간암환자의 간절제수술 후 합병증발생의 위험인자
계명대학교 의과대학 외과학교실 및 마 취통증의학과 교실
신
신기기석석,, 강강구구정정,, 김김용용훈훈,, 장장영영호호11,, 임
임태태진진
Purpose
Surgical resection for the hepatocellular carcinoma (HCC) is the only proven curative treatment modality. Most of these patients have chronic hepatitis with or without cirrhosis; therefore, curative resection with enough of a safety margin is always challenging for hepatic surgeons.
The aim of our retrospective study was to analyze the correlation of the complications with the patient factors, the tumor factors and the surgical factors.
Materials & Method
A total of 145 patients who had hepatocellular carcinoma were resected surgically during the five year and nine months period between September 2000 and June 2006. We collected the database prospectively and we analyzed the perioperative outcomes from the accumulated database.
Resulta
Anatomical resection, standard hemihepatectomy or systematic segmentectomy after injection of methylene blue dye into the portal vein branch was performed in 89 patients, and non- anatomical resection was done in 56 patients. The number of major resections that was more than two sections was 72, and the number of minor resection less than two sections was 73.
The mean operative time was 270 minutes, the amount of bleeding was 669ml and the mean time of performing the Pringle maneuver was 31.5 minutes. Perioperative complication were noted in 20.0% of the patients and there were five mortalities (3.4%). The only one significant factor that affected a higher complication rate was the ICG15 and the significant factor that affected the mortality rate was the duration of the Pringle maneuver.
Conclusion
Type oriented hepatic resection that achieves an adequate surgical resection volume is dependent on the status of the tumor and the hepatic reservoir function with limited bleeding, and these factors will help selected patients obtain a very good outcome with an acceptable complication rate and low mortality.
Analysis of the Perioperative Outcomes after Surgical Resection for 145 Patients with Hepatocellular Carcinoma
Division of Hepatobiliary &
Pancreatic Surgery, Department of Surgery and the Department of Anesthesia & Pain Medicine
1, Keimyung University School of Medicine, Daegu, Korea
K
Ke ey y w wo orrd ds s:: Carcinoma, Hepatocellular, Hepatectomy, Complication, Postoperative 중
중심 심단 단어 어:: 간세포암, 간절제술, 합병증
K
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책임저자 강구정
계명대학교 의과대학 외과학교실
주소: 700-712 대구시 중구 동산동 194 계 명대학교 동산병원 외과
Tel: 053-250-7655, 7322 Fax: 053-250-7322 e-mail: kjkang@dsmcc.or.kr
※ 이 논문의 요지는 2005년도 대한 간학 회 춘계학술대회에서 발표되었음.
우리나라 간암환자의 절대다수인 74.2% 에서는 B 형 간염 에 감염되어 있고, 8.6%는 C형 간염 바이러스에 감염되어 있으며, 6.9%에서는 알코올성 간질환을 가지고 있다.1간암 은 어떤 원인으로든 간경변증을 가진 경우에 흔히 발생한다.
간암에 대한 치료에 있어서 가장 좋은 방법은 암종을 포함 하여 충분한 절제연을 가지도록 절제수술을 하는 것이다. 하 지만 간암은 간경변증의 바탕에 발생하기 때문에 발견되었 을 때 간 경변 정도에 따라 절제수술이 가능할 경우도 있지 만 절제가 불가능할 경우가 더 많다. 절제수술이 불가능할 경우 암조직으로 영양을 공급하는 간동맥색전술이나 국소 치료법으로 고주파열 치료, 에탄올 주입법 및 냉동치료 등의 치료방법 등이 차선의 치료방법으로 이용되고 있다. 장기생 존을 기대하기 위하여 종양조직을 포함하여 충분한 절제여 유를 유지하며 간을 절제하는 것이 절제면 근처의 재발을
줄이는데 중요하다. 그러기 위해서는 수술 전에 종양의 크기 나 갯수, 위치 및 혈관침윤 여부 등의 종양병기를 평가하는 것이 무엇보다 중요하다. 간 경변정도가 심할수록 절제수술 후 합병증이 높을 뿐 더러 예후도 나쁘기 때문에2, 3 간경변 정도를 나타내는 여러 가지 검사를 통하여 간의 예비력을 측정하여 남게 될 간이 충분히 기능하도록 간절제 범위를 정하는 것이 중요하다. 안전한 간절제를 위해서는 Child 분 류상 A에 속해야 하고, 간기능검사에서 빌리루빈치가 1 mg/dl 이하로 정상이어야 하며, 어느 정도를 절제할 것인지 범위를 결정하는 기준은 ICG R15 값에 근거한 기준이 대단 히 유용하다. 4 이와 같이 종양의 병기와 환자의 임상기능평 가를 근거로 수술을 결정했다면 그 다음으로 중요한 것은 간 절제 수술 중에 발생할 수 있는 간 손상 및 환자의 전신상 태에 악영향을 미치는 인자를 줄이는 것이 중요하다. 수술
후 합병증 발생에 미칠 수 있는 중요한 두 가지 인자가 있다.
