간내담석증에서 간부분절제술의 외과적 고찰
부산대학교 의과대학 일반외과학교실 정 윤 주 , 김 동 헌 , 심 문 섭
The Surgical Investigation of Hepatic Resection for Intrahepatic Duct Stone
Department of General Surgery, Pusan National University College of Medicine, Pusan, Korea
Youn Joo Jung M.D., Dong Hun Kim M.D., Mun Sup Sim M.D.
tBackground/Aims : Intrahepatic duct stone (IHDS) present serious health problem in East Asian countries including Korea because of recurrent or residual stones and stones induced hepatic damage.
Hepatic resection is known as most definitive procedure especially in patients with ductal stricture, but postoperative morbidity and residual or recurrent stones are still high.
Methods : We analyzed early and late complication according to type of hepatic resection in IHDs (38 cases) and also determined the predisposing factors related to complication.
Results : Location of IHDs was left in 30 cases (78.9%), right in 1 case (2.7%), both in 7 cases (18.4%), and 28 cases (73.7%) had concomitant extrahepatic duct stone. The type of hepatic resection was left lateral segmentectomy in 24 cases (63.2%), left lobectomy in 11 cases (28.9%) and right lobec- tomy in 3 cases (7.9%). Overall complication rate was 44.7% and it was increased by extension of resection (p<0.05). Overall incidence of residual or recurrent stone was 36.8% and it was higher in patients with left lateral segmentectomy and without biliary drainage procedure although statistically not significant. The postoperative mortality was 11.8% (2 cases).
Conclusions : Hepatic resection can be a curative therapy in IHDS and routine use of intraoperative choledochoscopy and additional drainage procedures are recommended to minimize the incidence of residual or recurrent stones.
Key Words: Intrahepatic duct stone, Hepatic resection 중심단어 : 간내담석, 간절제술
서론
간내담석증이란 좌우간담관이 총간담관과 결합하 는 부위의 상부에 위치하는 담석을 의미하며,1-21 병 인, 증상 및 치료면에서 간외담석증과는 여러 가지 차이를 나타내고 지역과 민족에 따라 그 발생양상
이 다르다. 서구에서는 전체 담석환자의 1.3%에서 간내담석증이 보고되고 있는 반면, 우리나라를 비 롯한 대만, 일본, 등의 동아시아 국가에서는 3.1%에 서 53.5%까지의 높은 발생율을 보이고 있다.2,6-
14,21,23,24,26
간내담석증은 질병자체가 양성질환임에도 불구하고 난치성의 임상경과를 보이는 경우가 많으
책임저자 : 정윤주, 부산시 서구 아미동 1가 10번지 우. 602-739 부산대학병원 일반외과교실 Tel: 051)240-7238 Fax: 051)247-1365 Vol. 5. No. 2. 2001
므로 처음치료시 적절하고, 적극적인 치료방법을 선택하는 것이 무엇보다도 중요하다. 간내담석증의 이상적인 치료17,18는 담석의 위치나 종류, 담관의 협 착정도에 따라 다르지만 완전히 담석을 제거하고 담즙정체의 요인이 되는 담도협착을 교정함과 동시 에 수술후 재발이 예상될 때는 담도배액술을 추가 하는 것이다. 현재까지 사용되고 있는 수술적 방법 으로는 간절개술을 통한 담석의 제거, 간내담도삽 관 및 세척술, 총수담관절개술 및 T자관삽입술, 담 도배액술(괄약근 성형술, 담도공장문합술, 담도십 이지장문합술) 및 간부분절제술등이 있으나, 이중 간부분절제술을 제외한 나머지 방법은 담도의 협착 또는 담도의 해부학적 구조상 담석을 완전히 제거 하기 어렵거나 재발되는 담도염의 경우에는 적합치 못해 간부분절제가 가장 효과적인 치료로 알려져 있다.10,14,15,22,25,28-30
그러나 간부분절제는 수술후 많은 합병증을 나타내고 있고, 수술후 잔류담석내지 재 발담석의 빈도가 높으며, 절제정도에 한계가 있다.
이에 저자들은 간부분절제술의 종류에 따른 성적과 합병증, 그리고 합병증에 관련된 인자를 조사하여 문헌고찰과 더불어 보고하는 바이다.
