대한소화기학회지 1999;34:94 - 99
11)
접수: 1998년 11월 9일, 승인: 1999년 2월 17일 연락처: 김용태, 110-744 서울시 종로구 연건동 28번지
서울대학교 의과대학 내과학교실 Tel: (02) 760-2944, Fax: (02) 762-9662
※ 본 연구는 1996년도 서울대학교병원 지정진료연구비 (02-1996-034)의 지원을 받아 이루어진 것임.
서 론
간내 담관석은 한국을 포함하여 일본, 대만, 중국, 홍콩 등 동북 아시아에 흔한 질환으로 다양한 소화 기 증상을 유발할 수 있다. 급성 합병증으로 담관염,
간내 담관석 환자에서 담관암의 위험인자 분석
서울대학교 의과대학 내과학교실, 간연구소, 외과학교실*
변정식・이광혁・이우진・이준성・김용태・김선회*・윤용범・김정룡
R i s k F a c t o rs fo r Ch o la n g i o c a rc i n o m a s As s o c i a t e d w i t h H e p a t o l i t h i a s i s
J e o n g S i k B y e o n , M.D., Kw a n g H y u k Le e , M.D., Wo o J i n Le e , M.D., J u n e S u n g Le e , M.D., Yo n g -Ta e Ki m , M.D., S u n Wh e Ki m , M.D.*,
Yo n g B u m Yoo n , M.D. a nd Ch u n g Yo n g Ki m , M.D.
Departments of Internal Medicine, Surgery* and Liver Research Institute, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
Background/Aims: Hepatolithiasis is a risk factor for cholangiocarcinoma, but it is difficult to detec
early cholangiocarcinoma which occurs as a complication of hepatolithiasis. To elucidate the risk factors for cholangiocarcinoma associated with hepatolithiasis, we evaluated the clinical characteristics of patients who had cholangiocarcinoma with hepatolithiasis. Methods: Twenty-seven patients who had hepatolithiasis with cholangiocarcinoma and 71 patients with hepatolithiasis only were recruited in this study. We analyzed sex ratio, age, location of intrahepatic stone, combined hepatic atrophy and serum carcinoembrionic antigen (CEA) level for these two groups. Results: The sex ratio, loca tion of intrahepatic stones, and rate of combined hepatic atrophy were not different between the two groups. Although the mean age was not statistically different, the proportion of patients aged over 40 was higher in the cholangiocarcinoma-complicating hepatolithiasis group (HC) (96.3%) than in the hepatolithiasis (H) group (71.8%) (p<0.05). The serum CEA levels were higher in the HC group (60.7±110.8 ng/ml) than in the H group (2.5±1.2 ng/ml)(p<0.05). Conclusions: We should suspec a concurrent cholangiocarcinoma in patients with hepatolithiasis, especially those with age over 40 and high serum CEA level. (Kor J Gastroenterol 1999;34:94 - 99)Key Words: Cholangiocarcinoma, Hepatolithiasis, CEA
98 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 34, No. 1, 1999
간농양 및 패혈증 등을 유발하며 만성 합병증으로 2 차성 담도성 간경변, 담관암 등이 병발할 수 있다.
담관암의 병발 여부에 대해서는 이견이 있으나 2.3- 9.0%의 간내 담관석 환자에서 담관암이 동반되는 점 등1,2으로 미루어 일반적으로 간내 담관석은 담관 암의 위험인자로 받아들여지고 있다. 따라서 간내 담관석이 발견되면 담관암이 동반되어 있는지를 확 인해야 하며 간내 담관석 환자의 치료 후 추적 관찰 중에도 담관암이 발생하는지를 잘 관찰하여야 한다.
특히 최근에 내시경적 치료술의 발달3로 수술을 하 지 않고 내시경적 치료를 받는 간내 담관석 환자가 늘고 있어서 이들에서 담관암이 병발하여 있는지를 알아내는 것이 임상적으로 매우 중요하게 되었다.