그 하나는 출혈이다. 출혈을 줄이기 위하여서는 간을 절단 중에 간내로 흘러 들어가는 혈액을 일시적으로 차단하는 프 링글기법이 널리 이용되어 왔다. 다른 하나는 출혈을 줄이기 위하여 문맥혈 차단법을 적용한 후 혈액을 재관류시키면 일 어나는 허혈/재관류 손상이다. 이 두 가지 즉, 출혈을 적게 시키기 위하여 프링글기법을 사용하나 이로 인한 부작용인 허혈/재관류손상이 최소한으로 발생하도록 적절한 시간과 간격으로 문맥혈류를 차단해야 한다. 간 절제 후에 발생할 수 있는 합병증으로는 출혈, 담즙누출, 복수, 창상감염, 늑막 삼출, 폐렴, 폐혈증 등 18-47% 의 합병증5, 6과 0.8-10.8%
의 수술 사망률이 보고되어 있다.7-18 저자들은 간암 환자에 대한 간절제수술 후 발생한 합병증 발생에 미친 요소, 즉 종 양의 병기, 간 예비력을 포함한 경변증 정도, 출혈량과 간혈 류차단 시간 등을 포함한 수술에 관련된 인자들을 분석하여 간절제수술 후 발생한 합병증을 찾아 그 원인 인자들을 분 석하고자 하였다.
거즈의 무게를 뺀 무게를 합산하여 출혈량 측정에 정확성을 꾀하였다.
수술 후 합병증, 즉 이환율에 관련된 원인 인자들을 분석하 기 위하여 환자의 나이, 성별, 간기능 검사, 알파태아단백, ICG R15치, 종양의 크기, 간경화유무, 간 절제량, 수술시간, 출혈량, 총 문맥 허혈시간 등을 분석하였으며 수술 후 합병 증 발생군과 비 발생군 간의 위험인자의 차이를 비교 분석 하였다. 그리고 수술 후 원내에서 사망한 수술 사망환자들을 면밀히 분석하여 그 원인에 관련된 위험인자들에 대하여 분 석하였다.
재료 및 방법
2000년 9월부터 2006년 6월까지 계명대학교 동산병원 외 과에서 간절제수술을 받은 환자는 348명이었으며 간세포암 으로 진단되어 간절제수술을 받은 환자는 145명이었다. 간 세포 암으로 진단받고 간절제술이 시행된 145명을 대상으 로 그 결과를 분석하였다. 전 환자의 의무기록을 후향적으로 검토하였으며 수술관련 데이터들은 수술 당시 기록한 데이 터베이스를 이용하였다. 수술 전 환자의 건강상태, 종양병 기, 수술 후 적절한 처치 등에 따라 수술 후 결과에 미치는 영향을 중심으로 분석하였다.
수술기법: 거의 대부분의 증례는 한 사람의 수술자에 의하 거나 감독 하에 시행되었다. 동 기간 동안 간정맥에서 역류 에 의한 출혈을 줄이기 위하여 본 교실에서 확립한 중심정 맥압 하강기법 프로토콜을19 사용하여 중심정맥압을 0- 5mmHg로 유지하였다. 한 쪽 간절제수술의 경우 같은 쪽 문 맥지를 차단하여 변색되는 경계부위를 절단하여 가능한 총 문맥혈을 차단하지 않았으며 제한 절제의 경우 대부분 간헐 적 문맥혈 차단법을 택하였다. 간 절제는 초음파분쇄흡입기 (CUSA, cavitro ultrasonic surgical aspirator, Valley Lab, Colorado, USA)와 전기소작기를 이용하였으며 3-7mm 굵 기의 혈관과 담관은 타이타늄 클립을, 7mm 이상 굵기의 혈 관과 담관은 굵기에 따라 Hem-o-lok Clip(Weck, Telefex Medical) M, ML혹은 L을 사용하여 결찰하였다.