대상 및 방법
1995년 1월부터 2000년 12월까지 만 6년동안 부 산대학교 의과대학 외과학 교실에서 간내담석증으 로 수술 받은 환자 113예중 간부분절제술을 시행받 은 38예(33.6%)를 대상으로 하여, 연령 및 성별분 포, 진단방법, 담석위치, 수술방법, 술후 합병증 및 술후 잔류담석과 재발의 빈도등에 대하여 관찰하였 으며, 담도계의 악성종양이 동반된 경우는 본 연구 에서 제외되었다.
결과
1. 연령 및 성별분포
1995년 1월부터 2000년 12월까지 만 6년 동안 부 산대학교의과대학 외과학교실에서 간내담석증으로 수술 받은 환자 113예중 간부분절제술을 시행 받은 38예(33.6%)를 대상으로 하였으며 같은 기간 시행 한 전체 담석증수술은 총 893예로 담석증 수술환자
중 간내담석증의 빈도는 12.7%였다. 환자연령은 29 세에서 70세까지로 중앙치 47세였으며 남자 15예, 여자 23예였고, 호발연령은 50대이었다.(Table 1).
2. 임상 증상 및 신체 검진 소견
내원당시 주 임상증상은 우상복부 동통 및 압통 이 전례에서 있었으며 발열과 오한 14예(36.8%), 오 심과 구토 9예(23.7%), 황달 8예(21.1%), 방사통이 7예(18.4%)에서 있었으며 그 외 소화불량, 식욕감 퇴등이 있었고 내원전 증상기간은 대부분의 증상이 수주 미만에 나타났으며 나타난 기간은 1일에서 7 년으로 중앙치는 7일이었다(Table 2). 진단당시 검 사소견으로 간기능검사상 혈청 GOT/GPT는 각각 20예(52.6%)에서, 백혈구수는 19예(50%)에서, 혈 청 alkaline phosphate는 23예(60.5%)에서, total bilirubin수치는 10예(26.3%)에서 증가되었고 그 외 저알부민혈증, 혈소판 감소증등이 있었다(Table 3).
Table 1. Distribution of Age and Sex (n=38)
Age M F Total (%)
20-29 0 1 1 (2.6)
30-39 2 3 5 (13.2)
40-49 3 6 9 (23.7)
50-59 6 9 15 (39.5)
60-69 4 3 7 (18.4)
70-79 0 1 1 (2.6)
Total 15 23 38 (100)
Table 2. Clinical Features (n=38)
RUQ or epigastric pain 38 (100%) Fever and chill 14 (36.8%) Nausea/vomiting 9 (23.7%)
Jaundice 8 (21.1%)
Radiating pain 7 (18.4%) Indigestion 5 (13.2%)
Anorexia 2 (5.3%)
3. 간부분절제술의 대상기준
간부분절제술의 대상기준으로는 술중 담도조영 술상 담관의 협착 및 하부확장소견을 보이면서 다 발성 담석이 있는 경우, 육안적 소견상 간표면에 다 발성 미세농양이 있으면서 담석이 만져질 경우, 병 변부위의 간엽내지 구역의 위축이 심할 때, 과거 간 부분절제이외의 다른 담도수술을 통한 담석의 완전 한 제거가 어려운 경우 등을 대상으로 하였다 (Table 4). 특히 간내담석과 협착이 좌간엽이나 외 측 간엽에 국한되어 있고 위축 또는 비대등 간경변 이 진행되어 있을 때는 좌간절제술 또는 외측간엽 절제술을 시행한다(좌측 담도의 해부학적 구조상 내시경이나 방사선과적 중재술로 접근하기 어려운 경우가 많다).30 특히, 젊어서 발견된 간내담석은 재 발율이 높아 가능한 한 절제함이 원칙이다. 간내결 석의 수술지침으로서 기본 술식의 경우 간외접근이 곤란한 간문부 및 간내 협착형은 협착 담관을 포함 한 간 절제를, 기타의 경우는 간문부 확대 담도절 개 및 제석을 원칙으로 하고 부가 술식은 결석의 잔 류, 재발이 염려되는 무협착형 및 하부 협착형의 경 우 하부 담도배액술을, 상부담관에 협착의 잔존 및 잔류석이 예상되는 간문부 협착형 또는 간내 협착 형의 경우 상부담도배액술을 시행하고 협착담관을 포함한 결석의 완전제거가 확인된 무협착형, 간내 협착형, 간문부 협착형 및 이차수술이 계획된 경우 는 부가술식 없이 담관조루술만 시행함을 원칙으로 하여 왔다.7 위의 간절제술의 적응대상들과 병존하 는 경우에 간절제술을 시행했다.
