Abstract : Background : The prevention of adverse drug events had been documented by pharma- cists in critically ill patients. The purpose of this study was to evaluate the effect of the designated pharmacists’interventions, acceptance rate and cost avoidance in the surgical intensive care unit (SICU) at a tertiary hospital in Korea.
Methods : A retrospective observational study was conducted using electronic medical records. The frequencies of the interventions, acceptance rate, and type of interventions were observed. Cost avoidance was calculated from the potential benefit or harm of the pharmacists’recommendations and the expected extension of hospitalization without a pharmacist intervention.
Results : The frequencies of the intervention increased from 0.16% to 0.56%(p 0.001) and the acceptance rate of the pharmacist intervention increased from 69% to 89%(p 0.05). Since the intro- duction of the designated pharmacist, pharmacists’interventions have expanded into the clinical
외과계 중환자실 전담약사 유무에 따른 중재활동 변화 및 회피비용 분석
신상미
a, 허은정
a, 김윤희
a, 최경숙
a, 이정화
a, 이은숙
a, 김은경
b, 송인애
c,�분당서울대학교병원 약제부
a, 서울대학교 약학대학
b, 분당서울대학교병원 마취통증의학과
cThe Effects of Designated Pharmacist on Intervention and Cost Avoidance in the Surgical Intensive Care Unit
Sangmi Shin
a, Eunjeong Heo
a, Yoonhee Kim
a, Kyungsuk Choi
a, Jeongwha Lee
a, Eunsook Lee
a, Euni Lee
band Inae Song
c,�Department of Pharmacy, Seoul National University Bundang Hospital
aGumi-ro 173, gil 82, Bundang-gu, Seoungnam city, Gyeonggi-do, 13620, Republic of Korea College of Pharmacy, Seoul National University
bDepartment of Anesthesiology and Pain Medicine, Seoul National University Bundang Hospital
c투고일자 2017.2.23; 심사완료일자 2017.6.21; 게재확정일자 2017.9.8
�교신저자 송인애 Tel:031-787-7511 E-mail:[email protected]
Original Article
field, such as total parenteral nutrition (TPN), drug recommendations and sharing treatment plans, possible adverse drug reactions, and therapeutic drug monitoring (TDM). The calculated avoidance cost per month associated with a designated pharmacists’intervention was 9,335,382 won/month.
Conclusion : With the designated pharmacist, the frequencies of the pharmacists’intervention and the acceptance rate of interventions among the medical team increased. The cost avoidance from the pharmacists’interventions imply a potential economic advantage; therefore, it is necessary to evalu- ate the further economic effects of the pharmacists’intervention.
[Key words] Surgical intensive care unit (SICU), Pharmacist intervention, Acceptance rate, Cost avoidance
서론
중환자는 질환의 중증도가 높고 많은 약물을 동시에 사용하여 일반병동 환자에 비해 처방오류와 잠재적인 약물 이상반응 발생 가능성이 높은 것으로 알려져 있
다.
1)-4)중환자에서 발생하는 약물 이상반응은 환자의
재원일수를 증가시키나,
5)중환자에서 발생하는 약물 이상반응 중 대부분은 예방 가능한 것으로 밝혀져 있
다.
6)-10)중환자 약물치료에 약사의 참여로 약물 이상반
응을 조기에 인지하고 이에 대한 예방안과 대응안을 제 시하여 환자의 치료를 개선하며
11)결과적으로 재원일수 를 감소시켜 경제적으로 효과가 있다고 보고된 바 있 다.
12)-18)Sandra 등의 연구에서는 중환자 치료에서 약사의 역 할은 신기능 및 간기능에 따른 용량 조정, 다약제 사용 중 약물의 이상반응 모니터링, 영양 평가와 알맞은 영 양 지원, 정맥내주사 약물의 배합 적절성 확인, 감염의 치료와 예방 등으로 정의하고 있으며 약사의 중재활동 으로 환자의 치료 성과를 개선시킬 수 있다고 보고 하 였다.
19)중환자 치료에서 약사의 역할이 인식되면서 분당서 울대학교병원은 2012년 8월부터 외과계 중환자실에 전담 약사를 두어 적극적인 처방중재를 시작하였다. 이 에 본 연구는 외과계 중환자실에서 전담 약사 참여 전 후 약사의 중재활동 건 수, 중재활동 대한 수용률, 중재
활동 내용 변화를 알아보고 전담 약사의 역할에 대해 평가해보고자 한다.