수술 중 출혈량은 흡인기에 모인 혈액양에서 수술에 사용한 생리식염수를 뺀 양과 혈액을 닦은 거즈의 무게에서 마른
결 과
간암환자의 평균연령은 55.7(±9.9)세였으며 남자가 120(82.8%)명 여자가 25(11.2%)명이었다. 간염 유무와 종류 분석에서 B 형 간염바이러스 감염이 102명(68.2%), C 형 간염바이러스 감염이 8명(5.4%), 알코올성 간염이 2 명(1.3%), 자가면역성 간염이 1명(0.7%), B형, C 형 및 알 코올성 간염후 속발한 간경변증 1예(0.7%), 간염의 과거력 이 없는 경우가 32예(21.5%)였다. (Table 1)
T
Taab blle e 1 1. Demography of patients and outcomes
Male : Female 120 : 25
Mean Age 55.7 (±9.9)years
Mean tumor number 1.3 (±1.9)
Mean tumor size(cm) 5.8 (±4.0)
Limited : Extended resection 73 : 72 Cirrhosis : Non-cirrhosis 75 : 70 Anatomical: Non-anatomical 89 : 56
AFP(ng/ml) 2184.0 (±18962.5)
ICG
R15(%) 11.5 (±9.9)
Mean ischemic time(min) 32.0 (± 18.9)���
BBleeding volume(ml) 668.7 (±897)
Duration of operation(min) 288.7 (± 97.5)
Stage� �I 11 (7.8%)
II 53 (37.2%)
III 58 (41.0%)
IVa 21 (12.4%)
IVb 2� (1.6%)
Operative morbidity 29 (20.0%)
���� Intractable ascites 20 ����
Wound infections 5 ����
Intraabdominal abscess 1 ����
Bile leakage 1 ����
Pulmonary complication 1 ����
Ulcer perforation 1
Mortality 5(3.4%)
간경변 유무는 두 가지 즉 수술 전 ICG R15치와 절제된 간 에서 비종양 간 조직의 현미경 판독 소견으로 경변증 유무 를 판단하였다. ICG R15치가 10%미만이면 정상치로 그 이 상을 비정상으로 분류하였을 때 10%미만인 정상군이 71예 (48.6%), 10%이상인 비정상군이 75예(51.4%) 였다. 비종 양조직의 현미경관찰소견에서는 75예(52.7%)가 정상조직, 70예(47.4%)가 간경변으로 판독되었다.
간 절제 범위는 두 구역(section) 이상 절제한 경우를 대량 절제, 두 구역 미만 절제를 제한적 절제로 분류하였다.
해부학적 간 절제, 즉 절제될 쪽의 문맥지를 결찰하여 간 실 질의 허혈로 인한 변색을 보고 절제선을 정한 경우가61예, 계통적 간절제, 즉 메칠렌 블루 염색액을 종양쪽 분엽에 공 급하는 문맥지에 주입하여 종양을 포함한 절제 범위를 염색 한 후에 간절제를 시행한 경우가 28 예였으며, 해부학적 절 제가 89예, 종양을 중심으로 2cm 정도의 일정한 거리를 유 지하면서 절제하는 비해부 절제를 시행한 경우가 56예였다.
간 절제량은 2구역이상 절제한 대량절제가 72예, 두 구역 미만을 절제하는 제한 절제가 73예였다. 술 전 평균 ICG R15
치는 10.0(±16.0)%, 평균 수술 시간은 270.4(±88.2) 분 이었고, 수술 중 평균 출혈량은 668.7(±897)ml 였다. 간문
맥혈차단방법(프링글 기법)은 15분 간격의 간헐적 차단방 법을 사용하였으며 문맥혈 차단시간은 평균 31.5(±17.2) 분 이었다.
종양절제 후 확인된 TNM staging 에서 stage I이 11예 (7.8%), stage II가 53예(37.2%), stage III가 58예 (41.0%), stage IV가 21예(12.4%) 였다.
수술 후 합병증은 29예(20.0%)에서 발생하였으며 그 내용 을 보면 난치성 복수 때문에 재원기간이 30일을 초과한 경 우가 20예, 수술창 감염이 5예, 복강내 농양이 발생하여 경 피적 배액을 시행한 경우가 1예, 담즙누출이 있은 경우가 1 예, 회복기에 십이지장 궤양천공 1예, 폐합병증 1예 등이었 다. 수술 후 합병증 발생군과 위험인자 비교에서는 술 전 ICG R15 치가 합병증 발생군에서 19.2(±28.7)%, 합병증 비 발생군에서 9.8(±6.0)으로 통계적으로 유의하게 차이 를 나타내었다.(p=0.02)(Table 2) 수술 후 1개월 이내 발 생한 원내 사망은 5예 (3.4%)였으며, 수술 사망군과 비사망 군간의 위험인자 비교에서 수술 중 문맥혈 차단시간이 사망 군 53.2(±28.0)분, 비사망군이 37.4(±17.3)분으로 사망 군에서 통계적으로 유의하게 긴 문맥혈 차단 시간을 나타냈 다.(p=0.01)(Table 3)
T
Taab blle e 2 2. Analysis of the contributed factors to morbidity & non-morbidity
Morbidity Group Non-morbidity Group P-value
Male : Female 21 : 8 99 : 17
Mean age 53.2 (±8.8) 56.7 (±10.1)
Mean tumor No. 1.8 (±3.3) 1.2 (±1.0) 0.14
Tumor size 4.9 (±3.7) 5.8 (±4.2) 0.9
<5Cm 15 62
≥5Cm 14 55
AFP(ng/ml) 2951.1 (±16996.6) 2174.4 (±18669.1) 0.49
<20 8 37
� ≥20 16 53
Cirrhosis
Positive 10 58
�BNegative 19 57
�BICGR15(%) 19.2 (±28.7) 9.8 (±6.0) 0.02
<10 9 63
≥10 19 46
BLimited : Extended 16 : 13 57 : 59 0.56
Ischemic time 29.5 (±18.6) 32.1 (±16.8) 0.87
<30 min 15 50
≥30 min 14 50
Bleeding volume 505.0 (±1676.0) 622.1 (±728.3) 0.93
<500 ml 16 60
≥500 ml 13 47
Duration of operation 263.0 (±81.1) 272.9 (±90.9) 0.52
<280 min 28 105
≥280 min 1 2 �
1
1.. 간간경경변변증증은은 정정상상간간에에 비비해해 수수술술 후후 합합병병증증에에 영영향향을을 미미치치 는
는가가??
