대한소화기학회지 2006;48:421-426
서 론
급성 A형 간염은 일반적으로 증상이 경미하고 자연히 회복되는 간 질환이다.1,2 A형 간염바이러스의 간외 침범이 없는 경우 양호한 임상 경과를 밟지만, 바이러스에 의한 관절염, 혈관염, 급성 신부전, 전격 간염 등의 전신 합병증 이 동반되면 예후가 불량할 수 있다.3 특히 A형 간염바이 러스에 의한 전격 간부전은 극히 드물지만, 발생할 경우 80% 이상에서 급성 신부전이 동반될 수 있다.4,5 반면, 비 전격 A형 간염에 의한 급성 신부전은 세계적으로 30예 이
상이 보고되었으나,2,4 국내에는 급성 A형 간염에 동반된 급성 간질성 신염 2예,6 급성 A형 간염 이후 급성 신부전 이 발생하면서 Guillain-Barre 증후군과 유사하게 발현된 1 예,7 급성 A형 간염과 동반되어 IgA 신병증이 발생한 급 성 신부전 1예8가 보고되어 있다. 현재까지 급성 A형 간염 에서 급성 신부전이 발생하는 기전에 대해 여러 가설이 제시되고 있으나, 아직 확립된 정설은 없는 실정이다. 저 자들은 최근 비전격 급성 A형 간염과 동반되어 급성 신부 전이 발생한 2명의 환자를 경험하고 이를 보고한다.
비전격 급성 A형 간염과 동반된 급성 신부전증 2예
한림대학교 의과대학 내과학교실, 병리학교실*
김성은․김수진․김형수․김희선․남은숙*․이상규․신수린․김학양
Two Cases of Acute Renal Failure Associated with Non-fulminant Acute Hepatitis A
Sung Eun Kim, M.D., Soo Jin Kim, M.D., Hyoung Su Kim, M.D., Hee Sun Kim, M.D., Eun Sook Nam, M.D.*, Sang Kyu Lee, M.D., Su Rin Shin, M.D., and Hak Yang Kim, M.D.
Departments of Internal Medicine and Pathology*, Kangdong Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, Seoul, Korea
Hepatitis A is generally regarded as a mild, self-limiting disease of the liver. Acute renal failure has rarely been reported in association with non-fulminant acute hepatitis A. Acute tubular necrosis is the most common form of renal injury in such patients. We recently experienced two cases of hepatitis A in which acute renal failure oc- curred early in the course of the illness and had a clinical course suggestive of acute tubular necrosis. In both patients, the clinical course of renal dysfunction was almost parallel to that of hepatic dysfunction. Hemodialysis was performed in patient 1 because of severe uremia despite maintaining urine output more than 2,000 mL per day. On the other hand, hemodialysis was not performed in patient 2 who showed a rapid recovery of renal dysfunction. The renal biopsy of patient 1 demonstrated typical findings of acute tubular necrosis on microscopy.
(Korean J Gastroenterol 2006;48:421-426)
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Key Words: Acute hepatits A; Acute renal failure; Acute tubular necrosis
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Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine Kangdong Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, 445, Gil-dong, Gangdong-gu, Seoul 134-701, Korea Tel: +82-2-2224-2383, Fax: +82-2-478-6925
E-mail: [email protected] ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
접수: 2006년 6월 9일, 승인: 2006년 10월 4일
연락처: 김학양, 134-701, 서울시 강동구 길동 445번지 한림대학교의료원 강동성심병원 소화기내과 Tel: (02) 2224-2383, Fax: (02) 478-6925 E-mail: [email protected]
422 대한소화기학회지: 제48권 제6호, 2006
증 례
1. 증례 1
32세 남자로 내원 5일 전부터 발생한 발열감, 근육통과 수양 설사를 주소로 내원하였다. 환자는 특별한 사회력,
과거력, 여행력이 없었으며, 약제 복용력도 없었다. 입원 당시 혈압 130/80 mmHg, 맥박 64회/분, 호흡수 20회/분, 체 온 37.7oC였으며, 공막 황달을 동반한 급성 병색을 띠고 있었으나 의식은 명료하였다. 복부 진찰에서 경도의 간비 대 외에 신경 검사를 포함한 신체 검사에서 특이 소견은 없었다.
