급성 슬개골 탈구는 슬개골과 대퇴골 활차구와의 관계가 갑작스 럽게 파괴되는 것으로, 소아청소년에서 10만 명당 30–40명 꼴 로, 성인에 비하여 약 10배의 빈도로 호발한다.1,2) 대부분의 슬개 골 탈구는 외측 탈구로 일상생활에서 탈구된 후 자발적으로 정복 되는 경우가 대부분이고, 자발적으로 정복되지 않을 경우 고관절 굴곡 및 슬관절을 신전하여 대퇴사두근을 이완시킨 상태로 슬개 골을 내측으로 밀면 정복된다. 정복되지 않는 슬개골 탈구는 드 문 질환으로,3) 복잡한 손상 기전으로 인하여 전신 마취하 비관혈 적 정복술이나 이마저 실패할 경우 관혈적 정복술을 요할 수 있 다.3,4)
저자들은 해부학적 변이를 동반한 정복되지 않는 급성 슬개골 탈구를 이학적 검사 및 영상 촬영을 통해 진단하고, 전신 마취하
비관혈적 정복술로 치료한 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함 께 이에 보고하는 바이다.
증례보고
18세 남자환자가 내원 당일 스케이트를 타던 중 외상 없이 발생 한 우측 무릎 통증을 주소로 내원하였다. 병력상 약 10년간 총 5 번의 급성 슬개골 탈구가 발생하여 모두 자발적으로 정복된 과거 력이 있었다.
내원 당시 매우 심한 슬관절 전방부위 통증을 호소하고 있었으 며, 신체검사상 슬관절의 전반적인 종창 및 외측부의 단단한 종 괴가 촉지되었다. 슬개골 불안정성에 관한 여러 신체검진은 극심 한 통증으로 인해 전혀 시행할 수 없었다. 단순 방사선 사진상 슬 개골의 외측 탈구 소견으로(Fig. 1), 진통제 및 진정제 투여 후 도 수정복을 3차례 시도하였으나 실패하여 재시도 중단 및 정복을 방해하는 요인과 주변 구조물의 동반 손상 여부를 판단하기 위해 컴퓨터 단층촬영술을 시행하였다. 검사상 골절 혹은 주변 구조물
Copyright © 2021 by The Korean Orthopaedic Association
“This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.”
The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 56 Number 3 2021 Received April 7, 2020 Revised July 9, 2020 Accepted July 11, 2020
Correspondence to: Woo-Suk Song, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Bundang Jesaeng Hospital, 20 Seohyeon-ro 180beon-gil, Bundang-gu, Seongnam 13590, Korea
TEL: +82-31-779-0178 FAX: +82-31-779-0176 E-mail: [email protected] ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2749-6803
해부학적 변이에 의한 정복 되지 않는 급성 슬개골 탈구:
슬개골의 내측 절흔
나화엽 • 송우석 • 이주영
분당제생병원 정형외과
Irreducible Acute Patellar Dislocation with Anatomical Variant:
Notched Patella
Hwa-Yeup Na, M.D., Woo-Suk Song, M.D. , and Joo-Young Lee, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Bundang Jesaeng Hospital, Seongnam, Korea
Most acute patella dislocations can be reduced closely using a spontaneous or simple maneuver, but it may not be possible if accompanied the by anomalies, such as rotation of the patella, osteophyte ridge protruding from the femur, or anatomical variations. This case report outlines irreducible acute patella dislocation with anatomical variations, a notched patella. If the reduction of an acute patella dislocation fails, an additional radiological examination and reduction under general anesthesia may be necessary with the possibility of an anatomical variant in mind.
Key words: patella, irreducible acute dislocation, notched patella
273
Irreducible Acute Patellar Dislocation with Anatomical Variant
의 손상은 없었으나 대퇴골 외과의 저형성증, 대퇴골 외과에 감 입되어 있는 슬개골, 슬개골의 이형성증(Baumgartl type IV) 및 동반된 내측 절흔 소견이 관찰되었다(Fig. 2). 이에 원주부목 적용 및 전신 마취하 도수정복, 필요시 관혈적 정복술을 시행하기로 하였다.
수술실에서 전신 마취하 전신의 근 이완을 유도하였으나 슬개 골의 자발적 정복은 되지 않았다. 이후 힘을 주어 슬개골을 들어 올리면서 내측으로 강하게 밀자 정복되었다. 안정적으로 정복이 되었음을 확인한 후 추가적인 침습적 술기의 적용 없이 원주부목 만 재적용하고 수술을 종료하였다(Fig. 3). 동반되어 있을 수 있는 인대구조의 변이나 손상 여부의 확인을 위해 자기공명영상을 촬 영하였다. 검사상 대퇴골 외과의 국소 골좌상, 슬관절의 전반적 인 종창 소견 이외에 이전의 재발성 탈구로 인한 내측 지대 및 내
측 대퇴슬개 인대의 진구성 파열 및 이완 소견이 관찰되었다(Fig.
