소아 상완골 과상부 골절의 치료
이덕용・심재익・김택선・이성종・이석하・이동기・유연식・박영진
한국보훈병원 정형외과
= Abstract =
Treatment of Supracondylar Fractures of the Humerus in Children
Duk-Yong Lee, M.D., Jae-Ik Shim, M.D., Taek-Seon Kim, M.D., Sung-Jong Lee, M.D., Suk-Ha Lee, M.D., Dong-Ki Lee, M.D., Yoen-Sik Yu, M.D. and Young-Jin Park, M.D.
Department of Orthopeadic Surgery, Korea Veterans Hospital, Seoul, Korea
The supracondylar fracture of the humerus is the most common fracture of the elbow in children and is occasionally associated with significant residual complications such as cubitus varus deformity. Clincal analysis was performed on 32 patients with displaced supracondylar fractures of humerus, who were treated either by closed reduction and percutaneous pinning or by open reduction and internal fixation.
The results were as follows :
1. The average age of the children was 6.8 years old in both sexes, and male to female was 21 : 11.
2. The extension type was 26 cases(82%), flexion type was 6 cases(18%) and the left side was more frequently involved.
3. According to Pirone classification, type II was 14 cases, type III 18 cases.
4. There was no significant difference in the mean duration of bony union between the percutaneous group and the open reduction group.
5. Cubitus varus deformity and limitation of elbow motion were more common complications Vol.12, No.1, January, 1999
※통신저자 : 이성종
서울강동구둔촌동 6-2 (134-060) 한국보훈병원정형외과
Tel. 02-225-0250 Fax. 02-487-0754 *이논문의요지는제 2 4차대한골절학회춘계학술대회에서구연되었음.
서 론
상완골과상부골절은소아의주관절부위골절중 가장흔한빈도를보이며골절자체가다루기가용이 하지 않을 뿐만 아니라 연부조직의 손상에 의하여 Volkmann 저혈성 구축 및 신경 손상 등의 합병증이 나타날 수 있고 부정확한 정복 및 정복 유지 실패로 인한부정유합및내반주변형이일어나기쉽다.
골절의치료로는도수정복후 석고붕대 고정법, 피 부 혹은 골견인법, 도수정복후 경피적 핀고정술, 관 혈적 정복술후 내고정술등 여러가지 방법이 거론되 고있으나, 주위연부조직에최소한의손상을주면서 정확한해부학적정복과 정복된상태를잘유지시키 는 것이 치료결과에 미치는 가장 중요한 요소이며, 최근에는 많은 저자들이 도수정복후 경피적 핀고정 술의양호한결과를보고하고있다2 , 3 , 5 , 2 4 )
.
이에 저자들은 골절의형태에따른 분류와치료방 법의선택에따른결과를분석하고문헌고찰과함께 보고하는바이다.
연구대상 및 방법
1 9 9 1년 1월부터 1 9 9 7년 6월까지 본원 정형외과에 서상완골과상부골절로치료한 5 9명의환자중 6개 월이상추시가가능하였던3 2례를대상으로하였다.
성별은남자 2 1례, 여자 1 1례이었고3세에서 8세사 이가 2 7례로 대부분을 차지했으며, 2세에서 3세가 5 례, 4에서 5세가 1 0례, 6에서 8세가 1 2례, 9에서 1 1세가 3례, 12에서 1 3세가 1례, 14에서 1 5세가 1례이었고, 평 균연령은 6 . 8세이었다.
발생부위는좌측이1 9례, 우측이1 3례이었고, 발생 기전에따른분류는신전형이 2 6례(82%), 굴곡형이6 례( 1 8 % )로신전형이대부분을차지하였다.
수상원인으로는 추락사고가 2 0례로 가장 많았으 며, 실족 8례, 교통사고 2례, 그리고 직접 외상이 2례
이었다.
내원당시동반손상으로는요골신경손상이 4례로 가장 많았으며, 동측요골골절 3례, 뇌손상 2례, 동측 척골골절 1례, 정중신경 손상 1례로 총 1 1례이었다 (Table 1).
