다발성 간전이를 동반한 위유암종 1예

대한소화기학회지 2003;42:81-85

서 론

유암종은 장크롬 친화성 세포(enterochromaffin cell)에서 발생되는 종양으로 1888년 처음으로 기술되었다. 1907년 전형적인 선암에 비해 좀더 양성의 경과를 취한다고 생각 되어 karzinoide로 명명된 이래로 폐, 기관지, 소화기 등의 다양한 기관에서 발생된다.

위유암종은 매우 드문 질환으로 1925년 처음으로 보고 되었다. 위에 발생하는 신생물의 1% 정도만 차지한다고 알 려져 있으며,¹ 국내에서도 위신생물 중 1.2%에서 비선암이 며 이 중 위유암종은 0.08%로 보고²되는 정도로 매우 드물 다. 내시경에 의한 조직검사로 진단되는 경우도 있지만 용 종절제술이나 점막절제술, 수술 후에 진단되는 경우도 있

접수: 2002년 8월 30일, 승인: 2003년 3월 21일 연락처: 전용철, 471-020, 경기도 구리시 교문동 249-1

한양대학교 구리병원 소화기내과 Tel: (031) 560-2227, Fax: (031) 560-2998 E-mail: [email protected]

다. 전이가 있는 경우 간으로의 전이가 가장 흔하며 진단 후 간전이를 확인하기 위해 복부 전산화단층촬영이 반드시 필요하다.²⁾

저자는 소화불량의 비특이적 증상으로 타병원에서 위궤 양 진단으로 치료받았으나 내시경 소견의 호전이 없어 내 원한 환자에서 시행한 내시경적 조직검사에서 위유암종을 진단하였으며 동시에 전형적인 양상의 다발성 간전이를 보 인 환자를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고한다.

증 례

43세 남자 환자가 1개월 전부터 시작된 소화불량으로 내 원하였다. 환자는 평소 건강히 지내던 자로 내원 1개월 전

Correspondence to: Yong Cheol Jeon, M.D.

Department of Gastroenterology, Hanyang University Kuri Hospital, 249-1 Gyomun-dong, Guri-si, Gyunggi-do 471-701, Korea Tel: +82-31-560-2227, Fax: +82-31-555-2998

E-mail: [email protected]

다발성 간전이를 동반한 위유암종 1예

한양대학교 의과대학 내과학교실, 병리학교실*

이항락·전용철·김진배·박준용·한동수·손주현·최호순·함준수·장세진*·박용욱*

A Case of Gastric Carcinoid Tumor with Multiple Liver Metastasis

Hang Lak Lee, M.D., Yong Cheol Jeon, M.D., Jin Bae Kim, M.D.,

Joon Yong Park, M.D., Dong Soo Han, M.D., Sohn Joo Hyun, M.D., Ho Soon Choi, M.D., Joon Soo Hahm, M.D., Se Jin Jang, M.D.*, and Yong Wook Park, M.D.*

Departments of Internal Medicine and Pathology*, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea

Carcinoid tumors originate from the enterochromaffin cells in the gastrointestinal mucosa. Gastric carcinoids are rare and usually well-differentiated tumors with variable prognosis. Three types of gastric carcinoids have been recognized. Type I is associated with type A chronic atrophic gastritis, achlorhydria and pernicious anemia. Type II is associated with Zollinger-Ellison syndrome and multiple endocrine neoplasia type I. Type III appears as a large malignant neoplasm and has no association with atrophic gastritis or hypergastrinemia. We experienced a rare case of gastric carcinoid tumor type III with multiple liver metastasis. Thus, we report here this case with a review of the literature. (Korean J Gastroenterol 2003;42:81-85)

Key Words: Carcinoid tumor; Neoplasm metastasis; Liver

대한소화기학회지: 제42권 제1호, 2003

부터 소화불량, 식후 불쾌감 등으로 개인의원을 방문하였 다. 타병원에서 시행한 위내시경에서 위궤양으로 진단받고 치료받았으나 치료 후 시행한 위내시경에서 병변의 변화가 없어 큰 병원 권유받고 전원되었다. 개인력, 과거력에서 소 량의 음주 외에는 특이 소견 없었다.