4. 수술 기왕력
총 38예중 8예(21.1%)에서 담도계질환과 관련된 수술기왕력이 있었는데 담낭절제술, 담도절개술 및 T관 삽입, 담도공장문합술, 담도십이지장문합술 순 이었으며(Table 5), 1차 수술기왕력이 있는 경우 7 예, 2차 수술기왕력이 있는 경우가 1예였다.
5. 진단 방법
간내담석증의 진단은 거의 전 예에서 복부초음파 검사를 위주로 시행하였고 그 외 경피경간담관촬영 술, 전산화 단층촬영술, 내시경적 역행적 담도췌장 조영술등을 시행하였다(Table 6).
6. 담즙의 세균 배양
38예중 30예에서(78.9%) 담즙균 배양이 시행되 어졌으며, 배양결과는 E. coli가 17예(56.7%), Klebsiella가 8예(26.7%), Proteus가 2예(6.7%), Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, Citrobacter 가 각각 1예(6.2%)였었고, 배양되지 않은 예가 2예 (6.7%)로 혐기성균 감염에 의한 것으로 생각되었다 Table 3. Laboratory Finding (n=38)
Elevated serum SGOT (≥50 IU/L) 20 (52.6%) Elevated serum SGPT (≥50 IU/L) 20 (52.6%) Elevated serum ALP (≥100 IU/L) 23 (60.5%) Leukocytosis (≥10,000/mL) 19 (50.0%) Reversed A/G ratio (<1.2) 12 (31.6%) Elevated total bilirubin (≥2 mg/dL) 10 (26.3%) Hypoalbuminemia (<3.5 g/dL) 8 (21.1%) Thrombocytopenia (<50,000/mL) 1 (2.6%)
Table 4. Indication of Hepatectomy (n=38)
Multiple microabscess with
palpable stones 13 (34.2%) Previous biliary operation 8 (21.1%) Ductal stricture with distal dilatation 8 (21.1%) Severe atrophic change 7 (18.4%)
Table 5. Previous Operative Number in 8 Patients
Cholecystectomy 8 (100%) T-tube drainage 4 (50.0%) Choledochojejunostomy 1 (12.5%) Choledochoduodenostomy 1 (12.5%)
Total 8 (100%)
(Table 7). 2개균 이상의 혼합감염이 3예(10%)에서 보고되었다.
7.간내담석의 분포
간내담석의 분포는 좌엽이 30예(78.9%), 좌우엽 모두 있는 경우가 7예(18.4%), 우엽이 1예(2.6%)였 으며, 28예(73.7%)에서 간외 담석이 동반되었다 (Table 8).
8. 간절제방법
간 절 제 방 법 은 좌 외 측 구 역 절 제 술 이 24예 (63.2%), 좌엽절제술이 11예(28.9%), 우엽절제술이
3예(7.9%)였다(Table 8). 간절제와 동반하여 담도 배액술(총수담관십이지장문합술, 총수담관공장문 합 술 , 괄 약 근 성 형 술 )을 시 행 한 경 우 가 28예 (73.7%), 배액술을 시행하지 않은 경우가 10예 (26.3%)이었다.
9. 술후 합병증 및 사망률
수술후 발생한 주요 합병증은 총 38예중 담즙누출 이 9예(36%)로 가장 많았으며, 다음으로 늑막삼출 이 6예(24%), 창상감염이 2예(8%), 급성 신기능 부 전이 1예(4%)등이 있었다. 전체적인 사망률은 전 38예중 2예(11.8%)로 좌외측구역절제술후 1예, 우 엽절제후 1예였으며, 사망한 환자 2예 모두는 술전 Table 6. Diagnostic Method (n=38)
USG only 10 (26.3%)
USG & PTC 18 (47.4%) USG & CT 24 (63.2%) USG & ERCP 32 (84.2%)
USG, ultrasonography; PTC, percutaneous tran- shepatic cholangiogram; CT, computed tomogra- phy; ERCP, endoscopic retrograde cholangiopan- creaticogram.
