노인에서의 고혈압 치료에 대한 이해

노인에서의 고혈압 치료에 대한 이해

윤 세 정

국민건강보험공단 일산병원 심장내과

개 요

현재 세계적으로 전체 성인 인구의 26.4%가 고혈압의 유병률을 보이고 있으며

Framingham Heart Study에 서는 65세 이상 노인에서 고립성 수축기 고혈압을 보일 수 있는 유병률은 80% 이상임을 보이고 있다.

이의 적절한 치료가 고혈압의 여러 치명적인 합병증을 예방할 수 있음이 밝혀졌으나 노인의 경우 고혈압 치료로 인해 얻는 많은 이익이 있음에도 불구하고 소수의 노인군에서만 적절한 혈압 치료를 받고 있으며 이는 특히 고립성 수축기 고혈압에서 두드러지는 현상이다.

성공적인 혈압 치료의 기준을 참고하기 위해 서는 여러 임상 연구들을 보게 되는데, HOT 그리고 ALLHAT 연구에서 보면 86%의 환자들이 이완기 혈압을 90 mmHg 이하로 조절하고 있으며 이는 3년 동안 유지되고 있음을 볼 수 있다.

ALLHAT 연구에서는 처음 27.4%였던 혈압의 치료가 5년 후 66%까지 증가됨을 볼 수 있다.

고혈압은 심지어 전문적인 기관에서도 적절히 치료되지 않는 경우가 많으며 그 이유에는 의사와 환자와 의 신뢰 관계, 혈압 약제의 적절성 및 부작용의 발현, 치매나 중풍 등 타인의 보살핌이 필요한 상황, 그리고 경제적 문제 등이 있다. 이렇듯 여러 치료 지침들과 그 현실적 이행 사이에는 보다 젊은 환자들과는 다른 틈이 있는데 이를 극복하기 위해서는 좀 더 세심하고 다각적인 접근이 필요하다.

일차적 진료 기관에서의 노인의 고혈압 치료

미국과 캐나다, 그리고 서구 유럽(프랑스, 독일, 이탈리아, 스페인, 영국) 등의 일차 진료 기관에서 치료를 받고 있는 17,000명의 환자를 대상으로 한 EISBERG 연구에서, 치료가 되지 않고 있는 고혈압 환자의 90

% 이상은 수축기 혈압 이상이었으며 50% 정도는 이완기 혈압 이상이었다고 한다.

벨기에의 일차적 진료

기관에서 조사한 바에 의하면 이완기 고혈압을 가진 노인들 중 불과 25%에서, 그리고 고립성 수축기 고혈압

을 가진 노인 환자들 중 13%만이 혈압이 조절되고 있었다.

폴란드의 677군데의 일차적 진료기관에서 조사

했던 경우, 23,000명의 고혈압 환자 중에 수축기 혈압이 140 mmHg, 이완기 혈압이 90 mmHg 이하인 경우는

8.3%였으며 이는 고령의 환자들에서도 비슷하였다(60∼69세, 8.9%; ＞70세, 8.2%).

노인의 고혈압 치료시의 문제점들

1. 의사와 관련된 요인들

약물적 치료의 지침들은 시간이 지날수록 최신화되고 있으며 단계별로 각각의 상태에 맞는 약제들을 권하고 있다. 그러나 치료적 지침들의 권고와 현실적 치료의 사이에는 여전히 틈이 있으며 이는 수축기 고혈압에서 더 크게 나타나고 있다.

자주 바뀌는 많은 수의 치료 지침들은 의사들로 하여금 그러한 권고들을 낯설게 느끼게 하는 이유가 되고 있으며 여러 부작용에 대한 염려(기립성 저혈압, 허혈성 관동맥 질환 또는 중풍 등), 고립성 수축기 고혈압은 조절이 어렵다는 생각, 이완기 혈압이 수축기 혈압보다 훨씬 더 중요한 위험 요인이라는 생각, 수축기 혈압은 노인에서 많이 높아도 치료할 필요가 없다는 등의 잘못된 관념들이 노인들에 있어 고혈압 치료를 강하게 하지 못하는 이유들이 되고 있다.

사실 현재까지 위험 요인이 경한 약한 고혈압이 있는 노인 환자의 경우 반드시 치료를 받아야 한다는 연구된 증거가 없으며

대규모 믿을만한 연구의 대상이 된 환자군이 현실적으로 조건이 조금씩 다른 전체 환자를 대표한다고 보기도 어려우며 심지어 극단적인 고령의 경우 강한 혈압약을 쓰는 일이 병 자체보다 훨씬 더 많은 부작용을 야기할 수 있다는 사실들이 노인의 고혈압 치료가 제한적인 이유들이 되고 있다.

