임상병리검사과학회지 : 제 29권 제 1호 1997.
결핵균의 다제내성에 관한 연구
대구파티마병원 임상병리과， 경산대학교 보건과학과*， 대구가톨릭 피부과 ••
오순연 · 노병의 •. 방용준 ••
A Study on Resistant of Mycobacterium Tuberculosis
Oh, Soon Yeun., Roh, PyOng Ui*., Bang, Yong Jun**
Department 01 Clinical Pathology, Fatima hospital Department 01 Health Science ](yungsan University.
Catholic Skin Clinic ••
Study on resistance of Mycobacterium tuberculosis to drugs and antibiotics which are used for treatment of Mycobacterium tuberculosis was conducted frorh January 1996 to December 1996. Mycobacterium tuberculosis which were is이ated from 180 patients were tested and the result are as follows:
1. 88.3% of Mycobacterium tuberculosis was sensitive to treatment drugs and 1l.7%
were resistant to the drugs.
2. Of 108 Mycobacterium tubenαlosis strains is이ated from 20-59 years old age group, 94(87.5%) strains were sensitive to one kind of TB 이ugs.
3. 15 patients who were being treated had resistant strains to TB drugs and 6 relapsed patients had resistant strains to TB drugs.
Kev words : Mvcobacteríum tubercu/osís
1. 서 론
결 핵 은 1950년 대 streptomycin, isoniazid, p-aminosalicylic acid 등을 사용한 다제 병 합요 법의 도입 이후 성공적으로 치료가 되어 환자 수가 꾸준히 감소해 왔지만 아직도 세계적으로 는 해마다 8백만명의 환자가 새로 발생하며 2 백 90만 명의 사망자를 초래하는 질환이다1.2)
우리 나라의 결핵은 1960년대부터 시행된 국
가 결핵관리 사업과 경제성장에 힘입어서 1965
년 x- 선상에 유병율이 5.1%이었고 균양성률은 0.94% 이고 추정결핵 환자는 124만명에서 꾸준 히 감소하여 1990년에는 x-선상 유병율이 1.8% 이었고 균양성율은 0.24% 이며 추정 결핵 환자수가 72만명 정도로 조사되었다3) 하지만 장기간의 화학요법을 필요로 하는 결핵에 있어 서는 부적절한 처방과 불규칙한 약제복용으로 결핵균이 사용약제에 대해 내성을 획득하여 치
료에 실패하는 환자를 흔히 볼수 있고 이러한 환자들이 배출하는 내성균에 의해 감염되어 발 병하는 1차 내성환자도 늘어나고 있다4.5)
결핵약제에 대한 결핵균의 내성은 무작위 유 전자 변이에 의하여 발생되지만 실제에 있어서 는 환자가 약물을 불규칙하게 복용하든지 혹은 부적절한 약제의 처방에 의하여 발생하게 되고 드물게는 직접적인 다제 내성균에 의한 감염이 보고된다6-8) 약제 내성결핵은 효과적인 약제의 제한과 2차약제의 높은 부작용 동으로 치료 율 이 현저히 낮고 이에 따라 내성 균의 전염에 대한 우려가 높은 실정이다.
1995년 조사에서 내성결핵이 26.1%로 아직 서구에 비해 상당히 높은 편이고 1차내성도 15.2% 여서 내성균 감염에 대한 우려가 높은 편이다9)
이에 본 조사에서는 대구지방의 결핵환자의 항결핵제의 내성빈도를 알아보기 위하여 대구 지방에 소제한 일개 종합병원에 내원한 환자 를 대상으로 내성결핵균 감염의 실태를 조사해 보았다.
ll. 싫혐재료 및 방법
1. 연구대상
대구지역 소재 종합병원에 1996년 1월부터 1앉)6년 12월까지 1 년간 내원한 환자 가운데 x-선촬영검사 결과 결핵이 의섬되는 환자 3，774명중 표본도말검사와 결핵배양검사를 하 여 180명의 결핵양성환자를 검출하였고 결핵양 성환자의 객담을 배양하여 결핵약제 내성검사 를 실시하였다.
2. 재료 및 방법
1 ) 현미경 검경 및 배양
도말 표본 제작은 내경이 3mm 인 nichrome l∞p로 신선객담의 농부위를 취해 약 2X1cm가
되도록 Slide 상에 도말 하여 건조시킨 다음
Ziehl-Ne려sen법으로 염색을 하였다.
