Abstrcat
Biliary-cutaneous Fistula combined with Biliary-hepatic Venous Connection.
-A case report-
Dong Sik Kim, M.D., Sung Su Yun, M.D., Jay Chun Chang*, M.D.
Hong Jin Kim, M.D. Koing Bo Kwun, M.D.
Department of Surgery and Radiology*, College of Medicine, Yeungnam University
Biliary-cutaneous fistula is frequently associated with biliary surgery, hepatic trauma, liver biopsy, and percutaneous interventional procedures, etc. Bile entering the vascular system is a rare clinical situation that has been reported in association with biliary obstruction from common bile duct stones and nor- mal blood vessels. However, we experienced a 62-year-old woman who developed a biliary-cutaneous fistula combined with biliary-hepatic venous connection and who was not associated with distal biliary obstruction. On fistulography, we detected contrast dye entering the hepatic vein from the biliary-cuta- neous fistula cavity. Segmentectomy of Couinaud segment 7 was performed. Histopathologic findings showed chronic granulomatous inflammation with caseous necrosis. It was diagnosed as a primary hepatic tuberculosis.
- 113 - Korean Journal of HBP Surgery
Vol. 3. No. 1. 1999
서 론
간내담도 경피누공은 외상, 간절제술, 간 조직생 검 및 경피경간 담도 배액술 등의 중재적 시술 후에 주로 발생한다4. 담도경피 누공이 간정맥과 연결된 경우는 증례 보고를 찾을 수가 없을 정도로 드문 질 환이다. 외상, 간절제술, 중제적 시술 등으로 담도 와 간정맥과의 누공의 발생이 가능하나, 원위부 담 도 폐쇄가 없는 경우에 담도와 간정맥간의 누공은 정 맥 내 의 압 력 이 담 도 내 의 압 력 보 다 높 아 hemobilia의 증상을 보이는 것이 정상적이다4. 저자 들은 원위부 담도 폐쇄가 없는 간정맥과 연결된 담 도-경피 누공 1예를 진단 치료하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환자 : 남 0 임, 62세, 여자
주소 : 술후 배액관 부위(drain site)에 지속적인 연황색 분비물
과거력 : 3년전 담석으로 복강경 담낭절제술 현병력 : 1년전 간농양으로 개복 배농술후 지속되 는 배액관 부위(drain site)에 연황색 분비물로 내원 하였다.
이학적 소견 : 복부 배액관 부위(drain site)에 1일 gauze(5×5 inch) 5장 정도의 연황색 분비물이 있 었으나, 압통 및 황달은 없었다.
검사 소견 : 수술전 혈액소견은 혈색소 12.2g/㎗, 백혈구 6,900/㎣, 혈소판 310,000/㎣였으며, 혈액
간내담도 - 간정맥 누공을 합병한 간내담도-경피 누공 치험 1예
영남대학교 의과대학 일반외과학교실 및 방사선과학교실*
김 동 식 , 윤 성 수 , 장 재 천 * , 김 홍 진 , 권 굉 보
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한국간담췌외과학회지Korean Journal of HBP Surgery
화 학 검 사 상 Albumin 4.3 g/㎗ , Alkaline phosphatase 372 U/L, AST 19 U/L, ALT 17 U/L, T- Bil 0.5 ㎎/㎗, D-Bil 0.1 ㎎/㎗, Total protein 7.2 g/
㎗, BUN 10.1 ㎎/㎗, Creatinine 1.0 ㎎/㎗이었고, 전해질 검사상 Na 147 mEq/ℓ, K 4.7 mEq/ℓ였으 며, 혈청 암 표지자 검사상 AFP 2.0 IU/㎖, CEA 0.2 ng/㎖, CA 19-9 1.0 U/㎖이었고, 대변검사는 정상 이었다.
방사선학적 소견 : 내원 1년전 복부 컴퓨터 단층 촬영상 간 우측 하엽에 발생한 비교적 경계가 뚜렷 한 저음영의 농양(abscess)이 관찰되었다(Fig. 1).
내원 당시에 시행한 흉부 X선검사에서는 정상 소견 이었고, 컴퓨터 단층 촬영에서는 이전의 농양 (abscess) 크기가 많이 줄어든 상태로 나타났다. 누 공 조 영 술 (fistulogram)에 서 는 누 공 강 (fistula cavity)이 간내 정맥과 연결되는 양상을 보이면서 (Fig. 2A), 뇨관으로 dye가 배설되는 것이 관찰되었 다(Fig. 2B).
수술소견 : 간우엽과 농양 사이에는 심한 유착이 있어 누공이 생긴 부위를 분간할 수 없었으나, 담낭 관으로 술중 담도 조영술(Fig. 3)을 실시한 결과, Couinaud 7번 구역 외측에서 담도 누공이 발견되 어 수술은 Couinaud 7번 구역 절제술을 실시하였 다.
병리 소견 : 절제 간조직내에 현미경소견상 1.3×
1.0cm 크기의 건락 괴사(caseous necrosis)가 있는 만성 육아종 조직이 관찰되었다(Fig. 4).
고 안
간내담도 경피누공은 선행요인 없이 발생하는 경
우가 드물며, 외상, 간절제술, 간 조직생검 및 경피 경간 담도 배액술 등의 중재적 시술 후에 주로 발생 한다.4
담도 경피누공의 진단과 치료를 위해서는 담도계 Fig.1 Preoperative abdominal computed
tomography Large low density abscess is situated jn the right lower lobe of the liver
Fig.2 Fistulography
A.Fistula cavity is connected with hepatic vein.