Table 7. Organism Cultured in Bile during Operation (n=30)
Organism No. of cases (%) E. coli 17 (56.7) Klebsiella 8 (26.7)
Proteus 2 (6.7)
Pseudomonas 1 (3.4) Enterobacter 1 (3.4)
Serratia 1 (3.4)
Citrobacter 1 (3.4)
No growth 2 (6.7)
Table 8. Location of IHDS and Operation Method
Op. method/ Location Rt Lt Both
Total (%) Rt>Lt Rt<Lt
Lt. lat. segmentectomy 0 20 0 4 24 (63.2%) Lt. lobectomy 0 10 0 1 11 (28.9%) Rt. lobectomy 1 0 2 0 3 (7.9%)
Total 1 30 2 5 38
IHDS, combined extrahepatic duct stones : 28/38 (73.7%).
Table 9. Postoperative Complication
Complication No. of Complication (%) Bile leakage 9 (36)
Wound infection 2 (8) Pleural effusion 6 (24) Acute renal failure 1 (4) Subphrenic abscess 1 (4) Postop. bleeding 1 (4) Atelectasis 1 (4)
Pneumonia 1 (4)
Hepatic failure 2 (8) Cholangitis 1 (4)
Total 25
동반된 수담관결석에 의한 심한 폐쇄성 황달과 급 성화농성 담관염을 수반한 환자였다. 이들의 사인 은 다발 장기부전 및 패혈증, 급성호흡부전 및 급성 신기능부전, 그리고 술후출혈 및 급성신기능부전이 었다(Table 11).
10. 간절제방법에 따른 잔류 또는 재발담석의 발 생빈도
간절제술후 재발 또는 잔류담석의 발생 빈도는 전체적으로 14예(36.8%)였으며 이중 통계학적 유 의성은 없었으나 좌외측구역절제술시 37.1%로 좌 엽절제술(36.4%)이나 우엽절제술(33.3%)보다 높은
경향을 나타내었으나 통계학적인 유의성은 없었다 (p=0.25)(Table 11).
11. 담도배액술 유무에 따른 잔류 또는 재발담석 의 발생빈도
담도배액술을 병행한 경우 28예중 9예(32.1%)에 서 발생한 반면, 담도배액술을 추가하지 않은 경우 엔 10예중 5예(50.0%)로 통계학적인 유의성은 없었 으나(p=0.79) 담도배액술을 병행한 경우 발생율이 낮은 경향을 보여주었다(Table 12).
12. 술후 추적 조사
간부분절제술을 시행한 38예중, 우엽절제술(3예) 후 생존한 2예에서 잔류담석이 좌측 간담도에 발견 되었으나 통원 관찰중 8개월후 자연소실되었다. 좌 엽절제술(11예)후 잔류담석이 발생한 4예중 1예는 15개월 후 수담관 절개술 및 T자 관을 통한 내시경 적 제석술을 수회 시행하여 제거하였고, 1예는 술후 25개월후 폐쇄성 담관염으로 사망하였고, 또한 1예 는 3개월 후 자연소실 되었으며, 그 외 1예는 증상 없이 통원 관찰 중이다. 좌외측 구역절제술(24예)후 9예에서 잔류 내지 재발담석이 발생하여 이중 1예 는 25개월후 재수술을 시행(괄약근 성형술)한후 현 재 담석 없이 통원 관찰중이고 1예는 12개월후 수담 관 절개술 및 내시경적 제석술을 수회 시행하여 완 전히 제거하였고, 2예는 방사선과에 의한 중재적 제 석술을 시행하였으나 그중 1예는 실패하여 다시 내 시경적 제석술을 시행하여 담석을 완전히 제거한 후 통원 관찰중이다. 그 외 나머지 5예중 2예는 술 Table 10. Complication according to Type of
Hepatectomy
operative method No. of op. Cx. Mortality Lt. lat. seg. 24 7 (29.2%) 1 (14.3%)*
Lt. lobectomy 11 6 (54.5%) 0 (0%) Rt. lobectomy 3 2 (66.7%) 1 (50%)** ***
Total 38 15(39.5%) 2 (11.8%)
Cause of death (P=0.01)
*, Septic shock with multiple organ failure; **, Acute respiratory failure and acute renal failure;
