Primary Signet-Ring Cell Carcinoma of the Colon in a Child

임상소아혈액종양

제 15 권 제 1 호 2008 27

책임저자：김준성, 박상규, 울산시 동구 전하1동 290-3 울산대학교병원 소아청소년과, 682-714 Tel: 052-250-8861, Fax: 052-250-8071 E-mail: pedkjs@uuh.ulsan.kr

울산대학교 의과대학 울산대학교병원 소아과학교실, ¹외과학교실, ²병리학교실

배화영ㆍ김준성ㆍ김규열¹ㆍ차희정²ㆍ박상규

Primary Signet-Ring Cell Carcinoma of the Colon in a Child Hwa Young Bae, M.D., Joon Sung Kim, M.D., Gyu Yeol Kim, M.D.

,

Hee Jeong Cha, M.D.

and Sang Kyu Park, M.D.

Departments of Pediatrics,

Surgery and

Pathology, Ulsan University Hospital, University of Ulsan College of Medicine, Ulsan, Korea

Primary signet-ring cell carcinoma (SRCC) is one of extremely rare colorectal diseases in children. It has frequently metastasized to other sites of the body and presented with worse prognosis. We report a case of primary SRCC of the descending colon in a 14-year-old girl who presented with lower abdominal pain and vomiting. The diagnosis of SRCC with peritoneal seeding was made with abdominal CT scan and colonoscopic biopsy. We performed the left hemicolectomy and administered the intense chemotherapy regimens for SRCC, and then the patient’s disease status had been stable for 14 months. However, her clinical course had deteriorated in spite of the multimodal chemotherapy regimens. She died of multiple metastasis 24 months after the initial diagnosis of SRCC. Since the prognosis of primary SRCC of the colon is extremely poor, early diagnosis and aggressive treatment strategies are needed. (Clin Pediatr Hematol Oncol 2008;15:27∼32)

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Key Words: Signet-ring cell carcinoma, Colon cancer, Child

대장암은 성인에서는 흔히 접하는 종양 중의 하 나이지만 소아 및 청소년기에는 매우 드물어서 그 발생 빈도가 백만명당 0.3∼1.5명으로 보고되 어 있다

. 성인에서는 빨리 진단된 경우에 비교 적 좋은 예후를 보이는 것으로 알려져 있지만, 소 아에서는 대장암의 발생 자체가 극히 드물고 쉽 게 다른 부위로 전이되는 특성으로 인하여 진단 이 늦어지게 되고 결국에는 더욱 불량한 예후를 나타내게 된다

. 대장에 발생하는 원발성 반지

세포암(signet-ring cell carcinoma)은 성인에서 매우

드문 질환으로 전체 대장암의 0.1∼2.4%를 차지

하는 것으로 알려져 있고

, 소아에서도 보고가

지극히 드물다. 국내에서는 1994년 유 등

이 처음

으로 12세 소아의 직장에 발생한 원발성 반지세

포암 증례를 보고하였고, 이 후 최 등

, 오 등

에

의해 다발성 전이를 동반한 대장의 반지세포암

증례가 보고되었다. 저자들은 하복부 복통과 구토

를 주소로 내원한 14세 소아에서 하행 결장에 발

생한 원발성 반지세포암 1례를 경험하였기에 문

헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

Fig. 1. Abdominal CT scan demonstrates a concentric bowel wall thickening at the descending colon (arrows) with pericolic infiltration (A). The peritoneal wall shows thickening with linear or nodular enhancement (arrow heads) (B).

증 례

환 자: 안○○, 14세, 여아 주 소: 하복부 복통 및 구토 과거력 및 가족력: 특이 사항 없음.

현병력: 이전에 건강하게 지내던 소아로 내원 약 4개월 전부터 간헐적으로 좌하복부에 통증이 있었으나 특별한 검사를 시행받지 않고 지내다가 복통과 구토가 점차 심해져서 본원 소아과에 내 원하였다. 최근의 체중 감소나 발열, 혈변, 변비 등의 특이 증상은 없었다.

진찰 소견: 내원 당시 환아의 의식은 명료하였 고 만성 병색을 띄지 않았으며, 신체 계측치는 신 장 156 cm, 체중 48 kg, 두위 53 cm으로 모두 25

∼50백분위수에 해당되었다. 활력 징후는 혈압 100/60 mmHg, 체온 36.7

C, 맥박수 80회/분, 호흡 수 20회/분이었다. 두경부 소견상 결막은 창백하 지 않았고 공막에 황달은 없었으며 경부 림프절 은 촉지되지 않았다. 흉곽은 대칭적으로 팽창하였 고 청진상 수포음이나 천명음은 들리지 않았고 심음은 규칙적이었고 잡음은 들리지 않았다. 복부 는 부드러웠고 팽만되지 않았으며 뚜렸하게 촉지 되는 종괴는 없었으나, 좌하복부 촉진 시에 약간 의 압통이 관찰되었다. 간 및 비장 비대는 관찰되

지 않았다. 서혜부와 액와의 림프절은 촉지되지 않았다. 사지의 부종이나 청색증은 관찰되지 않았 으며, 피부 발진이나 피하 출혈은 보이지 않았다.

