REVIEW ARTICLE
투고일: 2013년 11월 27일, 심사일: 2013년 11월 28일, 게재확정일: 2013년 12월 3일 책임저자： 김진조, 인천시 부평구 부평동 동수로 56
가톨릭대학교 의과대학 인천성모병원 외과 위장관외과 우: 403-720 Tel: 032-280-5609, Fax: 032-280-5988, E-mail: [email protected]
배제된 잔위를 절제하는 루와이 위우회술
가톨릭대학교 의과대학 인천성모병원 외과 위장관외과
김진조
Resectional Roux-en-Y Gastric Bypass
Jin-Jo Kim
Division of Gastrointestinal Surgery, Department of Surgery, Incheon St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine, Incheon, Korea
Roux-en-Y gastric bypass is a surgical mainstay among bariatric procedures for morbidly obese patients. Conventional Roux-en-Y gastric bypass consists of creation a small gastric pouch, a long Roux limb usually 1-2 meters long to bypass the absorption area of the small bowel, and leaving the distal gastric remnant in situ. However, there have been concerns about not being able to screen the distal gastric remnant for the development of cancer, especially in an area where the incidence of gastric cancer is very high, although few cases of gastric cancer in the distal gastric remnant have been reported so far. Moreover, gastrointestinal bleeding due to the presence of unknown gastric or duodenal ulcer, gastrogastric fistula, high incidence of marginal ulcer, bacterial proliferation and high incidence of duodenogastric reflux which remains in the stomach for a long time have been noted in the distal gastric remnant. In this review, the clinical meaning of resection of the distal gastric remnant during a Roux-en-Y gastric bypass, in an area where the incidence of gastric cancer is very high like Korea, is discussed through the review of literature. Resectional Roux-en-Y gastric bypass can be a viable option with safety in Korea because Korean upper gastrointestinal surgeons are very well trained in gastrectomy.
Key Words: Roux-en-Y gastric bypass, Resection, Distal gastric remnant
서론
루와이 위우회술은 1960년대에 Mason과 Ito(1)에 의해 처음 주창된 이래로 많은 개량을 거치면서 현대 고도비만수술의 주축 으로 자리잡아왔다. 루와이 위우회술은 20 ml 이하의 작은 위낭, 1-2미터 길이의 긴 루 각(Roux limb)을 핵심적인 내용으로 하고 있다. 수술 중 근위부의 분문부를 위주로 하는 작은 위낭을 만들 고 남는 아래쪽 부분은 그냥 그 자리에 남겨두게 되는데 이 잔위 는 대부분의 고도비만 환자들의 연령대가 젊은 것을 감안하였을
때 환자들이 건강을 되찾게 되면 이후 30년에서 50년간 배제된 채 그 자리에 있어야 한다. 배제된 잔위에서 발생할 수 있는 여러 가지 문제들은 다음과 같다 (2).