Fig. 2. (A) On immunofluores- cent microscopic study, neither tissue infiltration of anti-immu- noglobulin nor anti-complements was observed. (B) Electron de- posits are not seen in glome- ruli.
A B
A B
C
Fig. 1. (A) Interstitium is mildly edematous and infiltrated by lymphocytes. (H&E, ×40). (B) Tubules are dilated with detached tubular epithelial cells, impacted hyalines, and granular casts (H&E,
×400). (C) Glomerular capillary walls are slightly thin and dilated (silver stain, ×200).
김성은 외 7인. 비전격 급성 A형간염과 동반된 급성 신부전증 2예 423
말초혈액검사에서 백혈구 8,750/mm3, 혈색소 15.5 g/dL, 혈소판 132,500/mm3로 경도의 혈소판감소증이 관찰되었다.
혈청생화학 검사에서 혈액요소질소 53.1 mg/dL, 크레아티 닌 4.9 mg/dL로 신기능 장애 소견이 있었다. AST/ALT 13,680/8,570 IU/L, 총 빌리루빈 5.3 mg/dL로 증가해 있었 고, 프로트롬빈 시간은 22.9초(INR 2.08)로 연장되어 있었 다. 단백뇨(4+)가 있었고, 요화학 검사에서 분획나트륨 이 온 배설은 1.06%였다. IgM A형간염항체가 양성으로 급성 A형 간염으로 진단하였으며, B형간염 표면항원 및 항체, C형간염항체와 항핵항체는 모두 음성으로 다른 간질환의 원인을 배제하였다. 흉부 및 복부 X선 검사, 심전도에서는 특이 소견이 보이지 않았고, 복부 초음파 검사에서 간 실 질 음영이 증가되어 있었으나, 기타 이상 소견은 없었다.
양측 신장 크기는 모두 정상 범위 내에 있었고, 음영이 증 가된 소견을 보였다. 대증 요법으로 환자를 치료하였으며, 체온은 입원 2일째부터 37oC 미만으로 떨어져 정상 범위 로 유지되었다. 이후 지속적으로 혈청 크레아티닌치가 상 승하여 급성 신부전의 원인 감별을 위해 입원 6일째 신 생검을 시행하였다. 신 생검 전에 시행한 혈액 검사에서 혈소판 333,000/mm3, 프로트롬빈 시간은 11.5초(INR 1.10) 로 정상 범위 내에 있었으며, 신 생검 후에 출혈 및 기흉 등의 합병증은 없었다.
광학현미경 관찰에서 세뇨관 간질의 전반적인 부종과 염증세포의 경미한 침윤이 보였고, 세뇨관 내강 내에 원주 가 침착되어 있었다(Fig. 1A, B). 사구체 내 모세혈관 벽은 얇고 확장되어 있었으나(Fig. 1C), 면역형광 염색과 전자 현미경 관찰에서 특이 소견은 없었다(Fig. 2). 환자의 급성 신부전을 급성 A형간염에 의한 것으로 진단하고 대증 치 료를 시행하였다. 입원 12일까지 하루 소변량은 1,000- 4,000 mL로 유지되었으나, 소변량 유지에도 불구하고, 혈 액요소질소 175 mg/dL, 혈청 크레아티닌치 14.9 mg/dL로 상승하였다. 구역, 구토 등의 요독 증상이 나타나 혈액 투
석을 시행하였으며, 혈액 투석을 시행하는 동안에도 하루 소변량은 2,000-3,000 mL로 유지되었다. 입원 20일째 혈액 요소질소 62.1 mg/dL, 혈청 크레아티닌 3.1 mg/dL로 감소 하고, 요독 증상이 호전되어 혈액 투석을 중단하였다. 환 자는 이후 임상 증상과 검사실 소견이 호전되었으며 입원 기간 동안 명료한 의식 상태를 보이다가 입원 28일째 퇴 원하였다(Fig. 3).