내원 당시의 활력징후는 체온 36.8℃, 맥박 70회/분, 호 흡 20회/분, 혈압 110/70 mmHg였다. 환자는 급성 병색을 보였고 영양 상태는 양호했으며 의식은 명료하였다. 결막 은 약간 창백하였다. 흉부 진찰과 복부 진찰에서 특이 소견 없었다. 만져지는 림프절은 없었으며 항문수지검사에도 특 이 소견 없었다.

내원 당시 시행한 혈액검사에서 백혈구 6,900/mm³, 혈색 소 12.4 g/dL, 혈소판 169,000/mm³이었고, 생화학검사에서 는 총 단백 7.2 g/dL, 알부민 4.2 g/dL, ALT 38 IU/L, AST

40 IU/dL, 총 빌리루빈 0.9 mg/dL, BUN 14 mg/dL, 크레아 티닌 1.1 mg/dL 였다. LDH 604 U/L로 증가되었으며 요검 사, 혈청전해질검사, 간염바이러스검사, 혈액응고검사와 종 양표지자검사는 정상이었다. 혈청 가스트린 46.6 pg/mL (정 상치 0-110 pg/mL)로 정상이었다.

흉부 단순촬영에서는 특이 소견 없었으며 위내시경 소견 은 분문에 직경 3 cm 크기의 돌출된 종물이 관찰되었으며 종물의 중심부에 궤양을 동반하는 소견이 관찰되어(Fig.

1A, B) 내시경적 조직검사를 시행하였다. 그 외의 위점막 은 정상 점막 소견이었으며 CLO검사는 음성이었다. 조직 검사에서 chromogranin과 synaptophysin에 강하게 염색되는 소견이 관찰되어 유암종으로 진단하였다(Fig. 2). 상부위장 관조영술에서 위식도 접합부 직하방의 위소만부에 중앙부 에 궤양을 동반한 용종성 종괴가 관찰되었다. 위유암종 진 단 후 간전이 유무를 확인하기 위해 시행한 복부 전산화단 층촬영에서 위식도 접합부 하방에 위내강으로 돌출된 종물 소견이 관찰되었으며, 간 전체에 걸쳐 다양한 크기의 종물 이 관찰되었으며 arterial phase에서 조영되며 중앙부에는 저음영을 보이는 유암종의 간전이에 합당한 소견이 관찰 되어(Fig. 3A, B) 위유암종에 의한 다발성 간전이로 진단하 였다. 진단 후 시행한 24시간 소변 5-HIAA (5-hydroxy- indoleacetic acid) 배설량은 12.37 mg/day (정상치 1.6-6 mg/day)으로 증가되어 간전이에 합당한 소견을 보여주었 다.

진단 후 위절제술과 간전이에 대해 인터페론과 octreotide Fig. 1. Gastroscopic finding. (A, B) Gastroscopy shows a polypoid

mass with central ulceration on the cardia.

Fig. 2. Microscopic finding. (A) It shows compact groups of small round tumor cells of uniform structure (H&E stain, ×100). (B) It shows compact groups of small round tumor cells of uniform structure more clearly (H&E stain, ×200). (C) The tumor cells are positive for synaptophysin (immunohistochemical stain, ×200) (D) The tumor cells are positive for chromogranin (immunohistochemical stain, ×200).

82

A

B

A

B C D

이항락 외 9인. 다발성 간전이를 동반한 위유암종 1예

Fig. 3. Abdominal CT finding. (A) It shows multiple scattered, variable sized masses in both lobes, which are enhanced peripherally in the arterial phase. (B) A polypoid mass with central depression is noted at the lesser curvature.

등의 치료를 권유하였으나 환자는 치료를 거부하고 자의 퇴원 후 현재 외래 추적 중단상태이다.

고 찰

위유암종은 위에 생기는 매우 드문 종양이나 상부소화관 내시경검사 등의 진단 기술의 발전과 및 실제 발생률의 증 가로 최근 20년 동안 발생률이 증가하고 있다.³ 임상적, 조 직학적으로는 크게 3가지 형태로 구분한다.^4,5 제1형은 만성 위축성 위염 A형과 연관되어 나타나는 것으로 위유암종의 75% 이상을 차지한다. 반수 이상에서 악성 빈혈을 동반하 고 있으며, 대부분 빈혈이나 복통에 대한 감별진단을 하는 과정에서 발견된다. 저염산증과 고가스트린혈증을 동반하 며 가스트린의 과다 분비에 의한 장크롬 친화성 세포의 과 증식이 병인으로 알려져 있다. 10% 이하에서만 전이를 일 으키며 무통성의 임상 양상을 보여 좋은 예후를 보인다. 제

2형은 Zollinger-Ellison 증후군과 연관되어 나타나는 것으 로 위유암종의 5-10%를 차지한다. 항상 multiple endocrine neoplasia 제1형과 연관되어 나타난다. 제3형은 산발적으로 발생하며 대부분 크기가 1 cm 이상이며 진단 당시 대부분 전이가 되어 있어 예후가 좋지 않다.

