대한소화기학회지 2006;47:72-76
서 론
경피 간 생검은 많은 간질환의 진단과 경과 관찰을 위해 시행하는 시술이다. 비교적 안전한 시술이지만, 시술 후 통 증, 수혈을 필요로 하지 않을 정도의 출혈 같은 경한 합병증 과 복강 내 출혈, 복막염, 기흉, 혈흉, 혈액담즙증, 패혈증과 같은 중한 합병증이 발생할 수 있다. 모든 합병증의 발생률 은 2.7-4.1%이며, 이에 따른 사망률은 0.1-0.3%로 알려져 있 다. 이러한 합병증은 통과하는 바늘 수에 비례하기 때문에 초음파 유도하 경피 간 생검이 시행되기 시작한 후 그 빈도 가 낮아졌다.1-3 국내에서 경피 간 생검 후 혈액담즙증과 병 발된 췌장염과 담낭 내 혈종은 보고되었으나,4,5 혈액담즙증 과 그로 인한 담낭염의 보고는 없었다. 저자들은 59세 여자 환자에서 초음파 유도하에 시행한 경피 간 생검 이틀 후 병
발된 혈액담즙증과 그로 인한 담낭염 1예를 경험하여서 이 를 보고한다.
증 례
59세 여자 환자가 만성 C형 간염에 대한 정밀검사를 위해 내원하였다. 내원 시 신체검사에서 특이소견은 없었다. 혈 액검사에서 백혈구 4,900/mm3 (다형백혈구 42.6%), 혈색소 13.6 g/dL, 혈소판 78,000/mm3이었고 AST/ALT 204/228 IU/L, 총 빌리루빈 1.0 mg/dL, 알부민 3.6 g/dL, 프로트롬빈 시간은 79%였다. 간염바이러스 검사는 HBsAg (+), anti-HBs (-), anti-HBc (+), HBeAg (-), anti-HBe (+), HBV DNA non- detectable, anti-HCV (+), HCV RNA PCR 280,093 copies/mL, HCV genotype 1 (single type)이었다. 복부 초음파검사에서
경피 간 생검 후 생긴 혈액담즙증에 의한 급성 담낭염 1예
한양대학교 의과대학 내과학교실, 소화기연구소*
문 원․손주현․장명희․백창희․정용우․김종표․한동수․전용철․함준수․이동후*․기춘석*
A Case of Acute Cholecystitis Secondary to Hemobilia after Percutaneous Liver Biopsy
Won Moon, M.D., Joo Hyun Sohn, M.D., Myung Hee Jang, M.D., Chang Hee Baek, M.D., Yong Woo Chung, M.D., Jong Pyo Kim, M.D., Dong Soo Han, M.D., Yong Chul Jeon, M.D.,
Joon Soo Hahm, M.D., Dong Hoo Lee, M.D.*, and Choon Suhk Kee, M.D.*
Department of Internal Medicine, Hanyang University College of Medicine, Guri, Korea
Percutaneous liver biopsy is well established for the diagnosis and follow-up of many liver diseases. Although it is rather safe, major complications, such as bleeding into the peritoneal or thoracic cavity, hemobilia, enteric per- foration and intrahepatic hematoma, have been reported related to the procedure. Recently, incidence of such major complications has been decreased since the introduction of ultrasonography-guided liver biopsy. We report a case of 59-year-old female patient with acute cholecystitis secondary to hemobilia 2 days after ultrasonography- guided percutaneous liver biopsy. (Korean J Gastroenterol 2006;47:72-76)
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Key Words: Acute cholecystitis; Hemobilia; Percutaneous liver biopsy