2. 증례 2
31세 남자가 내원 5일 전부터 발생한 오심, 발열, 근육 통, 심한 식욕부진으로 내원하였다. 10년 전부터 매일 소 주 1병씩 마신 음주력과 5갑년의 흡연력이 있었으나 기타 약제 복용력 등의 특이 사항은 없었다. 내원 당시 혈압 140/90 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡수 22회/분, 체온은 36.5oC 였다. 급성 병색을 띠고 있었으나 의식은 명료하였고, 공막 황달이 있었다. 신체 검사에서 신경 검사를 포함하여 경도 의 간비대 이외에 기타 특이 소견은 없었다. 말초혈액 검사 에서 백혈구 증가(21,130/mm3) 소견과 혈청생화학 검사에서 혈중요소질소 74.5 mg/dL, 크레아티닌 9.2 mg/dL로 크게 상 승해 있었다. AST/ALT는 1,471/1,361 IU/L, 총 빌리루빈 7.4 mg/dL, 프로트롬빈 시간은 15.1초(INR 1.22)로 연장되었다.
요검사에서 단백뇨(3+), 백혈구 0-1/HPF, 적혈구 10-19/HPF 로 단백뇨와 현미경 혈뇨가 있었다. 요화학 검사에서 분획 나트륨 이온 배설은 2.05%로 신전 신부전을 배제할 수 있 었다. 24시간 요단백은 3.92 g/day로 신증후군 범위의 단백 뇨가 측정이 되었고, 크레아티닌 청소율은 3.89 mL/min으 로 감소해 있었다. IgM A형 간염항체가 양성으로 급성 A 형 간염으로 진단되었고, 기타 B형 간염바이러스항원, C 형 간염항체와 항핵항체 등은 모두 음성이었다. 복부 초음 파 검사에서 간 실질 음영이 증가했으나, 특이 소견은 없 었다. 우측 신장의 크기는 11.7 cm, 좌측은 12.7 cm 정도 로 커져 있었고, 음영이 증가해 있었다. 환자는 급성 A형
Fig. 3. The course of renal and liver function during the illness of the patient (case 1).
Cr, serum creatinine (mg/dL); TB, total bilirubin (mg/dL); ALT, ala- nine aminotransferase (IU/L).
424 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 48, No. 6, 2006
간염과 이로 인한 급성 신부전으로 진단하고 대증 치료를 시행하였다. 입원기간 소변량은 이뇨제를 투여하지 않고도 하루에 2,000 mL이상으로 유지되었다. 혈청 크레아티닌치 가 11.1 mg/dL까지 증가하였으나, 입원 3일부터 감소하여 입원 15일째에 1.8 mg/dL까지 호전되었다. 혈청 크레아티 닌치가 빠르게 감소하고, 요독 증상이 발생하지 않아 신생 검은 시행하지 않았다. 환자는 입원 기간 동안 특별한 의 식 장애 없이 입원 20일째 소변량이 하루에 2,000 mL 이 상 유지되는 상태로 퇴원하였다(Fig. 4).
고 찰
이상과 같이 저자들은 급성 A형 간염과 동반된 급성 신 부전 2예를 경험하였다. 증례 1에서는 신 생검을 통해 면 역 복합체 침착 등 기타 신질환의 가능성을 배제하고, 세 뇨관 간질 부종, 염증세포 침윤, 신세뇨관 손상을 확인하 였다. 증례 2는 더 심각한 신기능 저하 상태로 내원하였으 나, 오히려 빠르게 호전되어 훨씬 양호한 임상 경과를 보 였다. 서론에서 언급한 바와 같이, 급성 A형 간염은 대부 분 환자에서 합병증 없이 자연 회복되며, 전격 간염을 제 외하고 비전격 간염에서 급성 신부전 등의 중한 합병증이 발생하는 경우는 매우 드물다.
국내에서는 1999년 송 등6이 처음으로 비전격 A형 간염 에 동반된 급성 간질 신염을 보고한 이후, Guillain-Barre 증후군과 유사하게 발현된 예,7 IgA 신병증으로 발현한 급 성 신부전을 보고하였다.8 이번 증례도 과거 보고와 완전 히 일치하는 신생검 소견을 보이지 않았으며, 비전격 A형 간염과 합병된 급성 신부전에서 신생검 소견이 매우 다양 하게 보고되고 있어 아직은 단일한 신부전 발생 기전을 제시하기 어렵다.