또한, 약사를 포함한 다학제 팀을 구성하는 경우가 증 가하고 있으나, 국내에서 약사의 역할에 대한 평가와 경제성에 대한 자료는 부족한 실정으로 본 연구에서는 전담 약사 시행 전후로 중재활동의 양적∙질적 변화와 수용률, 그리고 중재활동에 대한 회피비용 분석을 통해 전담약사의 임상적 중재활동에 대하여 평가하고자 하 였다.
연구방법
1. 연구 설계 및 자료 수집
본 연구는 분당서울대학교병원에서 시행되었으며, 연 구 기간 동안 레지던트 약사가 외과계 중환자실 업무를 수행하며 연구를 진행하였다. 레지던트 약사는 매일 회 진에 참여하였으며, 중환자의 약물요법을 관리하고 부 작용을 모니터링하며, 정맥영양 지원, 임상약동학 자문 시행을 통한 적정 용량 설정, 약품관리, 의료진에게 약물 정보 제공 및 치료 계획 공유 등의 업무를 수행하였다.
2. 연구 대상
본 연구는 2012년 1월 1일부터 6월 30일까지 분당서
울대학교병원 외과계 중환자실에 24시간 이상 재실한 만 19세 이상 환자를 대조군으로 하였으며, 2016년 1 월 1일부터 6월 30일 까지 분당서울대학교병원 외과계 중환자실에 24시간 이상 재실한 만 19세 이상 환자를 중재군으로 하여 연구를 진행하였다.
3. 자료 수집 및 연구 방법
1) 중재활동 분석
연구 기간 동안의 대상 환자에 대한 약사의 중재활동 은 후향적 전자의무기록 검토를 통해 평가되었다. 평가 지표로 두 군의 처방 중재 건 수와 전체 처방대비 중재 건 수, 중재활동 내용과 중재의 수용여부를 수집하였 다. 중재에 대한 수용은 중재 행위 이후 3일 이내에 받 아들여진 경우로 정의하였다.
중재활동 내용은 크게 처방검토, 투약, 모니터링으로 구분되며, 세부적으로 총 13개의 카테고리로 분류하였 다. 처방검토에 대한 항목으로 보험삭감가능성, 용량 용법 오류, 적응증 미해당, 정맥영양지원, 제형 오류, 중복처방에 관한 중재가 해당되었다. 투약과 관련한 항목으로 Mix 수액의 적절성, 투여 금기 약물에 관한 중재가 해당되었다. 약물요법의 모니터링에 관련한 항 목으로 약물 상호작용, 약물 이상반응, 임상약동학, 정 맥영양지원, lab data 부족에 관한 중재가 이에 해당 하였다.
2) 회피비용 분석
연구기간 중 전담약사 업무 시행 후 6개월 동안의 중
재활동에 대한 회피비용을 계산하였다. 회피비용은 약 사의 중재활동이 환자의 치료결과에 긍정적인 영향을 미쳤다고 판단되는 경우에 계산되었으며 회피비용 계 산방법은 다음과 같다.
회피비용 = 중재행위가 없었을 경우 연장되었을 입원 일 수 × 입원 비용 × 중재의 심각성
중재가 없었을 경우 연장되었을 입원일수의 경우 우 리나라에 맞는 자료가 없는 실정으로 1일로 가정하였 으며 입원비용은 분당서울대학교병원의 중환자실 1일 입원비용을 사용하여 계산하였다.
중재의 심각성과 이에 대한 환산지수는 WHO 가이드 라인에 근거한 분당서울대학교병원 환자안전보고 체계 를 바탕으로 본 연구에 맞게 변형하였다(Table 1).
21)4. 통계 분석 방법
통계적 분석 방법으로 전체 처방대비 중재율은 Mann-Whitney, 수용률은 카이제곱검정을 이용하였 으며, IBM SPSS statistic ver. 21.0 프로그램을 통해 분석하였다. 모든 자료는 p 값이 0.05 미만인 경우 유 의성이 있는 것으로 판정하였다.