그러나 간내 담관석만 가지고도 대부분 담관의 협 착이 동반되고, 임상 증상도 담관암의 경우와 감별 이 쉽지 않아서 간내 담관석에 담관암이 병발해 있 는지를 밝히는 것은 실제 매우 어려운 실정이다. 이 에 저자들은 간내 담관석에 담관암이 병발한 환자 군과 간내 담관석만을 가진 환자군을 비교, 분석함 으로써 담관암 병발군의 특징적 임상상 및 담관암 병발의 위험인자를 찾아보고자 하였다. 이를 토대로 간내 담관석 환자 중에서 어떤 환자에서 담관암이 병발되었을 가능성이 높은지를 예측해 줄 수 있는 지표가 있는지를 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1. 대 상
1991년 1월 1일부터 1997년 6월 30일까지 서울대 학교병원을 방문한 환자 중에 간내 담관석에 담관암 이 병발되었던 27명과 동일 기간 동안에 간내 담관 석으로 진단받은 환자 중에 무작위로 추출된 71명을 대상으로 하였다. 간내 담관석의 진단은 복부 전산 화단층촬영 및 내시경적 역행성 담관조영술로 하였 다. 담관암이 병발된 군에서 담관암의 진단은 23예 에서 수술이나 경피적 침생검술을 통한 조직학적 진 단을 하였고, 4예에서는 복부 전산화단층촬영에서 전형적인 담관암 종괴가 간 내에 보이면서 복강 내 림프절이 커졌거나 흉부 방사선촬영에서 폐 전이가 있는 임상적 진단으로 하였다. 한편 간내 담관담석
군은 수술을 통한 조직학적 검사에서 담관암이 배 제되었거나 간내 담관석이 진단되고 1년 이상 방사 선학적 및 임상적으로 담관암의 징후가 발견되지 않았던 경우에 한하여 간내 담관석만 있는 환자군 으로 하였다.
2. 방 법
환자들의 의무기록과 방사선학적 소견을 후향적 으로 분석하였다. 간내 담관석의 위치 및 간위축 동 반 여부는 방사선학적 소견을 기본적인 자료로 하여 분석하였으며, 수술을 시행한 환자의 경우에는 수술 소견 및 병리학적 검사 결과를 참고로 하였다. 통계 처리는 student-t test와 2-test를 사용하였다.
결 과
1. 성 별
간내 담관석만 있는 환자군은 남자 31명, 여자 40 명으로 남녀 비가 1:1.3이었으며, 담관암이 동반된 환자군은 남자 13명, 여자 14명으로 남녀 비가 1:1.1 이었다. 두 군 간에 성별 분포의 유의한 차이는 없었 다(p=0.69)(Table 1).
2. 나 이
간내 담관석만 있는 환자군은 평균 연령이 49±
13세(19-79)였고, 담관암이 동반된 환자군은 평균 연 령 56±10세(34-74)로서 담관암이 동반된 군에서 나 이가 많은 경향이 있었으나 평균 연령에 있어 통계 적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.14). 그러나 40세 미만의 환자는 간내 담관석만 있는 군에서 71명 중 20명(28.2%)이 있었던 반면, 담관암이 동반된 군에 서는 1명만이 40세 미만(3.7%)으로서 40세를 기준 으로 한 분포에 있어서는 두 군 간에 차이가 있었다 (p<0.05)(Table 1).
3. 간내 담관석의 위치
간내 담관석의 위치는 두 군 간에 유의한 차이가 없었으며, 담관암이 동반된 환자군에서 양엽에 간내 담관석이 위치한 경우가 많은 경향이 있었으나 통계 적으로 유의하지는 않았다(p=0.21)(Table 1).
변정식 외 7인. 간내 담관석 환자에서 담관암의 위험 인자 분석 99
4. 간위축의 동반
두 군간에 간위축의 동반 정도에 있어 차이는 없 었다(p=0.82)(Table 1).
