임상노인의학회지：제 11 권 제 2 호 Korean J Clin Geri 2010;11(2):197-200
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교신저자: 김영도, 인천시 부평구 부평 6동 665-8, 403-720, 가톨릭대학교 인천성모병원 신경과
Tel: 032-510-5874, Fax: 032-599-9686, E-mail: limbic@catholic.ac.kr
순수 급성 완전 안근마비로 나타난 항-GQ1b IgG 항체 증후군
−증례보고−
조아라1,3, 송인욱1,2, 맹이소3, 정성우1,2, 김성만3, 김영도1,2
1가톨릭대학교 인천성모병원 뇌신경센터, 2가톨릭대학교 의과대학 신경과학교실,
3가톨릭대학교 인천성모병원 병리과
Anti-GQ1b IgG Antibody Syndrome Presenting as Pure Complete Ophthalmoplegia without Ataxia
A-Ra Cho, M.T.
1,3, In-Uk Song, M.D.
1,2, Lee-So Maeng, M.D.
3, Sung-Woo Chung, M.D.
1,2, Sung-Man Kim, M.T.
3, Young-Do Kim, M.D.
1,21
Neuroscience Center, Incheon St. Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea,
2
Department of Neurology, College of Medicine, The Catholic University of Korea,
3
Department of Pathology, Incheon St. Mary’s Hospital, The Catholic University of Korea, Incheon, Korea
Immunoglobulin G (IgG) anti-GQ1b antibody is closely associated with acute paresis with extraocular muscles. Anti-GQ1b antibody has been found in Miller-Fisher syndrome, Guillain-Barre syndrome with ophthalmoplegia, Bickerstaff brainstem encephalitis, and acute ophthalmoplegia without ataxia.
Therefore, ophthalmoplegia associated with anti-GQ1b antibody should be considered in the differential diagnosis of acute or subacute ophthalmoplegia. However, few studies described anti-GQ1b antibody-associated acute ophthalmoplegia without ataxia. We describe a patient who presented with bilateral pure complete opthalmoplegia with ptosis. The patient had significant elevation of anti-GQ1b Ig G antibody titer without other neurological abnormalities.
Key Words: Pure ophthalmoplegia, Anti-GQ1b antibody
서 론
고령의 환자에게 갑작스럽게 나타나는 안근마비(ophthalmoplegia)는 다양한 원인으로 발생할 수 있다.
1)대
표적인 원인으로는 뇌혈관질환, 당뇨병, 뇌종양, 두부 외상을 들 수 있으며 이외에도 감염, 다발성경화증,
근무력증, 밀러-피셔 증후군(Miller-Fisher syndrome, MFS) 등이 있다.
1,2)이중 밀러 피셔 증후군은 급성 안근마
비, 운동실조 그리고 건반사의 감소 또는 소실이 특징이며, 길랑-바레 증후군(Guillain-Barre syndrome, GBS)
의 아형으로 인식되어 왔다.
3,4)그러므로 MFS와 GBS가 갑작스럽게 발생하는 양측 안근마비의 원인이 될
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수 있다고 보고하고 있다.
1)더욱이 Chiba 등은 외안근의 갑작스런 마비와 밀접한 연관성이 있는 혈청 GQ1b 강글리오시드(ganglioside)에 대한 면역글로블린 IgG 항체가 MFS와 관련이 있음을 밝혔다.
5,6)항 GQ1b 항체는 GBS, MFS, Bickerstaff 뇌간 뇌염 그리고 실조증이 없는 급성 안근마비에서도 발견 되고 이들 질환들을 가리켜 항 GQ1b 항체 증후군이라 불리고 있다.
1,6)따라서 급성기 또는 아급성기 안근마비의 발생시 반드시 항 GQ1b 항체 증후군을 감별 진단해야 한다고 주장하고 있다.
7)그러나 여러 항 GQ1b 항체 증후군들과 안근마비와의 연관성에 대해서는 많은 연구가 진행되고 있는 것과는 달리, 순수하게 급성 안근 마비만을 일으키는 항 GQ1b 항체 증후군에 대해서는 많은 연구 및 보고가 되고 있지 않는 상태이다. 따라서 본 저자들은 다른 신경학적 이상소견 없이 양측의 완전 안근마비와 안검하수만을 보인 항 GQ1b 항체 증후 군 환자를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 증례를 보고하고자 한다.
증 례
74세 여자 환자는 2일전에 갑자기 발생된 복시와 안검하수를 주소로 내원하였다. 평소 건강하였으며, 내원 4일 전부터 몸살 증상이 있었으나 고열이나 설사는 없었다. 내원 2일 전 자고 일어난 후에 갑자기 어지럼증과 함께 사물이 두 개로 보이며 눈꺼풀이 아래로 쳐진 증상이 지속되어 본원 신경과에 내원하였다.
과거력 및 가족력상 고혈압, 당뇨, 심장질환, 간염 등의 특이 소견은 없었으며 약물 복용력 또한 없었다.