5. 피험자 보호
본 연구는 분당서울대학교병원 임상시험 윤리위원회 의 승인 하에 시행되었으며 환자의 개인 신상 정보를 포함하지 않아 동의서가 면제되었다. (IRBNo. B-1609/
361-111)
정의
21)환산지수
20)분류
Table 1. Classification of severity of pharmacists’intervention
잠재적으로 치명적 결과 초래 1 생명에 치명적인 상태가 유발될 가능성이 높은 경우(예. 심폐소생술, 수술, 사망) 잠재적으로 심각한 결과 초래 0.6 심각한 독성을 유발할 수 있는 경우(예. 추가 검사, 약물 투여, 입원기간 연장)
잠재적으로 미미한 결과 초래 0.1 약품 정보 제공, 환자에게 해가 유발되지 않는 경우
중요하지 않음 0 약사의 중재활동이 환자의 임상결과에 영향을 미치지 않는 경우
정맥영양지원 및 임싱약동학 의뢰, 즉각적인 해가 발생하지 않으나 관찰이 필요한 경우(예. 약물 상호작용, 처방 누락, 약물 용량 오류)
잠재적으로 중요한 결과 초래 0.4
연구결과
1. 연구 대상의 특성
전담약사 업무 시행 전 연구 기간 동안 107명이 입실 했으며, 시행 후 연구 기간 동안 363명이 입실하였다.
상기 환자군을 대상으로 각각 68건, 500건의 중재가 시행되었다. 환자의 기본 특성은 (Table 2)와 같다.
2. 약사의 중재활동
중환자실의 외과계 진료과 환자를 대상으로 전담약사 업무 시행 전 중재 건 수는 11.3 건/개월, 전담약사업무 시행 후 중재 건 수는 83.3 건/개월로 중재 건 수의 절 대적 건 수는 크게 증가하였다(Table 3).(p 0.001)
약사에 의한 처방중재는 입원 환자수 및 약물 처방 건 수가 증가함에 따라 증가할 수 있기 때문에 환자 별 중 재 건 수를 전체 약물 처방 건 수로 나눈 처방 대비 중
재율이라는 지표를 설정하였다. 매일 회진을 준비하면 서 혹은 중환자실에 입원한 외과계 환자를 대상으로 약 물 이력을 감시하면서 모든 처방을 관리하기 때문에 환 자 수보다는 환자 별 전체 약물 처방 건 수가 약사의 중 재활동을 더 정확하게 반영할 수 있는 지표라고 사료되 어 약물 처방 건 수에 대한 중재 건 수의 비율을 비교하 고자 하였다. 처방 대비 중재율 역시 전담약사 업무 시 행 이후 크게 증가하였으며 전담약사 업무 시행 전 0.16%에서 전담약사 업무 시행 후 0.56%로 증가하였 다.(p 0.001)
처방 중재의 수용률 또한 약사의 임상적 역할을 평가 할 수 있는 지표로 전담 약사 시행 전후를 비교하여 보 았다. 전담약사 업무 시행 전 중재 수용률은 68.8%였 으며 시행 후 88.6%로 약 19.8% 증가를 보였다.(p 0.05)
전담 약사 업무 시행 이후 중재활동의 내용에도 변화 를 관찰할 수 있었다(Table 4). 전담약사 업무 시행 이 전 용량/용법 오류와 중복처방에 대한 중재가 각각
APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II. It is a severity-of-disease classification system applied within 24 hours of admission of a patient to an intensive care unit (ICU); an integer score from 0 to 71 is computed based on several measurements. Higher scores correspond to more severe disease and a higher risk of death.32)
전담약사 시행 후 ( n = 363 ) 전담약사 시행 전 ( n = 107 )
Table 2. Basic characteristics of the study patients
성별 남성 (명, %) 46 (43.0%) 149 (41.0%)
여성 (명, %) 61 (57.0%) 214 (59.0%)
나이 (세, mean±SD) 70.1 ± 15.1 64.3 ± 15.7
체중 (kg, mean±SD) 64.9 ± 11.6 62.5 ± 12.6
신장 (cm, mean±SD) 158.3 ± 18.8 162.2 ± 9.2
APACHE II 점수 (점, mean±SD) 17.3 ± 6.6 26.5 ± 8.6
ICU 재실 기간 (median, range) 3 (1 - 76) 2 (1 - 67)
전담약사 시행 후 P value 전담약사 시행 전
Table 3. Changes in pharmacists’intervention and acceptance rate
중재 건 수 (건/개월, 총 건 수) 11.3 (68) 83.3 (500) 0.001
처방 대비 중재율 (%) 0.16 0.56 0.001
수용률 (%) 68.8 88.6 0.05
76.5%, 10.3%로 전체 처방중재의 86.8%를 차지 하였 다. 전담약사 업무 시행 이후 중재 건 수가 증가하면서 두 종류의 중재의 절대적인 건 수도 증가하였지만, 전 체 처방에서 차지 하는 비율은 각각 41.2%, 4.0%로 전 체 중재의 45.2%를 차지하여 이전에 중재하지 않았던 영역에서의 처방중재가 크게 증가하였음을 알 수 있었 다.