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Department of Internal Medicine, Hanyang University Guri Hos- pital, 249-1 Gyomun-dong, Guri-si, Gyeonggi-do 471-701, Korea Tel: +82-31-560-2225, Fax: +82-31-555-2998
E-mail: [email protected] ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
접수: 2004년 10월 22일, 승인: 2005년 8월 25일 연락처: 손주현, 471-701, 경기도 구리시 교문동 249-1
한양대학교 구리병원 소화기내과 Tel: 031-560-2225, Fax: 031-555-2998 E-mail: [email protected]
문 원 외 10인. 경피 간 생검 후 생긴 혈액담즙증에 의한 급성 담낭염 1예 73
전반적인 간실질의 증가된 에코와 경도의 비장비대가 있었 으나 간경변증 소견은 분명하지 않았고 담낭은 정상으로 관 찰되었다(Fig. 1A). 혈액검사에서 혈소판 감소가 있어 간경 변증 여부를 확진하기 위해 초음파 유도하에 자동 생검총을 이용하여 18 게이지 침으로 경피 간 생검을 시행하였다. 시 술을 시행한 지 5시간 후 우측 상복부에 뒤틀리는 듯한 통 증이 발생하였으나 진통제를 투여한 후 곧 소실되었다. 이 후 비교적 안정된 상태를 보이다가 다시 48시간 후 급성 병 색을 보이며, 우상복부 동통이 시작되었다. 이때까지는 구 토, 혈변 등의 증상은 없었다. 활력징후는 체온 38oC, 맥박 80회/분, 혈압 120/70 mmHg이었고, 신체검사에서 우상복부 압통이 있었고, Murphy 징후가 양성이었으나 반발통은 없 었다. 추가로 시행한 혈액검사에서 백혈구 5,000/mm2 (다형 백혈구 63.2%), 혈색소 10 g/dL, 혈소판 73,000/mm3, AST/
ALT 207/67 IU/L, 총 빌리루빈 3.6 mg/dL, 직접 빌리루빈 2.6 mg/dL, 알칼리 포스파타제 86 U/L, γ-GT 357 U/L으로 빈혈 이 발생하였으며, 간수치와 빌리루빈의 증가 소견을 보였 다. 응급으로 시행한 복부 초음파검사에서 이전에 보이지 않던 담낭벽 비후와 담낭 내에 증가된 에코를 가진 종괴가 관찰되었다(Fig. 1B). 발열과 Murphy 징후 양성, 복부 초음 파검사에서 담낭벽 비후가 있어 급성 담낭염 진단하에 3세 대 항생제를 투여하며 경과를 관찰하던 중 흑색변이 보여 상부위장관 내시경을 시행하였고, 십이지장 유문팽대부로 부터 소량의 선혈이 흘러나오는 것이 관찰되었다(Fig. 2). 혈 액담즙증에 의한 혈변으로 판단하고 담관과 주위 혈관과의 해부학 변화와 가성동맥류 또는 혈종의 발생 여부를 관찰하 기 위해 복부 전산화단층촬영을 시행했다. 복부 전산화단층 촬영에서는 조영 전 영상에서 고밀도 음영이 담낭과 총담관 에 관찰되고, 조영 증강 영상에서 간 생검길(biopsy tract)을
따라 선상의 조영 증강과 생검길 인접 부위로 2 cm 정도의 조영 증강이 보이는 가성동맥류가 관찰되었다(Fig. 3). 항생 제 투여와 수혈 등 보존치료를 유지하며 면밀히 추적 관찰 하였으며, 활력징후의 변화는 없었다. 그러나 수혈 후에도 지속적으로 혈색소 감소가 있어 간동맥조영술을 시행하였 으며, 간동맥 5번분지로 출혈이 관찰되어 micro-coil (Cook, Pennsylvania, USA)을 2개 이용하여 색전술을 시행했다(Fig.
4). 이후 더 이상의 출혈 없이 담낭염도 호전된 상태로 퇴원 하였고 다른 합병증 없이 외래 추적 관찰 중이다.
고 찰
간은 혈류량이 많은 기관이지만, 경피 간 생검과 관련된 합병증은 드물다. 합병증으로는 조직검사 부위의 통증부터 Fig. 1. Abodominal ultrasound findings. (A) Abdominal ultrasound that obtained before the percutaneous liver biopsy shows normal appearance of the gallbladder. (B) Abdominal ultrasound shows diffuse gallbladder wall thickening and echogenic material in gallbladder 2 days after the procedure.
