대한소화기학회지 1999;34:593 - 600
4)
접수: 1999년 5월 6일, 승인: 1999년 8월 11일
연락처: 노임환, 330-714, 충청남도 천안시 안서동 산 16-5, 단국대학교의료원 Tel: (0417) 550-3917, Fax: (0417) 554-1438
위십이지장의 양성 및 악성 간질세포 종양을 감별하기 위한 내시경초음파적 지표
단국대학교 의과대학 내과학교실 및 소화기 연구센터
허재형・노임환・이명인・오형태・김화영・김인호・임창영
E n d o s o n o g r a p h i c Cr i t e r i a fo r D i ffe r e n t i a l D i a g n o s i s b e t w e e n B e n i g n a n d Ma l i g n a n t S t r o m a l Ce l l Tu m o r i n G a s t r o d u o d e n u m
J a e H y o u n g He o , M.D., Im H w a n R o e , M.D., My u n g In Le e , M.D., Hy u n g Ta e Oh , M.D., H w a Yo u n g Ki m , M.D., In H o Ki m , M.D.
a n d Ch an g Yo u n g Lim , M.D.
Department of Internal Medicine and Research Center for Gastroenterology, Dankook University College of Medicine, Chunan, Korea
Background/Aims: Endoscopic ultrasonography (EUS) is a useful technique for demonstrating the
muscular origin of gastrointestinal submucosal tumor. This study was to define the EUS features in differential diagnosis for benign and malignant stromal cell tumor. Methods: EUS was performed fo 19 patients who had stromal cell tumor confirmed surgically (12 benign cases and 7 malignant cases) Upon the results of EUS, we compared maximum tumor diameter, echo texture, outer margin presence of cystic spaces, echogenic foci and ulceration between benign and malignant stromal cel tumor. Results: Tumor size, heterogeneity, irregular outer margin and presence of cystic spaces were significantly associated with malignancy. Namely, EUS maximum tumor size greater than 4 cm was observed in 85.7% of the malignancy and 8.3% of the benign stromal cell tumor (p=0.001) Echo-heterogeneity was observed in all of the malignancy and in 8.3% of the benign tumor (p=0.0002). Outer margin was irregular in 85.7% of the malinancy and in none of the benign tumo (p=0.0003). Presence of cystic spaces (>3 mm) was found in 85.7% of the malignancy and in 8.3%of the benign stromal cell tumor (p=0.001). However, presence of echogenic foci (>3 mm) or centra ulceration was not associated with the risk of malignancy. Conclusions: The EUS features are significantly important to differentiate malignancy from benign stromal cell tumor and may aid the selection of patients for operative treatment. (Kor J Gastroenterol 1999;34:593 - 600)
Key Words: Endoscopic ultrasonography, Benign stromal cell tumor, Malignant stromal cell tumor,
Differential diagnosis594 대한소화기학회지 : 제 34 권 제 5 호 1999
서 론
위십이지장의 고유근층에서 기원하는 간질세포 종양(stromal cell tumor)과 같은 점막하 종양의 진단 은 과거 방사선 촬영 및 내시경을 이용하였으나 이 러한 방법들은 단지 병변의 장관 내벽만을 관찰하는 검사로 종양 내부의 질적 진단이나 근육층의 침윤 상태, 장관 외벽으로의 확장 등을 진단할 수 없고 장 관 외벽 압박과 감별할 수 없었다. 그러므로 이러한 진단적 한계를 극복하기 위해 내시경초음파(endos- copic ultrasonography; EUS)가 이용되어 점막하 종 양의 질적 진단, 병기 설정, 및 추적검사에서 다른 진단 기구보다 더 유용한 방법으로 인정되었다.1-3 한편 위십이지장에 발생하는 간질세포 종양의 경우 전체 위장종양 중 1-3%를 차지하고 점막하 종양 중 45% 정도를 차지한다. 또한 간질세포 종양 중 악성 간질세포 종양은 20%를 차지하며 위악성 종양의 1%를 차지한다.4 양성과 악성 간질세포 종양의 정확 한 감별은 조직학적 진단이 가장 중요하며 세포핵의 분열수가 고배율 10개 시야에서 5개 이하인 경우 양 성으로 판정하고 그 외는 크기, 주변 조직으로의 침 윤 및 전이 등에 근거하고 있다.5 그 중 간질세포 종
양의 악성화 기준으로 크기가 가장 중요하게 제시 되고 있으며 4 cm 이상인 경우 악성 간질세포 종양 의 가능성이 높다고 인정되어 왔다.6 그러나 이와 같은 기준은 종양의 절제 후에 이루어지는 진단이 므로 내시경적 육안 소견이나 내시경하 조직검사로 는 진단이 불충분하다. 그러므로 수술 전에 종양의 악성 가능성을 판정할 수 있는 기준이 제시된다면 수술의 고위험군에서 불필요한 수술을 줄일 수 있 고 절제 혹은 추적 관찰 여부를 결정하는 데 임상적 으로 도움이 될 것으로 생각된다. 최근 EUS 검사로 악성과 양성 간질세포 종양을 감별하기 위한 지표 를 밝히기 위해 국내7 및 국외에서 여러 연구들 1,2,6,8,9이 계속되고 있다. 이에 저자들은 수술적 절제 조직으로 조직학적 확진을 받은 간질세포 종양 환 자에서 수술 전 시행한 EUS 소견을 분석하여 양성 과 악성을 감별할 수 있는 지표를 연구하였다.