광학 현미경으로 1，00:>배에서 검경하였고 음성 판정은 전 시야에서 1 개의 균도 없올 때 음성으 로 판정하였다. 배양은 4% NaOH로 동량 회석 균질화 시킨 검체를 PH 6.8의 계란배지인 Oga- wa m어ium에 객담올 O.1m.e씩 접종하고 윈℃에 4-8주간 배양한 후 성장 유무를 관찰하였다.
Table 1. Sensitive conc. and Resistant conc. of 바ugs
Conc. of drug Content of 바ug
Sensitive conc.(mcg/mιl Resistant conc.(mcg/me-1
Isonicozid 0.2 0.4
Rifampicin 40 80
Streptomycin 10 20
Et단tha하mbutol 2
Kanamycin 40 80
Enviomycin 40 80
Prothionamide 20 40
Cyeloserine 20 40
Para-amino salicylic acid 0.5 1
Oflaxacin 2 4
Pyrazin없nidase 100 200
집락이 발육했올 때을 음성으로 판독하였다.
약제감수성검사에 사용한 약제종류 및 그 농도 는 Table 1 과 같다.
결핵으로 의심되는 환자 3，774명의 도말 검 사 성적 및 배양성적은 Table 1 과 같다. 전체 검진자 3，774명중 도말 양성 환자는 139명 (3.7%) 이고， 음성은 3，잃5명 (96.3%) 이였다. 배 양양성율은 97명 (2.6%) 이며， 배양 음성은 3,677 명 (97.4%)으로 도말 검사 및 배양검사 모두 5%미만의 양성율 보였다(Table 2).
M. 실험 성적
1. 도말검사 및 배양성적
2) 악제 감수성 검사
객담에서 배양된 모든 Mycobaterium tu-
berculosis는 Lowenstein-Jensen배 지 에 2주간 배양하여 약제감수성검사에 이용하였다.
접종균액은 약 2mg의 균주를 백금이(22SWG wire loop, 내경 3mm)로 취해 직경 2-3mm의 소자구에 넣고 5-10개와 0.5뼈의 증류수가 든 1낌 ounce병에 넣고 10-20초간 vortex mixer로 강하게 진탕하여 균주를 균질화한 다음 멸균된 인산완충액 (pH 7.0)으로 희석하여 약 20분간 정 지하고 추대한 균주를 침전시켜 위의 객담용액 을 취해 각 약제함유 및 비함유배지인 Lowen- st잉n-Jensen배지에 1 백금이씩 접종하였다.
배양은 37t 에 4주깐 배양한 다음 발육여부 를 관찰하였고 약제함유배지에 20개미만의 균
Table 2. Result of Culture and AFB Sme없·
(%) AfB smear
Positive 139 3.7
Negative 3,635 96.3
Culture Growth No gorwth
N. of Pts.
Culture and smear
2.6 97.4 97
3,677
100.0 3,774
Total
Table 3. Result of Sensitivity Test by Age
Sensitivity test
Total(%) Age
% 늘 19
20-29 30-39 40-49 50-59
슬 60
4(100)
40(10이
23(100) 19(100) 26(100) 68(100) (15.0)
(13.0) (21.0)
(3.8)
(10.3) Reistant
ζu q니 A앙
1i 껴l
% (100) (85.0) (87.0) (79.0) (96.2) (89.7) Sensitive
4 잃 mω πω %ω ?ω
180(100) (11.7)
(88.3) 21 159
Total
2. 연령벌 감수성 성적 종류 이상 약제에 내성을 보인 경우도 3명이 있었다. 특히 1주는 시험한 11 종류 약제에 모 결핵환자 180명의 감수성 성적 및 약제 내성 두 내성을 나타내었다.60세이상에서는 68주중 성적올 보면 감수성이 159명 (88.3%) 이고 내성 62주가 감수성을 보였고， 1종류 약제에 4주 이 21 명(1.7%) 의 환자가 내성을 나타내었다 (5.9%) 가， 2종류， 3종류 약제에 각각 1주가 내 연령별 약제내성은 19세미만은 환자 4명은 모 성을 나타내었다(Table 4).
