J Korean Soc Transplant
2006;20:253-257 □ 증 례 □
253
서 론
Crystal로 인한 급성 신부전은 신세뇨관에 불용성의 cry- stal이 침착되어 생기며 대표적으로 종양융해증후군에서 보 이는 요산 crystal의 침착을 들 수 있다.(1,2) Acyclovir, sulfo- namide, methotrexate, indinavir, triamterene 등이 대표적인 약 제로 알려져 있고 동반된 신기능 장애가 있거나 혈관 내 용적이 감소한 상태에서 발생 빈도가 높다.(3) Acyclovir를 사용하는 경우 12∼49%에서 급성 신부전이 발생하며 신기 능 장애와 혈관 내 용적 감소 외에 급속한 약제의 정주 또 한 위험인자로 알려져 있다.(4-6) 특징적인 소견으로 요 검 사상에서 birefringent needle shape의 acyclovir crystal이 관찰 된다.(1,3-7) 약물에 의한 crystal-induced acute renal failure는 대부분 가역적이어서 수액공급과 이뇨제 사용 및 투석 등 의 보존적 치료 후 호전된다. 저자들은 신이식 후 면역억제 제를 투여하고 있는 환자에서 고용량의 acyclovir를 급속히 정주함으로써 발생한, 신이식 후 급성 거부반응과의 감별 이 필요했던 acyclovir로 인한 심한 crystal-induced acute renal failure 1예를 경험하였기에 보고하고자 한다.
증 례
환자는 48세 남자로 1977년 단백뇨와 혈뇨가 있어 신조 직 검사를 권유 받았다. 이후 외래 방문 없이 지내다가 1988 년 두통을 주소로 내원하였고 당시 혈압은 220/110 mmHg 이었다. 입원 당시 현미경적 혈뇨와 2.25 g/day의 단백뇨가 있었으며 혈청요소질소 12 mg/dL, 혈청 크레아티닌 0.9 mg/dL로 정상범위였다. 신조직 검사상 메산지움 증식성 사 구체신염(mesangial proliferative glomerulonephritis)으로 진 단받았다. 1992년 제2형 당뇨병을 진단받고 치료를 시작하 였다. 1999년 혈청요소질소 19.9 mg/dL, 혈청 크레아티닌 1.7 mg/dL였으며 이후 외래방문 없이 지냈다. 2001년 10월 25일 폐부종에 의한 호흡곤란으로 내원하였다. 혈청요소질 소 80 mg/dL, 혈청 크레아티닌 11.8 mg/dL로 만성 사구체신 염에 의한 말기신부전 진단하에 응급으로 혈액투석을 시작 하였으며 이후 주 3회 혈액투석을 시행하였다.
책임저자：김용림, 대구시 중구 삼덕동 50번지 경북대학교병원 신장내과, 700-721 Tel: 053-420-5553, Fax: 053-423-7583 E-mail: [email protected]
Crystal-induced Acute Renal Failure due to Acyclovir in a Renal Transplant Patient
Hyeock-Joo Kang1,2, Chan-Duck Kim2, Woo-Taek Tak1, Sung-Won Park2, Ho-Sang Bae2, Sun-Hee Park2, Jeong- Ho Lee1 and Yong-Lim Kim2
1Department of Internal Medicine, Dongguk University Medical Center Kyongju Hospital,2Department of Internal Medicine, Kyungpook National University Hospital, Daegu, Korea Several medications are associated with the production of crystals that are insoluble in human urine. Intratubular precipitations of these crystals can lead to acute renal insufficiency. Many patients who require treatment with these medications have additional risk factors, such as volume depletion, underlying renal insufficiency and immunocom- promised state that increase the risk of drug induced intrarenal crystal deposition. We experienced a case of crystal-induced acute renal failure due to acyclovir in a 44 year-old male renal allograft recipient. He was diagnosed as Varicella Zoster at 12 days after transplantation, and treated with intravenous (IV) acyclovir (IV infusion of acyclovir 250 mg mixed with normal saline 100 mL within several minutes three times a day, total seven times). Two days after initiation of IV acyclovir, serum BUN was increased up to 160 mg/dL, serum creatinine was increased up to 9.9 mg/dL and urine output was decreased to anuria. With discon- tinuation of acyclovir, hemodialysis was started as treatment of renal insufficiency. Renal function was restored after discontinuation of acyclovir. (J Korean Soc Transplant 2006;20:253-257)
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중심 단어: 아시클로버, 크리스탈, 급성신부전
신이식 환자에서 발생한 Acyclovir로 인한 Crystal-induced Acute Renal Failure 1예
1동국대학교 의과대학 내과학교실, 2경북대학교 의과대학 내과학교실
강혁주1,2․김찬덕2․탁우택1․박성원2․배호상2․박선희2․이정호1․김용림2
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2004년 12월 30일 형을 공여자로 하여 생체 신이식을 시 행받았다.