대상 및 방법
1. 대 상
1994년 6월부터 1998년 8월까지 본 병원에서 위 십이지장에 발생한 점막하 종양으로 수술을 시행한 환자 중 수술 전에 EUS 검사를 받았던 19예의 간질
Table 1. EUS Findings of Gastroduodenal Benign Stromal Cell Tumor
Cases Size (mm) Heterogeneity Echogenic foci (>3 mm)
Cystic echo
(>3 mm) Outer margin Site 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
15 25 25 18 17 35 22 18 40 30 13 17
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regular regular regular regular regular regular regular regular regular regular regular regular
body body fundus
body antrum
body cardia
body body prepylorus
body duodenum EUS, endoscopic ultrasonography.
허재형 외 6인. 위십이지장의 간질세포종양의 내시경초음파적 감별 595
세포 종양을 대상으로 하였다. 병리조직학적 소견에 서 12예는 양성 간질세포 종양이었고 7예는 악성 간질세포 종양이었다. 대상 환자의 평균 연령은 57
±15세이고 남녀 비는 각각 11:8이었다.
2. 방 법
대상 환자 전 예는 수술을 시행하기 전에 먼저 상 부위장관 내시경검사를 시행받은 후 EUS를 시행하 였고, 사용되어진 초음파내시경은 Olympus사제 GF- UM 20/EUM20 이었으며, 7.5 또는 12 MHz를 이용 하여 관찰하였으며 모든 환자에서 폴라로이드사진 과 비디오 촬영을 하였다. EUS 검사는 EUS 수기에 숙달된 1인의 내시경의에 의해 시행되었다. 관찰 소 견은 ① 병변의 크기를 측정하였고, ② 병변 내부의 불균질성(heterogeneity), ③ 병변 내부의 낭성병변 (cystic space)의 존재 유무, ④ 종양 내 에코성 초점
(echogenic foci)의 존재 유무, ⑤ 병변 외벽 변연의 규칙성(regularity of the outer margin), ⑥ 병변의 위 치, ⑦ 종양 표면의 궤양 동반 유무 등을 관찰하였 다. 또한 종양의 타장관 침윤, 혈관 침윤, 림프절 전 이 유무와 정도를 관찰하였고, 복수 등을 관찰하였 다. 이와 같은 지표들은 검사시 시행된 폴라로이드 사진과 비디오 촬영 소견을 통해 조사하였으며 수 술적 진단에 대한 정보가 없는 상태에서 판정하였 다.
3. 통계 처리
본 연구에서 사용되어진 결과에 대한 통계 처리 방법은 Fisher' s exact test를 이용하였고, p값 0.05 미 만인 경우에 유의한 것으로 하였다.
Table 3. Differential EUS Features between Gastroduodenal Benign and Malignant Stromal Cell Tumor
Features Malignant stromal cell tumor (n=7)
Benign stromal cell tumor
(n=12) p-value Size (≥4 cm)
Heterogeneity Irregular outer margin Cystic spaces (>3 mm) Echogenic foci (>3 mm) Ulceration
Site (body)
6 ( 85.7%) 7 (100.0%) 6 ( 85.7%) 6 ( 85.7%) 3 ( 42.8%) 7 (100.0%) 5 ( 71.4%)
1 ( 8.3%) 1 ( 8.3%) 0 ( 0 %) 1 ( 8.3%) 1 ( 8.3%) 8 (66.7%) 7 (58.3%)
0.001 0.0002 0.0003 0.001 0.11 0.24 0.65 EUS, endoscopic ultrasonography.