1. 잔위에서 발견되지 않았던 위궤양이나 십이지장 궤양에 의 한 위장관 출혈
2. 위-위 누공(gastrogastric fistula)
3. 위공장문합부에 발생하는 변연 궤양(marginal ulcer) 4. 배제된 잔위에서의 세균증식
5. 배제된 잔위에서의 잔위 점막의 암성 변화 및 위암 발생
Table 1. Gastric cancer in the excluded stomach after Roux-en-Y gastric bypass Author
(year) Age/sex Nationality Postoperative
year Symptom Diagnosis Disease state Treatment
Raijman (1991) 38/F USA 5 Epigastric pain, fever CT Advanced Remnant
gastrectomy
Lord (1997) 71/F Australia 13 Anemia Retrograde
endoscopy
Early Remnant
gastrectomy
Khitin (2003) 57/F USA 22 Epigastric pain,
distension
CT Advanced Remnant
gastrectomy Escalona (2005) 51/F Chile 8 Epigastric pain,
nausea
CT Advanced Total
gastrectomy
Corsini (2006) 57/M Brazil 4 Abdominal pain,
weight loss
CT Direct invasion to liver, pancreas
Gastro- enterostomy
Harper (2007) 45/F USA 1 Abdominal pain,
bloating
CT Carcinomatosis
peritonei
Tube gastrostomy
이러한 문제들 중 특히 마지막 문제의 경우 일반적으로 고도 비만수술이 많이 시행되고 있으나 위암의 유병률이 높지 않은 미 국을 비롯한 서구 국가들에서는 별다른 관심을 유발할 수 없겠지 만 세계적으로 위암의 유병률이 높은 지역에서는 비만외과의뿐 만 아니라 환자들에게도 관심이 높은 문제가 아닐 수 없다. 위암 은 2010년 현재 우리나라에서 발생률 60.3명/100,000명(남자:
80.8, 여자: 39.8명)으로 전체 암 중 유병률 2위를 기록하고 있으 며 3번째로 높은 암 관련 사망률을 보여주고 있다 (3). 이런 이유 로 우리나라 국민건강보험공단에서는 모든 40세 이상의 성인남 녀를 대상으로 2년에 1회씩 위암에 대한 무료 집단검진을 실시 하고 있다. 이런 현실에서 단지 현재까지 보고된 배제된 잔위에 서의 위암 발생 증례가 적다고 해서 가볍게 다루고 넘어갈 수 있 는 문제는 아니라고 생각된다.
본 연구에서는 루와이 위우회술 이후 배제된 잔위에서의 위암 발생 빈도, 잔위에 대한 검진 방법 등을 고찰해 보고 이에 대한 대 안으로 제시될 수 있는 위우회술 당시 배제된 잔위를 절제하는 수술(resectional RYGBP)의 용이성 및 안전성 그리고 그 임상적 인 유용성을 문헌고찰을 통해 조사해보고자 한다.
배제된 잔위에서의 위암 발생 위험도
아직까지 루와이 위우회술에서 배제된 잔위에 위암의 발생 위 험도에 대해서는 잘 알려져 있지 않다. 배제된 잔위의 경우 섭취 한 음식물의 이동 경로에서 완전히 배제되기 때문에 외부에서 들 어오는 발암물질과의 접촉이 줄어들 수 있으므로 위암 발생률은 정상인들에 비해 더 떨어질 수 있다. 그러나 잔위에는 역류된 십 이지장액이 오랜 시간 동안 정체되어 있을 수 있고, 동물실험에 서 증명되었듯이 (4), 이에 의해 발암과정이 촉진될 수 있다는 양 면성을 가졌다 (5). 현재까지 문헌에 보고된 배제된 잔위에서의