A B
Fig. 2. Gastroduodenoscopic findings. Gastroduodenoscopic exami- nation reveals some fresh blood coming out from ampulla of Vater.
74 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 47, No. 1, 2006
복막 내 출혈까지 있을 수 있다. 매우 드물지만, 임상에서 의미가 있는 복막 내 출혈은 경피 간 생검의 가장 위험한 합병증으로 시술 후 2-3시간 내에 일어난다.1 이는 시술 중 환자의 협조가 불충분해 간실질의 열창이나 간동맥이나 간 문맥의 가지를 바늘이 통과했을 때 발생할 수 있고, 고령, 생검 중 바늘을 3번 이상 통과시킨 경우, 간경변이나 간암 등이 있을 때, 절단 바늘(cutting needle)을 사용했을 경우 조 직검사 중 간 안에 머무르는 시간이 비교적 길기 때문에 더 잘 생긴다.1-3 한 연구 보고에 따르면 12,750예의 경피 간 생 검 후 26예의 중한 합병증(0.2%)과 1예의 지연사망(0.0078%) 이 있었다.6
혈액담즙증은 췌담관에서 기인한 상부위장관 출혈로 정 의된다. 간실질, 간내담관, 간외담관, 담낭, 췌장, 유문팽대
부와 혈관이 열창, 압박괴사, 종양, 감염 등으로 인해 연결 되는 것으로, 1654년 Glisson이 처음 기술했고 1964년 Sand- blom이 통증, 황달, 토혈의 3가지 증상으로 담관에서 기인한 위장관 출혈을 후향 연구해 혈액담즙증을 정의했다.7 혈액 담즙증이 진단된 환자 중 90%에서 상부위장관 출혈이 있었 고, 상복부 통증은 70%, 황달은 60%였다.8 출혈량에 따라 다양한 임상증상을 보일 수 있는데, 출혈량이 많으면 토혈, 혈변을 주로 보이며, 출혈량이 적거나 그 속도가 느릴 때 혈 괴가 담관을 막아 황달과 췌장염을 유발할 수 있다. 1970년 대에는 외상이 흔한 원인이었고 감염, 담석, 동맥류, 종양 등이 기타 원인이었으나, 최근에는 췌담관을 포함한 진단 또는 치료 시술로 인한 의인성 원인이 증가하고 있다.9 외상 후에는 담관과 혈관의 직접 연결에 의해 발생하며, 감염에 Fig. 3. Abdominal CT scan. Contrast enhanced abdominal CT scans show (A) high attenuated filling defects in the gallbladder and common bile duct, and contrast extravasation along the biopsy tract (arrow) and (B) a pseudoaneurysm in segment V of the liver (arrow).
A B
Fig. 4. Hepatic arteriography. Hepatic arteriography shows (A) the extravascular leakage of contrast dye from right hepatic artery, segment V branch (arrow) and (B) successful embolization of bleeding hepatic arterial branch using 2 micro-coils.
