접형동, 사골동의 비강형 자연살해/T 세포 림프종에 의한 안와첨증후군 1예

(1)

의한 안와첨증후군 1예

백승화¹⋅염동주¹⋅강윤경²⋅성미선³⋅문상웅¹

인제대학교 의과대학 서울백병원 안과학교실¹, 인제대학교 의과대학 서울백병원 병리학교실²,

인제대학교 의과대학 상계백병원 안과학교실³

목적: 접형동과 사골동의 비강형 NK/T-세포 림프종에 의한 안와첨증후군을 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.

증례요약: 내원 1달 전부터 발생한 우안 시력 감소와 내원 3일 전부터 발생한 우측 눈꺼풀처짐, 안구 주위 통증 및 안구운동 장애를 주소로 61세 남자 환자가 내원하였다. 자기공명영상과 전산화 단층촬영에서 우측 접형동과 사골동에 경계가 불분명한 음영이 관찰되 어 병변에 대한 절개 생검 및 감압술을 시행하였다. 수술 후 우안 시력 및 우측 눈꺼풀처짐, 안구 주위 통증, 안구운동 장애가 호전되었 으며, 조직검사에서 비강형 NK/T-세포 림프종으로 진단되어 방사선 치료 및 항암 화학 요법을 시행하였다.

<대한안과학회지 2010;51(2):286-291>

￭ 접 수 일: 2009년 9월 3일 ￭ 심사통과일: 2009년 10월 29일

￭ 책 임 저 자: 문 상 웅

서울시 중구 저동 2가 85번지 인제대학교 서울백병원 안과

Tel: 02) 2279-0229, Fax: 02) 2266-6159 E-mail: ophmoon@hanmail.net

* 본 논문의 요지는 인제대학교 의과대학 안과학연구재단 학술연구조성비 보조에 의한 것임.

안와첨증후군(orbital apex syndrome)은 시신경(Ⅱ)을 포함한 눈돌림신경(Ⅲ), 도르래신경(Ⅳ), 가돌림신경(Ⅵ) 및 삼차신경의 눈분지(Ⅴ1)이 손상된 경우를 말한다.¹안와 첨증후군의 원인은 염증, 감염, 종양, 외인성, 혈관성 등 여 러 가지로 알려져 있으며, 각각의 빈도수는 연구들마다 조 금씩 차이가 있다.^2,3 종양의 경우, 비인두암, 림프종, 뇌하 수체 선종, 뇌막종, 전이성 종양 등이 안와첨증후군의 원인 이 될 수 있다.²이 중 림프종의 60% 이상을 차지하는 비호 지킨 림프종(non-Hodgkin’ lymphoma)은 림프절 외(extranodal)에서 발생하는 경우가 전체의 10~34% 정도로 보 고되고 있으며, 모든 악성 림프절 외 림프종 중 3% 이하에 서 비강 또는 비강 주변에서 일차적으로 발생한다고 알려 져 있다.^4-7그 중 접형동에서 일차적으로 림프종이 생기는 경우는 드물다.^8-15

NK/T-세포 림프종은 모든 비호지킨 림프종의 10~15%

를 차지하는 성숙 NK/T-세포 림프종(mature NK/T-cell lymphoma)의 아형으로 분류되고 있으며. 발생하는 위치에 따라 비강(nasal) NK/T-세포 림프종과 비강형(nasal type) NK/T-세포 림프종으로 나뉘는데, 높은 재발과 전이

로 나쁜 예후를 나타낸다.^16-18국내에서 비강 외 NK/T-세 포 림프종이 안와 내에서 발생한 보고가 있었고,¹⁹전 세계 적으로는 B세포와 T세포 계열의 림프종들이 접형동에 발 생한 보고가 있다.^8-15저자들은 접형동과 사골동에 발생한 비강형 NK/T-세포 림프종 1예를 안와첨증후군 환자에게 서 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.