두 약제에 감수성을 보였고 ，20대가 34명중 6
명 05.0%), 30대 가 20명 중 3명 03.0%), 40대 가 15명 중 4명 (21.0%), 60대 가 32 명 중 7명 (10.3%) 이 약제에 내성을 보였다 (Table 3).
3 .. 연령벌 다제 항결핵제에 대한 내성 빈도
환자에서 분리된 인형 결핵균 180주의 각 항 결핵제의 내성빈도를 보면 19세미만에서 분리 된 4주는 전부 감수성을 보였고， 20-59세에서 분리된 108주는 94주 (87.5%)가 감수성을 보인 반면 내성 균주는 1 종류 약제에 11 주 (9.8%) 의 내성을 보여 가장 많았고， 3종류 약제에 1 명， 4
4. 성별 대한 항결핵제 종류별 내성 빈도
결핵환자 180명의 성별에 대한 다제 항결핵 제에 대한 내성 빈도는 남자가 9명 (9.3%) 이 내 성을 보였으며 isoniazid에 내성을 보인 환자가 6명 (6.3%) 이 였으며 , isoniazid 와 streptomycin 에 내성인 것이 1 명， 3가지 종류 약제 isoniazid, streptomycin, ethambutol에 내 성 올 보인 환자 가 1 명， 4가지 종류 isoniazid, streptomycin, rifampicin, ethambut이에 동시에 내성을 보인 환자가 1 명 이였다.
여자의 경우 12명(14.3%) 이 내성올 보였으며 Table 4. Revalence of Resistant to One, Two, Three, Four or More Antituberculous Drugs and
Age
Total Resistant to
Age cases Sensitive
studied one two three four or more drugs
능 19 4(10이 3(75.0) 1(25.0)
20-59 108(00) 94(87.0) 10(9.3) 1(0.9) 3(2.7)
흐 60 6800이 62(91.1) 4(5.9) 1(1.5) 1(1.5)
Total 1800(0) 159(88.3) 15(8.3) 1(0.6) 2(1.1) 3(1.7)
Table 5. Comparison of Drug Resistant by Gender
Total Total Resistant to
Gender cases Resistant EVM INH+REP INH+REP
tested cases R아f SM (EMB) INH+SM
+EMB(SM) +SM+EMB
Male 96(00) 9(9.3) 6(6.3) 1(1.0) 1(1.0) 1(1.0)
Female 84(100) 12(14.3) 5(6.0) 2(2.4) 2(2.4) 1(1.2) 2(2.4) Total 180(100) 21 (11.7) 11 (6.1) 2(1.1) 2(1.1) 1(1.6) 2(1.1) 3(1.7) IsonÎcozed(INH), Rifampicin(REP), Streptomycin(SM), Ethambutol(EMB), Enviomycin(EVM)
Table 6. Comparison of Drug Resistant from Treatment patient and Relapse patient
Total Resistant to
Resistant EVM
INH+SM INH+REP INH+REP
cases INH SM
(EMB) +EMB(SM) +SM+EMB
Treatment
15 8(53.3 203.3) 1(6.7) 1(6.7) 203.3) 1(6.7)
patient
않 α
-
빠‘
뼈 -때
R
p-T “6 3(50.0 106.7)
21 11 (52.4) 2(9.5) 2(9.5) 2(9.5)
isoniazid에 내 성 을 보인 환자가 5명 (6.0%) 이 였으며 , streptomycin 이 2명 (2.4%), ethambutol 이 2명 (2.4%)이 며 , 3종류의 약제 isoniazid, streptomycin, rifampicin 011 내 성 을 보인 환자 가 1 명 , 4가지 종류 약제 isoniazid, strepto- mycin, rifampicin, ethambutol에 내 성 을 보인 환자가 2명 이였다.
5. 치료에 대한 다제 항결핵제에 대한 내성 빈도
내성을 보인 환자 21 명에 대한 치료 경과에 대한 각 항결핵제의 내성 빈도는 치료중인 환 자가 15명이 내성을 보였고 isoniazid에 내성 을 보인 환자가 8명 (53.3%) 이 였으며， strepto- mycin o1 1 명， enviomycin 01 1 명， 2가지 종류약 제 isoniazid, streptomyci에 내 성 올 보인 환자 가 1 명， 3가지 약제 isoniazid, ethambutol, rifampicin 또는 streptomycin에 내성을 보인 환자가 2명 , 4종류 약제 isoniazid, strepto- mycin, rifampicin, ethambut이에 1 명 이 내 성 을 보였다. 재발환자의 경우 6명이 내성을 보였으 며 isoniazid에 내 성 을 보인 환자가 3명 (50.0%) 이였으며， streptomycin이 2명 (16.7%)， 4종류약 제 isoniazid, streptomycin, rifampicin, eth없n
butol에 내성을 보인 환자가 2명 (33.3%) 이였다.