골절의 분류는 G a r t l a n d1 1 )와 W i l k i n s2 3 )의 방법을 변 형시킨 P i r o n e등2 3 )의 분류법을 따랐다. Type I은 전위 가없는골절로 본연구에서는제외시켰으며, Type II 는부분전위된골절로 1 4례이었고, Type III는완전전 위된골절로 1 8례이었다(Table 2).
골절후정복까지의시간은도수정복및경피적핀 고정군 총 2 0례는 수상후 2일 이내에 수술을 시행하 였으며, 관혈적정복및내고정군 1 0례는 수상후 2일 이내에 수술을 시행하였으며, 2례는 타병원에서 전 원되어온경우로수상후 3일째에시행하였다.
도수정복후 경피적 핀 고정술은 P i r o n e의 분류상 Type II 14례중 1 1례나 분쇄의 정도가 심하지 않은 Type III의골절 9례등 총 2 0례에서 실시하였으며, 전 신 마취하에서 영상중폭기를 이용하여 K -강선을 삽 입하였고, 내측과 외측에 각각 한개 이상의 핀을 고 정한 경우가 1 4례, 외측에서만2개이상의핀을고정 한경우가 6례이었다. 관혈적 정복및내고정술은 도 수정복이어렵거나정복의유지가어려운경우, 심한 연부조직부종이있는경우 , 도수정복후신경손상이 있는 경우나 심한 분쇄상의 골절을 보인 P i r o n e분류 상 Type II 3례, Type 9례등 총 1 2례에서 실시하였다 (Table 2).
수술도달법은외측도달법이 8례, 후방도달법이 4 례이었다.
술후 고정은 전완부를 중립위로 주관절을 9 0도로 굴곡하여장상지석고부목으로고정하였다.
K -강선의제거시기는방사선학적골유합소견 및 이학적 검사소견을 기준으로 하여 술후 4 ~ 7주, 평균 6주에제거후주관절운동을실시하였다.
결과의판정은 F l y n n등1 2 )의기준에따랐으며, 운반 각과 운동범위의 변화에 따라 우수(excellent), 양호 in open reduction group.
Key Words: Supracondylar fracture, Humerus, Child.
(good), 보통(fair), 불량( p o o r )으로판정하였다(Table 3).
결 과
F l y n n의기준에의거골절양상에따른운반각의변 화는 1 0도이하가 2 7례이었으며, Type II에서는 전례 에서 1 0도이하의운반각변화를보였고, Type III에서 는 3례에서 1 5도이하, 2례에서1 5도이상의운반각변 화를 보였으며. 주관절의 운동범위의 제한은 Type II 전례에서 1 0도이하의운동제한을보였고, Type III 18 례 중 1 0도이하가 1 4례, 11-15도 사이는 2례, 15도 이 상은 2례이었다(Table 4,5). 치료방법에 따른 결과는 Table 2.Methods of treatment in types of fractures
Close reduction Open reduction Type/Method & percutaneous & internal fixation T o t a l
p i n n i n g with K-wire
Type II 11 3 14
Type III 9 9 18
Total 20 12 32
Table 3.Flynn’s grading system
Cosmetic factor Functional factor R e s u l t R a t i n g Carrying angle loss Motion loss
( d e g r e e ) ( d e g r e e ) S a t i s f a c t o r y E x c e l l e n t 0 ~ 5 0 ~ 5
G o o d 6 ~10 6 ~ 1 0
F a i r 1 1 ~ 1 5 1 1 ~ 1 5 U n s a t i s f a c t o r y P o o r > 15 > 15 Table 1.Associated injuries
Injuries Type II Type III Total
Radial N. injury 1 3 4
Ipsilat. radius fx. 1 2 3
Brain injury - 2 2
Ipsilat. ulnar fx. - 1 1
Median N. injury - 1 1
Total 2 9 11
Table 6.Clinical results according to treatment method by Flynn’s criteria
Satisfactory Unsatisfactory Treatment
Excellent Good Fair Poor
CR/PP* 10 9 1 -
OR/IF** 4 4 2 2