증례보고

내원 1개월 전부터 서서히 발생한 시력 감소를 주소로 61세 남자가 본원 응급실로 내원하였다. 내원 3일전부터는 우측 눈꺼풀처짐(Fig. 1), 안구 주위 통증, 안구운동 장애를 동반하였다(Fig. 2). 내원 당시 우안 교정시력은 광각 유 (有)로 측정되었고, 좌안 교정시력은 1.0으로 측정되었으 며, 안압은 양안 모두 정상 범위 내에 있었다. 우안에서 상 대적 구심성 동공 운동장애가 현저하게 관찰되었으며, 내 전, 외전 및 상전 운동이 제한되었다. 조영제를 사용하여 시 행한 안와 자기공명영상에서 우안 안와첨 주위로 접형동과 사골동에 걸쳐 T1 image에서 회백질보다 다소 높은 신호 의 병변, T2 image에서 이형성의 고신호 강도의 병변이 관 찰되었고(Fig. 3), 전산화 단층촬영에서 우측 접형동과 사 골동 부위에 조영제가 차지 않는 연부 조직 음영이 보였으 며, 우안 시신경의 두께가 다소 증가되어 있었다(Fig. 4).

내원 2일 후 우안 교정시력은 광각 무(無)로 측정되었고, 진단 및 치료 목적으로 전신 마취 하에 접형동과 사골동에 대한 감압 및 절개 생검을 시행하였다. 술 후 전산화 단층

(2)

Figure 1. Frontal aspect of the patient on the first visit to our hospital. Ptosis of the right eye is observed.

Figure 2. A photograph of the preoperative extraocular movement showing limitation on the lateral, medial and superior gaze of the right eye.

Figure 3. Gadolinium-enhanced MRI (Left). MRI T1-weighted image on the first visit to the hospital showing shadows of somewhat strong signal in the sphenoid and ethmoid sinuses (Right). T2-weighted image showing het- erogeneous shadows of high signal intensity in the same parts.

촬영 상 접형동과 사골동의 병변 부위가 제거된 모습이 관 찰되었다(Fig. 5). 수술 후 6일 째 우안 교정시력은 0.02 로 증가하였고, 우측의 외안근 운동 장애와 눈꺼풀처짐, 안구 주위 통증이 개선되었다(Fig. 6).

절제된 조직에 대한 병리학적 검사 결과 다양한 크기와

모양의 핵을 가진 비전형적 림프구들이 미만성으로 침윤하 고 있었는데, 주로 혈관 주변에 침윤 양상을 보였으며, 주위 조직의 괴사가 현저히 관찰되었다. 면역 화학 염색 상 CD3, CD56에 양성을 보였으며, CD5에 부분적 양성, CD10에 음 성을 나타내어 비강형 NK/T-세포 림프종으로 확진하고

(3)

Figure 4. PNS CT at the first visit to the hospital showing shadows of soft tissue not filled with contrast agent in the sphenoid and the ethmoid sinuses.

Figure 5. Postoperative PNS CT showing the removal of lesions in the sphenoid and ethmoid sinuses.

(Fig. 7), 전신 검사를 통해 다른 부위에서의 전이가 없음을 확인한 후 항암 화학 요법과 방사선 치료를 시작하였다.

고 찰

NK/T-세포 림프종은 REAL (Revised European Ame- rican Lymphoma) classification에서 혈관 중심성(angiocentric) 림프종으로 명명되었고, WHO (World Health Organization) classification에 따르면 성숙 NK/T-세포 림

프종의 하나로 분류되고 있다.¹⁶ NK/T-세포 림프종 중의 하나인 비강 형 (nasal type) NK/T-세포 림프종은 드물지 만 동아시아, 라틴 아메리카 지역에 주로 나타나고,^20-22 80%이상에서 상기도를 포함한 비강 주위에 발생하는 것으 로 알려져 있다.²³

NK/T-세포 림프종의 진단은 주로 조직 병리학적 생검 으로 이루어지는데, 종양 주위의 광범위한 괴사조직의 존재 로 인해 진단이 어려워질 수 있고, 어느 부분을 생검 부위 로 정하는지에 따라 종양의 유무 결과가 달라질 수 있다.²³

(4)

Figure 6. Postoperative extraocular movement of right eye was nearly full to all directions.

