전산화 단층 촬영에서는 이 낭성 종괴가 담도낭이라는 것을 확인 할 수 있었으며, Todani 분 류 Type 1a에 속하고1 췌담관 합류기형(anomalous pancreati- cobiliary ductal union)을 가지는 것을 알 수 있었다(Fig. 1).
전신마취 하에 환자를 15o 역 Trendelenburg 자세를 취하게 하였고, 환자의 팔은 옆으로 벌리지 않고 가지런히 수평 되 게 위치하도록 하여 보조 수술자(assistant surgeon)의 수술 행동 반경이 충분하도록 하였다. 투관침은 모두 5개를 사용 하였는데, 담도낭의 크기가 너무 크고 배꼽선까지 내려와 있어 카메라가 위치할 12 mm 투과침을 배꼽보다 약 3 cm 아래, 3 cm 좌측으로 삽입하였고, 이를 기준으로 부채꼴 모 양으로 3개의 8 mm 투관침과 하나의 12 mm 투관침을 삽입 하였다(Fig. 2). 8 mm 투관침에는 로봇 팔을 각각 장착하였 고, 12 mm 투관침은 보조 수술자가 복강경 클립, 가위, 흡입 과 세척, 거즈 출입, 복강경 자동절단기(laparoscopic stapler) 등을 적용하는데 사용하였다. 환자의 자세를 왼쪽으로 약 간 기울인 후에 다빈치 수술 카트를 환자의 머리에서 약 20o 정도 오른쪽에 축이 되도록 하여 위치시키고, 3개의 8 mm 투관침과 카메라를 위한 중앙의 12 mm 투관침에 로봇 팔을 장착하였다. 보조 수술자는 환자의 좌측에 앉아 D 투 관침을 통해 수술 진행을 도왔고, scrub nurse가 환자의 우측 에서 로봇 팔에 부착된 기구의 교환 등을 담당하였으며, 수 술자는 환자의 침대에서 약 4 m 가량 떨어진 주조절 장치 (surgeon console)에 앉아서 수술을 진행하였다.
우선 그림에서 표시된 A 투관침을 통해 카디에르 그레스 퍼(Cardie’re grasper)가 장착된 로봇 팔을 이용해 담낭을 위
쪽 그리고 동시에 바깥쪽으로 견인하여 Calot 삼각과 간십 이지장 인대에 긴장을 유지한 채로 박리를 시작하였다. B 와 E 투관침에 부착된 로봇 팔에 각각 양극 그레스퍼 (bipolar grasper)와 단극 전기소작기(Permanent Cautery Spatula) 을 장착하고 Calot 삼각을 박리하여 담낭동맥(cystic artery) 과 담낭관(cystic duct)을 노출시켜서 클립으로 결찰하고 절 리한 후, 분리된 담낭을 이용하여 간을 견인하는데 이용하 였다. 다음으로 담관낭을 간동맥(hepatic artery)과 뒷면의 문 맥(portal vein)에서 박리해 내어 앞쪽으로 동시에 위쪽으로 견인하면서 췌장내 담도 부위까지 박리하였다. 이때 보조 수술자가 장겸자와 거즈를 이용하여 십이지장을 하방으로 누르면서 시야를 확보하였고, 미리 삽입해 두었던 PTBD를 통해 담관낭을 감압하면서 수술을 진행하여 시야 확보에 도움을 받을 수 있었다. 췌장 두부 내에서 담관낭이 정상 직경으로 이행되는 부위를 확인하고(Fig. 3), 이를 vicrylⓇ
#3-0를 이용하여 결찰하고 절리한 후에, 담관낭을 다시 상
이정선 외 3인: 다빈치 수술 로봇을 이용한 거대한 1형 담관낭 절제술
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Fig. 4. Photograph of the hepaticojejunostomy.
