Volume 18, Number 1, June 2006
전방십자인대 손상 환자에서 급성 재건군과 만성 재건군의 결과 비교
전남대학교 의과대학 정형외과학교실, 화순전남대학교병원 관절센터
조상권∙송은규∙선종근∙배봉현∙박상진∙김기형
= 국문 초록 =
목 적: 슬괵건을 이용해 전방십자인대 재건술을 시행 받은 환자 중 급성 재건군과 만성 재건군 간의 임상 적 및 안정성의 결과를 비교하고자 하였다.
대상 및 방법: 슬괵건 4가닥과 LA나사를 이용하여 전방십자 인대 재건술 후 최소 2년 이상 추시가 가능 하였던 환자를 대상으로 하였다. 수상 후 4주 이내에 재건술을 시행한 급성군은 27예, 3개월 이후에 재건 술을 시행한 만성군은44예였다. Lysholm 점수, 관절운동범위, Lachman 검사, Tegner activity 점수, 동반 반월상 연골 손상, 및 Telos기기를 이용한 건측과의 전방 이완정도의 차이를 비교 평가하였다.
결 과: 최종 추시상, Lysholm 점수, 관절운동범위, Lachman 검사, Tegner activity 점수, 및 전방전 위 검사에서 두 군간의 차이는 없었다. 동반된 반월상 연골 손상은 급성과 만성군에서 각각 16예 (59%), 33예 (75%)였고, 봉합술은 각각 5예 (28%), 7예 (17%)에서 시행하였다.
결 론: 슬괵건을 이용한 전방십자인대의 급성 재건술은 관절운동 제한 없이, 만성 재건술과 비슷하게 좋은 임상적 및 방사선학적 결과를 얻을 수 있었다.
색인 단어: 전방 십자 인대, 전방 십자 인대 재건술, 급성 재건술
서 론
최근에 사회적인 스포츠 활동의 증가와 교통사고로 인한 슬관절의 손상에 따른 전방십자인대 손상의 발 생빈도는 해마다 증가하고 있으며6), 그에 따른 전방 십자인대 재건술도 점차 증가하고 있다1). 전방십자인 대 재건술 후 관절운동 제한은 흔한 합병증의 하나이 며 특히 급성 재건술에서 더 많이 발생하는 것으로 보고 되어왔다8,12). 따라서 Shelbourne 등10)은 전방 십자인대 재건술을 수상후 최소 3주부터 최대 2개월 까지 연기함으로써 수술 전 부종을 감소시켜 관절 운 동 범위를 정상으로 회복시키고, 또한 대퇴사두근 근
력을 포함한 정상 하지 근력을 회복시켜 급성 재건술 후 발생할 수 있는 관절섬유증 (arthrofibrosis)이 나 관절 강직등의 치료 빈도를 줄일 수 있다고 하여 많은 술자들에 의해 받아 들여져 왔다. 그런데 최근 급성기에 전방십자인대 재건술 후 조기에 적극적인 재활 운동을 시행함으로써 관절 운동 제한의 문제를 해결할 수 있으며, 오히려 수술시기까지 기다리는 불 편함을 없애고, 조기에 업무에 복귀할 수 있는 장점 이 있다고 보고되고 있으며2,4), 그 적절한 치료시기에 대해서는 아직도 논란이 많다2,4,7,10). 이에 저자들은 슬괵건을 이용해 전방십자인대 재건술을 시행받은 환 자 중 급성 재건군과 만성 재건군 간의 임상적 결과 및 인대 안정성을 비교하고자 하였다.
Corresponding Author: Eun Kyoo Song, M.D.
Center for Joint Diseases Chonnam National University Hwasun Hospital 160 Ilsimri, Hwasuneup, Hwasungun, 519-809, Jeonnam, Korea
Tel : 061-379-7676, Fax : 061-379-7681, E-mail : [email protected]
대상 및 방법 1. 연구 대상
1998년 9월부터 2003년 10월까지 슬괵건 4가닥과 LA (Ligament Anchor) 나사를 이용하여 전방십 자인대 재건술 후 최소 2년 이상 추시가 가능하였던 환자 중 수상 후 4주 이내에 재건술을 시행 받았던 급성 재건군 27예 (27명)와 3개월 이후에 재건술을 시행 받았던 만성 재건군 44예 (44명)를 대상으로 하였다. 후방십자인대 손상이나 관절연골 병변, 중등 도 이상의 측부인대 손상을 동반한 경우는 증례에서 제외시켰으나 반월상 연골판 손상은 포함시켰다.