내원 당시 활력 징후는 정상소견 이였으며, 이학적 검사상 특이소견은 관찰되지 않았다. 신경학적 검사상 의식은 명료하였으며 동공은 양측 3 mm로 대칭적으로 직접, 간접 대광 반사 및 조절 반사가 정상적으로 관찰되었다. 뇌신경검사상 구음장애, 삼킴장애, 안면운동과 안면감각에서는 특이소견을 보이지 않았지만 양측의 안구운동이 수직과 수평 방향 모두 제한된 완전 안근마비 소견을 보였다. 또한 양측 안검하수로 인해 동공의 절반 정도가 덮여 있는 상태였다. 사지의 운동기능과 감각기능 검사에서는 정상소견을 보였으 며, 심부건반사도 모두 정상 반응을 보였다. 바빈스키증후와 호프만증후 등 병적 반사 또한 관찰되지 않았 다. 소뇌기능 검사상 손가락-코 검사, 일자보행, Romberg 검사 모두 정상소견을 보였다. 입원 당시 시행한 두부 자기공명 영상에서도 특이소견은 없었으며 신경전도와 근전도 검사, 반복신경검사, 순목 검사상에서 도 이상 소견이 관찰되지는 않았다. 기본 혈액검사와 갑상선 호르몬, ESR, CRP, VDRL, 항지질항체, 항핵항 체, hemoglobin A1c, 종양표지인자, 항아세틸콜린수용체 항체 검사 및 내원 2일 후에 시행한 뇌척수액 검사 (WBC: 2, total protein 28.6 mg/Dl)에서 모두 정상소견을 보였다. 환자는 약간의 하루 일과중의 변동을 호소하 여 시행한 Neostigmine 검사와 얼음팩 검사상에서도 객관적인 호전은 없었다. 내원 1주 후에 나온 검사상 혈청 항 GQ1b IgG 항체가 상당히 의미 있게 증가되어 있었고, 이 밖에 항 GD1b, GM1 항체와 GQ1b Ig M은 음성이었다. 본 과에서는 항 GQ1b 항체에 의한 순수 안근마비로 진단하여 정맥내 면역 글로블린을 5일간 투여하였다. 내원 2주경부터 안구의 수직운동의 호전이 관찰되기 시작하였으며 이후에는 서서히 수 평운동의 호전도 보였다. 내원 1개월 후 안구운동은 모두 정상적이었으며 복시도 호전되었다.
고 찰
운동실조가 없는 급성 안근마비는 MFS에서 경한 증상을 보이는 질환 또는 GBS의 또 다른 아형으로 생각
되고 있었다.
6,8)항 GQ1b 항체는 MFS의 급성기에서 90% 가까이 발견되어 표식자로 이용되어 왔으며, 이외
조아라 외: 순수 급성 완전 안근마비로 나타난 항-GQ1b IgG 항체 증후군
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Bickerstaff 뇌간 뇌염에서도 60% 이상에서 발견되었고, 안근마비가 동반된 급성기의 GBS에서도 항 GQ1b 항체가 발견된다는 것을 알았다.
2,5,9,10)따라서 여러 보고들에 의해 항 GQ1b 항체가 발견되나 MFS, Bickerstaff 뇌간 뇌염, GBS에서 보이는 임상양상을 전혀 보이지 않으면서 순수하게 안근마비만 동반되는 경우를 하나 의 다른 질환으로서 급성 안근마비(acute ophthalmoparesis)로 명명하자고 주장하게 되었고, 항 GQ1b 항체가 발견되고 안근마비를 동반하는 질환들은 항 GQ1b 항체 증후군으로 불리게 되었다.
1,6,8,10)본 환자의 경우는 고령임에도 실조증이나 심부건반사 저하 등의 다른 신경학적 이상소견 없이 완전 안근마비만을 보였고, 다른 신경생리검사 및 뇌자기공명사진상에서도 정상소견을 보였지만 항 GQ1b 항체가 혈청검사에서 양성 소견을 보여 항 GQ1b 항체 증후군의 일종인 실조증을 동반하지 않는 급성 안근마비로 진단할 수 있었다.
따라서 급성으로 발생된 안근마비 환자에서 항 GQ1b 항체의 검사는 진단에 매우 중요하다고 할 수 있겠다.
GQ1b 항체가 안근마비의 직접적인 원인으로 작용하였다는 사실은 사람을 이용한 병리학적 연구들을 통해 증명되었는데, 마우스 유래 항-인간 단클론 GQ1b 항체가 주로 눈돌림신경, 도르래신경, 갓돌림신경의 말초신경 영역 Ranvier결절 주변부에서 면역염색 되는 것으로 확인되었다. 또한 단클론성 항GQ1b 항체는 후신경근절의 세포체, 척수와 뇌의 회질, 소뇌 심부에 있는 핵에서도 면역염색 되는 것이 확인되어 GQ1b 강글리오시드가 분포되어 있는 해부학적 구조들이 침범되는 정도에 따라서 임상적으로 전형적인 또는 비 전형적인 MFS으로도 나타날 수 있다고 추정되고 있다.
6,5,10)항 GQ1b 항체 증후군에서 안근마비는 대부분 양안을 침범하고 70% 정도에서는 갓돌림신경마비를 보인 다고 한다.