조직적합항원 검사상 A와 B가 각각 한 개씩 mismatch 였 으며 DR은 모두 일치하였다. 만성 B형 간염환자로 간조직 검사상 mild central lobular fibrosis가 있는 reactive hepatitis의 소견이 있어 이식 직후부터 lamivudine 100 mg을 예방적으 로 투여하였다. 면역억제제로는 cyclosporine (sandimmum NeoralⓇ, 200 mg bid po), mycophenolate mofetil (CellceptⓇ, 750 mg bid po), methylprednisolone (Solu-medrolⓇ, 250 mg bid iv)을 투여하였다. 신이식 수술 후 특별한 합병증 없이 소변 량은 충분히 유지되고 혈청 요소질소와 혈청 크레아티닌이 지속적으로 감소하여 술 후 6일째 혈청요소질소 15.6 mg/dL, 혈청 크레아티닌은 0.9 mg/dL로 정상화되었다.
술 후 12일째 통증을 동반한 우측 흉부와 전와부, 등에 이어지는 피부절을 따라 수포가 발생하여 대상포진 진단 하에 acyclovir (ZoylexⓇ, 250 mg)를 생리 식염수 100 mL와 혼합하여 하루 3회 정주(총 7회)하였으며, 당시 혈청요소질 소는 17.3 mg/dL, 혈청 크레아티닌은 0.9 mg/dL였다. 요 검 사상 농뇨가 관찰되고 배뇨곤란 증상과 함께 39oC의 고열 이 있어 신우신염 진단하에 ciprofloxacin (200 mg bid)을 정 주하였으며 요 균동정상 Acinetobacter baumannii와 Kleb- siella pneumoniae가 배양되었다.
술 후 14일째 혈청요소질소는 41.2 mg/dL, 혈청 크레아티 닌은 2.12 mg/dL로 증가하고 소변량이 감소하여 acyclovir (ZoylexⓇ)를 famciclovir (FamvirⓇ, 500 mg qd po)로 투약 변 경하였다. 술 후 15일 째 혈청요소질소는 65.7 mg/dL, 혈청 크레아티닌은 4.55 mg/dL로 증가하고 지속적인 고열이 있 어 이식신에 대하여 조직검사 및 Doppler 초음파를 시행하 였으며 항생제를 meropenem (MeropenⓇ, 500 mg bid 정주)으 로 전환하고 향후 12일간 술 후 26일째까지 계속 사용하였 다. Doppler 검사상에서 신실질 에코는 증가되어 있었으나
관류는 비교적 정상이었다(Fig. 1). 면역억제제를 myco- phenolate mofetil (CellceptⓇ, 750 mg bid po)에서 myco- phenolic acid (MyforicⓇ, 750 mg bid po)로 변경하고 steroid pulse therapy를 시행하였다.