위유암종을 가진 환자는 대부분 복통, 구토, 상부위장관 출혈, 빈혈이나 위용종 등의 비특이적인 증상을 가지고 있 으며 전형적인 carcinoid 증상을 보이는 경우는 매우 드물 다.⁶ 따라서 위유암종의 진단은 임상 증상이나 검사실 소견 으로는 어려우며 위내시경을 통한 병변의 확인이 중요하다.

위유암종의 내시경적 소견은 병변이 원형이며 점막하 종양 의 양상을 보이며 종종 중앙부에 궤양을 동반하는 경우가 많다.⁷ Table 1에 국내에서 보고된 위유암종의 내시경적 소 견과 임상적 특징에 대해 정리하였다.^8-13 모든 증례에서 점 막하 종양을 시사하는 돌출된 종괴가 관찰되었으며 중앙부 에 미란과 궤양을 동반하는 소견이 있었으며 병변은 모두 위체부에 위치하였다. 모두가 단발성이었으며, 3예에서 비 특이적 증상을 호소했으며 나머지에서는 토혈이나 흑색변 의 증상으로 내원하였다. 4예에서 내시경적 조직검사로 진 단할 수 있었지만 나머지는 용종절제술과, 점막절제술, 위 절제술 후에 진단되었다. 국외의 보고⁷도 이와 유사한데 위 유암종 8예의 내시경적 소견도 국내 보고와 동일한 소견을 보이고 있다. 유암종은 특징적인 조직 소견과 은염색 및 chromogranin, neuron specific enolase, synaptophysin 등의 면역염색에 의해 진단할 수 있다. 조직 소견에서 세포 모양 은 단순하고 균일하며 세포질은 창백하거나 과립상이고 핵 은 원형 또는 타원형으로 염색질의 반점을 보일 수 있다.

그러나 초기에는 종양이 점막 하에서 자라므로 조직생검만 을 한 경우 조직이 충분히 얻어지지 않아 비특이적 염증 등 으로 오인될 수 있고 유암종 조직이 얻어진 경우라도 미분 화된 선암 등과 감별이 어려울 수 있다. 따라서 이러한 경 우 적절한 면역염색이 진단에 중요한 역할을 한다.¹⁴

유암종의 예후를 결정하는 인자 중에서 가장 중요한 것 이 간으로의 전이 유무이다.^4,5,15 유암종의 크기와 장벽 근 육층의 침범 여부가 간으로의 전이 여부에 가장 중요한 변 수이며 위유암종인 경우 크기가 2 cm 이하인 경우에는 간 이나 주변의 림프절 전이는 거의 일어나지 않으며 2 cm 이 상인 경우에는 모든 예에서 간이나 주변 림프절에 전이가 일어난다.⁴ 국내에 발표된 증례에서는 크기가 2 cm 이하인 경우에 간전이를 보인 경우는 없었다. 위유암종의 간전이 는 매우 드물게 보고되고 있으며 국내에서는 직장유암종이 간전이를 일으킨 증례와,¹⁶ 위유암종에 의한 장중첩증으로 내원한 환자에서 간전이를 진단한 증례가 있다. 제3형인 경 우 5년 생존율이 위에 국한된 경우 64.3%, 주변에 전이가 있는 경우 29.9%이며 원격 전이가 있는 경우 10% 정도이 83