부로 견인하면서 좌우 간관의 합류부까지 박리를 시행하였 다. 담관낭의 근위부는 담도 굵기가 가늘어지는 부위, 즉 좌 우 간관의 합류부 직하방에서 절리를 시행하였다. 분리된 담관낭을 Lap-bagⓇ (Sejong, Gyeonggido, Korea)에 담은 후, Roux-en-Y 간관공장문합을 위해 Treitz인대 하방 30 cm 정 도에서 복강경 자동절단기를 이용해 공장을 분리하고 그 원위부를 횡행결장 장간막을 통과하여 간문부까지 견인하 였다. 간관공장문합은 일반적인 개복술과 동일한 방법으로 시행 하였는데, 우선 담도 주변 조직과 절리된 공장의 Roux 부위에 지지 봉합(stay suture)을 시행하여 문합할 두 장기를 서로 근접시킨 후 초음파 절삭기(ultrasonic shear)을 이용하 여 공장에 구멍을 내었다. 문합은 monosynⓇ #4-0을 이용하 여 문합부 뒤쪽 연은 연속 봉합하고 앞쪽 연은 5번의 단속 봉합을 시행하여 완성하였고(Fig. 4), 간의 견인을 위해 남 겨 두었던 담낭을 절제하여 Lap-bagⓇ에 같이 담아 두었다.
다음으로 간관공장문합 부위에서 약 40 cm 정도 하방에 공 장공장문합(jejunojejunostomy)을 복강내 봉합술을 이용한 측측문합(side to side anastomosis)을 시행하여 Roux-en-Y loop을 완성하였다. 로봇시스템을 투관침에서 분리해 낸 후 간관공장문합부위 하방에 1개의 배액관을 삽입한 후 12 mm 투관침을 통해 Lap-bagⓇ에 보관된 담낭과 담관낭을 제거 하였다.
전체 수술시간은 450분이 소요되었는데 이중 로봇 시스 템을 장착하는데 걸린 시간(마취 후 투관침 삽입과 로봇 팔 장착까지의 시간)은 약 50분 이었다. 수술도중 출혈은 약 200 cc 가량 이었으며 수혈은 시행하지 않았다.
환자는 수술 후 중환자실에서 1일간 관찰한 후 일반 병실 로 옮겼고 특별한 합병증은 발생하지 않았으나 지속적인 혈중 아밀라제의 상승으로 수술 후 6일째가 되어서야 식사 를 시작할 수 있었다. 마약성 진통제는 중환자실에서 머무 는 동안에만 사용하였고 그 후에는 간헐적인 소염진통제만 처방하였다. 환자는 수술 후 11일째 퇴원하였고, 6개월 후 추적 검사한 복부 컴퓨터 단층촬영에서 특별한 이상 소견 은 보이지 않았다.
고 찰
담관낭은 선천성 질환으로 대부분 소아연령에서 발견되 지만 성년기에 증상이 발현되기도 한다. 그 자체로는 양성 질환이지만 동반되는 췌담도계 합병증과 후기 합병증인 담 도계암의 발생 가능성 때문에 별다른 증상이 없어도 수술 이 필요한 질환이다. 수술은 일부 특별한 형태의 것을 제외 하고는 확장된 간외 담도의 완전한 절제와 Roux-en-Y 간관 공장문합술이 표준적인 술식으로 인정되고 있는데, 개복술 에 의한 방법이 일반적이라 하겠다. 하지만 최근 들어 복강 경을 이용한 수술법이 지속적으로 발전하면서 간담도 분야 의 비교적 복잡한 술식에서도 점차 그 이용이 증가하고 담 관낭의 치료에도 복강경을 이용하는 술식에 대한 보고가 속속 나오고 있는데,2-6 저마다 복강경 술식의 장점, 즉 개복 수술에서 보다 확대된 시야, 통증 감소, 재원 기간의 단축, 일상 생활로의 조기 복귀, 미용적 효과 등을 언급하고 있다.
그러나 동시에 간관공장문합술의 기술적인 어려움과, 긴 수술시간 등의 한계를 한결같이 보고하고 있는데, 이는 일 반적인 복강경 기구 움직임의 한계 때문으로 한 곳의 지렛 점을 두고 일직선 막대기의 움직임에 의지하며 정밀한 봉 합을 시행해야 하기 때문에, 보고자들이 말하는 어려움은 당연할 것이다. 더군다나 간관공장문합술의 경우 다른 공 동의 내장기관(hollow viscus)와 다르게 봉합할 대상이 고정 (간문부 근처에 봉합할 담도가 고정되어 있다)되어 있으므 로 복강경을 이용한 체내 봉합 시행시 바늘에 봉합할 피사 체를 움직여 각을 맞추는 동작마저 제한되어 있어 그 어려 움이 크다고 하겠다. 특히 간관공장문합의 양쪽 모서리 부 근은 일반적인 복강경 지침기로 봉합하기에 매우 힘든 동 작과 시간 소모가 있다는 것을 주지할 수 있다. 실제로 복강 경을 이용한 담도공장문합술의 이전 보고에 의하면 개복 수술로의 전환율이 약 10∼37% 정도라고 알려져 있는데,7,8 이는 다분히 복강경 기구 움직임의 한계와 기술적 어려움 때문일 것이다. 이러한 점에서 인간의 손목관절과 유사한 수술 동작을 가능하게 하는 da VinciⓇ system의 활용은 기존 의 복강경 기구의 한계를 극복하고, 담관낭의 치료에 최소 침습 수술을 확대하여 적용하는 데에 크게 기여할 것으로 생각한다.