급성 재건군은 27명 전원이 남자였고, 평균 나이는 24 (12~34)세였다. 우측 슬관절이 7예, 좌측 슬관 절이 20예였으며, 평균 추시 기간은 33.2 (24~61) 개월이었다. 손상기전은 스포츠 손상 18예 (축구 8 예, 농구 4예, 스키 4예, 테니스 1예, 사이클 1예), 실족 4예, 교통사고 3예, 추락사고 2예였다. 내측 반월상 연골판 손상 9예, 외측 반월상 연골판 손상 5 예, 내∙외측 반월상 연골판 동시 손상 2예로 총 16 예 (59%)에서 반월상 연골판 손상이 동반되었다. 그 중 5예 (28%)에서 일차봉합술을 시행하였으며, 나 머지 11예에 대하여는 부분, 또는 아전 절제술을 시 행하였다. 경도의 내측측부인대 손상을 동반한 9예 에 대해서는 보조기를 이용한 보존적 치료를 전 예에 서 시행하였다.
만성 재건군은 44명 전원이 남자였고, 평균 나이는 24 (16~40)세였다. 우측 슬관절이 23예, 좌측 슬관 절이 21예였으며, 평균 추시기간은 34.3 (24~65) 개월이었다. 손상기전은 스포츠 손상 32예 (축구 22 예, 농구 5예, 태권도 1예, 테니스 1예, 체조 1예, 족구 1예, 씨름 1예), 실족 6예, 교통사고 4예, 추 락사고 2예였다. 내측 반월상 연골판 손상 21예, 외 측 반월상 연골판 손상 3예, 내∙외측 반월상 연골판 동시 손상 9예로 총 33예 (75%)에서 반월상 연골판 손상이 동반되었다. 그 중 7예 (17%)에서 일차 봉 합술을 시행하였으며 나머지 26예에 대하여는 부분, 또는 아전 절제술을 시행하였다.
2. 연구 방법
1) 수술 방법
반건양건과 박건을 채취하여 근육을 제거한 뒤 일 정한 긴장하에 비흡수성 봉합사를 이용하여 일정 간
격으로 봉합하여 한 다발로 만든 뒤 굵기를 측정한 후 건조되지 않도록 보관하였다. 관절경으로 관절내 병변과 전방십자인대의 파열 양상을 확인하고, 전방 십자인대의 대퇴부착부인 외측벽을 노출시키면서 과 간 성형술을 시행하였다. 경골 및 대퇴골의 등척점에 유도 강선을 삽입한 다음 터널을 뚫었으며, 이식건은 먼저 대퇴골 터널에 삽입 후 LA (Ligament Anchor) 나사로 고정하고 굴곡 및 신전 운동을 약 15회 이상 시행 후에 경골 터널에 생흡수성 간접 나 사를 고정하였다.
2) 수술 후 재활 치료
술 후 다음날부터 보조기를 착용한 상태에서 능동 적 관절 운동, 대퇴사두근 근력 강화 운동 및 하지 직 거상 운동을 시행하였으며, 술 후 2주째 보조기 착용 후 부분 체중 부하를 허용하였으며, 술 후 3개 월에 보조기를 제거하고 근육 강화 운동을 계속하면 서 일상 생활로의 복귀를 허용하였고, 술 후 6개월부 터는 조깅과 수영등의 가벼운 운동을 실시하였으며, 술 후 1년 후에는 수상전의 운동을 허용하였다.