2. 환자의 순응도

75세 이상의 절반 정도의 환자들은 이미 혈압약 이외에도 당뇨, 관절염, 신장병, 소화제, 골다공증 치료제, 신경과적인 약제, 기타 다른 심장질환 치료제 그리고 호흡기 약 등 병용해야 하는 약들이 많은 상태이며 약을 빼놓거나 혼란을 일으켜 중복 복용하는 문제 등이 있다. 또한 기억력 장애, 기능 부전, 병원 내원하는 문제 그리고 재정상의 문제들 또한 약물 순응도를 떨어뜨리는 중요한 이유이다.

더욱이 고혈압 환자들에게 강조해야 하는 여러 주의 사항들 - 약물과 함께 병행해야 하는 체중 감량, 염분 제한과 운동 등이 노인 환자에서는 불가능한 경우가 많으며

노령 환자에서 문제시 되는 고립성 수축기 고혈압에 대한 환자들의 인식도 부족한 상태이다.

3. 약물 부작용의 증가

고령의 환자들은 이미 병용해야 하는 약들이 많은 상태이며 이는 약을 빼놓거나 혼란을 일으켜 중복 복용하는 문제 뿐 아니라 노화의 과정이 가져오는 약물학적 그리고 약동학적인 변화

, 그리고 약물간의 상호 작용으로 인한 부작용을 초래할 수 있는 문제들이 있다.

4. 고립성 수축기 고혈압

동맥의 이완기 혈압이 50대 전후에서 감소하는데 비해 수축기 혈압은 나이가 들면서 증가하고

따라서

나이가 증가하면서 고립성 수축기 고혈압의 발생 비율도 증가한다. 또한 이것은 심장 및 뇌혈관 질환로

인한 사망률을 증가시키는데

노인에서의 수축기 조절이 보다 젊은 사람들보다는 쉽지 않기 때문에 이의

약물적 치료는 여러 치료 지침들에서 권고되고 있다.

이러한 고립성 수축기 고혈압의 치료의 시작은

여러 대규모 임상 연구 뿐 아니라 노화에 따르는 병태 생리학적, 그리고 역학적인 이해에서 시작해야 할

것이다.

표 1. 고혈압의 두 분류에 따른 병태 생리

50대 이후 노화의 과정이 가속화 되면서 대혈관의 구조 변화로부터 혈관의 노화는 시작된다. 흉부 대동맥 과 그 분지 등 큰 conduit artery에서의 탄력성의 저하, 대동맥의 중막의 구조 변화(elastic fibre degeneration, changes in the extracellular matrix including increased collagen production and calcium deposition), 내막-중막 두께의 비후 등은 점차적인 탄력적인 동맥들을 뻣뻣하게 만든다.

이 때의 동맥은 수축기 시에 과도한 혈액양을 조절하고 혈압의 증가를 최소화하기 위해 늘어나지 않으며 이완기 시에도 혈액을 좀 더 앞으로 내보내기 위해 반동적으로 반응하지 않는다. 이러한 변화는 수축기 혈압을 올리고 이완기 혈압을 떨어뜨리며 맥압을 증가시키는 효과를 가져오게 된다. 따라서 이러한 과정은 수축기 혈압 ≥140 mmHg, 이완기 혈압 <90 mmHg로서 정의되는 노화에 따른 고립성 수축기 고혈압의 발생을 초래하며 이는 이미 systemic silent atherosclerotic cardiovascular disease의 임상적 증상으로 볼 수 있다.

이렇게 대동맥이 뻣뻣해지는 상태와 맥압의 증가되는 양상은 정상적인 elastic artery와 기능적, 구조적 변화를 보이는 muscular artery, arteriole의 양상으로 말초 혈관의 저항이 증가되는 수축기와 이완기 혈압이 모두 증가하는 본태성 고혈압과는 다른 병태 생리학적 차이를 보인다(표 1). 표에서 혈중 안지오텐신 II와 레닌의 수치가 낮은 특징을 보이는 고립성 수축기 고혈압의 경우, 레닌-안지오텐신 계를 봉쇄하는 약을 사용했을 때 그 효과가 그다지 크지 않은 것을 볼 수 있다.