급성 A형 간염에서 급성 신부전이 발생하는 기전은 A 형 간염항원 등에 의한 면역 침착 반응 또는 사구체 신염,
급성 간질 신염, 내독소 혈증, 고빌리루빈 혈증, 탈수에 의 한 신전 신부전 등으로 다양하게 설명하고 있다. 첫째, 간 염항원에 의한 면역 침착 반응이나 사구체 신염은 B형, 혹은 C형 간염에서 매우 중요하다.9,10 A형 간염에서도 Mathiesen 등이 A형 간염바이러스를 명주 원숭이에 정맥 정주한 후, 감염 초기에 명주 원숭이의 신장 사구체에서 A형 간염항원을 발견하고, 관련 가능성을 제시하였다.11 같은 실험 방법으로 Morita 등은 명주 원숭이에게 증식 사 구체 신염을 유도하였으며, 신생검에서 메산지움에 IgG, IgM이, 모세혈관에 IgA와 보체 C3가 침착된 것을 관찰하 였다.12
한편, 급성 A형 간염에 급성 신부전과 Guillain-Barre 증 후군이 나타난 경우, 혈장교환 치료가 효과가 있어7 면역 복합체 침착을 A형 간염에 합병한 급성 신부전 기전으로 고려해 볼 수 있으나, Mathiesen 등이 신장의 사구체에서 발견한 IgA 침착이 간내 세포에서 IgA 침착보다 적다는 사실을 고려할 때, 급성 신부전의 발생 기전을 면역복합체 의 사구체 침착 하나로 보기는 어렵다.11 위와 같이 A형 간염항원 등에 의한 면역침착반응이나 사구체 신염이 급 성 신부전을 일으키는 기전의 하나로 생각하나, 증례 1의 신 생검 소견에서 급성 세뇨관 괴사에 합당한 소견이 보 였고, 면역형광염색에서 면역글로불린과 보체의 침착은 보 이지 않아 환자의 급성 신부전 기전을 면역침착반응으로 설명하기는 어려웠다(Fig. 2). 증례 2의 경우, 신 생검은 시 행하지 않았으나 신증후군 범위의 단백뇨와 미세 혈뇨가 보여 사구체 손상이 있을 것으로 생각한다. 둘째, A형 간 염 항원에 의한 전격 간염의 경우, 내독소 혈증이 발생하 면서 혈관 수축물질에 대한 신혈관 감수성이 증가되고, 이 것이 신혈관 저항을 증가시켜 신혈류를 감소시켜 신기능 이상을 초래한다.4
이 외에도 내독소 혈증은 저혈압, 호중구의 활성화, 또 는 사이토카인의 분비를 자극하여 신장에 손상을 입히고
Fig. 4. The course of renal and liver function during the illness of the patient (case 2).
Cr, serum creatinine (mg/dL), TB, total bilirubin (mg/dL); ALT, ala- nine aminotransferase (IU/L).
Kim SE, et al. Two Cases of Acute Renal Failure Associated with Non-fulminant Acute Hepatitis A 425
급성 신부전을 일으키는데, 이는 급성 전격 간염의 가장 중요한 사망 원인의 하나이다.13 비전격 간염에서도 쥐 실 험 모델을 통해 전신 저혈압 없이 신 혈류 감소, 사구체 여과율 감소와 신혈관 저항 증가가 확인되어, 쇼크나 저혈 압이 동반되지 않은 상태에서도 내독소 혈증으로 급성 신 부전이 올 수 있다.13 이번 증례에서는 내독소혈증을 증명 하기는 어려웠으나, 발열 등 감염과 관련된 임상 증상이 있었던 것으로 보아 가능한 기전으로 생각해 볼 수 있다.
셋째, 고빌리루빈혈증이 신혈관을 수축시키고, 좌심실 수 축력을 저하시켜 유효 순환 혈장량을 감소시킬 수 있다.14 이는 신장으로의 혈류 순환을 저하시키는 동시에, 신세뇨 관 내 빌리루빈 정체로 신세뇨관에 대한 직접적인 독성 효과를 나타낼 수도 있다.15 또한 혈관 수축물질에 의한 신혈관 감수성 증가로 신 혈류량이 감소되어 급성 세뇨관 괴사가 발생할 수 있다.14 넷째, 급성 A형 간염으로 인한 식욕부진, 발열, 설사 등으로 인한 유효 혈장량 저하는 레 닌-안지오텐신계를 활성화시키고 신혈류를 감소시킨다.2 이는 신전 급성 신부전증을 일으킬 수 있다. 이번 증례에 서는 환자의 신체 검사에서 탈수를 시사하는 소견이 없었 고 검사실 소견에서 분획 나트륨 이온 배설이 1% 이상으 로 신전 급성 신부전증으로 판단할 수 없었다.