검사 소견: 일반혈액 검사상 백혈구 8,770/mm

(중성구 65.5%, 림프구 28.8%, 단구 3.6%, 호산구 0.9%, 호염기구 0.6%), 혈색소 11.5 g/dL, 혈소판 477,000/mm

이었다. 혈액 화학 검사에서 AST 16 IU/L, ALT 11 IU/L, BUN 11.1 mg/dL, Cr 0.8 mg/dL, C-반응 단백 0.15 mg/dL, Ferritin 8.3 ng/mL (정상 범위: 10∼291 ng/mL), LDH 367 IU/L이었 다. 대장암 표지자 검사에서 CA 19-9은 57 U/mL (정상 범위: 0∼37 U/mL), CA 125는 42 U/mL (정 상 범위: 0∼35 U/mL), CEA 3 ng/mL (정상 범위:

0∼5 ng/mL)이었다. 복부 전산화 단층 촬영에서

하행 결장의 장벽이 길게 두꺼워져 있었고 결절

성 조영 증강과 함께 복막이 두꺼워진 소견이 관

찰되었다(Fig. 1). 대장 내시경 검사에서는 S상 결

장과 하행 결장의 경계 부위에 심한 협착이 있었

고 이로 인해 내시경 선단을 더 이상 진행시키지

못하였고 협착 주위 장벽에는 심한 부종성 변화

와 점막의 입자성 변화, 활동성 염증 소견 등이

관찰되었다(Fig. 2). 대장 내시경을 통한 조직 검

사에서 종양 세포들은 세포질 내에 점액을 풍부

히 가지고 있어서 부풀은 둥근 형태를 이루고 핵

을 주변부로 밀어내어 반지세포암으로 진단되었

Fig. 2. Colonoscopy reveals a stric- ture with severe edematous change (A), mucosal granula- rities and active inflam- matory changes (B) in the sigmoid-descending colon junc- tion.

Fig. 3. The resected colon shows an ill-demarcated, 8.0×5.0×1.2 cm sized, infiltrative mass with a luminal narrowing (A). Lower magnification demonstrates diffuse infiltrative tumor cells with mucin background. (H&E, ×10) (Inlet: The signet-ring cell carcinomas reveal PAS-positive mucin, ×1,000) (B).

다. 위 내시경 검사에서는 정상 소견이었고, 뼈 스캔과 뇌 및 폐 전산화 단층 촬영에서 전이 소견 은 관찰되지 않았다.

치료 및 경과: 고식적인 하행 결장 반절제술 (left hemicolectomy)이 시행되었고, 수술 당시에 시행한 동결절편 검사상 복강 내 종양 침범이 확 인되었다. 절제된 조직은 육안 검사상 8.0×5.0×1.2 cm크기의 장관 협착을 초래하는 침윤성 종괴로 확인되었고 현미경 검사에서 결장 주위의 지방 조직과 15개의 주변 림프절 중에서 12개의 림프절 에 암세포가 침윤된 전이성 반지세포암으로 확진 되었다(Fig. 3). 환아에게는 irinotecan (180 mg/m

, 1일), leucovorin (200 mg/m

, 2일), 5-FU (1,000 mg/m

,

2일)로 구성된 항암제를 2주 간격으로 2회 투여하

는 FOLFIRI 항암 화학요법

이 총 11회에 걸쳐

시행되었다. 항암 치료 2개월 후에 시행한 복부

전산화 단층 촬영에서 더 이상의 장벽 비대나 결

절성 조영 증강의 소견은 관찰되지 않았고, 항암

화학요법 진행 중에 시행한 추적 검사에서 암의

재발이나 전이 소견도 없었다. 진단 14개월 후에

갑자기 심한 우하복부에 통증이 발생하여 급성

충수돌기염 진단 하에 시행한 추적 복부 전산화

단층 촬영상 복강 내에 재발된 것으로 의심되는

조영 증강되는 결절 소견이 다수 관찰되었고 충

수절제술 후의 조직 검사에서 반지세포암으로 확

인되었다. 이 후에 FOLFOX 항암 화학요법으로

월 후 FOLFOX 항암 화학요법을 총 2회 시행하였 으나, 추적 복부 전산화 단층 촬영상 이전에 비해 더 진행된 복강 내 전이 소견이 관찰되었다. 항암 제를 변경하여 Xeloda (2,500 mg/m

, 14일)를 1회 시행한 후 다시 FOLFIRI 항암 요법으로 3회 투여 하였다. 복강 내 재발을 확인한 지 6개월 후 폐와 뇌에 전이된 소견을 보여 더 이상의 항암 화학요 법은 시행하지 않았고 두개강 내에 3,000 cGy의 방사선 치료만을 시행하였다. 결국 환아는 반지세 포암으로 진단된 지 24개월 후에 암의 진행으로 인하여 사망하였다.