B.At 6 minites after fistulography, dye is excreted into ureter.
A A A A A A
AA A A
B B
B B B B
BB B B
- 115 - 누공이 생긴 위치, 누공의 주행로, 누공의 치유를
지연시키는 원인이 존재하는지 유무를 정확히 아는 것이 중요하다. 수용성 조영제에 의한 누공조영술 이 가끔 진단에 도움이 되나 농양 등에 의해 이차적 으로 생성된 누공에서는 누공조영술로서 누공연결 부위의 해부 구조를 알기가 어렵다. 주담도와 연결 되지 않은 경우에서도 PTC나 ERC가 진단에 도움이 되며 CT와 초음파 소견으로 횡경막하, 간장하, 간내 농양 유무를 진단하는데 중요한 정보를 주기도 한 다.1
담도 경피누공의 치료는 동반된 농양을 배농시키
는 것이 우선이고, 이 처치로서 대부분의 담도 경피 누공은 자연 치유된다. 배농후에도 장기간 치유되 지 않는 경우, 육아종성 질환, 악성종양, 방사선으 로 인한 장염(radiation enteritis), 누공 원위부의 폐 쇄(distal obstruction), 이물질(foreign body)의 존 재, 누공관의 상피화(epithelization of the tract) 등 을 의심하여야 하며, 이러한 경우는 수술적 교정술 이 필요하게 된다.5
저자들의 증례는 간농양을 개복 배농 후 1년간 지 속 되 는 담 도 경 피 누 공 으 로 , 누 공 조 영 술 (fistulogram)을 시행한 결과, 경피누공과 간내담도, 간정맥이 연결된 경피-담도-혈관 누공이었다. 일반 적으로 원위부 담도의 폐쇄가 없는 경우, 담도-혈관 누공은 혈액담즙(hemobilia)의 증상을 보이거나 황 달의 소견을 보이나,4 본 증례는 원위부 담도 폐쇄 없이 간정맥과 담도-경피 누공이 연결되어 있는 경 우였다.
이 경우 치료로는 혈관조영술을 이용한 중재적 시 술이 있으나 기술적으로 힘들 뿐만 아니라 근치적 시술이 되지 않는다. 이런 경우, 수술적 치료로는 누공 교정술 보다는 간절제술을 시행하는 것이 안 전하다1. 저자들의 증례에서도 치료의 선택은 수술 이었고, 술 후 조직 검사 결과 간에서 1.3×1.0cm의 육아종(hepatic granuloma)이 발견되어, 1년간 지 속된 담도 경피누공의 원인이 간결핵 때문이었다는 것을 진단할 수 있었다.
간절제술 후 육아종이 발견되는 경우, 의심할 수 있는 질환으로는 sarcoidosis, 미만성 간결핵, brucellosis, schistosomiasis, berylliosis등이 있으 나 우리나라의 경우는 우선적으로 간결핵을 의심하 여야 한다.6 결핵 환자의 10∼30%에서 폐외 합병증 (extrapulmonary complication)으로 복부 결핵이 발생한다7. 간에서 발생하는 결핵은 드문 질환이나, 미만성 폐결핵을 앓고 있는 환자나 후천성 면역결 핍증환자에서 주로 관찰되며, 대부분의 경우에 신 체의 다른 부위에 동반된 결핵을 가지는 것으로 알 려져 있다.7
만성 폐결핵 환자의 부검시 50∼80%에서 간침범 이 있다고 하나,3 신체내 타부위에 동반된 결핵이 없이 생긴 원발성 간결핵은 극히 드문것으로 알려 져 있고, 임상적으로 간담도계의 악성종양과도 구 간내담도 - 간정맥 누공을 합병한 간내담도-경피 누공 치험 1예
Fig.3 Operative cholangioraphy
Biliary cutaneous fistula is seen in the external area of Couinaud segment 7.
Fig.4 Histopathologic finding.
Chronic granulomatous inflammation with caseous necrosis is seen.
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한국간담췌외과학회지Korean Journal of HBP Surgery
분이 잘 안되는 경우가 많아, 주로 수술 후에 확진 이 된다.
Essop등9은 간결핵의 확진 기준을 간조직에서 항 산균의 검출, 간조직 배양시 결핵균의 양성반응, 건 락성괴사(caseation necrosis)와 Mantoux반응의 양 성, 간의 육아종성 염증과 다른장기에서 결핵균의 검출, 복강내의 특이한 소견, 부검에 의한 확인, 항 결핵제 투여후의 증세호전 등의 7가지로 보고하였 고, 외국의 경우, 간의 육아종에서 결핵이 53%에서 진단되며, 간 결핵의 특징적인 소견인 건락 괴사 (caseous necrosis)는 1/3에서 발견된다.7 우리나라 의 경우, 간에서 발견되는 만성 육아종은 거의 대부 분이 간 결핵으로 추정되며, 간 조직에서 결핵 균이 발견되지 않는 경우에는 PCR(polymerase chain reaction)으로 확진 할 수 있다.10
저자들은 1년전 간농양으로 개복 배농술후 지속 적인 배액관 부의의 분비물로 내원한 62세 여자 환 자에서 간 결핵에 의해 생긴 간정맥과 연결된 담도- 경피 누공 1예를 진단 치료하였기에 문헌고찰과 함 께 보고하는 바이다.
참고문헌
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