N. 고 찰
2(33.3)
1(4.8) 3(14.3)
인류가 결핵으로 고통을 받은 지는 기원전 약 1 만연전까지 거슬러 올라갈 수 있다고 한 다. 그러나 결핵이 만연한 시기는 18세기말부 터 20세기초까지이며 이후 연간 4-5%가 감소 하고 있는 추세에 있다. 1뾰년대에 항결핵 화 학치료가 실시되면서 선진국에서는 감소속도가 가속화된 반면 개발도상국에서는 결핵관리체계 의 소훌 및 치료효율이 저조하여 감소 폭이 크 지도 않았거나 치료 실패 환자의 증가로 약제 내성문제가 결핵치료에 큰 장애로 나타나고 있
다10)
우리 나라의 결핵은 해방직후 혼란 속에 해 외동포의 유입과 열악한·주거환경 및 영양실조 의 상태로 고생하면서 결핵감염 및 발병이 만 연하였으며 이에 1958년과 1959년 피부반웅검 사와 엑스선에 의한 결핵유병율조사를 실시하 였고 1965년에는 세균검사를 포함하는 첫 번째 전국결핵실태조사를 실시한 후 5년 간격으로 조사를 실시하고 있다. 또한 1960년에 보건소 에 서 streptomycin, isoniazid, p-aminosalicylic acid의 치료가 실시되었으나 치료 효율이 낮았 으며 1980년 rifampicin, pyrazinamide둥으로 강력하게 단기치료를 실시하여 치료에 현저한 향상올 보이고 있다. 그 결과 지난 25년동안 계속해서 많이 감소되었으며 결핵의 내성율도 1980년의 47.5%를 고비로 19ro년에는 27.4%으 로 감소 추세에 있다11-14) 그러나 여전히 성인
에서의 결핵유병율이 높을 뿐만 아니라 약제 내성율도 다른 나라에 비해서 높은 편이다. 이 는 치료 실패환자가 많다는 사실을 반영하는
것이다15.16)
본 조사에서 결핵 검진자의 성별분포는 총 검진자 3.774 명중 남자가 1.901 명， 여자가 1.873
명으로 남자가 약간 많았으며 결핵환자의 남，
여비는 1 .1 :1 로 남자가 많았다. 연령별분포는 20-50세가 전체 결핵환자의 60%를 차지하였 으며 이러한 결과는 개발도상국의 50세미만 연 령군의 75%보다는 낮았다17.18)
결핵검진자의 도말 검사 양성자는 139(3.7%)
명， 배양 양성환자는 2.6%로 이였고 이는 4차 전국 결핵조사의 0.14%. 0.24%로 보다 높았다.
이러한 결과는 본 조사 기관이 종합병원으로 내원환자 대부분이 어느 정도 병이 진행된 후 내원한 것으로 생각된다. 또한 도말 검사에서 균이 분리되지 않은 56명은 배양에서 균이 분 리되어 결핵환자로 판정 하였다.
객담도말검사와 배양검사로 결핵환자로 진단 된 180명의 약제감수성검사를 한 결과 항결핵 제에 감수성 이 있는 환자가 88.3%이 였고， 한가 지 이상 약제에 내성이 있는 환자가 11.7%로 1990년 대한결핵협회가 실시한 4차 전국 결핵 실태조사의 27.4%와 차이가 있었다. 연령별 내 성환자의 빈도를 보면 20대 15.0%， 30대 13.0%, 40대 21.0%로 활동력이 왕성한 연령층이 내성 빈도가 높았으며 이러한 내성결핵의 발생에 있 어서 가장 큰 영향을 미치는 것은 불규칙한 약 물복용이 가장 중요한 원인이며 또한 사회적으 로 활동이 왕성한 연령으로 다른 사람에 전염 원으로 중요한 원인이 되리라 사료된다.