소수이기는 하나 상기 두 가지의 고혈압이 겹쳐지는 경우도 있는데, 50대 이전에 고혈압을 진단 받고 적절히 치료 받지 않거나 전혀 치료를 받지 않은 본태성 고혈압의 경우 나이가 들면서 고립성 수축기 고혈 압으로 진행할 수 있다(‘burnt out’ diastolic hypertension).

가성 고혈압(석회화된 팔동맥, pseudohypertension) 및 백의 고혈압(white coat hypertension)을 배제한 후 고혈 압으로 진단된 노인 환자들의 치료 역시 다른 고혈압 환자들과 마찬가지로 생활 습관의 변화를 교육하고 유도하는 일부터 시작할 수 있다. 특히 여러 가지 약을 같이 복용하는 환자들의 경우 NSIADs와 selective cyclooxygenase (COX)-2 inhibitors를 함께 복용하는 경우 Ca 차단제를 제회하고는 모든 종류의 혈압약의 효과 가 저하될 수 있는데, 이는 염분의 배출을 줄이고 혈관의 프로스타글란딘 대사에 변화를 주어 발생하는 현상이다.

최신 치료 지침에서 고립성 수축기 고혈압의 경우 역시 치료의 시작이 되는 약은 저용량의 thiazide(-like)

이뇨제와 DHP-Ca 차단제인데, 저용량의 thiazide(-like) 이뇨제의 경우(통상적 12.5 m에서 시작)

체내의 염분

그림 1. 고립성 수축기 고혈압의 치료. ACEI: ACE inhibitor, ARB: angiotensin II type 1 receptor antagonist (angiotensin receptor blocker), DHP-CCA: dihydropyridine calcium channel antagonist, SBP: systolic blood pressure, TZ: thiazide (-like).

에 민감한 특징에 맞춰 염분의 배출을 유도하여 동맥의 경직도를 완화할 수 있다는 이유가 있으며 노인성 고혈압에서 흔하게 문제가 되는 경제성(낮은 가격)의 측면에서도 적절한 약이다. 이를 고용량에서 사용하게 되면 저칼륨혈증이나 고요산혈증의 부작용이 따른다.

특히 ACE 억제제나 안지오텐신 수용체 차단제의 경우 thiazide 계통의 이뇨제와 함께 사용했을 때 강압 효과와 함께 이뇨제로 인한 부작용을 최소화할 수 있다는 장점이 있으며 안지오텐신 수용체 차단제인 candesartan과 losartan의 경우 추가적인 약으로 사용되었을 때 고립성 수축기 고혈압 환자에서 베타 차단제인 atenol 보다 효과적인 혈압 강화 효과와 중풍 억제 효과가 있는 것으로 밝혀졌다.

또한 ASCOTBPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial - Blood Pressure Lowering Arm) 연구에서 Ca 차단제와 ACE 억제제를 함께 사용했을 때 베타 차단제보다 심혈관계 부작용 및 당뇨의 발생을 줄인 보고가 있어 이러한 조합의 치료제 선택 역시 권할 만하다(그림 1).

그

러나 이러한 일련의 사실들에도 불구하고 허 혈성 심질환에서는 역시 베타 차단제의 선택 은 아직도 유효한 것으로 보고되고 있다.

결국 노인에서의 적절하지 않은 수축기 혈 압의 조절은 비교적 흔하며 어느 치료 지침 에서든 이러한 상황을 강조하고 고립성 수축 기 고혈압의 치료 및 심혈관계 부작용의 예 방을 위해 지역 사회의 일차 진료를 맡고 있 는 의사들의 역할을 강조하고 있다.

선택 약제

1. 고령자의 고혈압 치료의 필요성 고령자에게도 고혈압이 뇌졸중, 허혈성 심 질환, 심부전, 말초 혈관질환 등의 심혈관 질 환의 최대 위험인자의 하나임이 여러 역학연 구에 나타나 있다. 고령자의 고혈압을 대상 으로 한 대규모 임상연구에서는 이뇨제나 지 속성 Ca 길항제(이하 Ca 길항제)에 의한 고혈 압 치료의 유용성이 밝혀졌으며, 앤지오텐신 I 변환효소(ACE) 저해제도 이들 강압제와 동 등, 또는 그 이상의 유용성을 나타내고 있다.

고령자에서는 수축기 고혈압의 빈도가 증가

해 수축기 고혈압 및 확장기 고혈압 모두 치

료의 유효성이 나타나고 있다.