수술 전 검사에서 ICG R15치가 비정상적인 경우 수술 전 후 합병증의 발생율이 유의하게 높았다.(p=0.02) ICG R15치 가 10% 이상인 경우 조직검사에서 간조직검사 상 간경변증 을 보여주고 10% 미만인 경우 간경변증이 없다고 볼 때 즉 ICG R15 치와 조직검사 일치도는 62.5%(90/144)였다. 조 직학적으로 간경변 유무에 따른 수술후 합병증 빈도보다 ICG R15치의 차이에 따른 합병증의 빈도가 더 유의하게 차 이가 있었다.
2
2.. 종종양양의의 크크기기와와 병병기기는는 수수술술 후후 합합병병증증에에 영영향향을을 미미치치는는 가
가??
간절제수술을 시행한 간암의 크기는 평균 5.8 cm으로 국내 타 기관들의 보고에 비하여 큰 편이었으며,5, 6병기가 진행된 환자의 비율이 높았다. 종양의 크기가 큰 경우라도 절제범위 는 절제 가이드라인에 준하였다. 종양의 크기가 5cm 이상인 경우와 이하인 경우를 비교했을 때 수술 후 합병증빈도는 차이가 없었다. 즉 종양이 커서 대량간절제수술이 이루어지 더라도 절제 가이드라인을 따른 경우에는 합병증 빈도에 차
이가 없었다. 이는 최근 국내에서 보고된 다른 연구에서도 마찬가지였다.5병기에 따른 합병증의 발생 빈도의 비교에서 도 유의한 차이가 없었다.
3
3.. 절절제제범범위위에에 따따라라 합합병병증증의의 발발생생에에 차차이이가가 있있는는가가??
2구역 이상, 즉 반쪽이상 절제한 경우와 2구역 미만 절제한 군으로 분류하여 양군간에 주술기 합병증을 비교하였다. 그 결과 두 군 사이에 합병증 발병빈도에 유의한 차이가 없었 다. 이것은 절제범위를 단순 비교한 것이라고 할 수는 없다.
ICG R15치를 비롯한 수술 전 환자의 상태와 종양의 크기에 따라 절제 범위가 달랐기 때문이다. 즉 절제 가이드라인에 부합할 경우 합병증 발병 빈도는 절제범위에는 무관한 것으 로 생각된다.
4
4.. 수수술술 중중 문문맥맥혈혈 차차단단시시간간이이 합합병병증증의의 발발생생에에 영영향향을을 미미치치 는
는가가??
수술 후 합병증이 발생한 군과 그렇지 않은 군의 문맥혈류 차단 시간의 비교에서 두 군간에 차이가 없었다. 본 연구에 서는 18 예에서는 절제될 쪽 문맥지 결찰만 시행하거나 총 문맥혈류 차단없이 간절제를 시행했으며 나머지 126예에서 간헐적 차단에 의한 문맥혈류 차단법을 사용하였다. 본 연구
T
Taab blle e 3 3.. Characteristics of patients with postoperative mortality
Case 1 Case 2 Case 3 Case 4 Case 5
Age 49 49 61 62 70
Sex M M M M M
HBsAg(+) HBsAg(+) Alcocholic HCV(+) Negative HBsAg+
Cirrhosis Cirrhosis Cirrhosis Hepatitis Hepatitis
Child class B A A A A
ICG15(%) 83 16.3-23.1 10.0 15.6 6.7
AFP(ng/ml) 68.0 11.0 4073.0 2.3 942.5
Procedure LLS RH RH RH RH
Tumor No. 2 1 6 3 2
Tumor size 2.2 4.5 9.0 22.0 12
LV invasion Positive Negative Positive Positive
Stage IV-a II IV-a III
Cirrhosis Positive Positive Positive Negative Positive
Duration
of surgery(min) 250 590 420 525 315
Ischemic
time(min) 30 95 45 67 29
Bleeding volume
(ml) 225 8400 3500 2750 1710
Hosp. day 23 10 24 15 3
Cause of death Hepatic ARF UGI bleeding ARF NOMI
failure Hepatic hepatic failure
failure
ARF: acute renal failure, LLS: left lateral sectionecctomy, RH: right hepatectomy, LH: left hepatectmy, NOMI: non-occlusive mesenteric ischemia
에서는 간헐적 차단법에 의한 한 시간 이내의 문맥혈 차단 은 주술기 합병증 발생에 영향을 미치지 않은 것으로 생각 된다.
5
5.. 수수술술 중중 출출혈혈량량은은 주주술술기기 합합병병증증의의 발발생생에에 영영향향을을 미미치치는는 가
가??