Table 2. EUS Findings of Gastroduodenal Malignant Stromal Cell Tumor
Cases Size (mm) Heterogeneity Echogenic foci (>3 mm)
Cystic echo
(>3 mm) Outer margin Site 1
2 3 4 5 6 7
40 25 50 48 42 90 95
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irregular regular irregular irregular irregular irregular irregular
body body body pylous
body duodenum
body EUS, endoscopic ultrasonography.
596 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 34, No. 5, 1999
결 과
1. E US 상 지표에 따른 감별 기준
12예의 양성 간질세포 종양과 7예의 악성 간질세 포 종양에 대한 EUS상의 지표를 관찰해 보면, 병변 의 크기는 양성 간질세포 종양의 경우 가장 큰 병변
의 직경은 40 mm, 가장 작은 병변의 직경은 13 mm로 전 예에서 40 mm 이하였다(Table 1). 악성 간질세포 종양의 경우 가장 작은 병변은 25 mm, 가장 큰 병변 은 95 mm였다(Table 2). 크기에 따른 악성도는 병변의 크기를 4 cm을 기준으로 할 때 악성 간질세포 종양은 85.7% (6/7예), 양성 간질세포 종양은 8.3% (1/12예)로 유의한 차이가 있었다(p=0.001)
Fig. 1. Two cases of gastric benign stromal cell tumor. (A) Endoscopic image of a submucosal tumor on gastric body and its endosonographic image of 2.5 ㎝ sized homogenous with regular outer margins. (B) Endoscopic image of an ellipsoid submucosal tumor on gastric body and its endosonographic image of 4 ㎝ sized inhomogenous tumor with regular outer margins.
Heo, et al. Endosonographic Diagnosis of Benign and Malignant Stromal Cell Tumor in Gastroduodenum 597
(Table 3). 병변 내부의 균질성은 양성 간질세포 종 양은 12예 중 1예(8.3%)에서만 불균질하였고 11예 는 균질하였다(Fig. 1). 악성 간질세포 종양은 7예 모두(100%)에서 불균질한 병변 내부 특성을 보여 통계적으로 유의한 기준으로 나타났다(p=0.0002) (Table 3). 병변 내부의 에코성 초점은 양성 간질세 포 종양 12예 중 1예(8.3%)에서 관찰되었고 악성 간 질세포 종양은 7예 중 3예(42.9%)에서 관찰되어 의 미 있는 차이를 나타내지 않았다(p=0.11)(Table 3).
종양 내부의 낭성 병변은 양성 간질세포 종양 12예 중 1예(8.3%)에서 관찰되었고 악성 간질세포 종양 7 예 중 6예(85.7%)에서 관찰되어 의미 있는 지표로 조사되었다(p=0.001)(Fig. 2). 병변 외벽 변연 소견은 양성 간질세포 종양 12예 모두에서 규칙적인 변연 소견을 나타내었고, 악성 간질세포 종양 7예 중 6예 (85.7%)에서는 불규칙한 변연 소견을 나타내어 병 변 외벽 변연의 불규칙성도 유의한 지표로 조사되 었다(p=0.0003). 그 외 소견으로 병변의 타장관 침
Fig. 2. Two cases of gastric malignant stromal cell tumor. (A) Endoscopic image of a submucosal tumor with central ulceration located in gastric body and its endosonographic image of 6 ㎝ sized large tumor with multiple central necrosis. (B) Endoscopic image of a huge submucosal tumor with bleeding located in prepylorics and its endosonographic image of 9 ㎝ sized inhomogenous tumor with central echogenic spots and irregular outer margins.
598 대한소화기학회지 : 제 34 권 제 5 호 1999
윤, 혈관 침윤, 림프절 전이, 복수 등의 소견은 관찰 예가 거의 없어 조사되지 못하였다.
2. 종양의 위치 및 궤양 동반 유무에 따른 감별 기준
병변의 위치는 양성 간질세포 종양 12예는 십이 지장 1예, 위유문부 2예, 위분문부 및 위저부 2예, 체 부 7예로 위체부에서 가장 많이 관찰되었다. 7예의 악성 간질세포 종양은 십이지장 1예, 위유문부 1예, 체부 5예로 위체부에서 흔하게 위치하여 위치에 의 한 차이는 보이지 않았다. 또한 종양 중심부 궤양을 동반한 경우는 양성 간질세포 종양은 66.7% (8/12 예), 악성 간질세포 종양은 모두에서 관찰되었으며 궤양 동반에 따른 감별 기준의 유의성은 없었다 (Table 3).