5. 혈청 C E A
혈청 CEA는 간내 담관석만 있는 환자군에서 71 명 중 20명에서 측정되었으며 담관암이 동반된 환자 군에서는 27명 중 21명에서 측정되었다. 혈청 CEA 의 평균치는 간내 담관석만 있는 군과 담관암이 동 반된 군에서 각각 2.5±1.2 ng/ml, 60.7±110.8 ng/ml 이었으며, 중간값은 각각 2.1 ng/ml (1.2-5.9), 8.7 ng/ml (1.4-376)이었다. 혈청 CEA는 두 군 간에 유의 한 차이가 있었다(p<0.05). 혈청 CEA 5 ng/ml를 기 준으로 했을 때 간내 담관석만 있는 군은 20명 중 단 1명(5%)에서 5 ng/ml보다 상승한 반면 담관암이 동반된 군은 21명 중 13명(48%)에서 5 ng/ml보다 높 아 유의한 차이가 있었다(p<0.05)(Fig. 1).
고 찰
간내 담관석은 다양한 임상상과 합병증을 나타내 는 질환으로 최근 경피경간 담도내시경을 이용한 간 내 담관석 제거 방법이 개발되었고3 수술적 치료에 있어서도 많은 발전이 있었다. 그러나 이러한 치료 방법의 발전에도 불구하고 간내 담관석 제거 후
4-10년 동안 추적 분석한 연구에서 29.6%의 높은 간내 담관석 재발률을 보였고, 2.8%에서 담관암이 발생하였다고 하였다.1 심지어 처음 수술 당시에 간 내 담관석 환자의 9%에서 이미 담관암이 동반되었 다는 보고도 있다.2 담관암이 동반된 경우에는 가능 한 한 종괴를 포함하는 간엽절제술을 시행하는 것 이 치료의 원칙이며, 절제술을 성공적으로 시행한 경우에는 그렇지 않은 경우와 비교하여 생존 기간 이나 합병증 발생 등에 있어 보다 우수한 성적이 보 고되고 있다.4-6 그러므로 간내 담관석이 발견되면 적절한 치료 방침의 결정을 위해서 담관암의 병발 Fig. 1. Comparison of serum CEA levels. Serum CEA levels were higher in the group with cholangiocarcinoma complicating hepatolithiasis than in the group with hepa- tolithiasis only (p<0.05).
Table 1. Characteristics of Patients with Hepatolithiasis Only and of Patients with Cholangiocarcinoma Com plicating Hepatolithiasis
Hepatolithiasis (n=71) Hepatolithiasis＋Cholangiocarcinoma (n=27) p value Sex (M:F)
Age (years) Mean±SD Under 40 years Over 40 years Location of stone
LL:RL:BL Hepatic atrophy CEA (mean±SD)
31:40 49±13 20 (28.2%) 51 (71.8%) 8:36:27 13 (18%) 2.5±1.2 ng/ml
13:14 56±10 1 (3.7%) 26 (96.3%)
4:8:15 5 (19%) 60.7±110.8 ng/ml
0.69 0.14
<0.05*
0.21 0.82
<0.05*
M, male; F, female; SD, standard deviation; LL, left lobe; RL, right lobe; BL, both lobe.
* p<0.05.
100 대한소화기학회지 : 제 34 권 제 1 호 1999
여부에 대해 세심한 조사를 해야 한다. 그러나, 복부 전산화단층촬영이나 내시경적 역행성 담관조영술 또는 경피적 담관조영술과 이를 이용한 담즙 세포 진검사 등의 검사 방법이 발전되었음에도 불구하고 초기의 작은 담관암이나 담관벽을 따라 자라는 담 관암의 경우에는 진단이 매우 어렵다. 이에 따라 간 내 담관석 환자 중에 담관암 병발을 예측할 수 있는 임상적 특징을 포함한 위험인자를 찾을 수 있다면 병발된 담관암을 찾아내고 치료하는 데 있어 많은 도움을 줄 수 있다고 여겨진다.