A B

C D

Figure 7. Nasal-type NK/T-cell lymphoma. (A) In microscopic view, there are many atypical lymphocytes of various sizes of nuclei. (H-E stain×100) (B) Angiocentric and angiodestructive growth pattern of tumor cells are observed around the vessel. (H-E stain x200) (C) Tumor cells are immunopositive for CD3. (Immunohistoche- mistry CD3 x200) (D) Tumor cells are immunopositive for CD56. (Immunohistochemistry CD56 ×200)

조직학적으로는 혈관 중심성 조직 증식 양상을 보이며,²⁰ 길쭉한 모양의 핵 안에 오이 모양 세포들(cucumber like cells)이 보이는 것이 특징적이다.²³또한 Giemsa 염색을

하면 azurophilic granule들이 종양 세포 안에 관찰되고, 면 역 화학 염색에서 주로 CD3, CD56에 양성을 보이며, TIA-1, granzyme B, perforin과 같은 세포 독성 분자에도

(5)

EBV 에 양성 결과를 나타내었다고 보고하였다. 하지만 B 세포와 같은 다른 형의 림프종에서는 약한 상관관계를 보 였다.²⁸이 환자의 경우 수술 당시 종양이 의심되는 부위의 주변으로 세포 괴사로 인한 다량의 육아종 조직들이 관찰 되어 감압술과 동시에 여러 부위의 조직을 채취하였고, 환 자 및 보호자가 동의하지 않아 EBV에 대한 검사는 진행하 지 못하고 조직 검사 및 면역 화학 검사만 시행하였다.

안와첨증후군이나 해면정맥동증후군 환자에게 있어서 전산화 단층촬영과 자기공명영상 같은 방사선학적 검사는 우선 시행되어야 하며, 종양과 같은 연부 조직의 관찰에 있 어서 고해상도 자기공명영상이 더욱 선호되고 있다.^1,29 접 형동에서 발생하는 일차성 비호지킨 림프종은 본 증례와 같이 대부분의 림프종에서는 관찰되지 않는 주위 조직의 광범위한 괴사 때문에 방사선학적으로 다른 종류의 종양과 감별이 힘들 때가 많다고 보고된다.³⁰ 만약 부비동이나 비 인두의 비전형적인 방사선학적 소견을 보인다면 숙련된 영 상의학적 소견이 적절한 진단과 치료에 도움을 줄 수 있겠 다.³¹본 증례와 같이 방사선학적 영상에서 경계가 모호한 음영을 보이거나 종괴 효과를 의심할 수 있는 경우, 또는 스테로이드 치료에 반응이 없는 경우 수술적 생검을 시행 하는 것도 진단과 치료에 도움을 줄 수 있다고 사료된다.

또한 NK/T-세포 림프종은 매우 드문 예이지만 일단 병이 발생하면 경과와 예후가 좋지 않기 때문에 더욱 더 신중하 고 정확한 진단이 요구되겠다.

접형동에 악성 림프종이 발생한 경우는 세계적으로 현재 까지 8건이 보고되었고, 그 중 7예가 미만성 거대 B 세포 림프종, 1예가 미만성 거대 T세포 림프종으로 진단되었으 며,^8-15국내에서는 Choi et al¹⁹에 의해 비강형 NK/T-세포 림프종에 대한 보고가 있었지만 안와에 발생한 경우였다.

본 증례와 같이 안와첨증후군을 일으킨 환자에서 접형동, 사골동을 동시에 침범한 비강형 NK/T-세포 림프종이 진 단된 경우는 드물고, 수술적 요법으로 진단과 동시에 시력 증가 등의 치료 효과를 보였으며, 방사선 치료, 항암 화학 요 법 등 향후 치료에 도움을 주었기에 이를 보고하는 바이다.