고 찰
위십이지장에 발생하는 악성과 양성 간질세포 종 양은 가장 흔한 상부위장관 점막하 종양이며 악성 간질세포 종양의 경우 전체 간질세포 종양의 20%까 지 차지하고 있는 것으로 알려지고 있다.4,5 이제까지 가장 중요하게 제시되는 간질세포 종양의 양성과 악 성 감별 지표는 크기가 4 cm 이상인 경우 악성 가능 성이 크다고 생각되고 있다.6 상부위장관 내시경검 사상 융기된 병변으로 정상 점막으로 싸여 있고 중 심부에 궤양을 동반한 함몰과 특징적인 가교주름 (bridging fold)이 관찰되면 어렵지 않게 간질세포 종 양으로 진단할 수 있고 크기가 4 cm 이상으로 현저 하게 크고 종양 중심부에 거대 궤양 등이 동반되어 있는 경우 악성 간질세포 종양 가능성을 시사하겠지 만1,10 크기 기준이 애매모호한 경우, 크지만 중심부 궤양 동반이 없는 경우, 크기가 4 cm 이하로 작지만 중심부 궤양이 큰 경우 등 여러 가지의 육안적 소견 만으로는 악성화를 가늠하기 애매한 경우들도 대하 게 된다. 간질세포 종양의 치료는 국소적 절제 혹은, 병변을 포함한 근치적 절제 등을 시행하게 되지만 수술에 따른 합병증의 발생률이 높은 경우이거나 고 령의 환자들에서는 불필요한 수술을 줄여야 하기 때 문에 양성과 악성 간질세포 종양을 감별하는 것이
임상적으로 중요하다. 악성 간질세포 종양의 진단은 조직학적 소견이 가장 중요하므로4 고배율 시야에 서 세포핵분열을 일으키는 세포 수, 간질세포의 분 화도, 주변 조직으로의 침윤, 림프절 전이 등으로 확 인할 수 있으나 이런 소견은 절제된 종양으로만 확 인이 가능하며 상부위장관 내시경검사시 종양 중심 부에 동반된 궤양에서 내시경적 조직검사가 시행되 어도 종양 내부 전체의 소견을 반영해 줄 수 없어 수술하지 않고는 정확한 진단을 내리기 어렵다. 또 한 종양의 위치나 형태, 수, 궤양 및 출혈 여부 등도 악성 여부를 감별하는 데 도움을 주지 못하는 것으 로 보고12되고 있다. 그러나 임상적으로 간질세포 종 양의 양성과 악성의 감별은 중요한 문제이므로 이 들 종양의 악성 여부를 예견하기 위한 노력들이 필 요할 것으로 보인다. 실제적으로 EUS는 점막하 종 양의 질적 진단 및 침윤도, 병기 설정 등에 매우 중 요한 역할을 하고 있어 EUS 소견을 악성 여부를 감 별할 수 있는 지표로 응용하고자 하는 연구1,2,6-9들이 보고되어졌다. 상부위장관 점막하 종양에서 양성과 악성을 구분할 수 있는 EUS의 소견으로는 종양의 크기가 5 cm 이상되고 불규칙한 병변이나 경계를 가지는 경우 악성에 가깝다고 보고8되었고, EUS상 보이는 낭성 병변(cystic space)은 조직학적으로 종 양 내부의 액화 괴사와 일치하여 악성에 더 가까운 소견으로 보고된다.8 또한 불규칙한 외측 변연과 종 양의 크기가 악성 판정의 기준으로 의미가 있는 것 으로도 보고된다.1-3,6,8,9 최근에 외국 보고13는 간질 세포 종양의 악성 여부를 판가름할 수 있는 지표로 종양의 크기(>4 cm), 불규칙한 외측 변연 경계, 종 양 내부 에코의 불균질성, 종양 내부의 낭성 병변의 동반, 또한 종양 내 에코성 초점(echogenic foci)의 소견이 있는 경우를 악성을 시사하는 소견으로 제 시하였다. 국내의 보고7에서는 식도를 포함한 상부 위장관 간질세포 종양 33예에 대해 EUS 소견을 통 하여 4 cm 이상의 크기, 종양 내부 에코의 불균질 성, 종양 내 낭성 병변이 있는 경우에 악성을 시사 하고 이 세 가지 중 2가지 이상인 경우 민감도 66.7%, 특이도 100%의 진단 성적을 나타낸다고 보 고하였다. 본 연구에서도 기존의 연구들과 크게 다 르지 않았으며 악성과 양성 종양을 감별하기 위한
허재형 외 6인. 위십이지장의 간질세포종양의 내시경초음파적 감별 599