간을 절제할 동안 문맥혈류 차단법을 사용하여 출혈을 줄이 려고 노력하였다. 전체 환자의 평균 출혈량은 720(±897) ml 였다. 수술 중 수혈에 관해서는 114명(78.1%)에서 수혈 이 이루어지지 않았고 32명(21.9%)만 평균 509(±422) ml의 수혈이 이루어졌다. 합병증 발생군과 합병증 비 발생 군 간의 평균 수혈량에 있어서 차이는 없었다. 단지 사망례 중 3예에서 2000 ml 이상의 출혈이 있었다. 동시에 문맥혈 차단 시간도 모두 30분 이상으로 경변증 환자이면서 수술난 이도가 높아 출혈이 과도하였으며 출혈을 줄이기 위하여 문 맥혈 차단 시간이 길어짐으로서 허혈/재관류 손상이 조장되 었을 가능성이 있다. 이 결과를 두고 볼 때 출혈량이 많은 경 우 단순한 합병증을 일으키는 데는 유의하게 차이가 없으며 대량 출혈이 있는 경우 사망률에 영향을 미치는 것으로 생 각된다.
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6.. 수수술술시시간간은은 합합병병증증의의 발발생생에에 영영향향을을 미미치치는는가가??
합병증 발생군과 합병증 비 발생군 간의 수술시간의 차이는 없었다. 합병증 비 발생군에서 합병증 발생군보다 오히려 수 술시간이 약간 더 길었다. 이것은 출혈량이나 문맥혈 차단시 간 등에 의하여 영향을 받지 수술시간이 연장되는 자체로는 합병증의 발생에 영향을 미치지 않는 것으로 생각된다.
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7.. 수수술술 후후 부부적적절절한한 처처치치는는 합합병병증증의의 발발생생에에 영영향향을을 미미치치는는 가
가??
수술 후 처치에 있어서 가장 중요한 것은 적절한 혈액제재 와 전해질을 포함하여 적절한 종류의 수액을 적정량 공급하 는 것이다. 수술 중 중심정맥압을 낮게 유지하기 위한 수술 전 및 수술 중 조치로 수액공급을 제한했다면 수분이 부족 할 가능성이 높다. 대량 출혈이 있었다면 적혈구뿐만 아니라 혈 소 판 과 응 고 인 자 가 부 족 할 가 능 성 이 높 으 므 로 PT(prtorombin time) 및 aPTT(activated partial thromboplastin time) 수치에 따라 신선 동결혈장과 농축적 혈구를 적절량 공급하는 것도 중요하다. 수술 후 부족한 혈 액 수혈이나 수액공급이 적절하지 못하여 발생한 합병증은 없었다. 단, 사망증례는 따로 다루었다
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8.. 주주술술기기 사사망망환환자자에에 관관한한 분분석석
�수술 후 1개월 이내에 원내에서 사망한 5예를 구체적으로
분석검토해 보았다. 증례 1은 Child 분류 B 에 속하였고, ICG R15치가 두 번의 반복 검사에서도 꼭 같이 83%인 환자 로 좌측 구역절제수술을 받았다. 술 후 3 일째부터 20 일째 까지 복수가 매일 2000-3000 cc 배출되었다. 술 후 23일 째 혈중 암모니아 수치가 2.1μgm/dl 이며 간성혼수에 빠진 후 간부전증으로 사망하였다. 이 증례는 ICG R15치가 통상 적인 수치를 훨씬 능가하였고 복수가 있었으나 혈청 빌리루 빈 치는 0.9 mg/dl 알부민 3.6 gm/dl 였다. 개복하였을 때 간이 보통의 경변증처럼 표면이 거친 것은 다른 증례와 비 슷하였으나 그 경도가 아주 단단한 것이 간경변증 정도가 심함을 반영하였다. 종양이 작아서 적은 양을 절제하였지만 과다한 복수가 배출되다가 간부전증으로 사망하였다. 증례 2는 우측 간에 10.5cm 크기의 종양이 7-8 분절에 위치하 며 횡격막에 유착되어 있었다. Hanging maneuver 기술을 적용하지 않던 이 연구의 초기에 시술되었으며 유착된 횡격 막으로부터 종양 박리 중 종양이 파열되었다. 절제수술 중 지속적인 출혈이 있어서 출혈 양 8400cc, 문맥혈 차단시간 95분이었다. 이 환자는 술 후 10일 째 간부전증으로 사망하 였다. 증례 3 은 6번 분엽에 9cm 크기의 종양과 우측 문맥 에 종양전이 있었으며, 2cm 크기의 종양이 3번 분엽에 위치 하여 간 우엽 절제수술 및 좌엽 종양 쐐기절제술을 시행하 였다. 술 후 23일 째 십이지장 궤장 출혈이 있어 내시경적으 로 지혈이 되지 않았다. 개복하여 출혈부위를 결찰하였으나 지혈기능장애로 지속적인 출혈과 더불어 사망하였다. 간절 제수술 후에는 스트레스성 궤양 방지를 위하여 궤양방지약 제를 상용으로 투여함에도 불구하고 일어난 궤양성 출혈이 었으며 간경변가 있었기에 수술로도 지혈이 불가능하였다.