참고문헌

1) Yeh S, Foroozan R. Orbital apex syndrome. Curr Opin Ophthal- mol 2004;15:490-8.

2) Keane JR. Cavernous sinus syndrome. Analysis of 151 cases. Arch Neurol 1996;53:967-71.

non-Hodgkin’s lymphoma. Cancer 1980;46:1925-31.

6) Rudders RA, Ross ME, Delellis RA. Primary extranodal lymphoma. Response to treatment and factors influencing prognosis.

Cancer 1978;42:406-16.

7) Frierson HF Jr, Mills SE, Innes DJ Jr. Non-Hodgkin’s lymphomas of the sinonasal region: Histologic subtypes and their clinicopathologic features. Am J Clin Pathol 1984;81:721-7.

8) Deleu D, Lagopoulos M, al Moundhry M, Katchy K. Isolated bilateral abducens nerve palsy in primary sphenoidal sinus non- Hodgkin lymphoma. Acta Neurol Belg 2000;100:103-6.

9) Ferrario F, Roselli R, Piantanida R, et al. Primary lymphoma of the sphenoid sinus. Report of a case and review of the literature.

Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1995;112:298-302.

10) Métellus P, Fuentes S, Figarella-Branger D, et al. Sphenoid sinus lymphoma. Case report and review of the literature. Neuroc- hirurgie 2002;48:522-6.

11) Roth DB, Siatkowski RM. Bilateral blindness as the initial prese- ntation of lymphoma of the sphenoid sinus. Am J Ophthalmol 2000;129:256-8.

12) Ueba T, Miyatake S, Hashimoto N, Kikuchi H. Primary malig- nant lymphoma in the sphenoid sinus with orbital apex syndrome: a case report. No Shinkei Geka 1992;20:283-7.

13) Weber AL, Loewenheim H. Lymphoma of the sphenoid sinus presenting as an expansile mass. Ann Otol Rhinol Laryngol 1993;

102:318-21.

14) Chen SM, Chang CN, Wei KC, et al. Sellar lymphoma mimicking sphenoid infection presenting with cavernous sinus syndrome. J Clin Neurosci 2008;15:1148-51.

15) Park YM, Cho JH, Cho JY, et al. Non-Hodgkin’s lymphoma of the sphenoid sinus presenting as isolated oculomotor nerve palsy.

World J Surg Oncol 2007;5:86-9.

16) Willemze R, Jaffe ES, Burg G, et al. WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood 2005;105:3768-85.

17) Mehta V, Balachandran C, Bhat S, et al. Nasal NK/T cell lymphoma presenting as a lethal midline granuloma. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2008;74:145-7.

18) Cheung MM, Chan JK, Lau WH, et al. Primary non-Hodgkin’s lymphoma of the nose and nasopharynx: clinical features, tumor immunophenotype, and treatment outcome in 113 patients. J Cli- nical Oncol 1998;16:70-7.

19) Choi KH, Lee SJ, Suh YL, Kim YD. Nasal type natural killer/

T-cell lymphoma of the orbit. J Korean Ophthalmol Soc 2004;

45:2145-50.

20) Jaffe ES, Chan JK, Su IJ, et al. Report of the workshop on nasal and related extranodal angiocentric T/natural killer cell lymphomas. Definitions, differential diagnosis, and epidemiology. Am J Surg Pathol 1996;20:103-11.

21) Arber DA, Weiss LM, Albújar PF, et al. Nasal lymphomas in Peru high incidence of T cell immunophenotype and Epstein-Barr virus infection. Am J Surg Pathol 1993;17:392-9.

22) Chan JK, Ng CS, Lau WH, Lo ST. Most nasal/nasopharyngeal lymphomas are peripheral T-cell neoplasms. Am J Surg Pathol 1987;11:418-29.