분리 배양된 인형 결핵균 180주를 각종 항결 핵제에 대한 연령별 감수성검사 결과는 내성 균주 21주중 20-59세가 10주로 가장 많았으며 한가지 약제 내성이 8.3%, 4가지이상 약제가 1.7%로 한가지 내성이 가장 많았으며 한가지 약제 또는 그 이상의 약제에 대한 내성이 11.7%로 김등14) 9.0%에 비해 높았다. 다제 약
제의 내성의 남녀별 내성빈도를 보면 내성환 자 21 명으로 김동의 4차 전국결핵실태조사의 남， 여 내성율이 50.4%, 및 43.6% 인 것과 본 조사의 남자 19.3% 및 여 자 14.3% 와는 차이 가 많았다. 약제중 isoniazid의 내성이 남， 여 모두
6.3%, 6.0%로 높았으며 김등16) 여자가 17.2%
보다는 낮았다. 한편 치료중인 환자와 재발환 자에 있어서 한가지 이상 종류의 약제에 내성 을 갖고 있는 환자중 대부분의 환자가 isonia-
zid에 대한 내성환자 이였으며 두가지이상 종 류의 약제에 대하여 내성을 갖고 있는 환자에 서는 isoniazid와 streptomycin에 동시내성을 갖고 있는 환자가 5명 (24.1%) 이였으며 환자와 재발환자간 각 약제에 대한 차이는 없었다.
결핵환자의 결핵약제 내성검사 결과에서 isonicozid가 높게 나타난 것은 그 동안 결핵 균 치료를 위해 가장 효과적인 약제로 많이 사 용된 약제로 isonicozid에 내성을 획득한 환자 가 많음을 알 수 있다. 최근에는 다제 내성 결 핵균이 많이 보고되고 있어 9.14-16.17) 내성 결핵 균의 발생에 가장 큰 영향을 미치는 결핵치료 의 기왕력 특히 불규칙한 약물 복용 부적절한 치료기간둥으로 결핵환자가 재발하지 않도록 완치하는 것이 중요하다고 사료된다.
V. 결 론
대구지역 일개 종합병원에 1앉~년 1 월부터 1996년 12월까지 1 년간 내원한 환자 가운데 x-
선촬영검사 결과 결핵이 의심되는 환자 3，774명 중 표본도말검사와 결핵 배양검사를 하여 180
명의 결핵 양성환자의 결과는 다음과 같다.
1. 전체 검진자 3，774명중 도말 양성 환자는 139명 (3.7%) 이였고， 배양양성율은 97명
(2.6%) 이였다.
2. 결핵환자 180명의 감수성 성적 및 내성성 적을 보면 감수성이 159명 (88.3%) 이고 내 성이 21 명(1.7%) 이였다. 연령별 약제내성 율은 40 대 가 15명 중 4명 (21.0%), 20대 가
34명 중 6명 05.0%). 30 대 가 20명 중 3명 (13.0%)순으로 많았다.
3. 결핵균 180주의 각 항결핵제에 대한 연령 별 내성빈도를 보면 20-59세에서 분리된 108주는 94주 (87.5%) 가 감수성을 보인 반 면 내성 균주는 1 종류 약제에 11 주 (9.8%) 로 내성을 보여 가장 많았고， 4종류 이상 약제에 내성을 보인 경우도 3명이 있었다.
4. 결핵환자 180명의 성별에 대한 다제 항결 핵제에 대한 내성 빈도는 남자가 9명 (9.3%) 이 내성을 보였으며 isoniazid에 내 성을 보인 환자가 6명 (6.3%) 이 였으며， 여 자의 경우 12명 (14.3%) 이 내성을 보였으 며 isoniazid에 내성환자가 5명 (6.0%) 이 였다.
5. 내성을 보인 환자 21 명에 대한 치료 경과 에 대한 각 항결핵제의 내성 빈도는 치료 중인 환자가 15명이 내성을 보였고 iso-
niazid에 내성을 환자가 8명 (53.3%)으로 가장 많았으며 재발환자의 경우 6명이 내 성을 보였으며 isoniazid에 내성을 보인 환자가 3명 (50.0%) 이였으며， streptomy-
cin 이 2 명 06.7%), 4종류약제 isoniazid, streptomycin, rifampicin, ethambut이에 내성을 보인 환자 2 명 (33.3%) 이였다.
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