현재까지 간내 담관석 환자에서 담관암 병발의 위험인자에 대하여 정확히 알려진 것은 없으며 혈청 CA 19-9 및 CEA의 증가, 간내 담관석이 좌엽에 국 한된 경우, 혈관조영술에서 간문맥이 조영되지 않는 경우, 체중 감소나 심한 동통을 동반한 경우, 만성적 인 재발성 담관염의 병력이 있는 경우 등에서 담관 암 병발의 가능성이 높은 것으로 보고되고 있다.2,7-11 저자들의 연구에서는 성별이 담관암 발생에 미치 는 영향에 대해 조사해 보았는데 별다른 영향이 없 는 것으로 나타나서 기존의 다른 보고에서의 결과 4,5,12,13를 다시 확인할 수 있었다.
간내 담관석의 호발 연령은 30-40대로 알려져 있 으며 한국인 간내 담관석 환자의 평균 연령은 48세 로 보고된 바 있다.14 저자들의 본 연구에서도 간내 담관석만을 지닌 환자군의 평균 연령은 49세였다.
한편 담관암이 동반된 간내 담관석 환자의 평균 연 령은 51-59세 정도로 보고되고 있는데5,12,13 이러한 수치는 환자-대조군 연구에 의한 직접 비교가 아니 라는 한계가 있지만, 간내 담관석만을 가진 환자에 대해 지금까지 보고되고 있는 평균 연령과 비교하여 볼 때 다소 고령임을 알 수 있다. 본 연구에서도 담 관암이 동반된 환자군의 평균 연령은 56세로 통계적 으로 유의하지는 않았지만 간내 담관석만을 지닌 환 자군에 비하여 조금 높은 경향을 보였다. 고령에서 담관암이 동반되는 비율이 높은 경향을 보인 것에 대해서는 두 가지 관점에서 해석할 수 있을 것이다.
첫째는 나이가 일반적으로 모든 악성 종양의 위험인 자라는 점이며, 둘째는 나이가 많을수록 간내 담관 석의 유병 기간이 길었을 가능성이 있다는 점 등이 다. 장기간의 간내 담관석 유병에 따르는 만성적 담
관염에 의하여 담관 상피의 비정형성 증식이 유발 되고 이러한 비정형성 상피 증식이 담관암으로 발 전한다는 가설이 담관암의 한 병인으로 제시되고 있는데9,10 이런 관점에서 볼 때 고령이 간내 담관석 의 긴 유병 기간을 통해 담관암 발생의 위험인자로 작용할 가능성을 생각해 볼 수 있다. 그러나 본 연 구에서 고령이 통계적으로 유의한 위험인자는 아니 었으며 담관암 동반군에서 나이가 높은 경향을 보 인 정도였기 때문에 앞으로 보다 많은 환자를 대상 으로 하는 연구를 통해 위험인자 여부에 대한 검증 이 필요할 것이다. 다만 40세를 기준으로 이보다 젊 은 환자의 비율은 통계적으로 유의하게 간내 담관 석만 있는 환자군에서 높으며, 담관암이 동반된 환 자는 95% 이상에서 40세 이상의 나이를 보였다.
간내 담관석이 간내에 양측성으로 여러 군데 발 생하면 그만큼 담관암으로 이행될 확률이 높을 것이 라는 가정을 세울 수 있는데, 본 연구에서는 담관암 이 병발된 환자군에서 좌우 양측에 모두 간내 담관 석이 있는 경우가 56%로서 담관암이 없었던 환자군 의 36%에 비해 높은 경향은 보였으나 통계적으로 유의한 차이는 아니었다. 이는 대부분의 담관암이 좌엽에만 간내 담관석이 있는 환자에 국한되어서 발 생되었다는 연구 보고2와는 상이한 결과이다. 한편 담관암의 위치는 대부분의 환자에서 간내 담관석이 있는 같은 위치에 발생하였으나, 간내 담관석은 우 측에만 있으면서 담관암은 간 양측에 모두 생긴 예 가 한 환자에서 있었고, 간내 담관석은 좌측에 있고 담관암은 우측에 발생한 예도 있었다. 이러한 사실 은 담관암의 발생에 간내 담관석 자체보다는 2차적 으로 발생하는 담즙 정체나 세균 감염이 더 중요한 기여를 할 것이라는 가설에 부합하는 소견이라고 생 각된다.12
간내 담관석 및 담관암에 동반되는 간위축은 재 발성 담관염에 의한 간문맥의 2차적인 협착으로 문 맥 혈류가 감소하여 발생하는 것으로 이해하고 있는 데15-17 간내 담관석만 있는 환자군15,16,18,19 및 담관암 이 동반된 간내 담관석 환자군2,4 모두에서 발생할 수 있는 것으로 알려져 있다. 그러나 담관암이 동반 된 간내 담관석 환자군이 간내 담관석만을 가진 환 자군보다 질병의 유병 기간이 길고 그만큼 간위축이
Byeon et al. Risk Factors for Cholangiocarcinomas Associated with Hepatolithiasis 101
동반될 가능성이 많아서 간위축은 담관암 발생의 위험인자일 가능성이 시사되는데,13 본 연구에서는 두 군 사이에 간위축 병발 빈도에 있어 차이가 없었 다.