증례 4는 우엽에 22cm 크기의 거대 종양이 있었으며 출혈 양이 2750ml, 문맥혈류차단시간이 67분이었다. 술 후 1000cc 이상의 복수가 배출되었고 혈청 빌리루빈이 지속적 으로 증가하면서 수술 후 14일 만에 간부전증으로 사망하였 다. 증례 5는 우엽에 12cm 크기의 종양과 좌엽에 1.5cm 크 기의 종양이 있어서 간 우엽절제 수술 및 좌엽 종양 쐐기 절 제수술을 시행하였다. 술 중 출혈량은 1710cc 였다. 수술 후 8시간 만에 촬영한 복부 CT 촬영상 장간막동맥의 비폐 쇄성 허혈 소견을 보여 18시간 만에 개복한 결과 소장 2/5 가 허혈성 괴사소견을 보여 소장 1/2정도를 절제한 후 소장 루를 만들었다. 장간막 동맥의 박동을 느낄 수 없었으며 장 간막동맥의 동맥경화증소견이 동반되어 있었다. 동맥경화 증 환자에서 수액공급이 불충분하여 일어난 NOMI(non- occlusive mesenteric ischemia, 비폐쇄성 장간막동맥 허혈 증)였다. 독성 패혈증(toxemia)으로 수술 후 3일만에 사망 하였다.
사망증례 5예 중 3예에서 술 후 병리조직검사로 비 종양 간
고 찰
간 절제 전 간 기능 검사와 간 절제수술 후 남게 될 간의 기 능적인 능력의 예측은 수술 후 간 부전 위험을 최소화하는 데 대단히 중요하다. 간 부전증은 경변증이나 황달을 가진 환자와 노인 환자에 있어서 간 절제수술 후 가장 중요한 사 망원인 중에 하나이다.3, 20간의 활력에 대한 평가는 몇 가지 다른 검사를 통하여 서로 보완적으로 판단할 수 있으며 어 느 한 가지 검사로는 간의 전체적인 기능을 평가할 수 없다.
간염이나 간경변증 환자에 있어서 간 효소검사 즉 AST, ALT 등의 수치는 현재 간세포가 어떤 약물이나 바이러스에 의해 공격을 받고 손상을 받고 있음을 의미하지 간의 역동 적인 기능을 의미하지는 않는다. 수술전 평가에서 간경변증 이 있더라도 Child A에 속하며 혈청 빌리루빈 치가 정상인 경우에 수술하였다. 이 중 ICG R15치를 보고 Miyagawa 등 이 정한 절제가이드라인을 따랐지만 임상적인 판단과 일치 하지 않을 때는 임상적인 판단에 따른 경우도 있었다. 외형 적으로 거칠더라도 ICG R15 치가 10%미만인 경우는 간을 만졌을 때 간이 비교적 말랑말랑하며 30% 이상인 경우 그 경도가 아주 단단하였다. 간혹 30%이상이더라도 간의 경도 가 말랑말랑하며 Miyagawa 등의 제시한 기준을 넘어서더 라도 제한적인 절제를 시도할 수 있으며 경도가 단단하다면 절제수술을 포기하는 것이 좋다고 생각된다.
ICG R15치는 잔존간기능 평가에 가장 중시되는 검사로 간 내로 들어가는 혈류량을 간접적으로 반영해주는 검사로 연 구되어 있다. 본 연구에서 ICG R15치와 조직검사상 간경변 일치도 62.3 % 로 조직검사와 일치율이 예상외로 낮았다.
조직학적으로 간경변 유무에 따른 수술 후 합병증 빈도보다 ICG R15치의 차이에 따른 합병증의 빈도가 더 유의하게 차 이가 있었다. 조직학적으로 간경변증 유무는 영상검사상 추 정 진단이며 수술 후 조직검사에서 알 수 있다. 본 연구의 결 과를 토대로 볼 때 ICG R15치는 수술전에 검사가 가능하며 안전한 간절제 수술에 중요한 기준으로 생각된다.
프랑스의 Belghiti 등은 747예의 간절제수술 결과보고에서 간경변 환자의 8.7%, 폐쇄성 황달이 있은 경우 21%, 정상 간의 경우 1%의 수술사망율을 보고했다.3간경변증이나 황 달이 동반된 경우 술 후 사망률은 유의하게 높았다. 그러나 412명의 간암환자를 절제한 미국의 보고에서는 간경변이
있으면 제한절제를 하고 정상이면 확대절제가 이루어지기 에 유의하게 합병증율에 영향을 미치지는 않았다고 하였 다.182구역 이상, 즉 반쪽이상 절제한 경우를 대량절제, 2구 역 미만을 제한 절제라고 분류하였으며 양군간에 주술기 합 병증을 비교하였다. 그 결과 두 군 사이에 합병증 발병빈도 에 유의한 차이가 없었다. 이것은 절제범위를 단순 비교한 것이라고 할 수는 없다. ICG R15치를 비롯한 수술 전 환자의 상태와 종양의 크기에 따라 절제 범위가 달랐다. 즉 절제 가 이드라인에 부합할 경우 합병증 발병 빈도는 절제범위에는 무관한 것으로 생각된다.