이 외에도 da VinciⓇ system 은 3차원의 양안렌즈로 수술 시야를 입체 영상으로 만들어 원근감을 느낄 수 있게 하여 수술자가 수술 시야까지 깊이 인지(depth perception)를 용이 하게 해준다. 또한 수술자의 손떨림을 보완하고, 수술자의 손동작과 수술부위에서의 움직임의 비율을 조절하여 좀 더 정교하고 세밀한 수술을 가능하게 한다. 나아가 이러한 장 점들은 간관공장문합술같은 고도의 술기를 요하는 수술에 있어서 학습곡선(learning curve)을 짧게 하는 데에도 기여할 것으로 생각된다.
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성인 담관낭의 경우 수 차례의 염증을 앓고 난 후 수술하 게 되는 경우가 많아, 담관낭을 주변 문맥과 간동맥에서 분 리해 낼 때 잦은 출혈을 경험하게 된다. 특히 본 환자에서와 같이 예외적으로 크기가 큰 담관낭의 경우 췌장내 담관을 박리할 때 삼출성 출혈(oozing)이 많은데, 로봇 팔에 부착하 여 사용할 수 있는 양극성 전기소작기(bipolar cautery)는 지 혈과 조직박리에 많은 도움을 준다. 한편 본 환자는 수술 전 빌리루빈 상승과 함께 담관염 증상이 심해 ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography)을 시도 하였 으나 실패하고 PTBD를 시행해 두었었는데, 수술 도중 이를 통해 담관낭을 감압시킬 수 있어서 주변 조직과의 박리에 도움을 받을 수 있었다.
본 예에서 전체 수술시간은 450분으로 비교적 오랜 시간 이 소요되었다. 이 시간 중 많은 부분이 담관낭의 크기가 너무 커서 주변 조직에서 박리하는데 소모되었고, 또한 로 봇 수술에의 경험이 많지 않아서 로봇 팔을 장착하는 데에 도 시간 소모가 많았다. 많은 다른 보고들에서 보면 최소침 습수술법을 이용하여 Roux-en-Y 간관공장문합술을 시행하 는데 있어서 공장공장문합술은 배꼽주위 절개를 늘려서 체 외에서 시행하는 것이 시간을 절약할 수 있는 방법임을 언 급하고 있다.9,10 하지만 저자들의 경우 로봇을 분리하였다 가 다시 장착하는데 시간이 오래 걸릴 것을 감안하여, 체내 에서 개복술과 같은 방법으로 로봇을 이용한 공장공장문합 술을 시행하여 시간절약을 꾀하였다.
비록 로봇을 이용한 수술이 기존의 복강경을 이용한 수 술보다 좀 더 개선된 시야, 좀 더 자유로은 기구의 움직임, 좀 더 안정적인 수술동작을 가능하게 하나, 현재 사용되고 있는 로봇 시스템은 force feedback이 없어11 로봇 수술의 경 험이 많지 않은 경우에는, 수술 중 봉합이나 매듭을 만들 때 실이 중간에 끊어지거나 느슨해 질 수 있다는 단점과, 조직의 긴장도를 알 수 없으므로 과도하게 당길 경우 조직 손상이나 치명적 출혈같은 위험한 상황을 초래할 수도 있 다는 단점이 있다. 또한 체액을 흡입하는 기구가 없기 때문 에 수술의 원활한 진행을 위해서는 숙련된 보조수술자가 필요하다는 것, 그리고 고가의 장비와 이로 인한 의료비 상 승도 단점이라고 할 수 있다.
하지만 이러한 단점들의 극복과 함께 로봇을 이용한 다 양한 수술 경험이 축적되어 간다면 앞으로 간담췌 영역의 매우 복잡한 술식의 하나인 담관낭 수술에서도 미세침습수 술의 적용이 좀 더 일반화 될 것이다.
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