게다가 고

령자 고혈압에서는 맥압(pulse pressure, 수축

기 혈압과 확장기 혈압의 차이)의 증대도 위

험인자인 것이 보고되고 있어 맥압도 고려할

필요가 있다. 80∼84세 이상의 고령자 고혈압에서는 반드시 치료해야 하는 효과가 분명하진 않지만, 임상연 구에서 80세 이상의 소그룹 성적을 집계한 보고에서는 뇌졸중과 심부전의 억제가 관찰되고 있어

고령자 에게는 개별 치료가 특히 필요하다고 할 수 있다.

2. 고령자 고혈압의 치료법과 유의점 1) 초기 치료 전략

고령자 고혈압의 치료 전 검사 및 위험요소에 대한 고려 및 이차적인 원인의 배제 그리고 표적장기 기증 의 손상여부 등을 확인한 후 각 단계별로 치료를 시작하게 된다. 수축기 혈압이 140∼159 mmHg인 Stage 1인 경우에 우선적으로 체중조절과 운동, 염분 섭취제한, 알코올 섭취제한을 통한 초기 접근을 시도하고 이후 조절을 실패한 경우 Thiazide 계열의 이뇨제나 ACE 억제제, 안지오텐신 II (AII) 수용체 차단제, Ca 차단 제나 혼합치료를 고려할 수 있다. 160 mmHg 이상의 Stage 2인 경우에는 약물치료를 초기에 시작하며 약제 의 혼합치료와 생활습관개선을 병합하도록 하고 있다.

2) 강압 목표

환자가 잘 견딜 수 있고, 주요 장기의 순환장애를 일으키지 않는다면, 어느 연령대에서도 수축기 혈압 140 mmHg 미만, 확장기 혈압 90 mmHg 미만의 강압이 예후 개선의 가능성을 높일 수 있다. 또한 확장기 혈압 55 mmHg 이하의 과도한 강압은 피한다.

일본의 경우 강압 목표는 고령자일수록 수축기 혈압의 상한을 조금 높게 설정하여, 보다 신중한 강압을 강조하고 있는데, 이는 ① 일본의 정상 집단이 노화로 인해 수축기 혈압이 80대에서 남, 녀 모두 평균 140 mmHg로 상승한 점, ② 고령자 고혈압을 대상으로 실시된 여러 장기 임상연구의 치료 대상이 모두 수축기 혈압 160 mmHg 이상이며, 강압 목표도 수축기압 160 mmHg 미만 또는 기저 혈압에서 20 mmHg 이상의 강압으로 되어 있어, 대개의 실제 치료 대상 혈압치가 170∼180 mmHg으로, 도달 목표 혈압치가 150 mmHg 전 후가 되어있는 점, ③ 실제 임상에서 과도한 혈압 강하에 의해 뇌경색이 발생하는 경우도 있으며, 어지러 움이나 현기증 등을 자주 경험하며, 실제로 EWPHE, SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program)연구

, PATE-Hypertension

, Nagoya Study 등 고령자 고혈압을 대상으로 한 대규모 장기 임상연구에서 이른바 J커브 현상이 관찰되어 심혈관 사고 발생의 하한선이 140 mmHg 대에 있는 점 등을 들 수 있다. 한편, 고령자 고혈압만을 대상으로 한 연구는 아니지만, 고령자가 다수 포함된 PROGRESS 연구(평균 연령 64세)

및 ALLHAT 연구

(평균 연령 67세)에서 강압 달성치는 133 mmHg 및 132 mmHg으로 140 mmHg을 밑돌고 있고, 심혈관 사고 발생율이 한층 더 저하되고 있어, 고령자에게도 가능한 예에서 수축기 혈압 130 mmHg 대의 강압은 예후 개선이 기대된다. 하지만 양쪽 연구 모두 일반 고혈압 예를 대상으로 한 것으로 현저한 편향이 있고, PROGRESS 연구에서는 7,121예의 등록 예 중 1,016예(14%)가 초기 강압효과에 견딜 수 없었으며, 또 ALLHAT 연구에서는 등록 예의 90.2%가 초기 평균 혈압치 145/83 mmHg의 이미 치료한 고혈압 예로, 미치료 고혈압 예 10%의 연구이었던 것에 주의를 기울일 필요가 있다.