전담약사 업무 시행 이후로 새롭게 중재가 시행된 영 역은 정맥영양지원, 약물 추천 및 치료계획 공유, 약물 이상반응 가능성, 임상약동학 자문, lab data 부족, 보 험 삭감 가능성으로 전담약사 시행 이후 전체 중재의 50.2%를 차지하였다.
3. 약사의 중재활동 결과에 따른 회피비용
전담약사 업무 시행 후 기간의 약사 중재활동에 대하 여 회피 비용을 계산하였다. 앞서 언급한대로 약물과 관련한 재원기간 연장을 1일로 가정하여 계산하였다.
중재의 심각성에 따른 회피비용은 치명적 결과 초래 단
계의 중재 회피비용은 2,262,470원, 심각한 결과 초래 단계 12,799,116원, 중요한 결과 초래 단계 39,043,768 원, 미미한 결과 초래 단계 1,906,939원으로 총 회피비 용은 9,335,382원/개월(총 56,012,293원/6개월)으로 계산되었다(Table 5).
고찰 및 결론
본 연구는 중환자실에 입실한 외과계 진료과 환자를 대상으로 전담약사의 중재행위를 기록하고 중재활동의 변화 및 의료진 수용률과 회피비용을 계산하여 이것을 수치화하는 연구를 수행하였다. 전담약사 업무 시행 전 후로 약사의 중재활동의 변화를 중재 건 수와 전체 처 방 대비 중재 건 수의 비교로 전담 약사로 인한 중재의 양적인 변화를 분석하였으며, 약사에 의해 시행된 중재 활동의 내용의 변화를 통해 중재의 질적 변화를 알아보 려고 하였다.
중환자에서는 한 가지 이상의 약제가 동시에 투여되 는 경우가 많아 약물 상호작용뿐 아니라 투여약물의 안
전담약사 업무 시행 후 중재 내용 건 (%) 전담약사 업무 시행 전 중재 내용 건 (%)
Table 4. Changes in types and frequencies of the interventions made by designated pharmacist
용량/용법 오류 52 (76.5) 206 (41.2)
중복처방 7 (10.3) 20 (4.0)
제형 오류 3 (4.4) 7 (1.4)
약물 상호작용 가능성 2 (2.9) 6 (1.2)
적응증에 해당하지 않음 2 (2.9) 6 (1.2)
투여금기 1 (1.5) 1 (0.2)
Mix 수액 1 (1.5) 3 (0.6)
정맥영양지원 - 163 (32.6)
약물 추천 및 치료계획 공유 - 53 (10.6)
약물 이상반응 가능성 - 16 (3.2)
임상약동학 자문 - 14 (2.8)
Lab data 부족 - 3 (0.6)
보험 삭감 가능성 - 2 (0.4)
합계 68 (100) 500 (100)
정성 문제, 부작용 등이 발생할 가능성이 높다. 또한 한 가지 이상의 장기에서 기능장애가 있는 경우가 많으며 신대체 요법, 혈관작용 약물(vasoactive drugs : vasopressors, inotropes)를 사용하기 때문에 약물 동 력학적 변화가 많아 약제 선택에 주의가 필요하다.