***, Postoperative hepatic bleeding and acute renal failure.
Table 11. Location of Remnant or Recurrent Stones according to Type of Hepatectomy
Op. method/ Location Rt Lt Both
EHD Total (%) Rt>Lt Rt<Lt
Lt. lat. seg. (n=24) 0 0 5 2 2 9 (37.5%) Lt. lobectomy(n=11) 2 0 0 0 2 4 (36.4%) Rt. lobectomy(n=3) 0 1 0 0 0 1 (33.3%) Total (38) 2 1 5 2 4 14 (36.8%) EHD,Extrahepatic duct. (P=0.25)
Table 12. Remnant or Recurrent Stones according to Biliary Drainage
Drainage op*. No. Recurrent stone + 28 8 (28.6%)
- 10 5 (50.0%)
(P=0.79)
*, choledochoduodenostomy or choledochoje- junostomy or sphincteroplasty.
후 1개월 및 2개월 후 담석이 소실되었으나 나머지 3예는 현재까지 잔류 내지 재발담석이 있는 상태에 서 별 증상 없이 통원 관찰중이다.
고찰
간내 담석증은 좌우간담관이 총간담관과 결합하 는 부위의 상부에 위치하는 담석을 의미한다.1명확 한 원인은 아직 명확히 밝혀져 있지 않으나, 담도협 착, 담즙정체, 그리고, 담관염이 담즙형성에 중요한 기전으로 보고된다.37담도협착에 의한 담즙정체, 세 균감염 및 대사장애가 복합적으로 작용하여 담석이 형성된다는 데에 학자들간에 일치가 보여진다.17 불 명확한 경로에 의해 상행성감염 혹은 간문맥을 통 한 혈행성 감염으로 간내담도에 염증이 야기되고, 간세포의 파괴와 담도의 염증성 협착으로 담즙의 정체가 유발된다. 또한 장내세균, 특히 E. coli에서 분비되는 세균성 β- glucuronidase에 의해서 biliru- bin glucuronide가 deconjugation 되어 free biliru- bin 이 증가하게 되고, 이것이 담즙내의 calcium 이 온과 결합하여 calcium bilirubinate 결석을 형성하 게 된다고 알려져 있다.17간내담석증에서 특히 담도 협착은 담석형성과 수술, 특히 간절제술후 담즙정 체, 재협착가능성으로 인한 담관염의 재발에 영향 을 미치는 중요한 요소이다.20 간내담석의 진단은 임 상적 증상 및 소견이 일반 담석증에 비해 특이한 점 이 없으므로 영상진단방법에 의존하는 것이 대부분 이다. 영상진단방법으로는 경정맥 담도조영술, T관 담도조영술, 초음파 진단법, 전산화 단층 촬영술, 내시경적 역행적 담도췌장조영술, 경피적 담도조영 술등이 있고 근래에는 수술중에 담도경이나 복부 초음파의 이용으로 정확한 진단 뿐 아니라, 치료방 침을 결정하는 데에도 많은 도움이 되고 있다.30진 단시 간내담석의 존재 유무 및 위치도 중요하지만 간내담도와 협착 또는 확장 여부를 아는 것이 술식 결정에 중요하므로 어떤 방법으로든지 담도조영술 이 필수적이다. 간내담석의 위치는 일반적으로 좌 측엽에 호발하는 것으로 알려져 있지만 실제로는 양측엽에 동시에 존재하는 예가 더 많이 보고된 바