술 후 19일째 혈청요소질소는 160 mg/dL, 혈청 크레아티 닌은 9.9 mg/dL로 증가하고 무뇨가 생겨 혈액 투석 시행하 였다. 신스캔(DTPA scan) 검사상 perfusion 및 excretion이 모 두 감소한 양상을 보였다(Fig. 2). 이식신 조직생검에서는 중증의 급성세뇨관괴사 소견과 acute transplant glomerulopa- thy 소견이 함께 보였다(Fig. 3). C4d 염색검사상 peritubular capillary에 mild staining이 관찰되었으나 환자의 앞선 PRA (panel reactive antibody) 검사상 0%였고 DSA (donor specific antibody) 양성의 증거가 없어서 급성 거부반응으로 보기는 힘들다고 판단하였다. Acyclovir에 의한 급성세뇨관괴사가 주된 병변일 것이라 보고 면역억제제만 변경하였다(cyclos- porine [Sandimmum NeoralⓇ, 200 mg bid po), mycophenolic acid (MyforicⓇ, 750 mg bid po), Prednisolone (15 mg bid) 에 서 FK-506 (PrograftⓇ) , mycophenolic acid (MyforicⓇ, 1.0 g bid po), Prednisolone 15 mg bid로 변경]. 술 후 22일째 요 Fig. 2. DTPA renal scan on day 19 shows decreased perfusion.
Fig. 1. Renal Doppler ultrasonography on day 15 shows increased renal parenchymal echogenecity and relatively normal perfusion.
강혁주 외：신이식 후 발생한 Crystal-induced ARF 255 ꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
편광현미경상 birefringent needle shape의 crystal이 확인되었 으며(Fig. 4), 급성 혈관성 거부반응보다는 acyclovir에 의한 급성 세뇨관괴사가 주된 병변일 것이라 판단하고 혈액투석 을 시행하면서 경과를 관찰하였다. 술 후 22일째부터 소변 량이 증가하기 시작하여 이후 지속적으로 혈청요소질소와 혈청 크레아티닌이 감소하였고 환자는 술 후 35일째 퇴원
하여 현재 외래에서 추적 관찰 중이며 혈청요소질소와 혈 청 크레아티닌 수치는 정상이다(Fig. 5, Table 1).
고 찰
신이식 후 급격한 이식신 기능장애를 초래하는 원인은 Fig. 4. Polarizing microscopy shows birefringent needle shape acyclovir crystal (arrow) in urine sediment.
Fig. 3. Pathologic findings of graft biopsy. (A) There is no cellular proliferation or inflammatory cell infiltration in glomerulus. (B) There are severe inflammatory cells infiltration in tissue, but no evidence of tubulitis. (C) Tubular epitherial cells show edematous changes and granular formation (arrow). (D) Tubules show desquamated epithelial cells as shown in acute tubular necrosis. (Magnification power ×200).
A B
D C
256 대한이식학회지：제 20 권 제 2 호 2006
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급성 거부반응 외에도 요로폐쇄, 요누출과 같은 외과적 합 병증과 체액량 감소에 의한 신전선(prerenal) 신부전, 약제에 의한 신독성, 급성 세뇨관 괴사 등이 있다. 치료에 앞서 이 들과의 감별이 무엇보다 중요하다. 이 중 약제에 의한 신독 성의 기전은 각 약제의 약리적 작용, 대사, 배설경로 등에 따라 다양하다. 어떤 약제들은 소변에서 녹지 않는 crystal을 생산하여 신세뇨관에 침착되어 급성 신부전을 유발할 수 있다. 이러한 약제들로 대표적인 것은 acyclovir, sulfona- mide, methotrexate, indinavir, triamterene 등이며, 드물게 pridoxylate, primidone, ciprofloxacin, vitamin C, foscarnet, cephalexin, ampicillin, xylitol, aspirin 등이 있다.(8) Crystal로 인한 급성 신부전의 고위험군으로는 심하게 수분량이 줄어 들어 있는 환자가 가장 위험하다. 기존의 신부전이 있는 경 우, 많은 양의 약제를 투여하는 경우, 대사성 산증/알칼리증 또는 신세뇨관 산증이 있는 경우, HIV 감염이 있는 경우나
면역력이 억제된 환자에서도 주의해야 한다.(1,9-11) 평생 면역억제제를 복용하는 장기 이식환자에서는 거의 모든 생물체에 의한 감염에 걸리기 쉽다. 현재 바이러스 감 염은 이식 환자의 사망과 유병률에 가장 중요한 영향을 미 치는 감염 질환이다. 이 중 Varicella-zoster virus의 경우 신이 식 환자의 약 10%에서 이식 후 2개월∼3년 사이에 임상적 인 대상포진을 경험한다. 어릴 때 수두를 앓은 후부터 신경 절의 후근에 잠복해 있던 바이러스의 재활성에 의해 T3∼
L3 사이의 피부절에 심한 동통과 수포성 병변을 초래한다.