위암 발생 증례는 총 6예이다(Table 1) (6-11). 이들 중 조기위암 으로 발견 된 예는 1예밖에 없었고 (7) 나머지 5예는 모두 진행 성 위암으로 발견되었으며 그 중 2예에서는 간과 췌장에 직접침 윤 및 복막파종을 동반하여서 치료 불가능한 상태에서 발견되 었다 (10,11). 보고된 증례들의 경우 해당 지역에서 시행된 루와 이 위우회술의 수술 건수와 그 지역의 위암 발생률을 감안할 때 상당히 낮은 빈도로 관찰되기는 하나 대부분의 예에서 진단이 지 연되면서 암이 진행되거나 심지어는 수술이 불가능한 상태에서 발견되기 때문에 주의를 요한다. 이렇게 진단이 지연되는 주된 이유는 배제된 잔위에 대한 진단적 접근이 기술적으로 어렵고 위 우회술 후 발생하는 여러 가지 상부 위장관 증상이 위암으로 인 한 증상과 분간하기 힘들기 때문이다 (5,12). Flickinger 등(13) 은 배제된 잔위에 대한 역행성 위내시경을 통해 53%에서 잔위의 담즙 정체가 관찰되었고 만성위염 21%, 그리고 장형화생이 9%
에서 관찰됨을 보고하였다. 위의 평균 pH는 3이어서 담즙역류 와 함께 약산성 환경이 관찰되었으며 위염은 어떤 경우에는 반복 적으로 위내시경을 시행해도 사라지지 않아서 수술 후 매 5년에 한 번씩은 내시경을 해야 한다고 주장하였다. Sohn 등(14)은 427명의 resectional RYGBP를 시행 받은 환자들의 절제된 잔 위에서 급만성 위염 66예, 위저부 용종 7예, 장형화생 3예, 위궤 양 2예, 게실 1예, 낭종 1예, 그리고 평활근종이 1예 관찰되었음 을 보고하였다. 이렇듯 배제된 잔위에는 빈도는 높지 않지만 수 술 당시부터 비정상적인 병변이 존재하기 때문에 수술 전에 반드 시 위내시경을 시행하여 이상 병변이나 위암의 전구병변이 관찰 되지 않는지 확인하여야 하며 특히 위암의 전구병변이 될 수 있 는 만성위염이나 장형화생 등은 Flickinger 등(13)의 보고에서 알 수 있듯이 수술 후 시간이 지남에 따라 빈도가 높아진다.
Sundbom 등(15)은 22명의 루와이 위우회술을 시행 받은 환자 를 대상으로 한 담즙스캔(cholescintigraphy)에서 36%의 환자
들에서 십이지장 위 역류를 관찰하였으며 이러한 역류는 오랜 시 간에 걸쳐 위에 남아 있어서 위우회술을 받은 환자의 1/3 이상이 담즙의 위점막에 대한 발암 작용에 노출되게 된다고 주장하였 다.
배제된 잔위에 대한 진단적 접근 방법
배제된 잔위에 대한 진단적 접근 방법으로는 크게 비침습적인 방법과 침습적인 방법으로 나눌 수 있다. 비침습적인 방법으로 는 일반적인 내시경이나 소아용 대장내시경을 이용하는 역행성 내시경과 이중 풍선 장내시경(double balloon enteroscopy)을 이용하는 역행성 내시경 (12,13,16), 그리고 3차원 CT 영상을 재구성하는 virtual gastroscopy 방법이 있다 (17,18). 침습적인 방법으로는 여러 가지 방법을 동원하여 경피적 위루(percuta- neous gastrostomy)를 형성한 후 이를 통하여 내시경을 시행하 는 방법이 있다 (19-23). 후자의 경우 단순 진단을 목적으로 한 내시경은 드물고 대개는 담석증이나 위장관 출혈 등에 대한 중재 시술이 목적이 되는 경우가 많다. 일반 내시경이나 대장내시경 을 이용한 역행성 내시경의 경우 루 각이 짧은 경우가 아니면 실 패율이 높아서 (2,12,13), 현재와 같이 대부분 1-2 m의 긴 루 각 을 이용하는 위우회술의 경우 이중 풍선 장내시경을 이용하는 것 이 진단의 성공률을 높일 수 있다 (12). 그러나 이 경우에도 일반 적인 검진 목적으로 이용하기에는 지나치게 침습적이고 비용이 너무 많이 든다는 문제가 있다. Virtual gastroscopy의 경우 배 제된 잔위가 잘 확장되어야만 좋은 영상을 얻을 수 있는데 이 방 법 역시 복잡하여 검진 목적으로 이용하기에는 적합하지 않다고 생각된다 (24).