고 찰

소아에서 발생하는 위장관계 종양은 매우 드물 어서 전체 소아 종양 중의 1%를 차지하는 것으로 알려져 있고, 위장관 종양 중에서 대장암은 원발 성 간암에 이어 두 번째의 빈도로 발생하는 암이 지만 소아에서 발생하는 대장암은 발생 자체가 극히 드물다

.

반지세포암은 점액성 선암의 한 형태로서 세포 질에 점액이 가득 차있어서 핵을 한 쪽으로 밀어 내어 마치 반지 모양처럼 보이는 조직학적 특징 을 갖고 있고, 대부분은 위에서 발생하는데 그 외 에 유방, 담낭, 췌장, 방광, 대장, 전립선 등의 타 장기에서도 발생할 수 있지만 매우 드물다

. 대 장에서 발생하는 원발성 반지세포암은 성인에서 도 매우 드문 질환으로 Messerini 등

은 2,995명의 대장암 환자들 중에서 34명(1.1%)에서 반지세포 암을 보고하였고, 이들의 평균 나이는 63.5세였고 40세 미만인 환자는 단지 2명에 불과하였다. Ooi 등

은 총 3,000명의 성인 대장암 환자들 중에서 반지세포암은 9명(0.3%)에서 발생하였고 이들의 평균 나이는 54.7세로 보고하였다. 이와는 달리, 반지세포암이 젊은 연령층에서도 잘 발생한다는 일부 보고가 있으나 소아에서는 극히 드물었다

반지세포암을 처음 보고하였고, 박 등

이 소아에 서 발생한 위의 반지세포암을 처음 보고하였다.

본 증례는 소아에서 진단 당시에 복강 내로 전이 된 하행 결장의 원발성 반지세포암으로 국내의 소아 대장에 발생한 반지세포암 중에서 네번째로 보고되는 증례가 될 것이다.

대장 반지세포암의 발생 부위는 성인의 경우에 하행 결장과 S상 결장에서 발견된 경우가 70% 정 도로 일반적인 대장암의 호발 위치와 별다른 차 이가 없다

. 소아에서는 대장암의 호발 부위가 상행 결장이라고 보고되기도 하고

, 일부는 성인 에서와 같이 하행 결장이나 직장에서 발생하는 것으로 보고되었으며

, 전 대장에 걸쳐서 균등하 게 발생한다는 보고도 있다

. 본 증례에서는 하행 결장에서 발생하였다. 따라서 반지세포암은 대장 의 어느 부위에서든지 발생할 수 있고 호발 부위 에 대해서는 좀 더 많은 임상 자료들이 축적되어 야 할 것으로 보인다.

대장에 발생하는 반지세포암의 대표적인 임상 증상은 성인의 경우에 복통, 변비, 배변 습관의 변화, 체중 감소, 빈혈, 설사, 혈변 등의 순으로 나

타났고

, 소아에서는 복통, 혈변, 체중 감소,

복부 팽만, 복부 덩어리, 창백 등의 순이다

. 국 내의 다른 소아 증례들에서도 본 증례처럼 복통 과 구토, 변비 등 장관 폐쇄 증상을 주소로 내원 하게 된 경우였다

.

CEA는 아직까지 대장암 표지자로서의 역할에

대한 근거가 충분하지 못하여 김 등

에 의하면

CEA치가 상승한 경우가 50%를 보였으나 선암과

의 차이를 보이지는 않았고, 소아 대장암의 표지

자로서 CEA의 뚜렷한 연관성을 찾을 수 없다는

보고들도 있다

. 본 증례와 유 등

의 소아 증례

에서도 CEA가 정상이거나 유의하게 증가하지 않

은 결과를 보였으나, 최 등

, 오 등

의 증례에서

는 CEA가 각각 15,190 ng/mL, 15,210 ng/mL로 의

미있게 증가된 결과를 나타내었다. 따라서 대장에

발생한 반지세포암에서 CEA등의 암 표지자로서 의 역할에 대해서는 아직 확실한 결론을 내리기 가 어려울 것으로 보인다.