Total 14 13 3 2
CR/PP* : Closed reduction and percutaneous pinning OR/IF** : Open reduction and internal fixation
Table 5.Results by Pirone’s classification No. cases
Result Total
Type II Type III
Excellent 9 5 14
Good 5 8 13
Fair - 3 3
Poor - 2 2
Total 14 18 32
Table 4.Assessment of results by Flynn’s criteria
No. of cases
A n g l e ( d e g r e e s ) Cosmetic factor Functional factor by loss of C.A* by motion loss Satisfactory Excellent 10 16
Good 17 12
Fair 3 2
UnsatisfactoryPoor 2 2
Total 32 32
C.A* : Carrying angle
Table 7.Complications
Complication No. of case
Superfical infection 2
Varus deformity 2
Transient ulnar N. palsy 1
Limitation of motion 1
Total 6
도수정복술 및 경피적 핀삽입술의 경우, 우수 1 0례, 양호 9례, 보통 1례이었고, 관혈적정복술의경우, 우 수 4례, 양호 4례, 보통 2례, 불량 2례이었다(Table 6).
총 3 2례 전부에서 골유합을 얻었으며, 평균 골유합 기간은4 2 . 3일이었다.
추시기간6개월이상에서의F l y n n기준에의거결과 는 3 2례중 3 0례에서 보통이상의 만족스러운 결과를 보였고, 관혈적 정복을 실시한 2례에서 불만족이었 다(Table 5).
술후 합병증으로는총 3 2례에서내반 변형 2례, 표 재성 감염 2례, 주관절 운동제한 1례, 일과성 척골신 경손상 1례등총 6례이었다(Table 7).
증례 보고
증례1
8세남자로추락사고로인하여좌측상완골과상부 골절이발생하여, 도수정복및경피적핀고정술을시
행한 후, 1년 2개월 추시 단순 방사선 사진상 골유합 소견을 보이고 있으며 F l y n n의 기준에 의거 우수의 결과를보였다(Fig 1-A,B,C).
증례2
6세남자로추락사고로인하여좌측상완골과상부 골절이발생하여, 수상후2 4시간이내에관혈적정복 및 금속핀 내고정술을 시행한후, 1년 6개월 추시 방 사선 사진상 골유합 소견을 보이고 있으며 F l y n n의 기준에의거양호의결과를보였다(Fig 2-A,B,C).
고 찰
소아상완골과상부 골절은주관절부골절중가장 흔한 골절이며, 인접부위의 중요한 신경 및 혈관이 수상당시혹은정복도중에골편에의한직접외상이 나 또는 골편사이에 끼어 손상될 수있고, 골절의 정 복및유지가어려우며, 치료후후유증으로주관절의
Fig. 1-A.It is the preoperative X-ray that shows Type II Lt. supracondylar fracture of humerus by Pirone’s classification.
1-B.It is postoperative X-ray by close reduction and percutaneous pinning.
1-C.X-ray shoes postoperative 1 year 2 months follow-up.
1-C. The result by Flynn’s criteria is excellent.
A B
C
운동제한, 운반각의 변화, 그리고 화골성 근염등이 초래될수있다1 4 , 1 6 , 3 2 ).
소아 상완골 과상부 골절의 호발연령은 D’
A m b r o s i a9 )에 의하면 평균 7세, Ippolito등1 9 )에 의하면 평균 7 . 3 5세였으며, 이등3 )도 평균 6 . 2세이었으며, 저 자들의경우 6 . 8세로큰차이는없었다.
이렇게 소아에서 상완골 과상부 골절이 6 ~ 7세에 많은 이유는 6 . 5세경에상완골 과상부가재형성중에 있기 때문에 전후 및 하부직경이 감소되고 있고, 성 인에서보이는원통형이되어있지않으며, 골간단이 2개의 소아부 즉, 구상돌기와와 주두와까지 뻗어 있 어골소주가얇고골피질이매우약한상태이기때문 이며, 소아에서는인대의이완이과하여과신전상태 가잘일어나고, 수상기전시상완부에과신전상태가 많은 것도골절을일으키는인자로작용하기때문이
라한다2 3 ).