(6)

=ABSTRACT=

Orbital Apex Syndrome with Nasal Type Natural Killer(NK)/T-cell Lymphoma of Sphenoid and Ethmoid Sinus

Seung Hwa Baik, MD¹, Dong Ju Yeom, MD¹, Yun Kyung Kang, MD², Mi Sun Sung, MD³, Sang Woong Moon, MD¹

Department of Ophthalmology, Seoul Paik Hospital, Inje University College of Medicine¹, Seoul, Korea Department of Pathology, Seoul Paik Hospital, Inje University College of Medicine², Seoul, Korea Department of Ophthalmology, Sanggye Paik Hospital, Inje University College of Medicine³, Seoul, Korea

Purpose: To report a case of nasal-type NK/T cell lymphoma occurring in the sphenoid and ethmoid sinuses of an orbital apex syndrome patient.

Case summary: A 61-year-old male patient visited our hospital for the impairment of vision in the right eye for the previous month, and for right-side blepharoptosis, pain around the eyeball, and limitation of extraocular movement in the right eye for three days earlier. In MRI (magnetic resonance image) and CT (computed tomography), shades with vague boundaries were observed in the right sphenoid and ethmoid sinuses, and open biopsy and decompression were performed for the lesions. After the surgery, the vision of the right eye increased, and improvement was observed in the right blepharoptosis, the pain around the eyeball, and in the limitation of motility of the extraocular muscle in the right eye. The patient was diagnosed with nasal type NK/T cell lymphoma in biopsy, and radiotherapy and chemotherapy were performed.

J Korean Ophthalmol Soc 2010;51(2):286-291

Key Words: Nasal type NK/T-cell lymphoma, Orbital apex syndrome, Sphenoid and ethmoid sinus.

Address reprint requests to Sang Woong Moon, MD

Department of Ophthalmology, Seoul Paik Hospital, Inje University College of Medicine

#85 Jeo-dong 2ga, Jung-gu, Seoul 100-032, Korea

Tel: 82-2-2279-0229, Fax: 82-2-2266-6159, E-mail: ophmoon@hanmail.net 23) Suzuki R, Takeuchi K, Ohshima K, Nakamura S. Extranodal

NK/T cell lymphoma: diagnosis and treatment cues. Hematol Oncol 2008;26:66-72.

24) Ohshima K, Suzumiya J, Shimazaki K, et al. Nasal T/NK cell lymphomas commonly express perforin and Fas ligand: important mediators of tissue damage. Histopathology 1997;31:444-50.

25) Mori N, Yatabe Y, Oka K, et al. Expression of perforin in nasal lymphoma. Am J Pathol 1996;149:699-705.

26) Barrionuevo C, Zaharia M, Martinez MT, et al. Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type: study of clinicopathologic and prognosis factors in a series of 78 cases from peru. Appl Immun- ohistochem Mol Morphol 2007;15:38-44.

27) Kuo TT, Shih LY, Tsang NM. Nasal NK/T cell lymphoma in Taiwan: a clinicopathologic study of 22 cases, with analysis of

histologic subtypes, Epstein-Barr virus LMP-1 gene association, and treatment modalities. Int J Surg Pathol 2004;12:375-87.

28) Ng CS, Chan JK, Lo ST. Expression of natural killer cell markers in non-Hodgkin’s lymphomas. Hum Pathol 1987;18:1257-62.

29) Wolfsberger S, Ba-Ssalamah A, Pinker K, et al. Application of three-tesla magnetic resonance imaging for diagnosis and surgery of sellar lesions. J Neurosurg 2004;100:278-86.

30) Weber AL, Rahemtullah A, Ferry JA. Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma of the head and neck: clinical, pathologic, and imaging evaluation. Neuroimaging Clin N Am 2003;13:371-92.

31) Bisdas S, Fetscher S, Feller AC, et al. Primary B cell lymphoma of the sphenoid sinus: CT and MRI characteristics with correlation to perfusion and spectroscopic imaging features. Eur Arch Otor- hinolaryngol 2007;264:1207-13.