있는데3,25,26저자들의 경우 좌측엽에서 호발(78.9%)
하였고 전체의 18.4%에서 양측엽에 모두 발생하였
다. 주로 좌측엽에 호발하는 원인으로 Hicken 등31 은 좌측 간담관이 우측보다 길이가 길고 꾸불꾸불 하여 총담관과의 결합부가 더 예각을 이루고 있고 선천적인 협착 내지 확장이 더 많아 담즙의 정체가 빈발하여 간내담석이 더 많이 생긴다고 하였다. 간 내담석의 치료는 담석의 위치나 종류, 담관의 협착 정도에 따라 다르지만, 치료원칙은 첫째, 확대담관 절개나 간절제를 통한 완전한 담석의 제거, 둘째, 담도협착 및 담즙저류로 인한 세균감염의 근본적인 해결, 셋째, 잔류 내지 재발담석의 존재시 술후 담 석제거를 위한 조치를 취해주는 것이다. 최근 비수 술적인 요법인 경피 경간 담도내시경 및 각종 쇄석 장치의 개발로 제석율의 향상을 보고하고 있다. 그 러나, 여러 치료적인 요법 중 간 부분절제는 담석의 제거뿐만 아니라 담석형성의 요인이 되는 담도협착 또는 확장이 있는 구역을 제거한다는 측면에서 치 료적인 목적과 재발의 방지에 있어 효과적인 방법 으로 여겨진다. 현재 소개된 수술방법은 간절개술 및 이를 통한 제석술, 간내담도삽관 및 제석술, 총 수담관절개술, 경간 담도 절개술, 간부분절제술등 이 있는데 간부분절제는 결석과 협착담관을 동시에 제거할 수 있어 가장 이상적인 술식이 되겠다.24그 러나 이러한 간부분절제술 또한 간절제정도에 한계 가 있기 때문에 수술대상에 제한을 받으며, 간절제 에 따른 합병증의 위험이 따르게 된다. 간내담석이 좌측엽에 국한되어 있는 경우 대부분 학자는 간부 분절제술을 시행해야 한다고 하였으나 우측엽이나 양측엽에 있는 경우는 학자간에 이견이 있어 왔다.
Nakayama32-35는 이 질환 자체가 양성질환이므로 간 우엽 절제술은 실시하지 않는다고 하였으며 양측에 병변이 있는 경우에는 좌외측 구역 절제술이나 좌 엽 절제술을 하고 담도배액술을 부가적으로 시행해 주는 것이 더 바람직하다고 하였으나, Hanyu 등35은 우엽에 병변이 있으면 확대 우엽절제술의 적응이 된다고 하였다. 국내의 보고도 또한 적극적인 방법 으로 가능한 한 병변이 있는 부위를 모두 제거하는 것이 좋다고 하나4,15 이 경우 재발 또는 잔류담석의 발생빈도는 감소하겠지만 과침습에 의한 합병증의 증가는 무시할 수 없을 것으로 사료된다. 황 신 등 은 간내 담석이 간우엽에 편재되어 있고, 간우엽 실 질 위축이 있으면서 좌엽담도의 비정상 소견이 없
는 경우에는 간 우엽절제술이 치료에 적절한 방법 이 될 수 있다고 보고하고 있다.18 저자들의 경우에 는 좌외측 구역 절제술시 24예중 7예(29.2%), 좌엽 절제술시 11예중 6예(54.5%), 우엽절제술시 2예 (66.7%)에서 합병증이 발생하여, 간절제의 범위가 클수록 합병증 발생율이 높은 것을 보여주고 있다.