손상기전에 의한 골절의 형태는 대부분의 저자들 이신전형을 9 0 ~ 9 5 %로보고하였으나1 5 , 2 6 , 2 9 ), 손등2 )은 7 9 . 4 %로 다소 낮게 보고하였으며, 저자들의 경우도
8 2 %로다소낮은편이었다.
골절의 치료원칙은 주위조직의 손상을 극소화하 면서 정확한 해부학적 정복을 하는 것이 중요한데, 정복을판단함에있어서 J e f f e r i s s2 0 )는주관절을 0도로 신전하면서 전완부를 회외전한 상태에서 운반각을 측정하는 것이 여러 방사선학적 방법보다 정확하다 고보고하였다. 그러나 임상적으로측정하기에는정 복후주관절을굴곡및회내전상태로석고외고정을 하기때문에측정이불가능한경우가대부분이다. 따 라서정복을판단하기위해서는여러방사선학적측 정이 사용되는데2 3 ), Alan등4 )은 상완골-척골간각이 가장연관성이밀접하다고하였으나, 정복후의주관 절의위치로인해 널리사용되지는 않는다. Baumann 각은정복직후부터추시기간동안각의큰변화가없 고 주관절의 굴곡 및 회내전으로 큰 영향을 받지 않 기 때문에 널리 사용되고 있으며, Worlock3 3 )는 건측 에 비해 5도이내로 정복되면 만족스러운 정복으로 판단하고 있으나 A s h o k등6 )은 도수정복시 굴곡위치 의 중첩된 영상으로 측정이 어려우므로 내측상과부 Fig. 2-A.It is the preoperative X-ray that shows Type III
Lt. supracondylar fracture of humerus by Pirone’s classification.
1-B.It is postoperative X-ray by open reduction and internal fixation.
1-C.X-ray shoes postoperative 1 year 6 months follow-up.
1-C. The result by Flynn’s criteria is good.
A B
C
골단각이유용한지표라고보고하였다.
소아상완골 과상부 골절의 치료에 대해 저자들마 다선택방법이다르므로항상논란의대상이되어왔 다. 1962년 W a i n w r i g h t3 1 )는관혈적정복및 금속내고 정을 절대 금기하였으나, 반면에 1 9 1 1년 M a c L e m a n 을 시효로 Shifrin28), Holmberg1 7 ), Sandberg등2 7 )은 관 혈적 정복 및 금속 내고정을 시행하여 좋은 결과를 얻었다고발표하였다. Gruber1 5 )는관혈적 정복 및 금 속내고정의장점으로빠르고정확한골절정복이가 능하여신경및혈관손상과같은합병증을감소시킬 수 있으나 단점으로는 감염율 증가 및 수술반흔을 지적하였다. 그러나 적응증에 따라 어떤 방법을 택 하든지 치료의 목적은 정확한 해부학적 정복 및 유 지로 V o l k m a n n씨저혈성구축예방및정상적인기능 회복과 내반주 변형의 발생을 방지하는데 있다. 이 에저자들은도수정복및경피적핀고정술을시행한 2 0례, 관혈적 정복 및 내고정술을 시행한 1 2례를 분 석하였다.
A r i n o등5 )에 의하면 정복을 요하는 과상부 골절은 대부분 경피적 핀고정을 한다고 하였으며 8 5 %이상 에서 만족한 결과를 얻었다고 하였다. Swenson3 0 )은 소아상완골과상부 골절에서 경피적핀고정술을처 음 시술하였으며, Flynn1 1 )은 경피적 핀 고정술은 골 편의안정도를높여주는반면기술상의습득이어렵 다는점을 들고있고, Prietto2 5 )는 척골신경의 손상가 능성이 높은 것이 주된 단점이라고 하였다. 그래서 F o w l e s와 K a s s a b1 2 )은척골신경손상을피하기위하여 외측에서 2개의 핀을 고정해 양호한 결과를 얻었다 고 보고한 바 있다. 저자들은 총 3 2례중 2 0례에서 경 피적핀고정술을시행하여 F l y n n의판정기준에의거 우수 1 0례, 양호 9례, 보통 1례의결과를얻었다.