3) 평가 방법
환자의 병력 청취 및 임상적, 방사선학적 평가를 술전, 술후 3개월, 6개월, 9개월, 12개월에, 그후에 는 1년에 한번씩 추시하였다. 각 환자에서 수술 전과 후의 Lysholm 점수, 관절 운동 범위, 대퇴사두근의 위축정도, Lachman 검사, Tegner activity 점수
16) 를 평가 비교하였다. 전방 전위 정도는 정상측과 비교하여 차이가 없으면 Grade 0, 5 mm 미만은 Grade I, 5-10 mm이면 Grade II, 10 mm 이상 이면 Grade III로 분류하였다. 또한 최종 추시 시 10도 이상의 굴곡 구축이나 125도 미만의 굴곡제한 을 보인 경우와 동반 반월상 연골 손상 및 봉합술의 가능 빈도를 비교하였다.
방사선학적 결과는 Telos�기기 (Telos stress device; Austin & Associates, Fallston, MD)를 이용한 전방 전위 방사선 사진에서 정상측과의 최대 차이를 비교 평가하였다.
각 예에서 임상 결과와 방사선학적 계측은 술 전과 최종 추시 관찰에서 얻은 결과를 토대로 하였고, 통 계학적인 검증은 Student-T test (SPSS version 10.0) 및 Chi-square test를 이용하였다.
결 과 1. 임상적 결과
1) 주관적 지표
Lysholm knee score는 급성군에서 술 전 평균 55.3 (25~71)점에서 최종 추시시 94.9 (84~100) 점으로, 만성군에서 술 전 평균 66.3 (26~79)점에 서 최종 추시시 93.3 (59~100)점으로 술 전에는 통 계적으로 의의있게 만성군에서 높았으나 (p=0.004), 각각 향상되어 최종 추시상 두 군간에 차이가 없었다 (p=0.394). 운동능력 회복정도를 평가하는 Tengn- er score에서는 급성군에서 손상전 9.4점, 수술전 3.5점, 최종 추시시 5.6점으로, 만성군에서 손상전 9.5점, 수술전 3.9점, 최종 추시시 5.7점으로 각각 향상되었으며 두 군간에 차이는 없었다 (p=0.731), 각각 16예 (59.3%), 25예 (56.8%)에서 수상전 운 동으로 복귀가 가능하였으며 복귀를 못하는 가장 큰 이유는 운동에 따른 재손상의 불안감이 14예 (47%) 로 가장 많이 호소한 내용이었으며, 그 이외 통증, 스포츠 재활치료 기관의 부재, 적합한 운동 선택의 부적절함, 의료 기술에 대한 불확신등이 있었다.
2) 객관적 지표
Lachaman 검사상 급성군에서 술 전 grade I 7 예, grade II 10예, 및 grade III 10예 이었으나 최 종 추시상 grade 0, I가 각각 25예, 2예였고 만성군 에서 술 전 grade I 11예, grade II 17예, 및 grade III 16예 이었으나 최종 추시상 grade 0, I가 각각 40예, 4예로 향상되었다 (p=0.804). 슬관절 운 동 범위는 급성군과 만성군에서 술 전 10도 이상의 굴곡 구축이 각각 3예, 1예 있었으나 (p=0.117) 술 후 모두 정상범위로 회복되었으며, 125도 이상의 굴 곡이 안된 경우가 급성군에서만 6예 있었으나 (p=0.001) 술 후 모두 정상범위로 회복되었다. 대퇴 사두근 위축도를 평가하기 위해 슬개골 상부에서 5cm, 10 cm, 15 cm, 20 cm 근위부의 대퇴부 지 름을 측정하여 정상측과 차이를 비교한 결과, 급성군 과 만성군에서 술 후 3개월에 3cm 이상 차이를 나 타내는 경우가 각각 77%, 42% 였으나 (p=0.002) 술 후 1년에 각각 0%, 19%로 차이를 보였으나 통 계적으로 유의하지는 않았다 (p=0.062).
3) 방사선 검사
재건된 전방십자인대의 안정성을 평가하기 위해 술 전 및 최종 추시상 Telos�기기를 이용한 슬관절 전
방 전위도 검사를 20Ib에서 실시하여 정상측과의 차 이를 비교한 결과 급성군과 만성군에서 각각 술 전 평균 11.2 (6~20) mm, 10.8 (5~23) mm에서 최종 추시상 평균 3.3 (1~8) mm, 3.7 (3~9) mm로 호전되었으며 두 군간에 차이는 없었다 (p=
0.794).