이식 환자와 같이 면역 기능의 장애가 있는 경우는 병변이 비전형적인 부위에도 발생한다.(12-14) 면역억제제를 사용 하는 환자에서의 수두 및 대상포진의 치료는 acyclovir의 정 맥주사가 원칙이다. 투여량은 500 mg/m2을 8시간 간격으로 하루 3회 7일간 주사한다. 신기능 정도에 따라 투여량을 조 절해야 된다. 주사 시 주의할 사항은 bolus 주사를 하지 말 Table 1. Clinical course with medications and examinations
ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ
POD BP U.O. S-cr Steroid CyA MMF FK506 Actclovir Famciclovir
Remarks
(day) (mmHg) (mL/day) (mg/dL) (mg) (mg) (gm) (mg) (mg) (mg)
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
0 180/90 8,335 6.8 500 200 bid - - - -
2 150/80 3,515 1.7 125 bid 200 bid 0.75 bid - - -
8 140/90 2,400 1.0 15 bid 200 bid 0.75 bid - - - DTPA
12 150/90 2,000 0.9 15 bid 200 bid 0.75 bid - 250 tid -
14 120/80 785 2.1 15 bid 200 bid 0.75 bid - 250 qd -
15 160/90 25 4.6 250 bid 200 bid 0.75 bid - 500 qd Doppler, Bx
16 120/80 250 7.8 250 bid 200 bid 0.75 bid - 500 qd HD
19 140/80 30 9.9 15 bid 200 bid 1.0 bid - 500 qd DTPA, HD
20 160/90 17 6.3 15 bid Stop 1.0 bid 1.5 bid 500 qd
22 180/80 480 5.3 15 bid - 1.0 bid 1.5 bid Stop
33 140/80 3,260 2.9 20 qd - 1.0 bid 2.0 bid -
ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ POD = postoperative day; DTPA = DTPA kidney scan; Doppler = Doppler ultrasonography; Bx = biopsy; HD = hemodialysis.
Fig. 5. Time course of serum crea- tinine and urine output after renal transplantation.
강혁주 외：신이식 후 발생한 Crystal-induced ARF 257 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 고 반드시 0.45 또는 0.9% 생리식염수에 섞어 1시간 이상에
걸쳐 점적주사해야 한다.(15)
Acyclovir는 사구체 여과와 세뇨관 분비를 통해 신속하게 소변으로 분비되며, 세뇨관 내에서 고농도로 유지된다. 변 화되지 않은 약제의 신장을 통한 배설이 약제제거의 62∼
91%를 차지한다. 생리적 pH에서 최대 용해도가 2.5 mg/mL 으로 소변에서 비교적 불용성이다.(16,17) 특히 요속이 줄어 드는 원위 세뇨관 내에서 불용성이 되어 acyclovir의 정주는 신장 내 신세뇨관 내의 crystal 침착을 유발한다.(1,3-5) 경구 Acyclovir를 투여 중인 환자에서 급성신부전을 동반한 급성 간질성 신염이 발생한 증례가 있으나(18) 특히 고량의 acyclovir를 빠른 속도로 주입하면 신세뇨관 내 약물농도가 급격히 상승하므로 crystal 침착의 위험이 높다고 하겠 다.(1,3-7) 본 증례의 경우 면역력이 억제되어 있는 고위험 군에 속하는 환자로, 특히 급성신부전의 발생에 기여했을 가능성이 있는 급성신우신염이 동반된 상태에서 주의를 기 울여야 했음에도 불구하고 acyclovir 정주 시 충분히 느린 주입시간을 유지하지 않고 수분에 걸쳐 bolus로 시행함으로 써 crystal 생성이 용이했다고 볼 수 있다.