대상성 간경변증을 동반한 간세포암에 대한 대량간절제술 후 안전성과 장기성적 보고5에서 세심한 수술 술기와 주술 기 관리가 잘 이루어 진다면 소량 간절제수술에 비하여 수 술 합병증 빈도가 높지 않으며 생존율도 소간암에 대한 소 량절제환자에 비하여 낮지 않기에 적극적으로 절제수술을 권하고 있다. 본 연구에서도 병기에 따른 합병증 빈도의 비 교에서도 유의한 차이가 없었다. 간 절제 범위는 ICG R15 치 를 비롯한 수술 전 환자의 상태와 종양의 크기 및 갯수에 따 라 절제 범위가 달랐다. 절제 가이드라인에 부합할 경우 합 병증 발병 빈도는 절제범위에는 무관한 것으로 생각된다.
간절제 수술에 있어서 문맥혈류 차단시간은 간의 허혈/재관 류손상에 대단히 중요한 영향인자로서 차단시간이 길면 재 관류 손상은 더 많이 입게 된다. 간경변환자에 있어서 지속 적 차단을 하더라도 75분까지 안전하다는 보고가 있으나21 일반적으로는 정상간일 경우 간혈류의 지속적 차단에 의한 안전한 정도의 간 손상은 한 시간 이내까지라고 알려져 있 다.22그 이상 문맥혈 차단을 요할 경우 15분간 차단한 후 5 분간 재관류시키는 간헐적 차단법이 지속적 차단법보다 안 전하며23최장시간 안전하게 수술한 보고는 322 분이었다.24 간헐적 차단법과 더불어 15분간 차단후 10분간 재관류시킨 후 장시간 차단하는 방법인 허혈 전처치법(ischemic preconditioning)이 간헐적 차단법과 동일한 간손상 방지효 과가 있으며25-28 간경변증에서도 같은 효과가 있다고 보고 되어 있다. 29허혈 전치치법은 지속적인 허혈 시간이 75분 이내까지 손상방지효과가 있는 것으로 보고 되었다.30임상 적으로 허혈 전처치법으로 75분까지 문맥혈을 차단하여 안 전하다는 보고는 아직 없다. 75분 이내의 간 혈류 차단에 있 어서 간헐적 차단법과 비교하여 허혈 전처치법이 출혈을 줄 일 수 있다고 하지만 얼마나 오랫동안 차단해야 할지 모르 는 다 결절 종양이나 난이도가 높은 절제수술의 경우에는 간헐적 절제법이 안전하다고 생각된다.
수술 중 출혈을 줄이기 위하여 허혈/재관류손상을 최소화하 는 방법을 사용하여 문맥혈류 차단법(프링글 기법)을 사용 하는 것은 물론 간정맥에서 역류하여 일어나는 출혈이 실제 조직은 경변증 소견을 보여 주었으며, 증예4는 문맥주위에
경증의 섬유화 소견을 보여 주었다. 사망 증례를 요약하면 종양의 크기가 크거나, 술전 ICGR15치가 높거나, 문맥 허혈 시간이 길고, 출혈량이 많은 환자들이었다.
로는 대량 출혈을 일으킬 가능성이 높다. 간정맥에서 역류를 줄이기 위하여 심장 중심정맥압을 낮추고 인공호흡기의 흡 기량을 2/3 정도(650ml → 450ml) 줄임으로써 출혈량을 줄일 수 있다.13, 19수술 후 사망예를 포함한 합병증에 미치는 영향으로 가장 의미 있는 인자는 출혈량이라고 여러 보고에 서 연구되었다. 10, 31, 32따라서 재관류손상을 줄이면서 출혈 량을 줄이기 위하여 각별한 노력이 요구된다고 하겠다.
전방접근법의 유용성에 관하여 최근 5년간 여러 보고가 있
으며, 33, 34특히 횡격막에 종양침투가 있거나 종양의 크기가
10cm 이상으로 큰 경우 간 우엽을 수동하는 중 종양이 파열 되거나, 잔존 간의 혈류장애가 일어나거나 종양전이 문맥을 통하여 잔존 간쪽으로 전이될 가능성이 있는 등 여러 부작 용을 일으킬 수 있다. 전방접근법으로 대량출혈 위험을 줄일 뿐더러 잔존 간으로의 혈류장애를 일으키지 않아 좋은 방법 이라 생각된다. 본 연구의 초기에 시행되었던 증례에서 횡격 막 침윤 부위를 떼다가 종양이 파열되어 우측간 절제동안 지속적인 출혈이 있어서 대량 출혈로 인한 간부전으로 사망
하였다. 그 이후 이와 비슷한 5예에서 전방접근법으로 안전 하게 절제하여 합병증이 발생하지 않았다.