고 찰
전방십자인대 재건술의 적절한 치료시기는 아직도 논란이 되고있으나, Shelbourne 등10)은 전방십자인 대 재건술을 수상후 급성기를 지나서 시행함으로써 부종을 감소시켜 관절 운동 범위를 정상으로 회복시 키고, 또한 대퇴사두근 근력을 포함한 정상 하지 근 력을 회복시켜 급성 재건술 후 발생할 수 있는 관절 섬유증 (arthrofibrosis)이나 관절 강직등의 치료 빈도를 줄일 뿐아니라 불필요한 수술적 처치를 줄이 고 환자에게 정신적 안정감을 주어 수술을 준비할 수 있게 하며, 만성 재건술의 단점인 술 전의 불안정성 으로 인한 재손상은 술 전 보조기를 통한 보호와 환 자 교육으로 최소화 할 수 있다고 하였다. Meighan 등7)은 전향적인 방법으로 수상 후 2주 이내 13예와 8주와 12주사이 18예를 슬괵건을 이용하여 재건술을 시행하여 1년이상 추시한 결과, 급성군에서 2예의 심부정맥혈전증 (deep vein thrombosis)이 발생하 였고, 술 후 2주째 관절 운동 범위와 술 후 12주째 에 대퇴사두근의 근력이 통계적으로 의의 있게 적어 급성 재건술의 장점이 없음을 보고하였다. 그런데, Hunter 등4)은 재건술을 수상 후 48시간 이내, 3일 에서 7일이내, 1주에서 3주이내, 및 3주이상으로 각 각 네 군으로 나누어 시행한 총 185명의 환자를 대 상으로 전향적으로 연구한 결과 현대적인 관절경 수 술 기법과 적극적인 수술 후 물리치료를 통하여 모든 군에서 정상 관절 운동 범위와 안정성을 회복함을 보 고하면서 수술 시기와는 상관없다고 하였다. Gora- dia 등2) 도 수상 후 6주이내 61예와 그 이후 59예를 슬괵건을 이용하여 재건술을 시행하여 평균 44개월 추시상, 모든 군에서 좋은 임상적 결과를 보였으며 이는 적극적인 수술 후 조기에 정상 범위 관절운동과 체중 부하 보행을 허용하는 적극적인 재활 운동이 중 요한 인자라고 설명하였으며, 또한 이상적인 수술 시 기를 제시하지는 않았지만 급성 재건군에서 관절 운 동 제한은 보이지 않았다고 보고하였다. 본 연구에서 는 급성군과 만성군에서 최종 추시상 Lysholm knee 점수는 각각 94.9점, 93.3점, Lachman 검 사상 음성이 각각 93%, 91%였으며, 10도 이상의
굴곡 구축이나 125도 미만의 굴곡제한을 보인 경우 는 한 예에서도 발생하지 않았으며, Telos�기기를 이용한 슬관절 전방 전위도 검사상 정상측과 각각 3.3 mm, 3.7 mm의 차이를 보여 두 군에서 모두 양호한 임상적, 방사선학적인 결과를 나타내었다. 수 술 후 양호한 관절 운동 범위와 슬관절의 안정성을 얻게 된 것은 현대적인 관절경적 수술 기법과 적극적 인 재활 운동 때문이라고 생각되며, 수술의 시기와는 큰 연관이 없는 것으로 사료된다.