방사선학적 골유합후 K -강선 제거시기에 대해서 김등1 )은 3 ~ 6주사이에핀제거후주관절운동을시행 했다고 보고한 바 있다. 저자들도 골유합후 K -강선 제거시기는방사선적골유합소견및이학적검사소 견을 기준으로 하여 대체로 평균 6주경이었으며 제 거후즉시능동적관절운동을시행하였다.
관혈적 정복술은 도수정복의 실패, 개방성 골절, V o l k m a n n씨허혈성구축, 혈관및신경손상등이동반 된 경우에 시행한다고 하였다. 도달법으로 W i l k i n s3 2 ) 는골편의전위의방향에따라서후외측전위시는근
위골편이상완동맥이나정중신경에 손상을줄수있 으므로 전방도달법을 추천하였고, 후내측 전위시는 요골신경의 확인이 필요하므로 외측방도달법을 추 천하였다. Carcassonne등1 0 )은 신전형 골절에서 손상 이 심한 전방구조물을 확인하기위해 전방도달법을 권장하였다. 저자들은관혈적정복술을시행한총 1 2 례중 8례에서외측방도달법을시행하였고, 후방도달 법을 4례에서 시행하였고 F l y n n의 판정기준에 의거 우수 4례, 양호 4례, 보통 2례, 불량 2례의결과를얻었 다. 결과가좋지않은 2례는분쇄의정도가심하여정 확한정복및유지가되지않은것이라생각된다 .
술후올수있는합병증으로는주로신경손상과내 반변형을 보고하고있다2 2 ). Brown과 Z i n a r8 )는도수정 복후경피적핀고정술후신경손상의빈도는 3 %정도 이고이중에서척골신경손상이가장많았다고하며, 술전에주관절내측부의부종이심하여내측핀삽입 시 정확한 삽입점을 알 수 없어 너무 내상과 후방으 로 치우친 경우에서 많이 발생한다고 하였다. 또한, 술전의 세심한신경학적검사와술기상의세심한주 의로 그 빈도를 줄일수 있다고 했다. 저자의경우에 서도 교차핀 고정술을 시행한 2 0례중 1례에서 척골 신경마비가 발생하였으며 이는 술전에 주관절 내측 부의 부종이심하여내측핀삽입시 정확한삽입점을 알 수 없었던 경우이다. 가장 심각한 합병증은 내반 변형이라 할 수 있으며, 이러한 변형의 원인에 대해 서는원위골편의내측및후방편위와내회전때문이 라는주장과골간단의불균등한성장때문이라는 주 장도 있었으나, 최근의 많은 보고에 따르면, 원위 골 편의 회전은 주관절의 운반각에 영향을 주지 않고, 주로 내측 및 외측경사가 영향을 미친다고 하였다
7 , 8 , 1 3 , 1 8 , 2 1 ).
저자들의 경우 관혈적 정복을 실시한 2례에서 내 반변형이 발생했는데, 그원인은분쇄정도가심하여 관혈적 정복을 시행했음에도 불구하고 골절의 정확 한해부학적정복을이루지못한것이라생각된다.
요 약
한국보훈병원 정형외과에서 전위된 소아의 상완 골과상부골절 3 2례를도수정복후경피적핀고정술
을 시행한 2 0례 및 관혈적 정복술을 시행한 1 2례로 구분하여치료한후두군간의골유합기간이나 F l y n n 의기준에의거결과판정상의유의한차이는없었으 나가능한한도수정복후경피적핀고정술이적절한 치료방법으로사료된다.
R E F E R E N C E S
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