Resectional RYGBP의 배경
Resectional RYGBP는 1998년 Curry 등(25) Tacoma group 에 의해 처음으로 주장되었다. 당시 이들은 실패한 고도비만 수 술들에 대한 구제 수술법(revisional surgery)으로 이 수술을 시 작하게 되었는데 경험이 쌓이면서 구제 수술법으로서뿐만 아니 라 최초 고도비만수술(primary bariatric surgery)에도 확대적 용 하게 되었다. Csendes 등(2) Chile group은 2005년에 개복 resectional RYGBP 400예의 경험을 보고하였는데 절제된 배제 된 잔위의 병리조직검사에서 정상 소견을 보인 예는 10예(8.9%) 밖에 없었으며 나머지의 환자들에서는 위염, 장형화생, 용종, 위 장관기질성종양 등의 소견을 보였다. 이들 중 4명(3.5%)의 환자 에서는 이형성이 관찰되었으며 5명의 환자에서는 수술 전에 헬 리코박터 파일로리 제균치료를 하였음에도 불구하고 헬리코박 터 파일로리 균에 감염된 것이 확인되었다. 이는 Tacoma group
의 잔위에서의 병리조직소견과 비교하였을 때 (15), 훨씬 높은 빈도의 비정상적인 병리조직소견이 관찰될 뿐만 아니라 Tacoma group의 예에서는 보이지 않던 이형성과 같은 치명적 인 위암의 전구병변도 관찰되기 때문에 Chile와 같이 위암의 유 병률이 높은 지역에서 RYGBP를 시행하려 한다면 배제된 잔위 의 절제를 심각하게 고려해 보아야 할 것이라고 주장했다. 2012 년에 같은 group에서 resectional RYGBP 한 환자들에서 기존 의 RYGBP 한 환자들에 비해 수술 후 1년째 혈중 ghrelin 농도가 유의하게 낮게 나타남을 보고하였다 (26). 그러나 낮은 혈중 ghrelin의 농도가 음식물 섭취의 감소나 체중감소로 이어지지는 않았다. Chronaiou 등(27)은 기존의 RYGBP에 배제된 잔위의 위저부를 추가로 절제하여 위저부를 절제하지 않은 RYGBP에 비해 1년 추적검사에서 혈중 ghrelin의 농도가 더 낮고 식후 PYY, GLP-1 그리고 인슐린 반응이 더욱 더 증강됨을 보고하였 다. 위 연구들에서 기존의 RYGBP에 비해 혈중 ghrelin 농도가 낮게 나오는 기전으로는 ghrelin의 주 생산 장소인 위저부가 절 제되기 때문인 것으로 생각되고 있다 (27). 그러나 이런 연구들 에서 낮은 혈중 ghrelin 농도가 실제 좀 더 효과적으로 환자의 식 욕을 감소시키고 더 효과적인 체중감소를 유도할 수 있는지의 여 부는 밝혀지지 않았다. 이와 관련해서는 좀 더 많은 연구가 필요 할 것이나 이론적으로 배제된 잔위를 절제함으로 인해 수술 후 낮은 혈중 ghrelin 농도를 추가로 얻을 수 있을 것으로 생각된다.