근자에 이르러 수기의 향상과 수술전 및 수술후 처 치가 향상되므로서 비교적 안전하게 간부분절제가 시행되고 있지만 저자들의 결과로는 간절제의 범위 를 결정하는데 있어서 보다 신중한 고려가 필요하 다고 사료된다. 수술후에 발생한 합병증은 담즙누 출, 늑막삼출, 창상감염등으로 국내의 다른 보고2,4,15 와 비슷하였다. 간부분절제술의 보고된 사망률
15,23,26,36
은 10% 전후로 보고되고 있으며 간기능 부전 및 지속적 담관염이 사망원인으로 저자에 있어서도 2예(11.8%)이고 사망원인 또한 다른 보고들과 큰 차이가 없었다. 간부분절제후 잔류 내지 재발담석 의 빈도는 국내보고에 의하면 성 등8은 21.2%, 김 등1은 22.2%, 최 등15은 44.8%로 보고하였으며 저자 의 경우에 36.8%였다. 잔류담석의 빈도는 간내담석 의 분포 및 협착동반 유무, 그리고 간절제의 범위와 관련이 있는데 일반적으로 수술방법보다는 간내담 석의 분포 및 협착이 잔류 내지 재발담석의 발생에 큰 영향을 미친다고 할 수 있으나 저자의 경우 좌엽 절제보다 좌외측 구역 절제술시 잔류담석 빈도가 높은 경향을 나타낸 바 유의할 필요가 있을 것으로 사료된다. 이러한 잔류 내지 재발담석의 발생을 감 소시키는 방법으로 절제 가능한 부위를 모두 절제 하고 잔류담석에 대해서는 총수담관절개와 같은 간 내담도로의 접근로를 이용하여 담도경이나 다른 제 석기의 부가적 사용으로 남은 간엽의 잔류담석을 제거하는 최근 추세지만23,25,27수술시 보다 적극적인 방법으로 간내담석과 협착부위를 제거함과 동시에 항상 술중 담도경 검사를 실시하는 것이 잔류담석 의 빈도를 감소시키는 최선의 방법이라고 생각된 다. 담도배액술은 잔류담석의 소화관내의 자연배출 및 담즙정체의 재발 방지를 목적으로 시행하는데 간절제후의 측로배액술은 그 필요성에 있어 논란이 있는데 이것은 총수담관 결석의 경우에 비해 측로 배액술이 큰 효과를 발휘하지 못하는 것을 의미하 는데 국내의 경우 김 등1은 부정적인, 박 등4은 긍정
적인, 홍콩의 Choi 등36은 긍정적인 결과를 보고하 였다. 저자들의 경우 측로배액술을 시행한 경우 잔 류담석의 빈도가 낮은 경향을 나타내었으나 이는 간내담석 자체의 복잡성 정도에 따른 임의적 술식 선택의 결과로 생각되며 초진시 간내담석만 있는 경우엔 반드시 측로배액술이 필요치는 않을 것으로 생각된다.
요약
목적: 본 병원 외과에서 간내담석증으로 간부분절 제술을 시행한 38예의 환자로부터 수술의 성적 및 합병증에 관련된 인자를 조사하기 위해 시행하였 다.
대상 및 방법: 1995년 1월부터 2000년 12월까지 만 6년 동안 부산대학교병원 일반외과에서 간내 담 석증으로 수술 받은 환자 113예중 간부분절제술을 시행한 38예(33.6%)를 대상으로 이들의 임상양상, 검사소견, 진단방법, 병변부위, 수술방법, 합병증, 잔류담석 및 재발담석의 빈도 등을 조사하였다.
결과: 1). 간절제술식에 따른 합병증 발생률은 좌 외측 구역 절제술후 24예중 7예(29.2%), 좌엽절제 술후 11예중 6예(54.5%), 우엽절제술후 3예중 2예 (66.7%)에서 발생하여 간절제의 범위가 클수록 합 병증 발생율이 높은 것으로 나타났다. 2). 잔류 내 지 재발담석의 빈도는 통계학적 유의성은 없었으나 좌외측 구역 절제술시 37.5%, 좌엽절제술 36.4%로 우엽 절제술(33.3%)보다 높은 경향을 나타내었고 간절제와 담도배액술을 병행한 경우 발생율이 낮은 경향을 보여 주었다. 3). 술후 사망률은 11.8%(2 예)였으며 이들 모두 술전 동반된 수담관 결석에 의 한 심한 폐쇄성 황달과 급성 화농성 담관염을 가진 환자였다. 간내담석이라는 난치성 질환의 완전치유 와 재발기간의 연장, 치료기간의 단축의 측면에서 볼때 간절제술은 적절한 적응이 된 경우라면 술후 사망율 및 합병증이 낮은 술식이므로 간내담석의 적극적인 치료를 위해 고려해야 하겠다.
결론 : 간부분절제술은 간내담석증에 있어서 담석 의 제거와 협착부위등의 제거로 효과적인 치료법으 로 여겨진다. 그러나 절제범위에 따른 합병증의 발 생위험이 있으므로 간절제의 범위를 결정하는데 보
다 신중한 고려가 필요하다. 또한, 술전 경피경간 담도배액술등을 통한 감황과, 수술중의 담도경하 담관결석제거술, 그리고 절제술과 동반한 담도배액 술등의 보다 적극적인 처치로 합병증이나 잔류담석 발생율을 줄여야 할 것으로 사료된다.
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