회전

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(1)Case Reports. Korean Circulation J 2000;; 30( (7) ): 881-884. 회전 죽종제거술시 합병되어 추적 관동맥조영술상 자연 폐쇄된 좌전하행지로부터 우심실로의 관상동맥루 1예 세종병원 내과. 최락경·김인원·정승묵·한춘호·고충원·임달수·박헌식·홍석근·황흥곤. One Case of Left Anterior Descending Artery Fistula-Right Ventricle Complicating Rotablator Atherectomy with Spontaneous Occlusion in a Following Coronary Angiogram Rak Kyeong Choi, MD, In Won Kim, MD, Seung Mook Jung, MD, Choon Ho Han, MD, Choong-Won Goh, MD, Dal Soo Lim, MD, Hun Sik Park, MD, Suk Keun Hong, MD and Hweung Kon Hwang, MD Department of Internal Medicine, Sejong General Hospital, Puchon, Korea. ABSTRACT Coronary perforation with rotablator atherectomy occurs very rarely. Most often, this leads to communication of the coronary artery to the pericardial space. Perforation of a coronary artery into an anatomic cavity chamber is the rarest type of perforation. Most patients with isolated small coronary artery fistulas are asymptomatic. Small coronary artery fistulas closed spontaneously in most of the cases. We report a case where rotablator atherectomy caused a coronary artery rupture and fistulization to the right ventricle with spontaneous occlusion in a following coronary angiogram. (Korean Circulation J 2000;30( (7) ):881-884) ) KEY WORDS：Coronary perforation·Coronary artery fistula·Rotablator atherectomy.. ambers)로 누공을 형성한다.3)4) 작은 크기의 관상동맥. 서. 론. 루 환자는 대개 무증상이며, 자연폐쇄될 수 있는 것으 로 보고되고 있으나 coronary steal, 심부전, 그리고. 회전 죽종제거술시에 합병되는 관상동맥 천공은 매우 1)2). 심내막염과 같은 합병증을 예방하기 위해 수술적 치료. 대부분 관상동맥과 심낭강(pericardial spa-. 가 추천되고 있다.5-7) 이에 저자들은 회전 죽종제거술. ce)의 교통(communication)을 만들어 심낭출혈이나. 시에 합병으로 좌전하행지로부터 우심실로의 누공이. 심낭압진을 유발하게 되고 드물게 심장방실(cardiac ch-. 발생하였고, 수술적 치료없이 자연폐쇄된 후천성 관상. 드물며,. 논문접수일：2000년 2월 28일 심사완료일：2000년 5월 28일 교신저자：최락경, 422-232 경기도 부천시 소사구 소사본 2동 91-121 세종병원 내과 전화：(031) 3401-114・전송：(031) 349-3005 E-mail：[email protected] kr. 동맥루 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다.. 증. 례. 좌전하행지 중간부에 석회화되고 짧은(<10 mm) 내 881.

(2) A. B. Fig. 1. Cranial right anterior oblique view before (A) and after (B) passage of burr into the stenotic lesion of mid-left anterior descending artery showing the advancement of guidewire indicating perforation of the septal branch.. C. D. Fig. 2. Coronary angiogram after rotational atherectomy showing contrast extravasation and washing out of the contrast to the right ventricle from the septal branch of left anterior descending aretry (arrow) in the RAO cranial (A) and left lateral view (B).. 경 95%의 협착으로 풍선확장술과 스텐트삽입술(NIR. 선확장술을 계속 시도하여 성공적으로 관동맥성형술을 마. stent 3.0×9 mm)을 성공적으로 받았던 64세 여자는. 쳤다. 이후 24시간동안 경흉부 심초음파상 심낭출혈이 없. 6개월 후 스텐트 내 재협착으로 확인되었고 회전 죽종. 음을 추적 확인하였고 환자는 안정된 상태를 유지하여 시. 제거술(SCIMED, Rotablator)이 계획되었다. 관동맥조. 술 2일 후에 퇴원하였다. 2년 후 외래에서 추적관찰 중. 영술상 내경 90% 재협착으로 회전 죽종제거술은 1.5. 전형적인 흉통이 재발하여 시행한 관동맥조영술상 이전의. mm burr로 시작하였고 1.75 mm burr로 바꿀 때 유도. 시술부위에 또다시 내경 90%의 스텐트 내 재협착이 발. 철선[Rotawire(TM) floppy；tip diameter：0.014″ ,. 생하였고, 이전의 우심실로의 관상동맥루는 자연 폐쇄되. shaft diameter：0.009″ ]이 밖으로 당겨져 유도철선의. 어 관찰되지 않았다(Fig. 3). 환자는 빈번한 재협착소견. 근위부(proximal tip)가 병변의 말단부 아래 좌전하행지. 을 보여 좌측 내유동맥을 이용한 MIDCABG(minima-. 중간부에 위치하게 되었다. 1.75 mm burr를 협착부위로. lly invasive direct coronary artery bypass grafting). 전진시킬 때 유도철선이 같이 전진하여 중격분지로 빠지. 을 시행받고 합병증 없이 호전되어 퇴원하였다.. 면서 우심실로 천공이 발생하였다(Figs. 1 and 2.). 환자 는 짧은 기간의 경한 통증을 호소하였으나 심전도상 ST. 고. 안. 분절이나 T파의 변화는 없었으며 좌전하행지 말단부의 혈류는 TIMI grade 3로 정상이었다. 당시 혈압은 170/. 관상동맥루는 관상동맥과 심방, 심실, 폐동맥, 폐정맥,. 80 mmHg, 맥박은 92회/분이었다. 누공을 통과하는 혈. 관상정맥동, 상대정맥 사이에 직접 연결이 있는 상태로. 류량은 극히 적은 것으로 판단하고 회전 죽종제거술과 풍. 정의되며, 대부분 선천적으로 발생하며 수술후 합병증,. 882. Korean Circulation J 2000;30(7):881-884.