간암에 대한 절제수술에 있어서 가장 어려운 점은 절대 다 수가 간염 후에 속발된 간경변증을 가지고 있다는 점이다.
간경변의 정도에 따라 절제량을 달리하며 수술 후 간부전증 에 빠지지 않도록 하는 것이 무엇보다 중요하다. 간경변의 정도에 따라 적절한 절제량을 정하는 기준을 따르더라도 간 부전증에 빠질 수 있다. 과거보다는 수술후 사망례가 많이 줄기는 하였지만 여전히 사망례를 피할 수 없다. 최근 10년 간의 보고들에 따르면, 간세포암과 전이성 간암을 포함하였 을 때 3.1-10.8%의 수술 사망률을 보고하였으나7-
18(Table 4) 대개 3% 내외의 사망률을 보고하였다. 간경변 증을 가진 환자에서 발생한 간세포암 절제수술만을 대상으 로 하였을 때는 4.4-8.3%의 수술사망률을 보여 주었다. 7-18 국내에서 연구된 보고에 따르면 간세포암만을 대상으로 하 였을 때 0.75-4.8%의 수술사망율을 보고하였으며5, 6, 35 간 경변증 환자만을 대상으로 0.75% 사망률을 보여준 보고에
T
Taab blle e 4 4. Review of in-hospital mortality rates in series of more than 100 liver resections
Author Published Study Patient Disease In-hospital
year period no. & liver status mortality(%)
Yamanaka
81994 1981-1990 434 HCC 376 8.5%
MCC 58
Gozzeti
91995 1981-1994 522 HCC 3.2%
MCC
Yanaga
111996 1985-1993 474
Taniguchi
121997 1988-1995 210
Capussotti
141998 1981-1995 193 Non-cirrhosis 165 3.1%
Cirrhosis28
Melende
131998 1991-1997 496 3.8%
Kim
61999 1990-1998 105 HCC105, all: <5cm 4.8%
Fong
181999 1991-1998 153 HCC 153 4.5%
Cirrhosis 100
Belghitii
32000 1990-1998 747 Cirrhosis 239 4.4%
Major resection 333 Malignancy 473
Belghiti
162002 1990-1999 328 HCC 328 6.4%
Park
352002 1994-1998 123 HCC 123 2.4%
Maeda
152004 1985-1994 112 HCC 112 7.1%
Cirrhosis or hepatitis 94 Normal 18
Capussoti
142005 1985-2001 272 Cirrhosis 272 8.3%
Nanashima
362005 1996-2003 166 HCC 79 10.8%
MCC 64
Kim
52006 1987-2003 132 HCC 132 0.75%
Cirrhosis 132 Selected out of 268
Present study 2007 2000-2006 145 HCC 145 3.4%
Cirrhosis 75
서는 전체 대상환자중 선별하여 조사되었다. 본 연구에서 사 망 예 5명중 4명은 출혈이나 심한 간경변증과 관련이 있었 지만 증례 5에 있어서는 수술 후 출혈량 자체에 의해 영향받 기 보다는 충분한 수액을 공급하지 못함에 따른 소장동맥의 비 폐쇄성 장간막 허혈증에 의하여 소장괴사가 직접적인 사 인이었다. 동맥경화증이 있는 노인환자의 경우 혈류역동적 으로 적응력이 떨어지기 때문에 수술 후 적절한 수액공급을 포함한 술후 처치가 수술 못지 않게 중요하다고 생각된다.
이것은 간 절제수술뿐 만 아니라 다른 소화기 질환에 대한 수술 후에도 일어나기 쉽기 때문에 이에 대비를 해야만 한 다.
결론적으로 간세포암 환자를 수술함에 있어서 간 경변을 동반한 경우가 많기 때문에 혈액채취에 의한 간 기능검사와 더불어 영상검사를 종합하여 종양의 병기와 간경변정도를 감안하여 간 절제범위를 결정해야 한다. 최근 10년 동안 간 절제수술 후 합병증은 놀랄 만큼 낮아졌다. 생체 부분간이식 이 간의 해부구조를 자세하게 파악하는 데 기여하였고, 수술 전 잔존간기능검사를 통하여 간의 기능적 예비력을 미리 파 악하여 어느 정도의 간 절제수술이 안전할 것인가를 사전에 파악할 수 있게 되었다. 저 중심정맥압 유지 기법과 수술 중 적절한 혈액제재와 수액공급 등 마취과의 역할이 수술 안정 화에 기여한 바 크다. 수술 중 초음파 검사로 종양과 맥관구 조와의 관계를 파악한 후 초음파분쇄흡인기(CUSA) 등 수 술장비를 이용하여 출혈을 줄이면서 정교하게 절제하는 것 이 무엇보다 중요하다. 수술 후 적절한 처치는 수술 중 있을 수 있는 과도한 출혈에도 불구하고 적절한 수액 및 혈액제 재를 공급함으로써 회복기의 합병증을 줄이는 것이 술 후 합병증을 줄이는데 중요하다.
참 고 문 헌