3) 강압제 요법

고령자의 고혈압 치료를 할 때, 약물 요법의 유용성에 관해서는 이미 충분한 증거가 제공되어 있다. 어떤

강압제를 사용할 것인가에 관해서는 각국의 차이 및 근거로 발표되고 있는 대규모 임상 연구 결과를 어떻게

평가하느냐에 따라서 치료지침마다 차이가 난다. 고령자 고혈압에 대한 뛰어난 강압제로서의 조건은, ①

혈압을 유효하게 하강시킨다. ② 심근 수축력을 높이며, 항 허혈작용이 있다, ③ 기관지 평활근, 말초 동맥

평활근 및 당, 지질 대사에 악영향을 미치지 않는다, ④ 삶의 질의 향상이 유지된다, ⑤ 복약 순응도의 향상 이 가능한 약제이다 등의 조건을 충족해야 한다.

일본의 고령자 고혈압 치료 가이드라인의 강압제 중에서는 Ca 차단제, ACE 억제제 또는 안지오텐신 II (AII) 수용체 차단제, 소량의 이뇨제(보통은 1/2정, 많아도 1정)가 일차 선택제로서 추천되고 있다. 이뇨제는 EWPHE, SHEP

, STOP-Hypertension 등 종래에 많은 임상 연구에서 유용성이 증명되어 왔다. 일본에서도 NICS-EH에서 Ca 길항제의 대조제로 여기고 있으며, 그 유용성은 분명하다. 보통 1/2정에서 1정의 소량으로 도 효과적인 것으로 되어있다. Ca 차단제나 ACE 억제제의 병용 약제로서도 기꺼이 사용된다. Ca 차단제는 STONE 연구, Syst-Eur Syst-China, NICS-EH 등에서 수축기 고혈압을 중심으로 유효성이 증명되고 있다. 또 Syst-Eur의 소그룹 연구에서는 Ca 차단제(nitrendipine)에 의해 치매(특히 알츠하이머씨 병)의 발생 억제 효과가 시사되고 있어 주목 받고 있다. 금기 질환이 적고, 다른 강압제와의 병용 범위도 넓어 자주 사용되는 강압제 이다. ACE 억제제는 고령자 고혈압에 대해서도 강압 효과가 인정되고 있으며, 울혈성 심부전, 심근경색 후의 좌심실 remodeling 예방 효과, 심비대 개선 효과 등의 심장 보호 효과가 있으며, 신기능 보호 효과도 증명되어 있다. 또한 고령자 고혈압의 치료에 유리하고, 삶의 질 개선에도 뛰어나므로, 고령자 고혈압 치료 의 일차 약제가 될 수 있다. PATE-Hypertension8) 에서는 노령자 고혈압에서 ACE 억제제가 Ca 차단제와 동등 한 유효성이 관찰되고 있다. 또한 고령자에게 있어서 흡인성 폐렴의 예방 효과도 보고 된 바 있다. AII 수용체 차단제는 ACE 억제제와 강압 효과는 동등하나 부작용, 특히 기침이 거의 없다. ACE 억제제가 가지 는 장기 보호 작용을 기대할 수 있으며, 고령자 고혈압에서도 강압 효과가 충분히 관찰되고 있어, 일차 선택제가 될 수 있는 약제이다. 적응증이 있는 경우에는 β 차단제를 사용할 수 있다. 고령자에서는 노화와 함께 약물의 흡수, 대사, 배설이 지연되는 점, 또한 개인차가 큰 점 등을 고려하여 강압제의 증량을 신중하게 실시한다. 초기 투여량은 통상 용량의 절반 용량으로 시작하며, 4주 이상의 간격으로 증량 또는 병용을 실시하여, 2∼3개월(이상)에 걸쳐 목표 혈압에 이르도록 한다.

각 강압제의 사용 금기 및 사용상의 주의점

Ca 차단제 : 울혈성 심부전, 심장 전도장애, 반사성 빈맥 ACE 억제제 : (임신), 고칼륨혈증, 양측 신혈관 협착 AII 수용체 차단제 : (임신), 고칼륨혈증, 양측 신혈관 협착