4). 슬관절의 단순 방사선 사진 측면상 Insall-Salvati ratio는 약 1.55로 슬개골 고위증 소견 및 Merchant view상 대퇴골 외과 저 형성증, 슬개골의 이형성증 및 내측 절흔 소견이 관찰되었다(Fig.
5). 수술 2일 후 석고부목 고정 후 퇴원하였으며, 퇴원 후 8개월 간의 추시 관찰상 환자는 슬개골 탈구의 재발 및 불편감 없이 일 상 생활하며 지내고 있다.
고 찰
정복되지 않는 급성 슬개골 탈구에 관한 기존 증례들은 외력으로 인한 슬개골 자체의 종축 및 횡축으로의 회전, 슬개골 내측면의 골연골 손상, 대퇴 외과의 돌출된 골극 능선에 의한 슬개골 감입 등에 의해 발생하는 경우들로,5,6) 본 증례는 대퇴골 외과 저형성 증, 슬개골 이형성증 및 내측의 절흔이라는 해부학적 이상 요인 이 복합적으로 작용하며 발생하였다.
대퇴골 외과 저형성증은 측면 방사선 사진에서 외과와 내과의 경계선의 차이가 5 mm 이내일 때로 정의하며, Dejour에 따르면
R R
Figure 1. Initial right knee anterior-posterior and lateral radiographs showing lateral patella dislocation.
Figure 2. Computed tomography scan of an axial image showing the anatomical variant patella. The arrow indicates the notch on the medial side of the patella.
R R
Figure 3. Right knee anterior-posterior and lateral radiographs after reduction.
A B
Figure 4. Axial T2-weighted fat suppression (A) and T2 weighted magnetic resonance imaging (B) of the right knee after reduction. The arrows indicate the bony contusion and chronic state of a ruptured medial patello-femoral ligament and medial retinaculum.
교차 징후, 이중 윤곽 징후, 활차상 골극 등의 유무에 따라 4가지 로 나누었다.7) 본 증례는 교차징후를 보이는 분류 A에 해당되며, 그 동안의 반복적인 슬개골 탈구를 일으킨 요인으로 보인다.
슬개골 이형성증은 Wilberg에 따르면 축면상에서 슬개골의 내 측 및 외측 관절면의 비대칭 정도에 따라 3가지로 나누었고, 후에 Baumgartl에 의해 내측 관절면이 없는 4번째 분류가 추가되었 다.8) 본 증례의 경우 슬개골의 내측 관절면이 없는 4번째 분류에 해당되며, 동시에 내측 절흔이 동반되어 있다. 저형성된 대퇴골 외과로 인하여 외측 탈구가 발생한 뒤 슬개골 내측 관절면의 절 흔과 대퇴골 외과가 맞물리며 감입되어 탈구된 슬개골이 정복되 지 못한 것으로 판단된다.
정복 후 촬영한 하지 전장 전후면 방사선 사진상 양 하지의 역 학적 축은 정상 소견을 보였으며, Q-angle은 약 9.56°로 측정 오 차 범위를 감안 할 때 정상 범위 내 속하였다(Fig. 6).
급성 슬개골 탈구 환자가 내원 시에는 전/측면 단순 방사선 사 진을 기본으로 하며, 체중 부하 사진, Merchant view, 접선 슬 개골 촬영 등이 진단에 도움이 된다. 컴퓨터 단층촬영은 골성 해
부학적 입체 구조의 진단에, 자기공명영상 촬영은 주변 연부조 직 및 골연골 손상 진단에 중요하다. 슬개골 탈구 진단 시 우선적 으로 도수정복을 시도해야 한다. 정복 실패 시 극심한 통증을 동 반하기 때문에, 반복적인 도수정복의 시도보다는 환자를 안심시 키고 수술실에서 전신 마취 및 근 이완을 통한 도수정복을 시도 하도록 하며 여기서도 실패하면 관혈적 정복을 고려하여야 한다.
이후 재발성 탈구를 예방하기 위하여 무릎을 편 상태로 약 6주간 부목 고정 및 내측 광근의 강화로 슬개골의 외측 이동에 저항할 수 있는 근력을 키우는 치료가 가장 기본이 된다. 슬개골 불안정 성을 동반한 재발성 탈구로 진행 시에는 외측 유리술, 연부조직 재정렬 수술, 자가인대 이전술, 활차성형술 및 내측 대퇴슬개 인 대 재건술 등의 수술적 치료를 고려할 수 있다.2)
Bitar 등9)에 따르면 슬개골 탈구 환자에서 보존적 치료 시 재 탈구 혹은 아탈구의 발생률은 약 35%에 이르며, 근위부 재정렬 수술 대비 재탈구, 기능 회복의 정도, Lysholm Knee Scoring Scale 등에서 큰 차이가 없으나 내측 대퇴슬개 인대 재건술을 받 은 환자의 경우 보존적 치료 대비 재발률 및 기능적 측면에서 개 선된 결과를 보인다고 하였다. 본 증례 환자의 정복 8개월 후 추 시관찰상 Lysholm Knee Scoring Scale 90점, IKDC subjec- tive knee score 89점으로10) 기능적으로 회복된 소견을 보이나 내측 대퇴슬개 지대의 진구성 파열로 인한 재탈구 발생 가능성으 로, 향후 재발 시 탈구의 정복에 더불어 내측 대퇴슬개 지대 및 내 측 대퇴슬개 인대의 재건술 시행이 필요하다.