반지세포암은 진단 당시에 이미 상당히 진행된 상태인 경우가 많아서 대부분 Stage III 또는 IV이 다. Messerini 등

의 연구에서는 대상 환자들 중 Stage IV가 65% 정도이고 나머지는 모두 Stage III 이었고, Stage I, II는 한 명도 없었다. 대장 반지 세포암은 매우 빠르게 복막이나 주변 림프절을 침범하여 진단 당시에 이미 림프절 전이를 보이 는 경우가 60∼100%에 이르는 것으로 알려져 있

고

, 동시에 복막으로 파종되는 양상을 보이

는 경우가 많지만 대장 선암과는 달리 간으로 전 이되는 경우는 드문 특성을 보인다

. 본 증례 도 진단 당시에 복막과 복강 내의 림프절에 이미 전이된 Stage III에 해당되었다. 대장 반지세포암 이 진행되어 발견되는 가장 큰 요인은 관련된 임 상 증상들이 늦게 발현되는 특성 때문인데, 반지 세포암은 미만성 침윤 후에 대장 점막은 비교적 정상인 상태로 남겨둔 채 벽내 성장(intramural growth)을 하게 되어 임상 증상이 경하거나 비교 적 늦게 나타나게 되는 것으로 보인다. Ooi 등

은 성인 원발성 대장 반지세포암 환자들의 평균 생존기간은 30개월, 5년 생존율은 12%로 보고하 였고, Makino 등

은 154명의 일본 성인 환자들의 임상 자료를 분석하여 중간 생존기간은 12.7개월 이었고, 5년 생존율은 9.4%에 불과한 것으로 보고 하여 원발성 대장 반지세포암이 극히 불량한 예 후를 나타냄을 알 수 있다. 한편, 국내에서도 원 발성 대장 반지세포암 성인 환자 19명(평균 44.1 세)을 대상으로 한 김 등

의 연구에서 진단 당시 에 Stage III, IV인 환자가 84.2%로 대부분을 차지 하였고 중간 생존기간이 29개월에 불과하였다. 국 내 소아의 경우에는 유 등

이 보고한 진단 시 방 광 전이가 있었던 직장 반지세포암 증례는 수술 후 항암 화학요법을 시행하였으나 복강 내와 폐 전이로 인하여 진단 4개월 후에 사망하였고, 오 등

의 증례에서도 대장의 반지세포암이 진단 당 시에 이미 두피, 골수, 뼈 등에 전이된 상태로 항

암 화학요법과 보존적인 방사선 치료 후에 합병 증인 난치성 출혈 소인으로 인해 더 이상의 치료 를 시행하지 못하였다. 본 증례도 진단 당시에 이 미 복강 내까지 침범된 상태였으나 복통 이외의 다른 임상 증상은 호소하지 않았으며 복통이 약 4개월에 걸쳐서 매우 서서히 진행된 양상을 보였 다. 환아는 수술적 절제 및 항암 화학요법으로 1 년 이상 더 이상 진행하지 않는 시기를 갖기도 하 였으나, 수개월 사이에 암이 빠르게 진행되어 결 국 진단받은 지 24개월 생존 후에 사망하였다.

대장 및 직장암에 대한 가장 효과적인 치료는 수술적인 절제이다

. 대부분의 성인 보고에서 대 장암 병기가 높지 않은 경우에는 빠른 진단과 항 암 치료를 통해 좋은 효과를 기대할 수 있다고 알 려져 있지만, 소아의 경우에 항암 치료와 방사선 치료는 거의 효과가 없는 것으로 보고되고 있어

서

보존적인 요법은 수명을 연장시키는 역할

을 할 뿐이다. 최근 서구화된 식생활로 인해 전암 성 장질환(precancerous bowel diseases)의 발생률이 소아청소년기에도 급격히 증가하는 추세여서 대 장암의 예후가 나쁜 점을 고려할 때, 소아청소년 기에 단순히 나이만으로 대장암 진단을 배제하는 것은 임상적으로 위험한 결과를 초래할 수도 있 다. 하부 위장관 폐쇄나 복통, 배변 습관의 변화, 위장관 출혈 등의 증상이 있는 소아에서는 다른 원인들과 함께 대장암도 의심하여 감별 진단에 반드시 포함시켜야 할 것이다.

결론적으로, 소아의 대장이나 직장에 발생하는 원발성 반지세포암은 매우 드물고 예후가 극히 불량해서 진단이 늦어지면 항암 화학 요법이나 방사선 치료로도 좋은 임상 결과를 기대하기 어 렵다. 따라서 비록 드물긴 하지만 소아기에도 원 발성 대장 반지세포암이 발생 가능함을 인식해야 하고, 조기 진단과 함께 강력하고 공격적인 항암 치료 전략을 수립하는 것이 예후 향상을 위해서 무엇보다도 중요할 것으로 생각한다.

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