9,11)이전의 연구들에 의하면 항 GQ1b 항체 증후군의 약 절반 정도에서 안검하수를 동반하고, 외선신경을 가장 많이 침범하므로 양측 수평 안구운동의 장애가 가장 흔하다고 보고하였다.
1,8)또한 대부분 의 순수안근마비 환자들에서 심부건반사, 뇌척수액 검사, 신경전도 검사에서 정상소견을 보였다.
1)본 환자 의 경우도 안검하수를 동반하였지만 안구의 수평운동 장애 뿐만 아니라 양안의 안구 운동을 전혀 할 수 없는 완전 안근마비를 갑작스럽게 보인 경우이며, 뇌척수액 검사를 비롯한 다른 모든 검사에서 정상소견을 보였다. 하지만 순수 안근마비만을 보이는 항 GQ1b 항체 증후군에 대한 치료는 아직 확립되지 않은 상태이 다. 최근 연구들에 의하면 스테로이드의 사용은 금기이며, 길랑 바레 증후군의 경우와 같이 혈장 교환술과 면역글로불린 치료는 효과가 좋다고 보고하고 있다.
6,8)본 환자의 경우도 항 GQ1b 항체 증후군으로 진단한 이후 면역글로불린을 사용하여 증상의 호전을 보인 경우이다.
결론적으로 고령의 환자일지라도 특별한 선행질환이나 신경학적 검사상의 이상소견이 전혀 동반되지 않을 경우 항 GQ1b 항체 증후군에서 순수 안근마비의 가능성을 생각하고 내원 당시 항 GQ1b 항체 검사를 시행하는 것이 감별진단에 많은 도움이 될 것으로 생각되어 본 증례를 보고하는 바이다.
참고문헌
1. Lee SH, Lim GH, Kim JS, Oh SY, Kim JK, Cha JK, et al. Acute ophthalmoplegia (without ataxia) associated with anti-GQ1b antibody. Neurology 2008;71:426-9.
2. Suzuki T, Chiba A, Kusunoki S, Chikuda M, Fugita T, Aisu K. Anti-GQ1b gnaglioside antibody and ophthalmoplegia of undetermined cause. Br J Ophthalmol 1998;82:916-8.
3. Fisher M. An unusual variant of acute idiopathic polyneuritis: syndrome of opthalmoplegia, ataxia, and areflexia. N Engl J Med 1956;255:57-65.
4. Arnason BGW, Soliven B. Acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. In: Dyck PJ, Tomas PK, Griffin JW, Low PA, Poduslo JF, editors. Peripheral neuropathy. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 1993. p1437-97.
임상노인의학회지 제 11 권 제 2 호 2010
－ 200 － = 국문요약 =
항 GQ1b IgG 항체는 급성안근마비와 밀접한 관련을 가지고 있다. 따라서 항 GQ1b IgG 항체는 밀러- 피셔 증후군, 안근마비가 동반된 길랑-바레 증후군, Bickerstaff 뇌간 뇌염 그리고 실조증 없는 급성 안근마비에서 발견되고 있다. 고령일지라도 항 GQ1b IgG 항체와 동반된 안근마비는 급성 또는 아급 성 안근마비 발생시 감별진단에 반드시 고려해야 한다고 제시되고 있다. 하지만 실조증 없는 순수 급성 안근마비에 대한 연구는 거의 진행되고 있지 않는 상태이다. 따라서 본 저자들은 안검하수를 동반한 순수 안근마비가 발생한 74세 여자 환자가 항 GQ1b IgG 항체 증후군에 합당한 소견을 보여 문헌 고찰과 더불어 보고하고자 한다.
중심 단어 : 순수 안근마비, 항 GQ1b IgG 항체
5. Chiba A, Kusunoki S, Shimizu T, Kanazawa I. Serum IgG antibody to ganglioside GQ1b is a possible marker of Miller Fisher syndrome. Ann Neurol 1992;31:677-9.
6. Odaka M, Yuki N, Hirata K. Anti-GQ1b IgG antibody symdrome: clinical and immunologic range. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70:50-5.
7. Boylu EE, Toğrol RE, Senol MG, Ozdağ MF, Saraçoğlu M. Role of anti-GQ1B antibody in differential diagnosis of acute ophthalmoparesis. Neuropsychiatr Dis Treat 2010;6:119-22.
8. Yuki N, Odaka M, Hirata K. Acute ophthalmoparesis (without ataxia) associated with anti-GQ1b IgG antibody: clinical features.
Ophthalmology 2001;108:196-200.
9. Koo DL, Park LH, Kim HT, Lee KY, Lee YJ. Acute monocular ophthalmoplegia associated with anti-GQ1b IgG antibody.
J Korean Neurol Assoc 2004;22:663-5.
10. Kim JK. Anti-GQ1b antibody syndrome; Is the another name of Miller Fisher Syndrome or Advent of a New Syndrome? J Korean Neurol Assoc 2009;27:307-12.
11. Sakurai Y, Mannen T, Kusunoki S. Acute isolated ophthalmoplegia as a variant of Miller-Fisher syndrome. Muscle Nerve 1998;21:1107.