증례 1에서는 신 생검을 통해 급성 세뇨관 괴사가 증명 되고, 면역 형광 염색과 전자현미경에서 면역 침착이 배제 되어 이로 인한 사구체 손상을 설명하기는 어려웠고, 고빌 리루빈혈증과 내독소혈증 등이 급성 신부전의 발생과 관 련이 있을 것이라 생각한다. 증례 2에서는 신증후군 범위 의 단백뇨와 혈뇨를 보여 사구체 손상이 의심되나 신 생 검을 시행치 않아 확인할 수 없었다. 증례 2의 경우 10년 동안 매일 소주 1병씩 마셨으며 입원 시 AST/ALT 비가 1.08로 음주의 영향을 배제하기 어려웠다. 일반적인 알코 올 간염에서 AST 수치가 400 IU/L 미만인 것에 비해 입원 시 AST 수치가 1,471 IU/L로 높고 AST 수치의 입원 중 변화가 ALT 수치의 변화보다 빠른 감소를 보인 것을 미 루어 보아 음주가 간 효소치 상승에 미친 영향을 완전히 배제하기는 어려우나 환자의 경과에 있어서 A형 간염바이 러스가 간 손상의 주된 원인이라고 생각한다.
한편, A형 간염과 동반된 급성 신부전에 대해서 아직까 지 확립된 치료법은 없다. 일부 혈액투석을 통해 신기능이 회복되었다는 보고가 있었고,16,17 이외에도 복막투석이나18 혈장교환 등7,19을 시행한 경우도 있었다. Watanabe 등19의 보고에서는 신부전 및 환자 경과에 혈액투석은 효과가 없 었으나 혈장교환 시행 후 빠른 회복을 보였다. 이는 분자 량 500 kd 이상의 독성 물질이나 비정상 혈장단백은 혈액 투석으로 제거하기 어렵고, 혈장교환을 통해 용이하게 제 거될 수 있음을 고려할 때, 독성 물질이 빌리루빈이나 면
역복합체 같은 혈장 단백에 붙어 있을 가능성을 제시한 다.19 증례 1에서 소변량이 하루 2,000 mL 이상으로 유지 되었으나 요독증으로 혈액투석을 시행하였다. 이외에 최근 급성 A형 간염에 동반된 급성 신부전 환자에서 아세틸시 스테인 투여로 신기능 회복을 빠르게 한다는 보고가 있으 나, 증명된 바는 없다.20
결론으로, 증례 1의 경우 신 생검에서 급성 세뇨관 괴사 가 관찰되었고, 증례 2에서는 사구체 손상이 예측되었으나 신 생검을 시행하지 않아 급성 신부전의 정확한 원인은 알 수 없었다. 빌리루빈 최고치는 증례 1보다 증례 2에서 더 높았으나 오히려 혈액투석 치료 없이 빠르게 회복되었 던 점과 국내외에서 보고된 여러 증례에서 빌리루빈이 나 ALT 상승 정도가 혈청 크레아티닌치 증가 정도와 어 느 정도 비례하지만 절대적이지는 않아 빌리루빈이나 ALT 자체가 질병의 중등도나 경과를 직접적으로 반영하 지는 않는 것으로 생각한다.1,2,6-8,16-20
또한 혈액투석이나 복 막투석 및 혈장교환 시행에 있어서 ALT나 빌리루빈의 상 승여부 등의 임상 지표가 신 기능 손상 정도와 비례 관계 를 보이지 않았다.1,2,6-8,16-20
현재까지 알려진 신 기능 부전 을 예측할 수 있는 인자는 없으며, 이에 대한 연구가 더 필요하다. 아울러 급성 A형 간염에 동반된 급성 신부전에 서, 신손상의 기전을 규명하고, 치료방침을 세우기 위해 신 생검이 도움이 될 것으로 생각한다.