이뇨제 : 통풍, 고요산혈증

베타 차단제 : 천식, 심장 전도장애, 말초 순환부전

알파 차단제 : 기립성 저혈압

( ) : 노인에서는 제외사항

이뇨제는 내당능 장애, 고요산혈증, 고지혈증 등에 대한 영향을 생각하면, 사용 가능한 환자는 제한될

수 있으며, 내약성도 Ca 길항제에 비해 약간 뒤떨어진다. Thiazide에 의한 통풍, 고 요산혈증에는 금기가

된다. Ca 길항제 중 딜티아젬(diltiazem)은 전도장애, 서맥성 부정맥, 심부전 등에 주의한다. 일반적인 Ca 길항

제의 경우 반사성 빈맥에도 주의가 필요하다. ACE 저해제의 대표적인 부작용은 기침이지만, 고령자에게는

기침 반사기능이 일반적으로 저하되어 있어 문제가 되지 않는 경우도 많다. ACE 저해제는 혈청 크레아티닌

이 2 mg/dl 이상인 경우에는 사용하기 어렵다. 또 AII 수용체 길항제와 함께 고칼륨혈증, 양측성 신동맥

협착에 대해서는 금기가 된다. 고령자에서는 β 수용체 기능이 저하하기 때문에 β 차단제의 부작용이 증가

되어, β 차단제가 말초 혈액 순환을 악화시키거나, 서맥이나 방실 차단 등의 부작용도 일으키기 쉬우며, 또 노화에 따르는 심부전이나 천식 때문에 사용하기 힘든 경우가 많다. 또 α 차단제는 기립성 저혈압에 의한 낙상 사고를 유발시킬 수 있기 때문에 고령자에 대한 투여에는 신중을 필요로 한다.

고령자는 고혈압 외에도 합병 질환을 가진 경우가 많아 강압제와 다른 질환의 치료제 사이에 상호작용을 일으킬 기회가 많다. 또 노화에 의한 신기능 저하는 약물의 과다 축적으로 인해 부작용의 발현, 상호 작용의 증가를 유발하여 새로운 기능 저하를 일으키기 쉽다. 일반적으로 임상에서 사용 빈도가 높고 상호작용을 일으키기 쉬운 것으로는 비스테로이드성 항염증제(NSAID), H2수용체 길항제, digitalis제제, 고지혈증 치료 제, 항 부정맥제, macrolide계 항균제, 항진균제 등이 있다. 약물 대사 효소의 저해 작용이 있는 diltiazem에는 digoxin, triazolam, theophylline 등과 병용시에 혈중 농도가 상승하며, cisapride와의 병용으로 QT간격 연장을 일으킬 가능성이 있다. ACE 저해제나 AII 수용체 길항제는 신장 혈류감소시나 신기능 장애 시에 다른 약물 과 심각한 상호작용을 일으킬 위험성이 있다. 유해한 상호작용을 피하기 위해서는 환자의 정보에 주의하여 다른 의사의 투약 내용을 확인하고, 약물 병용시의 상호작용의 가능성을 고려하는 것과 동시에 병용 후, 주의 깊은 관찰이 필요하다.

생활 습관의 개선

고혈압은 생활 습관(life style)병 중 하나이다. 비 약물 요법으로의 생활개선에 대해 무작위 컨트롤 시험이 시행되어 그 유효성이 확인되고 있다. 생활습관의 개선 중에는 식사 요법으로서 저염 요법(low salt diet), 운동요법, 체중 관리가 중요하다. 하지만 고령자에서는 생활습관이 이미 고정된 경우가 많기 때문에, 과도 한 생활 습관의 변경은 삶의 질을 떨어뜨릴 수 있어 고령자에게는 무리가 없는 정도로 해야 한다.

결 론

고령화 사회에서 유병률이 높은 고혈압의 치료에 있어서, 노인 환자에서의 고혈압 치료는 노화의 과정에 따르는 신체적, 정신적 그리고 경제적인 여러 문제들을 함께 고려해야 하며 수축기와 이완기 혈압 모두를 조절하는 보다 적은 부작용을 가진 약물을 선택해야 하는 세심하고 중요한 일이다.

무엇보다 좀 더 나은 순응도를 기대하기 위해서는 많은 가짓수의 약처방을 줄이고 부작용을 최소화하면 서 치료 계획을 단순화시키며 경제적으로 어려운 환자에게는 비싼 약제를 피해야 한다. 환자들은 병에 대한 인식이 낮으므로 수시로 질병에 대해 교육을 받아야 하며 본인들이 복용하고 있는 약에 대한 최소한의 간단한 이해를 갖도록 한다. 가족들이 같이 치료에 관심을 가져야 하며 이는 곧 생활습관의 변화로 이어질 수 있어야 하며 때로 불필요한 약이 치료제보다 더 많은 경우에는 이를 정리해야 하나 정리하는 과정에서 약에 대한 환자의 심적 의존력에 대해 배려해야 한다.

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