Acyclovir에 의한 crystal-induced ARF를 예방하기 위해서 는 용량이 renal insufficiency 정도에 따라 적합하여야 하며 약제주입을 1∼2시간에 걸쳐 천천히 하여야 한다. 약제 주 입 전에 충분한 체액량을 유지하여 소변량을 높게(100∼
150 mL/h) 유지하여야 한다. 고리관 이뇨제(loop diuretics)를 사용하는 것이 소변량을 유지하는데 도움이 되나 과이뇨를 주의하여야 한다.(1,8)
치료로는 약제의 중단 또는 감량이 중요하다. 대부분의 환자에서 acyclovir를 중단하는 것만으로 신기능을 회복한 다. 또한 신세뇨관을 막고 있는 crystal의 wash out을 위해 고리관 이뇨제를 사용하여 이뇨를 유도하거나 체액량의 상 태를 호전시키는 것도 도움이 된다.(1,8) 신부전이 심한 경 우 투석을 시작하는 것이 좋으며, 혈액투석은 상당한 양의 acyclovir를 제거하나, 복막투석은 덜 효과적이므로 사용하 지 않는다.(8) 본 증례의 경우에는 이뇨제는 사용하지 않고 acyclovir의 사용을 중단하였으며 혈액투석을 시행함으로써 호전되었다.
이상에서 신이식 후 항바이러스 제제를 사용한 후 발생 한 crystal로 인한 급성 신부전 1예를 살펴 보았고, 향후 본 증례와 같이 이식 후 면역이 억제된 상태에서 acyclovir를 쓸 경우 충분한 주의를 기울여야 하며 상기 약제 사용 후 신부전이 발생할 경우 조기에 진단하고 적절한 치료를 선 택하는 것이 중요하다.
REFERENCES
1) Berns JS, Cohen RM, Stumacher RJ, Rudnick MR. Renal aspects of therapy for human immunodeficiency virus and associated opportunistic infections. J Am Soc Nephrol 1991;
1:1061-80.
2) Conger JD. Acute uric acid nephropathy. Med Clin North Am 1990;74:384-92.
3) Sawyer MH, Webb DE, Balow JE, Straus SE. Acyclovir- induced renal failure. Clinical course and histology. Am J Med 1988;84:1067-71.
4) Brigden D, Rosling AE, Woods NC. Renal function after acyclovir intravenous injection. Am J Med 1982;73(Suppl 1A):182-5.
5) Keeney RF, Kirk LE, Brigden D. Acyclovir tolerance in humans. Am J Med 1982;73(Suppl 1A):176-81.
6) Bean B, Aeppli D. Adverse effects of high-dose intravenous acyclovir in ambulatory patients with acute herpes zoster. J Infect Dis 1985;151:362-5.
7) Spiegel D, Lau K. Acute renal failure and coma secondary to acyclovir therapy. J Am Med Assoc 1986;255:1882-3.
8) Perazella M. Crystal-induced acute renal failure. Am J Med 1999;106:459-65.
9) Perazella MA, Brown E. Electrolyte and acid-base disorders associated with AIDS: an etiologic review. J Gen Intern Med 1994;9:232-6.
10) Schilsky RL. Renal and metabolic toxicities of cancer chemotherapy. Sem Oncol 1982;9:75-83.
11) Narins RG, Carley M, Bloom EJ, Harrison DS. The nephroto- xicity of chemotherapeutic agents. Sem Nephrol 1990;10:
556-64.
12) Fishman JA, Rubin RH. Infection in organ-transplant reci- pients. N Engl J Med 1998;338:1741-51.
13) Rubin RH. Infections disease complications of renal trans- plantation. Kidney Int 1993;44:221-36.
14) Sia IG, Paya CV. infections complications following renal transplantation. Surg Clin North Am 1998;78:95-112.
15) 김현철, 조원현. 신이식 환자와 감염. In: 장주연 편집. 신장이 식. 제1판. 서울, 군자출판사; 2000. p.179-202.
16) Sawyer MH, Webb DE, Balow JE, Straus SE. Acyclovir- induced renal failure. Clinical course and histology. Am J Med 1988;84:1067-71.
17) Brigden D, Rosling AE, Woods NC. Renal function after acyclovir intravenous injection. Am J Med 1982;73(Suppl 1A):182-5.
18) 백지연, 김은일, 김영옥, 최윤석, 서정필, 김정선 등. 경구
acyclovir를 투여 중인 환자에서 급성신부전을 동반한 급성 간
질성 신염 1예. 대한신장학회지 2000;19:1159-62.