B

A

The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 42, No. 1, 2003

다.⁴ 유암종의 크기와 더불어 장벽 근육층의 침범 유무가 원격 전이와 밀접한 연관이 있다. 따라서 전이가 의심되는 경우 간으로의 전이를 확인하기 위해 복부 전산화단층촬영 을 시행하여야 한다. 유암종의 간전이시 복부 전산화단층 촬영은 다양한 양상을 보일 수 있으나 전형적인 소견은 병 변이 과혈관성이거나, 조영제 주입 후 주변 정상 간 영상과 비교해 동일하게 보이거나, 주변부는 조영이 되며 중앙부 는 저음영을 보이는 가성낭종의 형태로 보일 수 있다.¹⁷본 증례는 가성낭종 형태의 비교적 전형적인 다발성 간전이를 보였다. 향후 원인 불명의 다발성 간종괴의 감별진단에 전 이성 유암종도 고려해야 하며 전이성 유암종의 복부 전산 화단층촬영 소견의 이해가 필요하다. 본 증례에서는 간조 직검사나 간 스캔 등은 시행하지 않았지만 기존에 다른 간 질환이 없었으며 복부 전산화단층촬영에서 유암종의 간전 이에 전형적인 소견을 보여 간전이로 진단하였다. 또한 24 시간 소변에서의 5-HIAA의 측정이 전이 유무의 감별에 중 요한 단서가 될 수 있다.⁵ 본 증례에서는 위유암종의 크기 가 2 cm 이상이었으며 24시간 소변에서의 5-HIAA가 증가 되었다. 이와 함께 내시경적 초음파검사가 진단 및 치료에 중요한 역할을 하는데, 위유암종의 치료 결정에 있어서 주 위 림프절 종대 유무가 중요한 의미를 가지며, 주위 림프절 종대의 자세한 관찰을 위해서는 내시경적 초음파가 가장 유용하며 그 검사의 정확도가 75%이다. 또한 위유암종의 침범 깊이를 알고자 할 때 내시경적 초음파 검사가 유용하 며 그 정확도가 90%이다.¹⁸ 최근 보고에 의하면 내시경적

초음파에서 병변이 제3층에 국한되어 있으며 주변 림프절 종대가 없는 경우에 내시경적 점막절제술을 고려해 볼 수 있다.¹⁹

위유암종의 치료는 유암종의 유형에 따라 다를 수 있다.

고가스트린혈증을 동반하는 제1형과 2형인 경우는 내시경 적 또는 부분 절제술로 가능하나 3형인 경우는 근치적 절 제술을 시행하여야 한다. 간으로의 전이가 동반된 경우에 는 아직까지 체계적으로 적립된 치료법은 없으며 치료법에 논란이 있다. 가능한 한 원인이 되는 병변을 수술적으로 제거하는 것이 좋으며 병변이 다발성이거나 수술이 여의 치 못한 경우에는 간동맥색전술이 효과가 있다. 5-FU, doxorubicin, cyclophosphamide 같은 일반적인 항암제는 효 과가 없으며 etoposide 단독 또는 cisplatin과 병합치료하는 경우 효과가 있다. 최근 octreotide나 interferon-α가 효과가 있다는 보고가 있어 향후 이에 대한 고찰이 필요하다.^4,20

결론적으로 위유암종의 내시경적 소견을 이해하는 것이 중요하며, 위체부에 점막하 종양 양상으로 돌출된 병변이 있으며 중앙부에 미란이나 궤양이 있는 경우 특이한 증상 이 없더라도 위유암종을 반드시 감별해야 할 것으로 생각 한다. 위유암종은 그 유형에 따라 예후에 차이가 있으며 제 3형인 경우 예후가 좋지 않다.¹¹간으로의 전이가 있는 경우 전형적인 전산화단층촬영 소견을 보일 수 있으며 원인 불 명의 간종괴가 있는 경우 전이성 유암종도 감별진단에 포 함시켜야 한다. 간으로 전이가 있으면 예후가 좋지 않으며 아직 이에 대한 확립된 치료법이 없는 실정이다.