(3) 드물게 심장방실(cardiac chambers)로 천공된 관 상동맥루는 좌심실13)14)나 우심실6)로 유입될 수 있으 며, 후천성 관상동맥루의 자연경과는 매우 다양하여 대부분의 작은 관상동맥루 환자는 무증상이지만 때로 는 coronary steal phenomenon을 유발하여 협심증이 나 심부전의 증상을 나타내기도 한다.6)14) 본 증례는 부 주의한 유도철선의 위치선정에 때문에 회전죽종제거기 (rotablator)의 전진시 유도철선의 끝(tip)이 같이 전진 하면서 좌전하행지의 중격분지를 천공한 후에 우심실 Fig. 3. Two years after rotational atherectomy, coronary angiogram showing instent restenosis without contrast extravasation from the left anterior descending aretry in the left lateral view.. 흉부외상, 종양, 심혈관 중재적 시술 후에 후천적으로. 로의 관상동맥루가 발생하였고, 경한 임상양상을 보인 관상동맥루의 형태로 수술적 치료없이 자연폐쇄된 경 우이다. 임상적으로 관상동맥루는 수혈, 응급 관동맥우 회로술, 심근경색증, 그리고 사망 등의 높은 발생률과 연관되어 있다.. 발생할 수 있다.8-10) 경피적 혈관 재개통술시에 발생하. 관동맥 천공의 예방은 유도철선의 위치선정, 중재적. 는 관동맥 천공은 드물지만 대부분 관상동맥과 심낭강. 기구의 크기, 그리고 병변에 따른 중재적 기구선택에. (pericardial space)의 교통(communication)을 만들. 세심한 주의가 필요하다. 특히 회전 죽종제거술시에 고. 어 심낭출혈이나 심낭압진을 유발하게 되고, 때로는 치. 위험 병변인 경우에는 Burr 크기를 동맥내경의 0.5～. 명적인 합병증으로 진행하게되며 드물게 심장방실(ca-. 0.6 정도의 비로 선택하여 시행하고, 더 큰 내경을 확. rdiac chambers)로 관상동맥루를 형성한다. 관동맥 천. 보하기 위해서는 더 큰 크기의 burr 보다 풍선확장술. 공은 관동맥성형술시에는 0.1～0.6%, 회전 죽종제거술. (balloon to artery ratio＝1)의 병합을 고려해야 할 것. 1)2)11). 시에는 0.4～1.3%의 발생률이 보고되고 있다.. 또. 이다.15). 한 드물게 관동맥조영술적으로 천공이 불분명하여 중. 작은 관상동맥루는 대부분 자연소실 될수도 있지만. 재적 시술동안에는 확인되지 않고 8～24시간 이후에. coronary steal, 심부전, 그리고 심내막염과 같은 합병. 심낭압진이 갑자기 발생하기도 한다. 그러므로 관동맥. 증을 예방하기 위해서 우선적으로 수술적 치료가 추천. 천공이 의심되는 경우는 최소한 24시간 동안 심낭압진. 되고 있다. 수술방법은 폐동맥 및 우심방으로 유입되는. 의 발생에 대해 주의 깊게 관찰해야하며, 임상증상과. 관상동맥루는 체외순환을 사용하여 원위 개구부를 직. 심초음파로 추적검사가 가능하다. Ajluni 등11)은 관상. 접 확인후 이를 막아주는 방법을 사용하며, 우심실로. 동맥 중재적 시술에서 합병된 천공을 free perforati-. 유입되는 경우는 체외순환의 도움없이 수평연차 봉합. ons(심낭강내로 조영제의 유출이 보일 때), contained. (horizontal mattress suture)을 이용한 접촉동맥봉합. perforations(혈관밖에 분화구형태로 국한된 조영제가. 술(tangential arteriorrhaphy)을 사용하거나 관상동맥. 나타날 때), unclassified perforation으로 분류하고 이. 루가 기시하는 관상동맥의 가장 원위부를 심외막 부근에. 들은 각각 31%, 50%, 19%의 비율을 나타냈으며 원. 서 묶어주는 방법을 사용한다. 또한 최근 Harris 등16)은. 인은 74%가 풍선도자나 기타 중재적 기구들에 의해,. 비수술적 방법인 경피적 도관 색전술(percutaneous tr-. 20%가 유도철선에 의해, 6%가 불확실한 원인에 의해. anscatheter embolization technique)로 낙관적인 결. 발생되었다고 보고하였다. 또한 Cohen 등12)은 회전. 과를 보고하기도 하였다.. 죽종제거술시에 동반된 천공은 대부분 우관상동맥과. 결론적으로 회전 죽종제거술시에 합병되는 관상동맥 천. 좌회선동맥에서 발생하며 병변이 편심형(eccentric)인. 공은 매우 드물지만 천공시 심각한 합병증을 유발할 수. 경우, 혈관의 굴곡이 심한 경우, 그리고 병변의 길이가. 있으므로 시술자는 이에 대한 기본적인 예방법을 숙지하. 10 mm 이상인 경우에 빈발함을 보고하였다.. 고 시술 전에 시술방법을 신중하게 계획해야할 것이다.. 883.