혈청 CEA의 상승이 담관암의 지표가 될 수 있는 지에 대해서는 이견이 있으나 대체로 담관암의 진단 에 도움이 된다는 보고가 우세한 것으로 보인 다.2,7,20,21 본 연구에서는 담관암이 동반된 환자군에 서 유의하게 혈청 CEA가 높게 나와 간내 담관석 환 자에서 혈청 CEA의 상승은 담관암 병발의 예측인자 임을 알 수 있었다. 최근에는 담관암 환자를 대상으 로 혈청 CA 19-9와 혈청 CEA를 함께 측정하여 담 관암 진단의 예민도와 특이도를 높였다는 보고가 있 고21 담즙에서 CEA를 측정하는 것이 혈청에서 측정 하는 것보다 낫다는 보고도 있어,22 향후 대규모의 간내 담관석 환자군과 담관암이 동반된 간내 담관석 환자군을 직접 비교하는 연구를 통해 종양표지자의 역할에 대해 보다 명확히 조사할 필요가 있을 것으 로 생각된다.
결론적으로 간내 담관석 환자에서 담관암의 병발 여부를 예측하는 것은 매우 중요하며, 나이가 많으 면서 간내 담관석의 유병 기간이 길면 반드시 혈청 CEA나 CA 19-9를 측정하여 담관암이 병발했는지 를 확인해 보는 것이 필요하다고 생각된다.
요 약
목적: 간내 담관석에 담관암이 병발된 환자군의 임상적 특징을 조사하여 간내 담관석에서 담관암의 발생을 예측할 수 있는 위험인자를 알아보고자 하였 다. 대상 및 방법: 서울대학교병원에서 수술 혹은 방사선학적 소견으로 간내 담관석에 담관암이 동반 된 것으로 진단된 27명과 간내 담관석만 가진 71명 의 임상기록을 후향적으로 분석하였다. 결과: 간내 담관석만을 가진 군에서 남녀 비는 1:1.3이었고 담 관암이 동반된 군에서 남녀 비는 1:1.1로서 두 군간 에 남녀 비의 유의한 차이는 없었다. 간내 담관석만 을 가진 군에서 평균 연령은 49±13세였고, 담관암 이 동반된 군에서 평균 연령은 56±10세로서 통계적 으로 유의한 차이는 없었으나 담관암이 동반된 군에
서 평균 연령이 다소 높은 경향을 보였다. 간내 담관 석의 위치 분포나 간위축의 동반 비율에 있어 두 군 간에 유의한 차이는 없었다. 혈청 CEA 평균은 담관 암이 동반된 군과 간내 담관석만 있는 군이 각각 60.7±110.8 ng/ml 및 2.5±1.2 ng/ml로서 유의한 차 이가 있었다(p<0.05). 결론: 간내 담관석 환자에서 혈청 CEA는 담관암 병발을 예측할 수 있는 인자임 을 알 수 있었고, 담관암이 동반된 환자의 경우 고 령인 경향이 있으므로 혈청 CEA가 높고 고령인 간 내 담관석 환자에서는 병발된 담관암 여부에 대한 세심한 검사 및 적극적 치료가 필요하리라 생각된 다.
색인단어: 담관암, 간내 담관석, CEA
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