Table 1. Reported Cases of Gastric Carcinoid in Korea References (year) Sex/

Age Location Size Shape Central

change Diagnosis Meta-

stasis Main Symptoms Kim, et al.⁸

(1990)

F/56 Low body 1 cm Round, elevated

Ulcer Subtotal gastrectomy No Melena

Sheen, et al.⁹ (1995)

F/64 High body 0.8 cm Round, elevated

Ulcer Endosopic biopsy No Melena, Hematemesis Pyeon, et al.¹⁰

(1996)

M/35 Low body 1×1 cm Round, elevated

Depression, erosion

Polypectomy No Abdominal discomfort Jeung, et al.¹¹

(1999)

F/48 Mid body 1.2 cm Round, elevated

Depression, erosion

Endoscopic mucosal resection

No Anorexia

Son, et al.¹² (2001)

F/76 Mid body 5×3 cm Round, elevated

Depression, ulcer

Liver biopsy Yes Abdominal pain

Nam, et al.¹³ (2002)

M/52 Low body 3 cm Round, elevated

Ulcer Subtotal gastrectomy No Melena

Present Case (2002)

M/46 High body 2×3 cm Round, elevated

Ulcer Endoscopic biopsy

Yes Abdominal discomfort 84

Lee HL, et al. A Case of Gastric Carcinoid Tumor with Multiple Liver Metastasis

REFERENCES

1. Modlin IM, Sandor A. An analysis of 8305 cases of carcinoid tumors. Cancer 1997;79:813-829.

2. Bae BJ, Park KH, Sohn SS, Song SK, Yu WS. Malignant gastric tumors excluding adenocarcinoma. J. of Korean Cancer Association 1997;29:340-343.

3. Modlin IM, Sandor A, Tang LH, Kidd M, Zelterman D. A 40-year analysis of 265 gastric carcinoids. Am J Gastroenterol 1997;92:633-638.

4. Lauffer JM, Zhang T, Modlin IM. Review article: current status of gastrointestinal carcinoids. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:271-287.

5. Kulke MH, Mayer RJ. Carcinoid tumors. N Engl J Med 1999;

340:858-868.

6. Modlin IM, Gilligan CJ, Lawton GP, Tang LH, West AB, Darr U. Gastric carcinoid. The Yale Experience. Arch Surg 1995;130:250-256.

7. Nakamura S, Iida M, Yao T, Fujishima M. Endoscopic feature of gastric carcinoids. Gastrointest Endosc 1991;37:

535-538.

8. Kim MH, Im CM, Kim HR, Joung YH, Lee YS, Min YI. A case of gastric carcinoid tumor with massive bleeding.

Korean J Gastrointest Endosc 1990;10:65-68.

9. Sheen GS, Kim TH, Lee JH, et al. A case of gastric carcinoid tumor simulating early gastric cancer. Korean J Gastrointest Endosc 1995;15:501-508.

10. Pyeon YJ, Yoo JH, Park CY, et al. A case with gastric carcinoid tumor removed by endoscopic procedure. Korean J

Gastrointest Endosc 1996;16:620-625.

11. Jeung HY, Lee SM, Kim SH, et al. A carcinoid tumor of the stomach. Korean J Gastrointest Endosc 1999;19:433-437.

12. Son JI, Lee JH, Lee SI, et al. A case of gastroduodenal intussusception secondary to gastric carcinoid tumor. Korean J Gastrointest Endosc 2001;38:288-291.

13. Nam SY, Park RY, Lee JH, et al. A case of gastric carcinoid tumor accompanied with massive bleeding. Korean J Gastrointest Endosc 2002;24:161-165.

14. Chung MG, Kang DH, Kim ES, et al. Clinical study of gastrointestinal carcinoid tumors. Korean J Gastrointest Endosc 2002;24:135-142.

15. Akerstrom G. Management of carcinoid tumors of the stomach, duodenum, and pancreas. World J Surg 1996; 20:173-182.

16. Kang JH, Chae HS, Cho JW, et al. A small rectal carcinoid tumor with liver metastasis. Korean J Gastrointest Endosc 2000;

21:802-806.

17. Pelage JP, Soyer P, Boudiaf M, et al. Carcinoid tumors of the abdomen:CT features. Abdom Imaging 1999;24:240-245.

18. Yoshikane H, Tsukamoto Y, Niwa Y et al. Carcinoid tumors of the gastrointestinal tract: evaluation with endoscopic ultrasonography. Gastrointest Endosc 1993;39:375-383.

19. Chak A. EUS in submucosal tumors. Gastrointestinal Endosc 2002;56 (suppl):43S-48S.

20. Granberg D, Wilander E, Stridsberg M, Granerus G, Skogseid B, Oberg K. Clinical symptoms, hormone profiles, treatment, and prognosis in patients with gastric carcinoids. Gut 1998;

43:223-228.

85