(4) 중심 단어：관상동맥 천공・관상동맥루・회전죽종제거술.. 8) Dedichen H, Skalleberg I, Chappillen C Jr. Congenital coronary artery fistula. Thorax 1966;21:121-8.. 9) Schechter DC. The classification of coronary artery fist-. REFERENCES 1) Ellis SG, Ajluni S, Arnold AZ, Popma JJ, Bittl JA, Eig-. 2). 3). 4). 5) 6) 7). ler NL, et al. Increased coronary perforation in the new device era. Incidence, classification, management, and outcome. Circulation 1994;90:2725-30. Flood RD, Popma JJ, Chuang YC, Salter LF, Pichard AD, Kent KM, et al. Incidence, angiographic predictors, and clinical significance of coronary perforation occurring after new divice angioplasty. J Am Coll Cardiol 1994;23: 301A. Meng RL, Harlan JL. Left anterior descending coronary arteryright ventricle fistula complicating percutaneous transluminal angioplasty. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 90:387-90. Iannone LA, Iannone DP. Iatrogenic left coronary artery fistula-to-left ventricle following PTCA: A previously unreported complication with nonsurgical management. Am Heart J 1990;120:1215-7. Sy AO, Plantholt S. Congestive heart failure secondary to an arteriovenous fistula from cardiac catheterization and angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn 1991;23:136-8. Marques KMJ, De Cock CC, Bronzwaer JGF, Visser CA. LAD-right ventricular fistula complicating PTCA: Another case. Cathet Cardiovasc Diagn 1997;42:34-6. Cheng TO. Coronary artery fistula complicating coronary angioplasty: Interventional cardiology turns into invasive cardiology. Cathet Cardiovasc Diagn 1997;42:37.. 884. ulas. Am Heart J 1968;75:281-3.. 10) Urrutia-S CO, Falaschi G, Ott DA, Cooley DA. Surgical 11). 12). 13). 14) 15). 16). management of 56 patients with congenital coronary artery fistula. Ann Thorac Surg 1982;35:300-7. Ajluni SC, Glazier S, Blankenship L, O’Neill W, Safian RD. Perforations after percutaneous coronary interventions: Clinical, angiographic, and therapeutic observations. Cathet Cardiovasc Diagn 1994;32:206-12. Cohen BM, Weber VJ, Bass TA, Dorros G, Leon MB, Stertzer SH, et al. Coronary perforation during rotational ablation: Angiographic determinants and clinical outcome. J Am Coll Cardiol 1994;23:354A. Cheng TO, Adkins PC. Traumatic aneurysm of left anterior descending coronary artery with fistulous opening into left ventricle and left ventricular aneurysm after stab wound of chest. Report of case with successful surgical repair. Am J Cardiol 1973;31:384-90. Cheng TO. Left coronary artery-to-left ventricular fistula: Demonstration of coronary steal phenomenon. Am J Cardiol 1982;104:870-2. Ajluni SC, Safian RD. Coronary artery perforation. In: Freed M, Grines C, Safian RD, editors. The new manual of interventional cardiology. Michigan: Physicians’ Press; 1998. p.403-9. Harris WO, Andrews JC, Nichols DA, Holmes DR Jr. Percutaneous transcatheter embolization of coronary arteriovenous fistulas. Mayo Clin Proc 1996;71:37-42.. Korean Circulation J 2000;30(7):881-884.

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