전방십자인대 재건술 후 관절운동 제한은 흔한 합 병증의 하나이며 급성 재건술에서 더 많이 발생하는 것으로 보고 되어왔다8,12). 특히 신전 소실이 슬관절 의 기능에 장애를 초래하는데, Harner 등3) 은 10도 이상의 신전장애를 굴곡 구축이라고 정의하였고, Shelbourne 등9)은 반대쪽 슬관절이 과신전되는 경 우를 고려하여 엎드린 상태에서 발 뒤꿈치의 높이 (prone heel height)가 1 cm 이상 비대칭적인 경 우를 굴곡 구축이라 정의하였다. 이러한 관절운동 제 한을 평가 할때는 급성 재건술의 정의와 술 후 재활 운동 정도에 따라 다양한 결과를 보이는데2), Wasilewski 등12) 은 술 후 6개월에 25도 이상 관절 운동 제한을 보인 경우가 손상 후 4주이내 재건술을 시행한 급성군에서 22%, 6개월이후에 시행한 만성 군에서 12%였으며, 수술 후 재활운동은 술 후 7에 서 10일까지 30도 굴곡상태에서 보조기를 착용시켰 으며, 그 이후 4주까지는 20도에서 60도, 술 후 5주 째부터 10도에서 90도 범위에서 운동을 허용하였고, 술 후 8주째 보조기를 없애고 완전 체중부하 보행을 허용하였다. Goradia 등2)은 6주 이내와 그 이후에 재건술을 시행한 군에서 술 후 조기 정상 관절운동과 체중부하 보행을 허용하는 적극적인 술 후 재활운동 을 시행하였는데, 모든 군에서 관절운동 제한의 차이 없이 양호한 결과를 보고하였다. 본 연구에서도 급성 군 및 만성군 모두에서 최종 추시상 10도 이상의 굴 곡 구축이나 125도 미만의 굴곡제한을 보인 경우는 한 예에서도 발생하지 않았는데, 수술 후 양호한 관 절 운동 범위를 얻게 된 것은 수술 후 적극적인 재활 운동 때문이라고 생각된다.
전방십자인대 급성 손상보다 만성 손상에서 반월상 연골판 손상과 관절 연골 손상이 더 높게 보고 되고 있다5,8). Indelicato 등5) 은 반월상 연골판 손상이 전 방십자인대 급성 및 만성 손상에서 각각 77%, 91%
로 보고하였고, 관절 연골 손상은 각각 23%, 54%
로 높게 보고하였다. Goradia 등2은 6주이내 61예 와 그 이후에 재건술을 시행한 59예 중에서 관절 연 골 손상이 각각 3예 (7.1%), 10예 (23.8%)에서 보
였으며, 내측 반월상 연골판 손상은 각각 20예 (33%), 36예 (61%), 외측 반월상 연골판 손상은 각각 34예 (56%), 24예 (41%)에서 보였다. 본 연 구에서도 내측 반월상 연골판 손상은 급성군과 만성 군에서 각각 11예 (41%), 30예 (68%)로 만성군에 서 높게 관찰되었다 (p=0.023).
결 론
슬괵건을 이용한 전방십자인대의 급성 재건술은 관 절운동 제한 없이, 만성 재건술과 비슷하게 좋은 임 상적 및 방사선학적 결과를 얻을 수 있었다. 또한 반 월상 연골손상의 발견율은 급성 재건술 시행군에서 더 적었다.
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─ Abstract ──
Comparative Study of Acute and Chronic Reconstruction of Anterior Cruciate Ligament?
Sang Gwon Cho, M.D., Eun Kyoo Song, M.D., Jong Keun Seon, M.D., Bong Hyun Bae, M.D, Sang Jin Park, M.D., Ki Hyeoung Kim, M.D.
Department of Orthopedics, Chonnam National University School of Medicine, Gwangju, Korea, Center for Joint Diseases, Chonnam National University Hwasun Hospital, Jeonnam, Korea
Purpose: To compare the clinical? results and stability of acute and chronic reconstruction of anterior cruciate ligament (ACL).
Materials and Methods: Patients who had ACL reconstruction with a quadruple hamstring tendon and ligament anchor (LA) screw with a minimum 2-year follow-up were included in this study. Acute (within 4 weeks) reconstruction group was composed of 27 knees and chronic (over 3 months) group was 44 knees. We compared the two groups with regard to Lysholm knee score, range of motion, thigh circum- ference, Lachman test, Tegner activity scale, associated meniscal injuries, and anterior laxity difference by Telos stress arthrometer.
Results: At last follow-up, no significant differences were found between the acute and chronic groups for Lysholm score, range of motion, Lachman test, Tegner activity scale, and instrumental laxity. 16 cases (59%) of acute and 33 cases (75%) of chronic patients had a meniscal injuries of which were reparable in 5 cases (28%) and 7 cases (17%).
Conclusions: Acute reconstruction of ACL had excellent clinical and radiologic results as good as the chronic group without motion problem.
Key Words: Anterior cruciate ligament, Reconstruction of ACL, Acute reconstruction