A B
Moon W, et al. A Case of Acute Cholecystitis Secondary to Hemobilia after Percutaneous Liver Biopsy 75
의한 혈액담즙증은 Clonorchis sinensis, Ascaris 등의 기생충 이 흔하며 Echinococcus, Amebiasis도 유발한다. 드물게 가성 동맥류에 의한 압박괴사에 의해 혈액답즙증이 생긴다.출혈 량이 많은 경우 사망률이 증가할 수 있으므로 빠른 진단이 중요하다. 복부 초음파, 전산화단층촬영 등이 구조 이상을 진단할 수 있어 주로 시행되며 간담도 스캔도 유용하다. 가 성동맥류 진단을 위해 혈관조영술을 시행하기도 하며 반수 이상에서는 상부위장관 내시경이 진단에 도움을 준다.9 1967년, Cox는 경피 간 생검 후 생긴 혈액담즙증을 처음 보 고했다.10 최근 혈액담즙증의 18-26%가 경피 간 생검의 합병 증이었고, 68,000예의 경피 간 생검을 후향 연구한 결과 0.06%에서 혈액담즙증이 발생하였다.11
혈액담즙증으로 인해 췌장염, 담낭염, 가성동맥류 등이 합병될 수 있고 국내에서도 경피 간 생검 후 혈액담즙증과 연관된 급성췌장염과 담낭 내 혈종이 보고되었다. 담낭 내 혈종은 대증 요법과 경과 관찰을 하였고, 급성췌장염은 경 피 담낭배액술과 경비담관배액술로 치료하였다.4,5 급성 담 낭염은 혈액담즙증의 드문 합병증으로 경피 간 생검 후 혈 액담즙증에 의한 이차 담낭염의 보고는 국내에는 아직 없으 며 국외에서 3개의 증례가 보고되었다.12-14 대부분의 경우 간 생검 후 1일에서 9일 후 발생하며, 그 원인으로 담낭에 형성된 혈괴가 담낭관을 막아서 급성 폐쇄성 담낭염이 발생 한다. 일반적으로 혈괴는 담즙의 플라즈미노겐 활성인자인 bilokinase의 섬유소 용해능으로 인해 급속히 용해된다. 그렇 지만 혈액은 담즙과 잘 혼합되지 않으며 담즙의 흐름이 없 을 때 혈괴를 형성하게 된다.15 혈괴가 담낭 내에 형성이 될 때 용해가 일어나지 않을 수 있고 이 혈괴가 담낭관을 완전 히 막았을 때 급성 폐쇄성 담낭염이 생길 수 있다. 혈괴의 지속적인 존재로 담낭염이 발생하면 담낭절제술, 내시경역 행췌담관조영술을 통한 경비담관배액술, 혹은 경피담낭배 액술 등의 치료가 필요할 수 있으며, 담관 내 출혈이 지속되 면 수술이나 색전술을 해야 한다.
보고된 모든 증례에서 담낭염은 간 생검 2-5일 후에 발생 하였고, 발열을 동반하는 우상복부 통증과 신체검사에서 Murphy 징후가 양성으로 나타났으며, 이와 함께 복부 초음 파검사에서 확장된 담낭과 내부의 증가된 에코를 가진 종괴 를 통해 담낭염으로 진단하였다. 일부에서는 진단을 위하여 추가로 내시경역행췌담관조영술과 HIDA scan을 시행하였 다. 모든 증례에서 담낭절제술을 시행하였다.
이번 증례에서는 간 생검을 시행한 지 이틀 후 급성으로 나타난 발열을 동반하는 우상복부 통증과 Murphy 징후, 복 부 초음파검사에서 나타난 담낭벽의 비후로 담낭염을 진단 하였고, 상부위장관 내시경에서 십이지장 유문팽대부로부 터 소량의 선혈이 흘러나오는 것이 관찰되어 혈액담즙증을 진단하였다. 항생제 사용 후 발열과 우상복부 통증은 호전
되었고, 색전술 후 출혈이 멈춰 수술 치료나 내시경 치료는 고려하지 않았다. 혈액담즙증으로 인한 이차 담낭염은 혈액 담즙증 자체로 인한 통증과 황달로 진단이 어려울 수 있다.
그렇지만 혈액담즙증을 치료했는데도 증상이 지속되거나 악화될 때, 발열과 백혈구증가증 등이 있을 때는 담낭염을 의심해야 한다.
결론으로 경피 간 생검은 비교적 안전한 시술이지만, 이 번 증례처럼 지연 출혈로 인한 혈액담즙증과 담낭염이 발생 할 수 있으므로 간 생검 후 우상복부 통증이 있는 경우 이 러한 합병증의 가능성을 고려해야 한다.
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