Resectional RYGBP의 안전성과 기술적 용이성
Tacoma group은 5.5%의 중요한 합병증(major postopera- tive complication) 발생률과 0%의 수술 사망률을 보고하였으 며 초기 체중감소도 기존의 루와이위회술과 유사함을 보고하였 다 (25). 이 후 2004년 같은 group에서 구제 수술법으로 시행한 resectional RYGBP 27예와 최초 고도비만수술로 시행한 resectional RYGBP 54예를 비교하여 보고하였는데, 구제 수술 법으로 시행한 군에서 최초 고도비만수술로 시행한 군에 비해 수 술시간이 길고, 출혈량이 많고, 재원 기간이 길었으나 양 군 모두 에서 사망 예는 없었고 문합부 누출도 없었으며 수술 후 1년 째 초과체중감소율(excess weight loss)에서도 별다른 차이가 없 어서 비슷한 수술 결과를 보였음을 보고 하였다 (28). Chile group에서의 수술 사망률 및 합병증 발생률은 각각 0.5%와 4.75%이었고, 추적 기간이 1년 이상이었던 184명의 환자들의 24개월, 36개월 추적에서 초과체중감소율은 70%로 기존의 RYGBP와 유사한 결과를 보고하였다. 이들은 북미지역의 비만 외과의들은 위절제술의 경험이 없어서 배제된 잔위를 절제하는 것이 기술적으로 상당히 힘들지 모르나 Chile의 비만외과의들 의 경우 위암 환자들에 대한 위절제술의 경험이 풍부하기 때문에
별다른 기술적인 어려움 없이 2시간 이내에 수술 합병증 발생률 이나 수술 사망률에 영향을 미치지 않으면서 안전하게 resec- tional RYGBP를 시행할 수 있다고 주장하였다 (2). 이들은 2011년에 복강경 resectional RYGBP 112예의 경험을 보고하 였는데 (29) 수술 시간은 평균 134분이었고 10.7%의 수술 후 합 병증 발생률을 보였으며 수술 사망 예는 없었고 90%의 환자들이 수술 후 4일째 퇴원하였다. 국내에서는 2013년 7월에 있었던 대 한비만대사외과학회 정기 집담회에서 순천향대학교 의과대학 과 가톨릭대학교 의과대학에서의 Resectional RYGBP에 대한 사례 보고가 있었다. 이들 모두에서 대상 환자는 향후 배제된 잔 위에서의 위암 발생을 걱정하는 우리나라 환자들이었고 기존의 RYGBP와 비교하였을 때 추가적인 수술 후 합병증 발생의 증가 나 수술 후 사망의 발생 없이 20-30분 정도의 추가시간 이내에 배제된 잔위의 절제가 가능함을 보고하였다.
Resectional RYGBP의 우리나라 현실에서의 필요성
현재 전 세계에서 resectional RYGBP를 주장하고 있는 group은 상술한 Tacoma group과 Chile group이며 이들 중 Chile group의 경우 resectional RYGBP를 주장하는 근거는 Chile의 높은 위암유병률이다. 그러나 현재 Chile의 위암 유병 률은 27명/10,000명으로 이는 우리나라의 60.3명/100,000명 에 한참 못 미친다 (3,28). 위암은 현재 우리나라의 암들 중 2번째 로 발생률이 높으며 3번째로 높은 암사망률을 보이고 있으며 (30), 전술한 바와 같이 우리나라의 40세 이상의 성인남녀는 누구나 2 년에 1회 국민건강보험공단에서 시행하는 무료 집단 위암검진 에 응해야 한다. 이런 상황에서 수술 후 배제된 잔위에 대한 접근 이 제한적인 기존의 RYGBP는 우리나라 고도비만 환자들에게 많은 심리적인 부담으로 작용할 수 있다. 게다가 우리나라의 상 부위장관 외과의들은 세계 어느 나라의 상부위장관 외과의들에 비해 많은 위절제술을 경험하고 있고 낮은 수술 후 합병증 발생 률과 수술 사망률을 보고하고 있다. 이런 조건 하에서 기존의 RYGBP에 배제된 잔위의 절제를 추가하는 것은 Chile group이 나 우리나라의 예에서 관찰되듯이 별다른 합병증이나 수술 사망 률의 추가 없이 안전하게 시행될 수 있을 것이라고 생각된다. 향 후 이와 관련한 무작위전향적 연구가 진행되어야 할 것이다.
결론
Resectional RYGBP는 전 세계적으로 위암의 유병률이 높은 우리나라, 일본, Chile, Columbia 등의 나라에서 기존의 RYGBP에 대한 좋은 대안이 될 수 있다. 더욱이 이 지역의 상부위
장관 외과의들은 위절제술의 풍부한 경험을 갖고 있기 때문에 resectional RYGBP를 기존의 RYGBP에 비해 별다른 합병증이 나 수술사망률의 추가 없이 안전하게 시행할 수 있을 것으로 생 각된다.
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