급성 슬개골 탈구가 일반적인 도수정복에 의해 정복되지 않는 다면 즉각적인 추가 영상의학적 검사를 시행하여야 하며, 본 증 례와 같이 해부학적 변이가 확인된다면 전신 마취하 비관혈적 정 복술 혹은 관혈적 정복술을 고려하여야 한다.
CONFLICTS OF INTEREST
The authors have nothing to disclose.
65.09 mm 41.82 mm
R-up
Figure 5. Right knee anterior-posterior, lateral, and Merchant view radiographs.
The arrows indicate the notch on the medial side of the patella, patella hypoplasia and lateral femoral condyle hypoplasia.
R-up
9.56
Figure 6. Leg length study radiograph showing the normal mechanical axis of both legs and the measured Q-angle of 9.56°.
275
Irreducible Acute Patellar Dislocation with Anatomical Variant
ORCID
Hwa-Yeup Na, https://orcid.org/0000-0002-9740-7039 Woo-Suk Song, https://orcid.org/0000-0003-2749-6803 Joo-Young Lee, https://orcid.org/0000-0001-5541-6132
REFERENCES
1. Hoetzel J, Preiss A, Heitmann MA, Frosch KH. Knee inju- ries in children and adolescents. Eur J Trauma Emerg Surg.
2014;40:23-36.
2. Lee JW, Lee Y, Park KB. Surgical treatment of patellar insta- bility in children and adolescents. J Korean Orthop Assoc.
2018;53:201-9.
3. McHugh G, Ryan E, Cleary M, Kenny P, O'Flanagan S, Keogh P. Intra-articular dislocation of the patella. Case Rep Orthop.
2013;2013:535803.
4. Gamble D, Otto Q, Carrothers AD, Khanduja V. Patella dislo- cation with vertical axis rotation: the "dorsal fin" patella. Case
Rep Orthop. 2015;2015:328386.
5. Lowe M, Meta M, Tetsworth K. Irreducible lateral dislocation of patella with rotation. J Surg Case Rep. 2012;2012:10.
6. Yerimah G, Eisenstein N, Turner R. Irreducible lateral dislo- cation of patella. BMJ Case Rep. 2013;2013:bcr2013009832.
7. Colvin AC, West RV. Patellar instability. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:2751-62.
8. Scott WN. Insall & Scott surgery of the knee. 5th ed. Phila- delphia: Elsevier/Churchill Livingstone; 2012.
9. Bitar AC, D'Elia CO, Demange MK, Viegas AC, Camanho GL. Randomized prospective study on traumatic patellar dislocation: conservative treatment versus reconstruction of the medial patellofemoral ligament using the patellar tendon, with a minimum of two years of follow-up. Rev Bras Ortop.
2015;46:675-83.
10. Jung CY, Kim EJ, Hwang MS, et al. The research of pain and functional disability assessment scales for knee joint disease.
J Korean Acupunct Moxibustion Soc. 2010;27:123-42.
해부학적 변이에 의한 정복 되지 않는 급성 슬개골 탈구:
슬개골의 내측 절흔
나화엽 • 송우석 • 이주영
분당제생병원 정형외과
대부분의 급성 슬개골 탈구는 자발적 정복 혹은 간단한 술기에 의하여 도수정복이 가능하나 슬개골의 회전, 대퇴골 외과의 골극 능선 돌출, 혹은 해부학적 변이 등의 이상 동반 시 도수정복이 불가능할 수 있다. 본 증례에서는 슬개골의 내측 절흔에 의한 정복되 지 않는 급성 슬개골 탈구에 대하여 보고하는 바이다. 슬개골 탈구 환자에서 정복 실패 시, 해부학적 변이 가능성을 염두에 둔 추가 적인 영상의학적 검사 및 전신 마취하 정복이 요구된다.
색인단어: 슬개골, 정복되지 않는 급성 탈구, 슬개골 절흔
접수일 2020년 4월 7일 수정일 2020년 7월 9일 게재확정일 2020년 7월 11일 책임저자 송우석
13590, 성남시 서현로 180번길 20, 분당제생병원 정형외과
TEL 031-779-0178, FAX 031-779-0176, E-mail [email protected], ORCID https://orcid.org/0000-0003-2749-6803
Copyright © 2021 by The Korean Orthopaedic Association
“This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.”