22)중환자 치료에 있어 약사의 역할은 약품 공급, 약물의 투여 방법에 대한 정보 제공(희석, 정맥투여 약물간 배 합 금기, 안정성 확인 등), 약물 치료에 대한 자문(동일 약물 중복, 투여 기간 조정, 약물 중단, 약물 추천, 용량 /용법 자문 등), 약물 모니터링(약물-약물 상호작용, 약물-음식 상호작용, 약물 이상반응 등), 영양평가 등 다방면으로 약물치료에 기여하고 있다.
11),16),23)-25)국내에 서도 중환자의 치료에서 약사의 역할이 대두되면서 중 환자실 전담 약사로 인한 중재활동에 대한 보고가 증가 하고 있는 추세로,
26)-28)본 연구에서도 외과계 중환자실 전담 약사 제도 시행 이후로 중재활동의 양적 증가 및 질적인 향상을 관찰할 수 있었다. 아직 국내 보고 자료 가 미비하지만, 약사의 중재활동을 경제적인 가치로 환 산하기 위한 연구가 국내에서도 보고되었다.
29),30)본 연 구에서도 약사의 중재활동으로 경제적 가치로 환산해 보고자 회피비용을 계산하였으며, 절감비용 및 약사 인 건비를 고려하지 않았으나 회피비용 발생으로 간접적 경제적 이득을 예상해 볼 수 있었다.
본 연구의 결과에 의하면 전담약사의 제도 시행 이후 로 중재활동의 건 수와 전체 처방 대비 중재율이 증가 하였다. 2011년 4월부터 병원에서 Drug Utilization Review (DUR, 의약품 안전사용서비스)가 시행된 이 후로, 2014년 4월 효능군 중복 의약품 추가, 2015년 9 월 분할 주의 의약품 점검 확대 등 전산을 통한 의약품
사용에 대한 정보 제공이 확대되었음에도 전담약사 시 행 이후로 중재활동의 건 수가 증가하였다. 이는 중환 자의 임상 상황에 따른 변화를 이해하고 의료진에게 적 절한 정보를 제공하기 때문인 것으로 생각되며, 실제 전담약사 시행 전후로 중재활동 내용의 변화가 관찰되 었다.
전담약사 업무 시행 전후 두 군 모두에서 용량/용법 에 대한 중재가 가장 많은 중재를 차지하였으나(전담약 사 업무 시행 전 76.5%, 업무 시행 후 41.2%), 전담약 사 업무 시행 전에 비해 시행 후 기간에서 전체 처방건 수에서 용량/용법이 차지하는 비율은 감소하였으며 그 대신 새로운 중재 내용이 생겨 중재 영역이 확장된 것 을 관찰할 수 있었다. 중재활동 내용 중 용량/용법에 관한 중재가 빈번했던 이유로는 중환자에서 혈역학적 특성의 변화, 장기 부전에 의한 신대체요법, 체외막산 소화요법 등 약물 동태에 영향을 미치는 기기 적용으로 약물의 용량 조정에 대한 중재가 많았기 때문으로 생각 할 수 있다. 하지만 특히 전담약사 시행 이후로 새롭게 확장된 중재 영역은 대부분이 약물 이상반응, 치료계획 상의 등 환자의 치료과정에 적극적으로 개입하는, 병원 약사의 중요한 업무로 자리잡은 임상적 중재였으며, 그 중에서도 병원 약사의 고유한 임상 업무로 자리잡은 정 맥영양지원과 임상약동학 자문이 중재의 많은 비중을 차지하였다.
외과계 중환자실 규모는 전담약사 시행 이전 10병상, 시행 이후 19병상으로 증가하였으며 중환자실 규모 증 가에 따라 사용 약물도 증가했을 것으로 판단되나, 약 사의 중재활동 건 수를 환자 별 전체 처방 건 수로 나누 어 비교하여 중환자실 규모 변화 및 환자 수 변화에 의
환산 지수 건 (%) 회피비용 (원)
중재의 심각성
Table 5. Cost avoidance of the pharmacists’intervention
치명적 결과 초래 1 7 (1.6) 2,262,470
심각한 결과 초래 0.6 66 (14.9) 12,799,116
중요한 결과 초래 0.4 302 (68.3) 39,043,768
미미한 결과 초래 0.1 59 (13.3) 1,906,939
중요하지 않음 0 6 (1.4) 0
합계 - 440 (100.0) 총 56,012,293원/6개월
한 영향을 최소화하려고 하였다. 중환자실 입실 시점을 기준으로 한 질환의 위중도 평가 도구인 APACHE II score 또한 전담약사 시행 이전 17.3점에서 시행 이후 26.5점으로 증가한 점, 시간 변화에 따른 의료 체계 구 축 및 의료 질 향상 또한 영향인자가 될 수 있을 것으로 사료된다. 하지만 본 연구는 환자의 임상적 치료 결과 를 비교한 논문은 아니므로 연구 결과에 큰 영향은 없 을 것으로 사료된다.