통계적으로 유의한 지표를 보면, 4 cm 이상의 종양 크기, 종양 내부 에코의 불균질성, 종양 내 낭성 병 변(>3 mm)의 동반, 그리고 종양의 외측 변연이 불 규칙한 경우의 4가지였다. 국내의 연구에서는 종양 의 외측 변연의 불규칙성에 대해서는 의미 있는 지 표로 조사되지 않았으나 저자들의 연구에서는 양성 종양의 경우 외측 변연이 모두 규칙적이었으나 악 성 종양에서는 85.7%인 많은 수에서 외측 변연이 불규칙하여 악성 종양을 감별하는 데 도움이 되었 다. 또한, 종양 내 에코성 초점, 종양의 위치나 궤양 동반은 악성 감별에 도움이 되지 못하였는데 이 중 종양 내 에코성 초점의 존재가 간질세포 종양의 악 성도 판단에 기준지표로 보고한 연구13와 달리 본 연구에서는 감별지표로서 유의성은 없었으나 추후 더 많은 예를 대상으로 확인할 필요가 있을 것으로 생각된다. 결론적으로 양성과 악성 간질세포 종양을 감별하는 EUS지표로는 4 cm 이상의 종양 크기, 병 변 외벽 변연의 불규칙성, 병변 내부의 불균질성, 병 변 내부의 낭성 병변, 병변 내부의 불균질 에코 등 이 의미 있게 조사되었다. 그러므로 수술적 치료 혹 은 추적검사를 선택 결정하는 데 있어서 이러한 지 표들의 관찰은 임상적으로 유용하게 적용될 수 있 을 것으로 보인다.
요 약
목적: 위십이지장에 발생하는 간질세포 종양 (stromal cell tumor)은 장벽의 고유근층에서 기원하 는 저에코성 종양으로 내시경초음파검사(EUS)상 쉽 게 진단할 수 있고 그 질적 분석으로 양성과 악성을 감별하려는 노력이 시도되고 있다. 본 연구에서는 간질세포 종양의 양성과 악성을 감별하기 위한 의미 있는 내시경초음파적 지표를 조사하였다. 대상 및 방법: 1994년 6월부터 1998년 8월까지 간질세포 종 양이 의심되어 EUS를 실시한 환자 중 수술적 적출 술로 병리조직학적 진단이 가능했던 19예의 환자(양 성 간질세포 종양 12예, 악성 간질세포 종양 7예)에 서 초음파내시경 소견을 통해 양성과 악성 질환의 감별점을 비교하였다. 초음파내시경의 지표로서는 종양의 크기(4 cm 기준), 병변 외벽 변연의 불규칙
성, 종양 내 불균질성, 종양 내 낭성 에코, 종양 내 에코성 초점 등을 비교하였다. 결과: 4 cm의 크기를 기준하였을때 4 cm 이상을 보이는 것은 악성 종양 의 85.7%이며, 양성 종양은 8.3%에 불과하였다 (p=0.001). 종양 내 불균질성은 악성 종양은 전 예, 양성 종양은 8.3%로 악성 종양에서 현저히 빈번하 게 관찰되었다(p=0.0002). 병변 외벽 변연의 불규칙 성은 악성 종양의 85.7%에서 관찰되었고, 양성 종 양은 모두에서 변연이 규칙적이었다(p=0.0003). 에 코성 초점은 악성 종양의 42.8%에서 관찰되었으며 양성 종양은 8.3%로 통계적인 유의성은 없었다 (p=0.11). 종양 내 낭성에코는 악성 종양의 85.7%에 서, 양성 종양에서는 불과 8.3% 에서 관찰되었다 (p=0.001). 그 외의 지표로서 림프절 전이, 복수, 혈 관 혹은 타장기 침윤 등의 소견은 거의 관찰할 수 없어 비교하지 못하였다. 결론: 위십이지장의 간질 세포 종양의 악성과 양성의 감별 진단에 있어서 EUS를 이용한 악성 종양의 소견으로서는 크기(≥4 cm), 병변 외벽 변연의 불규칙성, 종양 내 낭성 에 코, 종양 내 불균질성이 의미 있는 감별지표로 조사 되었다. 그러므로 이와 같은 EUS 지표들을 고려하 면 간질세포 종양의 양성과 악성을 구별하는 데 도 움이 될 것으로 생각된다.
색인단어: 내시경 초음파, 양성 간질세포 종양, 악 성 간질세포 종양, 감별 진단
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