참고문헌
1. Faust RL, Pimstone N. Acute renal failure associated with nonfulminant hepatitis A viral infection. Am J Gastroenterol 1996;91:369-372.
2. Lin CC, Chang CH, Lee SH, Chiang SS, Yang YH. Acute renal failure in non-fulminant hepatitis A. Nephrol Dial Trans- plant 1996;11:2061-2066.
3. Inman RD, Hodge M, Johnston ME, Wright J, Heathcote J.
Arthritis, vasculitis, and cryoglobulinemia associated with re- lapsing hepatitis A virus infection. Ann Intern Med 1986;105:
700-703.
4. Wilkinson SP, Davies MH, Portmann B, Williams R. Renal failure in otherwise uncomplicated acute viral hepatitis. Br Med J 1978;2:338-341.
5. Wilkinson SP, Blendis LM, Williams R. Frequency and type of renal electrolyte disorders in fulminant hepatic failure. Br Med J 1974;1:186-189.
6. Song SO, Lee KB, Park BJ, et al. Two cases of acute inter- stitial nephritis associated with acute hepatitis A. Korean J Nephrol 1999;18:1022-1027.
7. Lee DK, Do JK, Kim YJ. Guillain-Barre like syndrome associ-
426 대한소화기학회지: 제48권 제6호, 2006
ated with acute renal failure and thrombocytopenia following acute viral hepatits A. J Korean Med Sci 1997;12:151-156.
8. Lee SM, Kim BS, Park GW. A case of acute renal failure and IgA nephropathy associated with acute hepatitis A. Kore- an J Med 2004;67(suppl):S804-S808.
9. Johnson RJ, Gretch DR, Yamabe H, et al. Membranoprolifer- ative glomerulonephritis associated with hepatitis C virus in- fection. N Engl J Med 1993;328:465-470.
10. Johnson RJ, Couser WG. Hepatitis B infection and renal dis- ease: clinical, immunopathogenetic and therapeutic considera- tions. Kidney Int 1990;37:663-676.
11. Mathiesen LR, Drucker J, Lorenz D, Wagner JA, Gerety RJ, Purcell RH. Localization of hepatitis A antigen in marmoset organs during acute infection with hepatitis A virus. J Infect Dis 1978;138:369-377.
12. Morita M, Kitajima K, Yoshizawa H, et al. Glomeruloneph- ritis associated with arteritis in marmosets infected with hepatitis A virus. Br J Exp Pathol 1981;62:103-113.
13. Badr KF, Kelley VE, Rennke HG, Brenner BM. Roles for thromboxane A2 and leukotrienes in endotoxin-induced acute renal failure. Kidney Int 1986;30:474-480.
14. Green J, Beyar R, Bomzon L, Finberg JP, Better OS. Jaun- dice, the circulation and the kidney. Nephron 1984;37:145-152.
15. Green J, Better OS. Systemic hypotension and renal failure in obstructive jaundice-mechanistic and therapeutic aspects. J Am Soc Nephrol 1995;5:1853-1871.
16. Malbrain ML, De Meester X, Wilmer AP, Frans E, Peeters J, Nevens F. Another case of acute renal failure (ARF) due to acute tubular necrosis (ATN), proven by renal biopsy in non- fulminant hepatits A virus (HAV) infection. Nephrol Dial Transplant 1997;12:1543-1544.
17. Adas M, Tanakol R, Yarman S, et al. Acute renal failure asociated with nonfulminant hepatitis A virus infection. Ren Fail 2002;24:97-102.
18. Mattoo TK, Mahmood MA, al-Sowailem AM. Acute renal failure in nonfulminant hepatitis A infection. Ann Trop Pae- diatr 1991;11:213-215.
19. Watanabe S, Nomoto H, Matsuda M, et al. A case of acute renal failure associated with type A acute hepatitis responds dramatically to plasmapheresis. Tokai J Exp Clin Med 1986;
11:1-4.
20. Shroff GR, Badve SV, Joshi AG, Desai DC, Abraham P, Si- rsat RA. Acute renal tubular injury with acute hepatitis A infection: is it just a coincidence? Nephrology (Carlton) 2004;
9:44-46.