본 연구에서는 전담약사의 활동을 통한 환자의 임상 적 치료 효과의 개선이 아닌 약사의 중재활동의 변화를 관찰했다는 한계가 있다. 외국의 선행 연구를 살펴보면 전담약사의 활동을 통한 환자의 재원일수 및 사망률 감 소효과를 보고한 바 있어 후속 연구가 필요할 것으로 사료된다.
12),14),31)회피비용의 경우 약사의 중재활동을 경제적 가치로 환산할 수 있는 방법으로 본 연구에서는 계산방법을 선 행 연구에서 차용하였으나
20),28),29)본 연구에 적용하기 어려운 점이 있었다. 첫째, 중재행위가 없었을 경우 발 생하였을 위해 가능성(심각성)에 대한 객관적 지표가 없었다. 이에 본 연구에서는 분당서울대학교 병원의 환 자 안전 보고 기준을 참고하여 연구자 내에서 본 연구 에 맞는 기준을 세웠으며, 중재행위를 시행한 레지던트 약사가 중재활동에 대한 심각성을 기준에 맞게 분류하 고 그 후 두 명의 임상약사가 두 차례에 걸쳐 검토를 하 여 보완하고자 하였다. 추후 약사를 포함하여 의사와 간호사 등 다학제 패널을 구성하여 심각성에 대한 평가 를 보완하는 것이 연구의 신뢰도를 높이는 방법이 될 수 있을 것이다. 둘째, 중재행위가 없었을 경우 연장되 었을 입원일수와 환자의 입원비용의 경우 외국의 선행 연구에서는 CLIFAC (Clinical Interventions and Financial Assessment Committee)을 구성하여 이 를 통해 경제성 평가에 대한 객관적인 기준을 마련하여 DRG (hospital-specific diagnosis-related group) 자료를 통해 연장 입원 일수와 입원비용을 계산하였다.
국내에는 참고자료가 없는 실정으로 약사의 중재가 없 었을 경우 연장되었을 입원일수를 1일로 가정하였으 며, 평균 입원비용의 경우 분당서울대학교 병원의 중환 자실 1일 입실비용을 사용하였다. 국내의 경제성 평가 논문에서도 입원비용의 정의가 각 논문마다 모호한 점 이 있어 비교에 참고가 필요할 것으로 사료된다. 마지
막으로, 약사의 중재에 대한 경제성 평가를 위해 선행 연구에서는 절감 비용 및 폐기 절감 비용 등을 고려하 였으나 본 연구에서는 회피비용 분석만을 시행하였다.
또한, 회피비용에서 약사의 투자 시간 및 인건비를 고 려하지 않은 것으로 전담약사의 중재활동에 대한 종합 적인 경제성을 평가할 수는 없겠으나 현재 전담약사가 임상업무 뿐 아니라 조제업무도 병행하고 있는 상황을 고려할 때 회피비용 자체로도 경제적 이득이 있을 것으 로 사료된다.
본 연구는 전담약사 업무 시행 전후로 약사의 중재활 동의 변화를 평가하기 위한 기초 연구로서 약사의 역할 을 평가할 수 있는 기초자료가 될 것이며 이후 임상 약 사의 업무 확장에 응용할 수 있는 참고자료가 될 수 있 을 것으로 사료된다. 전담약사 업무를 시행함으로써 환 자 개개인의 약물 이력을 추적하고 환자에 맞는 약물치 료를 시행함으로써 보다 안전하고 효율적인 약물치료 를 제공할 수 있었다. 향후 이 연구를 바탕으로 전담약 사의 임상적 업무를 확대하여 보다 환자 개개인에 맞는 안전하고 효과적인 약물치료를 제공할 수 있을 것으로 기대한다.
참고문헌
1) Moyen E, Camire E, Stelfox HT. Clinical review: Medication errors in critical care:
review. Crit Care 2008;12(2):208-215.
2) Camire E, Moyen E, Stelfox HT. Medication errors in critical care: risk factors, preven- tion and disclosure. CMAJ. 2009;180(9):936- 943.
3) Kaboli PJ, Hoth AB, McClimon, BJ, et al.
Clinical pharmacists and inpatient medical care: a systematic review. Arch Intern Med.
2006;166(9):955-964.
4) Pronovost P, Weast B, Schwarz M, et al.
Medication reconciliation: a practical tool to reduce the risk of medication errors. J Crit Care. 2003;18(4):201-205.
5) Vargas E, Terleira A, Hernando F, et al.
Effect of adverse drug reactions on length of
′
′
stay in surgical intensive care units. Crit Care Med 2003;31(3):694-698.
6) Cullen DJ, Sweitzer BJ, Bates BW, et al.
Preventable adverse drug events in hospital- ized patients: a comparative study of inten- sive care and general care units. Crit Care Med. 1997;25(8):1289-1297.
7) Kopp BJ, Erstad BL, Allen ME, et al.
Medication errors and adverse drug events in an intensive care unit: direct observation approach for detection. Crit Care Med.
2006;34(2):415-425.
8) Thomas EJ, Brennan TA. Incidence and types of preventable adverse events in eld- erly patients: population based review of medical records. Bmj. 2000;320(7237):741- 744.
9) Thomsen LA, Winterstein AG, S�ndergaard B, et al. Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care. Ann.
Pharmacother. 2007;41(9):1411-1426.
10) Von Laue NC, Schwappach DL, Koeck CM.
The epidemiology of preventable adverse drug events: a review of the literature.
Wien. Klin. Wochenschr. 2003;115(12):407- 415.
11) Leape LL, Cullen DJ, Clapp MD. Pharmacist participation on physician rounds and adverse drug events in the intensive care unit. JAMA. 1999;282(3):267-270.
12) MacLaren R, Devlin JW, Martin SJ, et al.
Critical care pharmacy services in United States hospitals. Annals of Pharmacotherapy.
2006;40(4):612-618.
13) Kopp BJ, Marsan M, Erstad BL, et al. Cost implications of and potential adverse events prevented by interventions of a critical care pharmacist. Am J Health Syst Pharm.
2007;64(23):2483-2487.
14) Kaye J, Ashline V, Erickson D, et al.
Critical care bug team: a multi-disciplinary team approach to reducing ventilator- associated pneumonia. Am J Infection Control. 2000;28(2):197-201.
15) Stenger K, Schooley K, Moss L. Moving to evidence-based practice for pain manage- ment in the critical care setting. Crit Care Nurs Clin North Am. 2001;13(2):319-327.
16) Dasta JF. Evolving role of the pharmacist in the critical care environment. J Clin Anesth. 1996;8(3):S99-S102.
17) Dasta JF, Segal R, Cunningham A. National survey of critical-care pharmaceutical services. Am J Hosp Pharm. 1989;46(11):
2308-2312.
18) Marshall J, Finn C, Theodore A. Impact of a clinical pharmacist-enforced intensive care unit sedation protocol on duration of mechanical ventilation and hospital stay.
Critical care medicine. 2008;36(2):427-433.
19) Kane SL, Weber RJ, Dasta JF. The impact of critical care pharmacists on enhancing patient outcomes. Intensive Care Med.
2003;29(5):691-698.
20) Mutnick AH, Sterba KJ, Peroutka JA, et al.
Cost savings and avoidance from clinical interventions. Am J Health Syst Pharm.
1997;54(4):392-396.
21) World Health Organization. The conceptual Framework for the International Classifi- cation for Patient Safety: Final Technical Report. WHO, 2009,1-149.
22) 손유민. 중환자 약료. J. Kor. Soc. Health- Syst. Pharm.2016;33(2):172-183.
23) Hunfeld NG, Melief PH, Van Hest RM, et al. Pharmacist clinical interventions in the ICU. Critical Care. 2010;14(Suppl 1):P447.
24) Fideles GMA, Alcantara-Neto JMD, Peixoto Junior AA, et al. Pharmacist recommenda-
̌
′
